顱腦損傷的急救處理

顱腦損傷的急救處理顱腦損傷的急救處理第1頁(yè)關(guān)鍵點(diǎn)概述分類臨床表現(xiàn)輔助檢驗(yàn)搶救辦法處理病情觀察治療顱腦損傷的急救處理第2頁(yè)概述交通事故高處墜下地震顱腦損傷的急救處理第3頁(yè)概述

發(fā)生率：我國(guó)統(tǒng)計(jì)占損傷第一至第二位，為年輕人第一位死亡原因。顱腦損傷的急救處理第4頁(yè)分類按損傷方式分為閉合性損傷和開放性損傷。按損傷部位分為局部腦損傷和彌漫性腦損傷。按損傷性質(zhì)分為腦震蕩、腦挫傷與腦裂傷（合稱腦挫裂傷）和顱內(nèi)血腫。按其傷情分類，按昏迷時(shí)間、陽(yáng)性體征及生命體征改變分為輕、中、重三型。顱腦損傷的急救處理第5頁(yè)格拉斯哥評(píng)分計(jì)分法格拉斯哥昏迷計(jì)分法是按檢驗(yàn)時(shí)病人睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)三項(xiàng)反應(yīng)情況給予計(jì)分，總分最高為15分，最低為3分。按GCS計(jì)分多少和傷后原發(fā)昏迷時(shí)間長(zhǎng)短可將顱腦損傷病人傷情分為輕、中、重三型。輕型：13-15分，傷后昏迷在30分鐘以內(nèi)。中型：9-12分，傷后昏迷時(shí)間為30分鐘至6小時(shí)。重型：3-8分，傷后昏迷6小時(shí)以上，或在傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化，再次昏迷6小時(shí)以上者。因?yàn)樵谂R床實(shí)踐中，特重型病人與重型病人之間仍存在相當(dāng)差異，故有些人將3-5分者列為特重型。顱腦損傷的急救處理第6頁(yè)

格拉斯哥（GCS）昏迷評(píng)分

睜眼反應(yīng)計(jì)分言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分自動(dòng)睜眼4分回答正確5分遵囑活動(dòng)6分呼叫睜眼3分回答錯(cuò)誤4分刺痛穴位5分刺痛睜眼2分語(yǔ)無(wú)倫次3分躲避刺痛4分不能睜眼1分只能發(fā)聲2分刺痛肢屈3分不能發(fā)聲1分刺痛肢伸2分不能活動(dòng)1分顱腦損傷的急救處理第7頁(yè)臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙頭痛嘔吐視乳頭神經(jīng)水腫生命體征改變腦疝瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)改變心理反應(yīng)和行為改變顱腦損傷的急救處理第8頁(yè)臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙意識(shí)障礙是腦部損傷輕重主要依據(jù)。頭部外傷后意識(shí)障礙可有以下由輕到重表現(xiàn)。顱腦損傷的急救處理第9頁(yè)意識(shí)障礙分類嗜睡：對(duì)周圍事物冷淡，呈嗜睡狀態(tài)，各種生理反應(yīng)存在，對(duì)物理刺激有反應(yīng)，喚醒后能夠回答下列問(wèn)題，但合作欠佳，不能快速了解和回答，旋又入睡。朦朧：對(duì)外界刺激反應(yīng)遲鈍，瞳孔、角膜及吞咽反射存在，對(duì)檢驗(yàn)不合作，不能正確回答下列問(wèn)題。淺昏迷：意識(shí)遲鈍，重復(fù)呼喚能應(yīng)，但不能回答下列問(wèn)題，對(duì)疼痛刺激有躲避動(dòng)作，深淺反射存在?；杳裕阂庾R(shí)喪失，常有躁動(dòng)，對(duì)語(yǔ)言無(wú)反應(yīng)，給予刺激反應(yīng)遲鈍，深反射消失，深反射減退或消失，角膜和吞咽反射尚存，常由溺尿。深昏迷：對(duì)外界一切刺激均無(wú)反應(yīng)，深淺反射消失，瞳孔光反射遲鈍或消失，角膜和吞咽反射消失，四肢肌張力消失或極度增強(qiáng)，尿潴留。顱腦損傷的急救處理第10頁(yè)臨床表現(xiàn)頭痛為顱內(nèi)壓增高最早最主要癥狀。頭痛在夜間和清晨加重；部位多在額部及兩顳，也可位于枕區(qū)向前反射至眼眶部。其程度隨顱內(nèi)壓增高而進(jìn)行性加重，咳嗽、大便、用力、彎腰或低頭時(shí)加劇。顱腦損傷的急救處理第11頁(yè)臨床表現(xiàn)嘔吐常出現(xiàn)于頭痛猛烈時(shí)，可伴有惡心。嘔吐呈噴射狀，與進(jìn)食無(wú)直接關(guān)系，但似較易發(fā)生于餐后，所以病人經(jīng)常拒食，可造成失水和體重銳減。嘔吐后頭痛可稍緩解。顱腦損傷的急救處理第12頁(yè)臨床表現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高主要客觀體征。眼底檢驗(yàn)發(fā)覺視神經(jīng)乳頭沖血水腫，邊緣含糊不清，生理凹陷消失，視網(wǎng)膜靜脈怒張等；嚴(yán)重者視神經(jīng)乳頭隆起、周圍出血。早期視力無(wú)顯著改變或僅有視野縮??；繼而發(fā)生視力下降，甚至失明，為繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮所致。顱腦損傷的急救處理第13頁(yè)臨床表現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫三項(xiàng)經(jīng)典表現(xiàn)，稱顱內(nèi)壓增高‘三主征’。顱腦損傷的急救處理第14頁(yè)臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓連續(xù)超出200mmH2O時(shí)稱為顱內(nèi)壓增高。正常顱內(nèi)壓力成人為70-200mmH2O，兒童為50-100mmH2O。顱腦損傷的急救處理第15頁(yè)臨床表現(xiàn)生命體征改變伴隨顱內(nèi)壓不停升高，出現(xiàn)（兩慢一高）即血壓升高，脈搏和呼吸變慢。顱腦損傷的急救處理第16頁(yè)臨床表現(xiàn)腦疝腦疝是顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重后果，是因?yàn)轱B內(nèi)壓力增高超出了腦部本身代償能力，腦組織從壓力高處向低處移位，壓迫腦干、血管和腦神經(jīng)，引發(fā)腦干損害及腦脊液循環(huán)通道受阻而產(chǎn)生一系列嚴(yán)重改變。臨床上常見有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。顱腦損傷的急救處理第17頁(yè)臨床表現(xiàn)瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)改變檢驗(yàn)兩側(cè)瞳孔大小，是否正常或不對(duì)稱，光反應(yīng)是否靈敏。顱腦損傷的急救處理第18頁(yè)瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)改變①瞳孔大小不等，不呈正圓形，光反應(yīng)減弱或消失，是傷重之癥；②如一側(cè)或雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，伴有眼球位置歪斜時(shí)表示中腦受損；③若雙側(cè)瞳孔極度縮小，無(wú)反應(yīng)，并伴有中樞性高熱時(shí)，為橋腦損傷；④若一側(cè)瞳孔先縮小，繼而放大，光反應(yīng)差，病人意識(shí)障礙加重，而對(duì)側(cè)瞳孔早期正常，晚期亦隨之散大，為經(jīng)典小腦幕切跡疝表現(xiàn)；⑤若雙側(cè)瞳孔均散大因而光反應(yīng)消失，多示瀕危狀態(tài)；⑥眼球位置是否正常，運(yùn)動(dòng)是否協(xié)調(diào)，有沒有水平性或垂直性眼球震顫或呈固定狀態(tài)，眼球是否突出，有沒有眼球搏動(dòng)，多見于腦干和小腦或前庭系統(tǒng)損傷。顱腦損傷的急救處理第19頁(yè)顱腦損傷的急救處理第20頁(yè)臨床表現(xiàn)神經(jīng)定位體征觀察病人自動(dòng)動(dòng)作和對(duì)疼痛刺激反應(yīng)，檢驗(yàn)兩側(cè)肌張力、肌力是否對(duì)稱，有沒有痙攣性或弛張性癱瘓。①一側(cè)肢體及面肌癱瘓和運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)說(shuō)明大腦半球運(yùn)動(dòng)區(qū)域損傷；②偏身運(yùn)動(dòng)和感覺障礙多為中央?yún)^(qū)前或后腦挫裂傷和出血；③若有雙側(cè)椎體束征，雙下肢肌張力增加，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性，則為腦干受壓或后顱窩血腫所致。顱腦損傷的急救處理第21頁(yè)臨床表現(xiàn)心理反應(yīng)和行為改變病人精神狀態(tài)發(fā)生改變，有情緒、智能或行為改變，病人可能展現(xiàn)混亂不安及記憶力、定向力和判斷力障礙等表現(xiàn)。顱腦損傷的急救處理第22頁(yè)輔助檢驗(yàn)CT和MRI腦掃描X線平片腦血管造影腦電圖檢驗(yàn)?zāi)X電圖檢驗(yàn)腰椎穿刺顱腦損傷的急救處理第23頁(yè)輔助檢驗(yàn)（一）CT和MRI腦掃描CT是當(dāng)前診療顱腦損傷最快速可靠檢驗(yàn)。顱腦損傷的急救處理第24頁(yè)顱腦損傷的急救處理第25頁(yè)輔助檢驗(yàn)（二）X線平片全部顱腦損傷病人，尤其呈開放性損傷應(yīng)常規(guī)X線平片檢驗(yàn)，對(duì)骨折顱內(nèi)積氣或異物診療效果比CT、MBI掃描愈加全方面。顱內(nèi)積氣或鼻前竇積液常暗示有顱底骨折。顱腦損傷的急救處理第26頁(yè)輔助檢驗(yàn)（三）腦血管造影顱腦損傷病人極少做腦血管造影，對(duì)疑有損傷性腦動(dòng)脈瘤，海綿竇動(dòng)靜脈瘺，或顱內(nèi)有異物緊靠顱內(nèi)主要?jiǎng)用}或大靜脈竇時(shí)，腦血管造影較CT掃描更有診療價(jià)值。顱腦損傷的急救處理第27頁(yè)輔助檢驗(yàn)（四）腦電圖檢驗(yàn)對(duì)判定腦損傷傷情定位有幫助，對(duì)外傷性癲癇診療有較高價(jià)值。顱腦損傷的急救處理第28頁(yè)輔助檢驗(yàn)（五）腰椎穿刺顱腦損傷行腰椎穿刺目標(biāo)在于了解顱內(nèi)壓高低，了解腦脊液生化改變及細(xì)胞數(shù)，有沒有顱內(nèi)感染。顱腦損傷的急救處理第29頁(yè)搶救辦法1、吸氧，保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開，進(jìn)行機(jī)械通氣。2、建立有效靜脈大口徑通道，以10%葡萄糖為主，不宜使用含鹽制劑。3、控制出血，應(yīng)用止血藥。4、預(yù)防感染，足夠抗生素應(yīng)用。5、控制癲癇發(fā)作，應(yīng)用苯妥英鈉。6、控制腦水腫，脫水藥品應(yīng)用如甘露醇、呋塞米、白蛋白；腎上腺皮質(zhì)激素；低溫療法如冬眠合劑、物理降溫。7、急診開顱去除血腫、鉆孔檢驗(yàn)，在30min內(nèi)做好剃頭、配血、導(dǎo)尿、皮試等術(shù)前準(zhǔn)備工作。顱腦損傷的急救處理第30頁(yè)處理1.臥位與體位患者取平臥位，頭部抬高

15-20°，以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。定時(shí)翻身不停變更身體與床褥接觸部位，以免骨突位皮膚連續(xù)受壓缺血而發(fā)生褥瘡。2.保持呼吸道通暢、預(yù)防氣體交換不足是首要。嚴(yán)重顱腦損傷病員，因?yàn)榛杳?、舌后墜、嘔吐物和血塊阻塞咽喉部引發(fā)呼吸不楊，加重腦組織缺氧，甚至可窒息死亡。這類病員，應(yīng)先去除口腔內(nèi)嘔吐物或血塊，拉出舌頭，使其側(cè)臥位，預(yù)防舌后墜，以保持呼吸道通暢。顱腦損傷的急救處理第31頁(yè)處理3.病情觀察

顱腦損傷特點(diǎn)是多變、易變、突變、難以預(yù)測(cè)，所以，有效、及時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病情可及時(shí)發(fā)覺疾病改變先兆，抓住有利時(shí)機(jī)，主動(dòng)治療，急取最正確效果。顱腦損傷病情觀察普通為72小時(shí)，以后應(yīng)依據(jù)病情和醫(yī)囑繼續(xù)觀察。4．降溫對(duì)顱腦損傷伴有高熱者，實(shí)施物理降溫時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵照物理降溫關(guān)鍵點(diǎn)，定時(shí)更換冰塊，注意預(yù)防局部?jī)鰝?。如體溫不降，可配合藥品降溫，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和藥品劑量，并注意觀察生命體征改變，尤其是呼吸、血壓改變。顱腦損傷的急救處理第32頁(yè)處理5．躁動(dòng)護(hù)理顱腦損傷者出現(xiàn)躁動(dòng)可能原因有尿潴留造成膀胱過(guò)分充盈、呼吸道不通暢引發(fā)缺氧、顱內(nèi)壓增高以及冷、熱、饑餓刺激等。此時(shí)，應(yīng)認(rèn)真觀察并尋找引發(fā)躁動(dòng)原因，若病人由平靜變?yōu)樵陝?dòng)或由躁動(dòng)變?yōu)槠届o，都提醒病情有改變。護(hù)理時(shí)可適當(dāng)加以保護(hù)，以防發(fā)生意外，但不能盲目地使用約束帶或鎮(zhèn)靜劑，以免顱內(nèi)壓增高。顱腦損傷的急救處理第33頁(yè)病情觀察意識(shí)瞳孔顱內(nèi)壓生命體征神經(jīng)體征缺氧情況顱腦損傷的急救處理第34頁(yè)病情觀察意識(shí)改變

:入院時(shí)有些病人不是處于昏迷狀態(tài)，而表現(xiàn)為意識(shí)障礙再次出現(xiàn)或進(jìn)行性加重，所以親密觀察病人意識(shí)情況及其發(fā)展趨勢(shì)非常主要。每15-30分鐘觀察一次，如病人由煩躁不安轉(zhuǎn)為平靜，或尿失禁，或清醒轉(zhuǎn)為昏迷，或昏迷程度加深等，均提醒可能有遲發(fā)性血腫出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)處理。顱腦損傷的急救處理第35頁(yè)病情觀察瞳孔改變：頭部外傷病人應(yīng)15-30分鐘觀察瞳孔及對(duì)光反射一次，同時(shí)注意區(qū)分是視神經(jīng)還是動(dòng)眼神經(jīng)損傷引發(fā)瞳孔改變。顱內(nèi)壓改變：顱內(nèi)血腫可加重或引發(fā)顱內(nèi)高壓，主要表現(xiàn)為頻繁嘔吐，頭痛加劇，煩躁不安，假如早期發(fā)覺血腫，可為手術(shù)去除血腫贏得時(shí)間。除隨時(shí)觀察有沒有顱內(nèi)高壓癥狀外，還應(yīng)親密觀察顱內(nèi)壓波動(dòng)情況。顱腦損傷的急救處理第36頁(yè)病情觀察生命體征改變：顱內(nèi)血腫引發(fā)顱內(nèi)壓增高和腦疝，均可造成生命體征改變。早期表現(xiàn)為收縮壓增高，脈壓差增大，脈搏和呼吸變慢，外傷后應(yīng)每15-30分鐘測(cè)血壓、呼吸、脈搏一次，觀察中還應(yīng)注意有沒有低血壓，若發(fā)生低血壓，應(yīng)及時(shí)糾正低血壓，降低顱內(nèi)血腫發(fā)生。顱腦損傷的急救處理第37頁(yè)病情觀察神經(jīng)體征改變：應(yīng)親密觀察神經(jīng)系統(tǒng)體征改變，觀察有沒有肢體活動(dòng)障礙、抽搐、語(yǔ)言情況等，最好每30-60分鐘觀察和檢驗(yàn)一次，對(duì)不合作病人和昏迷病人應(yīng)注意觀察有沒有抽搐情況。缺氧情況：每15-30分鐘監(jiān)測(cè)血氧飽和度一次或觀察有沒有發(fā)紺等情況。顱腦損傷的急救處理第38頁(yè)治療輕型：以臥床休息和普通治療為主，普通需臥床1-2周，注意觀察生命體征，意識(shí)和瞳孔改變，普通飲食。多數(shù)病人經(jīng)數(shù)周后即可正常工作。中型：絕對(duì)臥床休息，在48小時(shí)內(nèi)應(yīng)定時(shí)測(cè)量生命體征，并注意意識(shí)和瞳孔改變。清醒病人可進(jìn)普通飲食或半流質(zhì)飲食。意識(shí)未完全清醒者由靜脈輸液，顱內(nèi)壓增高者給予脫水治療，合并腦脊液漏時(shí)應(yīng)用抗菌素。顱腦損傷的急救處理第39頁(yè)治療重型：(1)保持呼吸道通暢：(2)嚴(yán)密觀察病情，隨時(shí)檢驗(yàn)呼吸、脈搏、血壓以及意識(shí)，瞳孔改變，注意有沒有新癥狀和體征出現(xiàn)。(3)防治腦水腫，降顱內(nèi)壓治療：①臥位：除休克者外均為頭高位。②限制入量，糾正水鹽代謝失調(diào)，并給予足夠抗生素(頭孢霉素類，氧氟沙星,甲哨唑)。顱腦損傷的急救處理第40頁(yè)治療③脫水治療：對(duì)消除腦水腫(甘露醇)，降低顱內(nèi)壓有效。④連續(xù)腦室外引流或?qū)M(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)病例間斷地放出一定量腦脊液，或待病情穩(wěn)定后，腰穿放出適量腦脊液等。⑤冬眠低溫療法：降低腦新陳代謝，降低腦組織耗氧量，預(yù)防腦水腫發(fā)生和發(fā)展,對(duì)降低顱內(nèi)壓亦起一定作用。顱腦損傷的急救處理第41頁(yè)治療⑥巴比妥治療：可降低腦代謝，降低氧耗及增加腦對(duì)缺氧耐受力，降低顱內(nèi)壓。⑦