醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)

醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)（第七期）醫(yī)務(wù)科

醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第1頁(yè)醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第七期

一、2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留觀服務(wù)管理工作制度二、2.4.1.1科室無(wú)空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)處理制度三、4.2.4.3醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范制度四、4.2.4.3醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范應(yīng)急處理預(yù)案五、4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理方法六、4.6.3.1患者手術(shù)知情同意制度與程序

醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第2頁(yè)2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留

觀服務(wù)管理工作制度一、入院管理制度（一）、病人入院須持本院醫(yī)師簽發(fā)入院通知單，到住院收費(fèi)處辦理入院手續(xù)后進(jìn)入對(duì)應(yīng)科室。急診危重病人應(yīng)由急診科護(hù)士及醫(yī)師護(hù)送至病房，并向病房護(hù)士做好交班工作。（二）、危重病人在護(hù)送途中，應(yīng)親密觀察病情，注意保暖，保持各種管道固定通暢，預(yù)防輸液或用氧中止，注意外傷病人體位，確保安全。（三）、病區(qū)護(hù)士接診患者后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好交接工作，應(yīng)馬上準(zhǔn)備床位及用物并將病人帶到床前，及時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。對(duì)急診手術(shù)或危重患者，須馬上做好手術(shù)或搶救一切準(zhǔn)備工作。醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第3頁(yè)2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留

觀服務(wù)管理工作制度（四）、將病人安置好后主動(dòng)熱情向病人介紹相關(guān)事項(xiàng)，并簽字。同時(shí)幫助病人熟悉環(huán)境，了解病情和病人心理狀態(tài)、生活習(xí)慣等。（五）、病人入院后接診護(hù)士應(yīng)及時(shí)通知負(fù)責(zé)醫(yī)師檢驗(yàn)患者，及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，制訂整體護(hù)理計(jì)劃。（六）、入院標(biāo)準(zhǔn)：

1、符合本專業(yè)收治范圍、標(biāo)準(zhǔn)；2、需要深入明確、完善診療；3、其它情況。醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第4頁(yè)2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留

觀服務(wù)管理工作制度醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第5頁(yè)2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留

觀服務(wù)管理工作制度二、出院管理制度（一）、患者出院，須經(jīng)主治醫(yī)師同意，由經(jīng)治醫(yī)師下出院醫(yī)囑，依據(jù)醫(yī)囑錄入住院費(fèi)用及出院帶藥，指導(dǎo)病人到住院收費(fèi)處結(jié)賬。（二）、若病情不宜出院，病人及家眷要求出院者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行勸阻；勸阻無(wú)效者，報(bào)主治醫(yī)師同意，由病人或家眷在病歷上簽署“自動(dòng)出院通知書”并署名，可按“自動(dòng)出院”處理。醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第6頁(yè)2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留

觀服務(wù)管理工作制度（三）、應(yīng)出院而不愿出院或不按時(shí)出院者，應(yīng)做好解釋工作，動(dòng)員病人按時(shí)離院。（四）、患者出院前，由責(zé)任護(hù)士及經(jīng)治醫(yī)師通知出院后注意事項(xiàng)，包含：當(dāng)前病情；藥品劑量、作用、副作用；飲食；活動(dòng)；復(fù)診時(shí)間；預(yù)約等。（五）、患者出院時(shí)，應(yīng)交清公物，辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)并領(lǐng)取出院帶藥后方能出院。在辦理出院手續(xù)時(shí)患者要認(rèn)真查對(duì)清單，發(fā)覺問題及時(shí)與護(hù)士聯(lián)絡(luò)處理。醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第7頁(yè)2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留

觀服務(wù)管理工作制度（六）、責(zé)任護(hù)士主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理等各方面意見及提議，并幫助整理物品。（七）、病人床單進(jìn)行終末消毒，注銷各種治療卡，整理病歷。（八）、出院標(biāo)準(zhǔn)：1、到達(dá)臨床治愈者；

2、臨床癥狀消失或改進(jìn)、病情穩(wěn)定者；3、其它情況。醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第8頁(yè)2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留

觀服務(wù)管理工作制度醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第9頁(yè)2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留

觀服務(wù)管理工作制度三、轉(zhuǎn)科管理制度（一）、患者因病情需轉(zhuǎn)科治療時(shí)，由值班醫(yī)師填寫會(huì)診單，護(hù)士按時(shí)送至?xí)\科室，當(dāng)會(huì)診科室同意轉(zhuǎn)科時(shí)，方可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。（二）、轉(zhuǎn)出科醫(yī)師下達(dá)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，停頓全部醫(yī)囑并書寫轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)。護(hù)士按要求要求完成本病區(qū)應(yīng)實(shí)施診療護(hù)理辦法及護(hù)理文件書寫，并通知患者或家眷做好轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備。醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第10頁(yè)2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留

觀服務(wù)管理工作制度（三）、轉(zhuǎn)出科護(hù)士征求患者對(duì)本科室工作意見，并幫助患者整理物品，清點(diǎn)被服，攜帶病歷、X線片、藥品護(hù)送患者至轉(zhuǎn)入科室，（四）、轉(zhuǎn)出科護(hù)士與轉(zhuǎn)入科室交接病歷及藥品，待轉(zhuǎn)入科室接收病歷并安置好患者，雙方在床邊交待患者病情及治療、護(hù)理情況，檢驗(yàn)各管道是否通暢，皮膚有沒有壓傷，及時(shí)通知相關(guān)醫(yī)師接診后方可離開。醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第11頁(yè)2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留

觀服務(wù)管理工作制度（五）、轉(zhuǎn)入科室護(hù)士按照入院服務(wù)制度與流程接診患者。轉(zhuǎn)入科醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)。值班護(hù)士向病人詳細(xì)介紹病區(qū)環(huán)境和住院規(guī)則，遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理。（六）、轉(zhuǎn)科標(biāo)準(zhǔn)：

1、患者住院期間出現(xiàn)其它科室病情或確診為他科疾??；

2、患者所患他科疾病比本科疾病更為嚴(yán)重；3、患者及家眷堅(jiān)持要求轉(zhuǎn)入其它科室；4、其它情況。醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第12頁(yè)2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留

觀服務(wù)管理工作制度四、轉(zhuǎn)院管理制度（一）、遇有疑難或危重病人，因?yàn)楸驹涸O(shè)備及技術(shù)水平所限，診療困難，需要轉(zhuǎn)其它醫(yī)院診療者，由主治醫(yī)師提出，科主任同意，轉(zhuǎn)院前向患者說明情況，填寫病情知情同意書，征得患者同意并簽字后方可轉(zhuǎn)院，科室登記轉(zhuǎn)院患者信息。（二）、轉(zhuǎn)院時(shí)須同時(shí)辦好費(fèi)用結(jié)算，相關(guān)手續(xù)與出院相同。醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第13頁(yè)2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留

觀服務(wù)管理工作制度（三）、轉(zhuǎn)院必須嚴(yán)格掌握指征，轉(zhuǎn)送途中有加重病情造成生命危險(xiǎn)者，應(yīng)暫留院處理，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)院。重癥患者轉(zhuǎn)院，患者家眷應(yīng)處理好相關(guān)護(hù)送問題，條件允許時(shí)經(jīng)管科室可派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，并與被轉(zhuǎn)醫(yī)院相關(guān)人員做好交接手續(xù)。（四）、轉(zhuǎn)院時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師寫好詳細(xì)病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)出，也可按攝影關(guān)要求復(fù)印帶走部分病歷資料，不得將原始病歷帶走。醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第14頁(yè)2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留

觀服務(wù)管理工作制度（五）、因各種原因主動(dòng)要求轉(zhuǎn)院患者，由其本人、家眷或單位自行聯(lián)絡(luò)處理，按自動(dòng)出院處理。（六）、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)：1、患者病情復(fù)雜、特殊，因本院設(shè)備條件、技術(shù)力量有限，不能處理患者；

2、本院有能力、技術(shù)、設(shè)備條件進(jìn)行治療，但患者或其家眷要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療者。醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第15頁(yè)2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留

觀服務(wù)管理工作制度五、急診留觀患者管理制度（一）、依據(jù)病情需要觀察病人，可留急診科觀察、治療，觀察時(shí)間不超出72小時(shí)。（二）、有下例病情可選擇急診留觀:1、暫不能確診，病情又不允許返回者。2、診療明確短期內(nèi)可治愈者。3、符合入院條件病區(qū)暫無(wú)床者。4、其它需要留觀者。（三）、留觀患者，應(yīng)由經(jīng)診醫(yī)師開具留觀通知單，送入急診觀察室。醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第16頁(yè)2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留

觀服務(wù)管理工作制度（四）、需留觀患者，醫(yī)生應(yīng)向值班護(hù)士交待病情、觀察項(xiàng)目、觀察要求、注意事項(xiàng)，按規(guī)范下達(dá)醫(yī)囑，及時(shí)完成急診留觀病歷。護(hù)士應(yīng)隨時(shí)巡視，親密觀察病情，做好治療、護(hù)理工作，發(fā)覺病情改變及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生馬上進(jìn)行處理。（五）、凡在急診科就診留觀輸液病人，由急診科醫(yī)師進(jìn)行床頭交接。

（六）、急診科護(hù)士在治療前詳細(xì)了解病情，隨時(shí)巡視病房，親密觀察病情改變，并及時(shí)向首診醫(yī)生匯報(bào)，首診醫(yī)師應(yīng)馬上處理。醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第17頁(yè)2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留

觀服務(wù)管理工作制度（七）、如遇有專科性較強(qiáng)疾病治療時(shí)，應(yīng)依據(jù)情況收住專科，留觀中請(qǐng)?？茣?huì)診。（八）、留觀患者應(yīng)恪守本院各項(xiàng)相關(guān)規(guī)章制度，探視人員和陪同人員不得在觀察室內(nèi)喧嘩和吸煙。（九）、患者離開急診觀察室或急診監(jiān)護(hù)室，應(yīng)有醫(yī)師醫(yī)囑，護(hù)士依據(jù)醫(yī)囑為患者辦理相關(guān)手續(xù)。醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第18頁(yè)2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留

觀服務(wù)管理工作制度（十）、嚴(yán)格執(zhí)行病歷統(tǒng)計(jì)相關(guān)要求：1、凡收住觀察室病員，必須開好醫(yī)囑，按要求執(zhí)行年版《河北省病歷書寫規(guī)范》。及時(shí)書寫留觀病歷，隨時(shí)統(tǒng)計(jì)病情及處理經(jīng)過。2、急診留觀病人醫(yī)療表格除留觀統(tǒng)計(jì)、留觀小結(jié)、急診留觀病案首頁(yè)專有表格外，其它醫(yī)療表格使用住院病歷表格。3、留觀病人在6小時(shí)內(nèi)完成留觀統(tǒng)計(jì)，因搶救急危患者，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救統(tǒng)計(jì)，并加以注明。醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第19頁(yè)

2.4.1.1科室無(wú)空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)處理制度

為了在科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限情況下，及時(shí)為患者處理入院、診療問題，特制訂本制度。一、各住院科室應(yīng)將本科室病床使用情況通報(bào)至門診部，門（急）診醫(yī)生接到病床使用通報(bào)后合理收治病人。二、門診醫(yī)生收住入院患者，科室無(wú)空床，所收科室主任及護(hù)士長(zhǎng)能夠啟用加床方案，對(duì)于加床患者，要詳細(xì)通知加床條件，采取自愿標(biāo)準(zhǔn)，取得患者及家眷諒解，禁止強(qiáng)制入院或不通知就收入院情況發(fā)生。醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第20頁(yè)

2.4.1.1科室無(wú)空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)處理制度

三、臨床各住院科室可依據(jù)本身醫(yī)務(wù)人員配置、醫(yī)療物品貯備、搶救設(shè)施配置等情況，加床數(shù)量不超出科室設(shè)置病床數(shù)15%。各科室在不推諉病人情況下，為確?；颊哚t(yī)療安全及診療質(zhì)量，確保加床數(shù)量在安全線以內(nèi)。四、各科室對(duì)于加床患者要有足夠重視，準(zhǔn)備好患者需要各種生活物品，以及監(jiān)護(hù)儀、吸氧瓶等各種必備設(shè)施，禁止在無(wú)法到達(dá)診療基本要求情況下，盲目加床。醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第21頁(yè)

2.4.1.1科室無(wú)空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)處理制度

五、各科室責(zé)任人應(yīng)安排相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對(duì)加床患者及時(shí)進(jìn)行診療處置，做好患者周轉(zhuǎn)工作，及時(shí)進(jìn)行床位調(diào)整，保護(hù)好患者醫(yī)療就診權(quán)。六、科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院十五項(xiàng)關(guān)鍵制度，防止醫(yī)療差錯(cuò)及事故發(fā)生。七、因?yàn)榭剖裔t(yī)療設(shè)施有限無(wú)法滿足患者診療需要時(shí)，相關(guān)科室依據(jù)患者病情是否平穩(wěn)提議轉(zhuǎn)院，并詳細(xì)說明轉(zhuǎn)院途中可能發(fā)生意外并簽字，不愿轉(zhuǎn)院者需簽署談話統(tǒng)計(jì)。醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第22頁(yè)

2.4.1.1科室無(wú)空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)處理制度

醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第23頁(yè)4.2.4.3醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范制度一、總則1、醫(yī)院與科室嚴(yán)格執(zhí)行患者安全相關(guān)制度，認(rèn)真落實(shí)“患者十大安全目標(biāo)”。2、各種搶救器械設(shè)備要處于備用狀態(tài)，可隨時(shí)投入使用。3、全體醫(yī)務(wù)人員要有大局意識(shí)，科室之間、醫(yī)護(hù)之間、臨床醫(yī)技之間、門診與急診之間、門急診與病房之間應(yīng)相互配合。

醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第24頁(yè)4.2.4.3醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范制度4、禁止在患者及其家眷面前談?wù)撏兄g對(duì)診療不一樣意見，禁止誹謗他人，抬高自己不符合醫(yī)療道德行為。5、禁止在診療過程中、手術(shù)中談?wù)摕o(wú)關(guān)或不利于醫(yī)療過程話題。6、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，禁止推諉病人。7、任何情況下，進(jìn)修及實(shí)習(xí)醫(yī)師均不得獨(dú)自參加各種會(huì)診。

醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第25頁(yè)4.2.4.3醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范制度二、加強(qiáng)對(duì)以下重點(diǎn)病人關(guān)注與溝通：

1、低收入階層患者。2、孤寡老人或雖有兒女，但家庭不睦者。3、自費(fèi)患者。4、在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已經(jīng)有不滿情緒者。

5、預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳或預(yù)后難以預(yù)料者。

6、本人對(duì)治療期望值過高者。7、交代病情過程中表示難以了解者，情緒偏激者。

8、發(fā)生院內(nèi)感染者。

醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第26頁(yè)4.2.4.3醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范制度9、病情復(fù)雜，可能發(fā)生糾紛者。

10、住院預(yù)交金不足者。

11、已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者。

12、需使用珍貴自費(fèi)藥品或材料者。

13、因?yàn)榻煌ㄊ鹿视锌赡芡普嗀?zé)任者。

14、經(jīng)他人介紹者。

15、患者或家眷含有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)者。

16、艾滋病患者。

醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第27頁(yè)4.2.4.3醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范制度三、常規(guī)要求1、已經(jīng)出現(xiàn)醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和參加決定下一步診治辦法。主任本人或安排專員接待病人及家眷，其它人員不得隨意解釋病情。2、全部“綠色通道”在開通同時(shí)，必須向患者或家眷講明預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用，推行知情同意，由患者簽字；意識(shí)障礙或病情危重者由家眷簽字認(rèn)可。3、各項(xiàng)檢驗(yàn)必須含有嚴(yán)格針對(duì)性，合理安排各項(xiàng)檢驗(yàn)程序及次序。重視對(duì)于疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有主要指導(dǎo)意義各項(xiàng)檢驗(yàn)及化驗(yàn)，包含陽(yáng)性結(jié)果及有判別診療意義陰性結(jié)果，應(yīng)認(rèn)真分析，全部資料需妥善保管。

醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第28頁(yè)4.2.4.3醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范制度4、合理使用藥品，注意藥品配伍禁忌和毒副作用。

5、重視院內(nèi)感染預(yù)防和控制工作，充分發(fā)揮各科院內(nèi)感染監(jiān)控小組作用，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生院內(nèi)感染及時(shí)報(bào)卡，不得隱瞞，服從專業(yè)人員技術(shù)指導(dǎo)。6、輸血時(shí)必須進(jìn)行HIV、HCV、乙肝系列、梅毒血清抗體等檢驗(yàn)。輸血后血袋交由輸血科統(tǒng)一保管七天后方可銷毀。7、各醫(yī)技科室接到急診檢驗(yàn)申請(qǐng)后必須盡快安排。急診化驗(yàn)必須在接到標(biāo)本后30分鐘內(nèi)出具結(jié)果（個(gè)別檢驗(yàn)項(xiàng)目除外）。

8、藥劑科確保藥品正常進(jìn)貨渠道及質(zhì)量，確保搶救藥品及時(shí)到位。

醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第29頁(yè)4.2.4.3醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范制度四、特殊要求

1、流產(chǎn)手術(shù)前必須進(jìn)行B超檢驗(yàn)，對(duì)疑似異位妊娠、不全流產(chǎn)更應(yīng)提升警覺做對(duì)應(yīng)檢驗(yàn)。

2、兒科對(duì)于顱內(nèi)出血及早產(chǎn)兒必須向家眷交待今后生存質(zhì)量問題。

3、各手術(shù)科室必須嚴(yán)格按照診療常規(guī)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥，術(shù)前向患者或家眷盡充分通知義務(wù)。

4、介入治療使用一次性珍貴耗材，醫(yī)師護(hù)士雙方簽字，并將一份條形碼貼到病歷中，一份介入室保留。5、凡我院新開展手術(shù)和項(xiàng)目，必須書面向醫(yī)務(wù)科申報(bào)，同意后用于病人。

6、涉外醫(yī)療或邀請(qǐng)非本院醫(yī)師必須推行正當(dāng)手續(xù)。

醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第30頁(yè)4.2.4.3醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范制度五、病歷書寫

嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《年版河北省病歷書寫規(guī)范》要求進(jìn)行書寫，禁止涂改、偽造、隱匿和銷毀病歷。

醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第31頁(yè)4.2.4.3醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范制度六、收治病人

1、病人實(shí)施急診優(yōu)先、專病專治標(biāo)準(zhǔn)。禁止科室之間盲目搶收病人造成延誤診療治療和醫(yī)療糾紛。

2、對(duì)于慢性病和危重病人，各科必須以病情和病人利益為出發(fā)點(diǎn)，不得以各自借口拒收病人。

3、凡具備空床科室不得以任何借口拒絕接收他科借床病人。

4、病人在辦理住院手續(xù)時(shí)，須簽署委托書者，由受托人負(fù)責(zé)代理病人推行在院期間知情權(quán)及選擇權(quán)。

醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第32頁(yè)4.2.4.3醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范制度七、三級(jí)查房及會(huì)診：1、查房制度是確保醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)主要辦法，各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行“三級(jí)醫(yī)師查房制度”。2、對(duì)于普通病人，住院醫(yī)師每日查房?jī)纱?，主治醫(yī)師每日查房一次，主任（副主任）醫(yī)師每七天查房一次。3、對(duì)于危重病人，必須及時(shí)查房和巡視。4、杜絕重術(shù)前、術(shù)中，輕術(shù)后現(xiàn)象，對(duì)于術(shù)后病人，主刀醫(yī)生應(yīng)及時(shí)查房巡視。5、對(duì)于危重病人和病情復(fù)雜病例，以及含有潛在醫(yī)療糾紛患者，必須及時(shí)匯報(bào)醫(yī)務(wù)科，組織全院會(huì)診。6、各科確保對(duì)急診技術(shù)支持。7、急會(huì)診必須在10分鐘內(nèi)到位。8、包括多科室急診搶救病人，在局部情況與全身情況治療產(chǎn)生矛盾時(shí)，及時(shí)匯報(bào)并主動(dòng)搶救生命，服從醫(yī)務(wù)科或院總值班協(xié)調(diào)。

醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第33頁(yè)4.2.4.3醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范制度八、術(shù)前討論

1、中等以上住院擇期手術(shù)必須經(jīng)過術(shù)前討論，病歷中要有詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，術(shù)者必須參加。

2、禁止以術(shù)前討論代替三級(jí)醫(yī)師查房。

3、同一次住院、同一疾病二次手術(shù)或兩科以上同時(shí)上臺(tái)術(shù)前討論必要時(shí)要通知醫(yī)務(wù)科參加。

醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第34頁(yè)4.2.4.3醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范制度九、病人知情同意內(nèi)容以下：

1、當(dāng)前診療、擬實(shí)施檢驗(yàn)、治療辦法、預(yù)后、并發(fā)癥、出血及麻醉意外等檢驗(yàn)治療有可能產(chǎn)生不良后果以及采取辦法。2、手術(shù)中需留置體內(nèi)材料。

3、醫(yī)療費(fèi)用情況。

4、手術(shù)、麻醉及其它非護(hù)理性有創(chuàng)操作實(shí)施。

5、手術(shù)過程中發(fā)覺與術(shù)前診療不一致病灶。6、術(shù)中需切除術(shù)前未向患者及家眷交代器官組織時(shí)。醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第35頁(yè)4.2.4.3醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范制度7、分娩方式選擇。

8、對(duì)于女性患者需切除乳房、子宮及其附件、男性患者因接收治療對(duì)生殖功效影響者。

9、危重病人因特殊檢驗(yàn)需進(jìn)行搬動(dòng)有可能造成危險(xiǎn)時(shí)。10、輸血、造影、介入、氣管切開、化療等。

11、新生兒顱內(nèi)出血、早產(chǎn)兒今后生存質(zhì)量。

12、其它需患者或家眷了解內(nèi)容均應(yīng)有文字統(tǒng)計(jì)以及患者或受權(quán)人簽字。醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第36頁(yè)4.2.4.3醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范應(yīng)急處理預(yù)案一、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，開啟本預(yù)案。二、一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議，需馬上通知上級(jí)醫(yī)生和科室主任，同時(shí)匯報(bào)主管部門，不得隱瞞，并主動(dòng)采取補(bǔ)救辦法，防止或減輕對(duì)患者身體健康深入損害，盡可能挽救患者生命，由護(hù)理原因造成醫(yī)療事故爭(zhēng)議，除按上述送程序上報(bào)外，同時(shí)按照護(hù)理體系逐層上報(bào)。三、由醫(yī)務(wù)科會(huì)同科主任共同查找原因。四、由醫(yī)務(wù)科組織多科會(huì)診，參加會(huì)診人員為科主任或當(dāng)班最高級(jí)別醫(yī)生。五、科主任與醫(yī)務(wù)科共同指定接待病人家眷人員，由專員解釋病情。

醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第37頁(yè)4.2.4.3醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范應(yīng)急處理預(yù)案六、由醫(yī)務(wù)科依據(jù)患者或家眷要求決定封存《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》所要求病歷內(nèi)容。七、疑似輸液、輸血、注射、藥品引發(fā)不良后果，醫(yī)務(wù)科以及患者或家眷共同在場(chǎng)情況下，馬上對(duì)實(shí)物進(jìn)行封存，實(shí)物由醫(yī)院指定相關(guān)部門保管。八、如患者死亡，應(yīng)盡全力動(dòng)員尸解，病歷上應(yīng)有統(tǒng)計(jì)。九、如患者需轉(zhuǎn)科治療，各科室必須盡力協(xié)作。十、當(dāng)事科室須在24小時(shí)內(nèi)就事實(shí)經(jīng)過寫出書面匯報(bào)上報(bào)至醫(yī)務(wù)科，并依據(jù)要求拿出初步處理意見。十一、任何科室和個(gè)人不得私自減免患者住院費(fèi)用。十二、遇家眷或病人情緒激動(dòng)，不聽勸阻或聚眾鬧事影響正常秩序者，馬上通知保衛(wèi)科或派出所人員到場(chǎng)，按治安管理?xiàng)l例辦理。醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第38頁(yè)4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理方法

為了深入提升病歷質(zhì)量，降低醫(yī)療缺點(diǎn)，防范醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療安全，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理要求》、《年版河北省住院病歷書寫規(guī)范》、《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》和《河北省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》標(biāo)準(zhǔn)要求，結(jié)合我院近幾年工作經(jīng)驗(yàn)和實(shí)際情況，制訂本方法。醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第39頁(yè)4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理方法一、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量依據(jù)《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為100分。依據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分病歷等級(jí)：﹥90分為甲級(jí)病歷，﹥80分、≤90分為乙級(jí)病歷，≤80為丙級(jí)病歷。每一單項(xiàng)否決扣10分。1.病歷步驟質(zhì)量評(píng)價(jià):找出病歷中存在缺點(diǎn)按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行扣分，步驟病歷不評(píng)定病歷等級(jí)。醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第40頁(yè)4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理方法2.病歷終末質(zhì)量評(píng)價(jià)：（1）首先按《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選(單項(xiàng)否決共計(jì)23項(xiàng)）。病歷中存在單項(xiàng)否決所列缺點(diǎn)之一者，為乙級(jí)病歷；存在兩項(xiàng)及以上單項(xiàng)否決所列缺點(diǎn)，為丙級(jí)病歷。（2）經(jīng)過篩選無(wú)單項(xiàng)否決病歷按照《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分，依據(jù)得分劃分病歷級(jí)別。（3）對(duì)每一書寫項(xiàng)目?jī)?nèi)扣分采取累加計(jì)分方法，每項(xiàng)扣分分值最高不超出該項(xiàng)目標(biāo)總分值，不實(shí)施倒扣。醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第41頁(yè)4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理方法二、獎(jiǎng)罰辦法1、終末病歷（1）終末病歷上交時(shí)限管理：

病人出院次日起，4個(gè)工作日內(nèi)其病歷必須上交病案室。超出時(shí)間：≥4天每份扣科室100元。（2）終未病歷分級(jí)管理:

①甲級(jí)病歷

每份病歷經(jīng)科室質(zhì)控主任檢驗(yàn)為甲級(jí)病歷方可歸檔。經(jīng)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理小組抽查評(píng)定為甲級(jí)病歷擇優(yōu)給予獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第42頁(yè)4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理方法②乙級(jí)病歷

不合格病歷，一經(jīng)發(fā)覺要求馬上給予整改，每份乙級(jí)病歷給予科室100元罰金。③丙級(jí)病歷

不合格病歷，責(zé)任醫(yī)師、科室責(zé)任人及質(zhì)控主任為每份丙級(jí)病歷負(fù)擔(dān)責(zé)任。每份丙級(jí)病歷給予臨床醫(yī)師個(gè)人暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)3個(gè)月、科室500元罰款。醫(yī)師暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)期間，在醫(yī)務(wù)科接收病歷書寫規(guī)范和相關(guān)法律、法規(guī)知識(shí)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)期滿，進(jìn)行考評(píng)，考評(píng)合格后，準(zhǔn)許其繼續(xù)執(zhí)業(yè)。責(zé)令科室責(zé)任人、質(zhì)控醫(yī)師加強(qiáng)病歷質(zhì)量監(jiān)督和管理，取消科室年底評(píng)先資格，并全院通報(bào)。醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第43頁(yè)4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理方法2、步驟病歷

醫(yī)師要在要求時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成病歷書寫、打印、簽字等內(nèi)容。上級(jí)相關(guān)部門組織檢驗(yàn)發(fā)覺不合格病歷加倍處罰。

3、科室主任及質(zhì)控主任對(duì)本科室病歷負(fù)有直接責(zé)任。臨床醫(yī)師對(duì)自己主管病歷整體質(zhì)量負(fù)有責(zé)任。麻醉部分和試驗(yàn)室資料及輔助檢驗(yàn)等質(zhì)量，相關(guān)科室人員負(fù)主要責(zé)任；他科會(huì)診質(zhì)量，受邀請(qǐng)方負(fù)主要責(zé)任。醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第44頁(yè)4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理方法4、醫(yī)院質(zhì)管小組每個(gè)月一次對(duì)終末病歷進(jìn)行抽查及處罰，所罰款項(xiàng)一部分用于獎(jiǎng)勵(lì)甲級(jí)病歷書寫醫(yī)師。質(zhì)管小組每季度對(duì)全院各科室病歷進(jìn)行評(píng)分，并通報(bào)全院。各科室罰金全部用于獎(jiǎng)勵(lì)病歷書寫質(zhì)量?jī)?yōu)異醫(yī)師。5、各科室罰金由醫(yī)務(wù)科、病案室統(tǒng)計(jì)后上報(bào)財(cái)務(wù)科，從每個(gè)月科室獎(jiǎng)金中扣除。醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第45頁(yè)4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理方法三、三級(jí)質(zhì)控體系1、一級(jí)質(zhì)量監(jiān)控：各臨床科室成立由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)療技術(shù)骨干（質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士）組成科室質(zhì)控小組。負(fù)責(zé)本科室運(yùn)行病歷和出院病歷全方面質(zhì)量檢驗(yàn)，重點(diǎn)關(guān)注運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量?？浦魅螌?duì)本科病案質(zhì)量負(fù)有全方面責(zé)任，每份出院病歷務(wù)必仔細(xì)審查，簽字后方可上交給病案室歸檔。

醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第46頁(yè)4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理方法2、二級(jí)質(zhì)量監(jiān)控：由醫(yī)務(wù)科、病案室、臨床藥師、病案質(zhì)控小組組成。負(fù)責(zé)全院運(yùn)行病歷和出院病歷全方面質(zhì)量檢驗(yàn)。病案小組負(fù)責(zé)運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控；臨床藥師負(fù)責(zé)合理用藥專題檢驗(yàn)；病案室負(fù)責(zé)出院病歷質(zhì)量控制；醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)相關(guān)培訓(xùn)、考評(píng)、分析和質(zhì)控等監(jiān)督、檢驗(yàn)工作。

3、三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控：由醫(yī)院病案管理委員會(huì)負(fù)責(zé)。醫(yī)院病案管理委員會(huì)負(fù)責(zé)研究論證和審核本院病案管理制度，并指導(dǎo)、督促落實(shí)，提出處理存在問題對(duì)策辦法，監(jiān)督本院疾病診療和手術(shù)名稱編碼規(guī)范管理，督促病案書寫和管理規(guī)范落實(shí)；研究審定病案質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)職能科室評(píng)選優(yōu)異病案，交流病案書寫和管理經(jīng)驗(yàn)。

醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第47頁(yè)4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理方法四、管理方法及要求醫(yī)務(wù)科組織每個(gè)月對(duì)全院步驟病歷、終末病歷進(jìn)行檢驗(yàn)，全部病歷按《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)科室及個(gè)人進(jìn)行登記、處罰，并向各科室反應(yīng)檢驗(yàn)情況?？剖也v質(zhì)量控制小組組員無(wú)正當(dāng)理由不服從醫(yī)務(wù)科安排，推諉或拒絕參加全院病歷質(zhì)量檢驗(yàn)者要通報(bào)批評(píng),并扣除罰金100元/次。本方法在試行過程中不停完善，自公布之日起開始實(shí)施。附：１．清河縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)控小組組員名單附：２．河北省住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第48頁(yè)4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理方法附：1清河縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)控小組組員名單

組

長(zhǎng)：史立信

副組長(zhǎng)：馬志軍

王秀霞

成

員：馬紅新

刁翠花

孟凡哲

藏穎卓

張慶永

趙晨陽(yáng)

張

杰

包

莉

張秀芳

侯秀月

鐘海振

郁紅軍

陳

燕

韋榮博

潘春敬

質(zhì)控小組職責(zé)1.質(zhì)管全院病歷質(zhì)量，組織全院病歷評(píng)選。2.每個(gè)月一次對(duì)全院步驟病歷、終末病歷進(jìn)行抽查，其中病重、病危病歷及死亡病歷為重點(diǎn)。3.每季度對(duì)全院終末病歷進(jìn)行抽查排名，評(píng)選結(jié)果內(nèi)網(wǎng)公布。醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第49頁(yè)4.5.6.3清河