肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座

肺炎喘嗽劉小凡肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第1頁肺炎喘嗽

【學(xué)習(xí)關(guān)鍵點】1、了解肺炎喘嗽概念和發(fā)病情況。2、熟悉肺炎喘嗽主要臨床特征和診療關(guān)鍵點。3、掌握肺炎喘嗽病因病機和演變規(guī)律，以及常證與變證辨證論治。4、了解肺炎喘嗽與小兒肺炎異同，能用當(dāng)代醫(yī)學(xué)觀點來解釋肺炎喘嗽一些表現(xiàn)。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第2頁肺炎喘嗽概念：肺炎喘嗽是小兒時期常見肺系疾病之一，臨床以發(fā)燒、咳嗽、痰壅、氣急、鼻煽為主要癥狀，重者可見張口抬肩，呼吸困難，面色蒼白，口唇青紫等癥，肺炎喘嗽是一個外感熱病，以痰熱熾盛，閉阻于肺，肺失宣降為病機特點，基本病機中心步驟是邪熱閉肺。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第3頁

二、中醫(yī)學(xué)認(rèn)識。

病因病機本病病因，分內(nèi)因和外因，外因責(zé)之于感受風(fēng)邪，或由其它疾病傳變而來；內(nèi)因責(zé)之于小兒形氣未充，肺臟嬌嫩，抵抗力低而發(fā)病。小兒外感風(fēng)邪，外邪由皮毛或口鼻而入，侵犯肺衛(wèi)，肺失宣降，清肅之令不得順行，致肺被邪束，閉郁不宣，化熱爍津，煉液成痰，阻于氣道，肅降無權(quán)，從而出現(xiàn)咳嗽、氣喘、痰鳴、鼻煽、發(fā)燒等肺氣閉塞證候，發(fā)為肺炎喘嗽。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第4頁主要病因病機和演變規(guī)律：肺炎喘嗽多由外感風(fēng)寒、風(fēng)熱而來，病機演變中心步驟是邪熱閉肺，通常情況下，在適當(dāng)治療下，經(jīng)過邪去正虛階段，病漸向愈；如病邪太盛，或正氣不支，則常見兩種變證：心陽虛衰或邪陷厥陰。以下列圖所表示：肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第5頁

心氣虛弱、心陽虛衰危證風(fēng)寒閉肺

血脈淤滯風(fēng)熱閉肺

痰熱閉肺

脾肺陰虛痊愈濕熱郁肺

熱、咳、痰、喘、煽肺脾氣虛其它疾病傳變邪熱化火引動肝風(fēng)

邪陷厥陰危證肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第6頁肺炎喘嗽診療關(guān)鍵點：經(jīng)典肺炎喘嗽以“熱、咳、痰、喘、煽”為中醫(yī)證候關(guān)鍵點，其中以“喘”為首要和必備；“熱”是指熱證或有熱象，并非一定有體溫升高；“咳”與“痰”在各種肺系疾患中都經(jīng)常出現(xiàn)，非肺炎喘嗽所獨有；“鼻煽”是在病情較重時出現(xiàn)癥候，所以，中醫(yī)診療肺炎喘嗽是以“喘”為主，再加上其它幾個癥候，即可診療。而肺部聽見固定部位中細(xì)濕羅音和X胸片發(fā)覺點片狀陰影是西醫(yī)學(xué)小兒支氣管肺炎診療關(guān)鍵點，但其它類型小兒肺炎又各有其特點。能夠看出，中醫(yī)診療是以癥候為主，西醫(yī)診療是以體征和相關(guān)試驗室檢驗為主，所以，中醫(yī)肺炎喘嗽與西醫(yī)小兒肺炎并不是完全等同，但二者結(jié)合起來，能夠更準(zhǔn)確地把握病情，有利于治療。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第7頁中西醫(yī)病證關(guān)系肺炎喘嗽經(jīng)典臨床表現(xiàn)有發(fā)燒、咳嗽、喘息、痰鳴、鼻煽等，與西醫(yī)支氣管肺炎大致相當(dāng)。中醫(yī)古籍中很早就有“肺風(fēng)痰喘”、“肺熱喘急”、“馬脾風(fēng)”等病名記載，治療上有豐富經(jīng)驗和良好療效。西醫(yī)對小兒肺炎研究比較深入，在急癥、重癥和抗感染方面含有優(yōu)勢。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第8頁

[治療]

標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)采取中西醫(yī)結(jié)合綜合辦法，主動控制炎癥，改進肺通氣功效，預(yù)防并發(fā)癥。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第9頁中醫(yī)辨證施治按中醫(yī)辨證施治觀點，小兒支氣管肺炎以發(fā)燒咳嗽，氣急鼻煽，痰涎上壅，甚者面唇發(fā)紫為其主證，大多相當(dāng)于中醫(yī)肺炎喘嗽，主要病機為外感風(fēng)邪，內(nèi)蘊痰熱所致，治療標(biāo)準(zhǔn)以宣肺定喘，清熱化痰為主。因為患兒年紀(jì)體質(zhì)原因有不一樣，外邪有風(fēng)寒風(fēng)熱區(qū)分，病情傳變有輕重深淺差異，臨床上多分為常證和變證給予施治。風(fēng)邪犯肺，痰熱閉肺為本病常證，邪陷厥陰，心陽虛衰則為本病變證。臨證應(yīng)依據(jù)證型不一樣和病情改變，靈活施治。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第10頁常證風(fēng)寒閉肺癥狀惡寒發(fā)燒，無汗，嗆咳不爽，呼吸急促而喘，痰白而稀，口不渴，舌質(zhì)不紅，舌苔薄白或白膩，脈浮緊，指紋青紅。

治法辛溫開肺。方藥三拗湯或華蓋散加減。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第11頁華蓋散（《和劑局方》）麻黃、杏仁、甘草、蘇子、陳皮、桑白皮、赤茯苓。方中麻黃、杏仁散寒宣肺，蘇子、陳皮化痰平喘，寒散則表解，肺開則喘平。苔白膩，痰多者，加半夏、萊菔子、白芥子化痰止咳；如寒邪外束，內(nèi)有郁熱，證見嗆咳痰白，發(fā)燒口渴，面赤心煩，苔白，脈數(shù)者，則宜用大青龍湯表里雙解。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第12頁風(fēng)熱閉肺癥狀初起證稍輕，見發(fā)燒惡風(fēng)，咳嗽氣急而喘，痰多，痰稠粘或黃，口渴咽紅，舌紅，苔薄白或黃，脈浮數(shù)。重證則見高熱煩躁，咳嗽微喘，氣急鼻煽，喉中痰鳴，面色紅赤，便干尿黃，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，指紋紫滯。治法辛涼宣肺，化痰止咳平喘。方藥銀翹散合麻杏石甘湯加減。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第13頁銀翹散、麻杏石甘湯、方中銀翹散為辛涼平劑，麻杏石甘湯為辛涼重劑，兩方適用，有很好辛涼宣肺泄熱作用。咳嗽猛烈，痰多者，加瓜蔞、枇杷葉、竹瀝、浙貝母、天竹黃清化熱痰；熱重者，加黃芩、山梔、魚腥草、黛蛤散、板藍根等清肺泄熱；肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第14頁濕熱郁肺

癥狀喘促氣急，咳嗽痰多，胸痞腹脹，不欲食，或干噦，發(fā)燒有汗，或流濁涕，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈濡數(shù)，指紋青紫。治法宣痹除濕，化痰平喘。方藥葦莖加滑石杏仁湯加減。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第15頁

本方為《溫病條辨》治太陰濕溫喘促方。方用葦莖滲濕利水，通調(diào)水道；杏仁宣肺，開氣分之痹；桃仁活血，破血分之滯；冬瓜仁清肺化痰，薏苡仁、滑石清利濕熱，合而用之，共呈宣痹除濕，化痰平喘之功。熱盛者，加黃芩、魚腥草、銀花、連翹；濕盛者，加陳皮、半夏；腹脹不食，加萊菔子、神曲、厚樸；咽喉赤腫，加射干。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第16頁痰熱閉肺癥狀發(fā)燒煩躁，咳嗽喘促，呼吸困難，氣急鼻煽，喉間痰鳴，口唇紫紺，面赤口渴，胸悶脹滿，泛吐痰涎，苔黃質(zhì)紅，脈象弦滑。治法清熱宣肺，滌痰定喘。方藥五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第17頁

五虎湯由麻杏石甘湯加細(xì)茶組成。麻杏石甘湯宣肺清熱定喘，細(xì)茶有清神化痰作用，加葶藶子瀉肺滌痰降氣，其清熱滌痰，瀉肺定喘作用甚強。熱甚者加黃芩，連翹。痰盛者加貝母，天竹黃，鮮竹瀝（沖）；喘甚痰涌、便秘而病情較急者可加生大黃，或用牛黃奪命散，滌痰通下；面唇嚴(yán)重青紫者，加紫丹參，當(dāng)歸，赤芍，紅花活血化瘀。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第18頁

痰熱郁肺（咳嗽）癥狀咳嗽痰多色黃，粘稠難咯，面赤唇紅，口苦口渴，或發(fā)燒，大便干結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫。治法清肺化痰。方藥清金化痰湯、清氣化痰丸、加味瀉白散······加減。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第19頁清金化痰湯（《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》）黃芩、梔子、知母、瓜蔞仁、桑白皮、麥門冬、橘皮、浙貝母、桔梗、茯苓、甘草。方中山梔子、知母、黃芩清泄肺熱，瓜蔞、浙貝母、桑白皮、橘紅化痰止咳，茯苓健脾滲濕，桔梗、甘草、麥冬潤肺止咳。痰多者，加葶藶子、膽南星、竹瀝清肺滌痰。痰稠難咯，舌紅少苔者，加海浮石、天竺黃、黛蛤散、北沙參、重用麥冬，以清肺潤肺化痰?？壬跬匆孛{者，加枳殼、郁金、柴胡理氣寬胸大便秘結(jié)，面赤口渴者，加瓜蔞仁、天花粉、枳實潤腸通便，或酌加大黃通腑泄熱。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第20頁清氣化痰丸（《醫(yī)方考》）膽南星制半夏陳皮茯苓枳實杏仁瓜蔞仁黃芩適合用于痰熱內(nèi)結(jié)、痰滯氣分者，以祛痰清熱，運脾宣肺，行津調(diào)氣為本方配伍思緒。加味瀉白散（《醫(yī)宗金鑒》）桑白皮地骨皮生甘草麥冬川貝母桔梗黃芩薄荷適合用于痰熱郁肺，熱重痰不多，陰津略顯不足者。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第21頁

痰濕郁肺（咳嗽）癥狀咳嗽痰多，色白清稀，胸悶納呆，神乏困倦，舌質(zhì)淡紅，舌苔白膩，脈滑。治法燥濕化痰。方藥六安煎加減肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第22頁六安煎《景岳全書》

二陳湯加杏仁、白芥子。陳皮、半夏、茯苓、杏仁、白芥子、甘草。新制六安煎（經(jīng)驗方）化紅皮、京半夏、茯苓、杏仁、蘇子、甘草。

肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第23頁

方用半夏、陳皮燥濕理氣化痰，茯苓、甘草調(diào)脾運濕，常加蘇子、杏仁、白芥子增強化痰止咳之力。咳甚加紫苑、冬花化痰止咳。痰多項選擇加制南星、旋覆花、白芥子、牙皂燥濕祛痰。夾食者加神曲、麥芽、山查消食運脾。胸悶不適，納呆食少者，加蘇梗、枳殼寬中理氣。若痰濕不化，郁久化熱，有部分熱象可見時，宜減溫燥之品，酌加清熱之藥。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第24頁陰虛肺熱癥狀病程較長，低熱盜汗，干咳無痰，面色潮紅，舌質(zhì)紅乏津，舌苔花剝或苔少或無苔，脈細(xì)數(shù)，治法養(yǎng)陰清肺，潤肺止咳。方藥沙參麥冬湯加減。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第25頁沙參麥冬湯（《溫病條辨》）沙參、麥冬、玉竹、天花粉、扁豆、甘草、桑葉、方用沙參、麥冬、玉竹、花粉養(yǎng)陰清肺，扁豆、甘草益氣和胃，桑葉輕宣肺燥。余邪留戀，低熱重復(fù)者，選加地骨皮、青蒿、知母、黃芩、鱉甲滋陰退熱。久咳者，加百部、桑白皮、枇杷葉、柯子斂肺止咳。汗多加龍骨、牡蠣、浮小麥固表斂汗。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第26頁肺脾氣虛癥狀低熱起伏不定，面色白光白不華，動則汗出，咳嗽無力，納差便溏，神疲乏力，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白，脈細(xì)無力。治法益氣健脾。方藥人參五味子湯加減。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第27頁人參五味子湯：（《幼幼集成》）人參、茯苓、白術(shù)、炙甘草、五味子、麥冬。方用人參、茯苓、炒白術(shù)、炙甘草益氣健脾，培土生金。五味子收斂肺氣，常加陳皮、杏仁、炙百部化痰止咳。虛汗多，動則汗出，加黃芪、龍骨、牡蠣固表止汗，或用桂枝加龍骨牡蠣湯調(diào)和營衛(wèi)，扶正護陽。痰多者，加半夏、陳皮、膽南星化痰?？人陨跽?，加紫菀、冬花、百部，增強潤肺止咳之力。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第28頁變證心陽虛衰癥狀突然面色蒼白而青，口唇發(fā)紫，呼吸困難或呼吸淺促，額汗不溫、四肢厥冷，虛煩不安或神萎冷淡，右脅下出現(xiàn)癥塊，舌質(zhì)略紫，苔薄白，脈細(xì)弱疾數(shù)，指紋青紫，可達命關(guān)。治法溫補心陽，救逆固脫。方藥參附龍牡救逆湯加減。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第29頁參附龍牡救逆湯（經(jīng)驗方）方中人參大補元氣，附子溫陽救逆，龍骨、牡蠣潛陽斂汗，白芍、甘草和營護陰，共達回陽救逆之功。若氣陰兩竭，宜加用生脈散，以育陰潛陽救逆。若出現(xiàn)面色蒼白而青，唇舌發(fā)紫，右脅下癥塊等血瘀較著者，可酌加紅花、丹參、當(dāng)歸等活血化瘀之品，以助血行暢利。本證亦可用獨參湯或參附湯少許頻服以救急。還可用參附針、生脈針等靜脈滴注。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第30頁邪陷厥陰癥狀壯熱煩躁，神昏譫語，四肢抽搐，口噤項強，雙目上視，舌質(zhì)紅絳，指紋青紫，可達命關(guān)，或透關(guān)射甲。治法平肝熄風(fēng)，清心開竅。方藥羚羊鉤藤湯合牛黃清心丸加減。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第31頁羚羊鉤藤湯（《重訂通俗傷寒論》）方用羚羊角、鉤藤平肝熄風(fēng)，茯神安神定志，白芍、生地、甘草滋陰而緩急解痙，黃連、黃芩、山梔清熱泄火解毒，郁金解郁開竅。若痰多昏迷者，加菖蒲、天竹黃、膽南星、竹瀝等豁痰開竅；高熱神昏，可選加紫雪丹、安宮牛黃丸、至寶丹等成藥。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第32頁

肺炎(pneumonia)系由不一樣病原體或其它原因所致之肺部炎癥。以發(fā)燒、咳嗽、氣促、呼吸困難以及肺部固定濕羅音為共同臨床表現(xiàn)。肺炎是兒科常見病，嬰幼兒發(fā)病尤其高，也是我國5歲以下小兒死亡第一位原因，故加強對本病防治十分主要。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第33頁肺炎分類一、病因分類（一）感染性肺炎

1．病毒性肺炎最常見者為呼吸道合胞病毒，其次為腺病毒3、7、11、21型，甲型流感病毒及副流感病毒1、2、3型，其它還有麻疹病毒，腸病毒，巨細(xì)胞病毒等。

2．細(xì)菌性肺炎有肺炎鏈球菌、鏈球菌、葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌(流感桿菌、肺炎桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌)等，還有軍團菌及厭氧菌等。

3．支原體肺炎由肺炎支原體所致。

4．衣原體肺炎以沙眼衣原體為主。

5．真菌性肺炎念珠菌、曲菌、隱球菌、組織胞漿菌、毛霉菌、球孢子菌等。

6．原蟲性肺炎以卡氏肺囊蟲為主。（二）非感染性肺炎吸人性肺炎、墜積性肺炎、嗜酸細(xì)胞性肺炎等。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第34頁二、病理分類按解剖部位分為：支氣管肺炎、大葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎、毛細(xì)支氣管炎等。

1.大葉性肺炎（肺泡性）：炎癥成段、葉分布（以肺炎球菌為主，金葡、克雷白氏桿菌、結(jié)核菌）。2.小葉性肺炎（支氣管性）：常繼發(fā)于其它疾病（細(xì)菌、病毒、支原體均可引發(fā)）。3.間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主（細(xì)菌、病毒支原體）肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第35頁三、病程分類病程＜1月者，稱為急性肺炎；1~3月為遷延性肺炎；＞3月者稱為慢性肺炎。四、病情分類

1．輕癥呼吸系統(tǒng)癥狀為主，無全身中毒癥狀。

2．重癥除呼吸系統(tǒng)受累外，其它系統(tǒng)亦受累，且全身中毒癥狀顯著。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第36頁臨床分類1德國Code分類

小區(qū)取得性肺炎院內(nèi)感染性肺炎有糖尿病及肺部疾病為基礎(chǔ)肺炎吸入性肺炎免疫功效抑制性肺炎肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第37頁臨床分類2美國Maofarlane分類小區(qū)取得性肺炎醫(yī)院取得性肺炎吸入性肺炎免疫缺點性肺炎復(fù)發(fā)性肺炎肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第38頁西醫(yī)治療。

(一)普通治療保持室內(nèi)空氣流通，室溫以180C~200C為宜，相對濕度60％。保持呼吸道通暢，及時去除上呼吸道分泌物，變換體位，以利痰液排出。加強營養(yǎng)，飲食應(yīng)富含蛋白質(zhì)和維生素、少許多餐，重癥不能進食者，可給予靜脈營養(yǎng)。不一樣病原體肺炎患兒宜分室居住，以免交叉感染。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第39頁小區(qū)取得性肺炎病原菌（成人）致病菌發(fā)生率肺炎鏈球菌40-60%流感嗜血桿菌3-20%革蘭氏陰性桿菌6-37%金葡菌2-10%肺炎支原體1-18%衣原體0-5%軍團菌0-20%病毒4-15%立克次氏體0-3%肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第40頁醫(yī)院取得性肺炎常見病原

（成人）細(xì)菌是最常見病原,約占90%,

（主要為G-桿菌)；混合感染約占1/3；卡氏肺孢子蟲和真菌約占0~5%。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第41頁支氣管肺炎據(jù)國內(nèi)報道，支氣管肺炎占小兒肺炎總數(shù)93.7%，所以本節(jié)重點討論支氣管肺炎。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第42頁

支氣管肺炎(bronchopneumonia)是小兒時期最常見肺炎，整年均可發(fā)病，以冬、春嚴(yán)寒季節(jié)較多。在我國，肺炎患兒占住院兒童總?cè)藬?shù)24.5％~56.2％，其中嬰、幼兒肺炎住院數(shù)為學(xué)齡兒童39.5倍。營養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病、先天性心臟病、低出生體重兒等均易發(fā)生本病。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第43頁

[病因病理]

一、西醫(yī)學(xué)認(rèn)識

[病因]

肺炎病原微生物為細(xì)菌和病毒，發(fā)達國家中小兒肺炎病原以病毒為主，發(fā)展中國家則以細(xì)菌為主。病毒感染主要為腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒。細(xì)菌感染仍以肺炎鏈球菌多見，近年來肺炎支原體和流感嗜血桿菌有增多趨勢。病原體常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行入肺。亦可繼發(fā)于麻疹、百日咳等急性傳染病。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第44頁1997年1月～1998年5月北京兒童醫(yī)院

102例兒童下呼吸道感染病原學(xué)檢測：病原陽性58.5%單純細(xì)菌感染25％單純病毒感染32％單純支原體感染13％混合感染28％常見病原為RSV28.4%；肺炎鏈球菌16.7%；b型流感嗜血桿菌13.7%。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第45頁

[病理]肺炎病理改變以肺組織充血、水腫、炎性浸潤為主。肺泡內(nèi)充滿滲出物，炎癥經(jīng)肺泡壁通道(kohn孔)向周圍肺組織蔓延，呈點片狀灶性炎癥。若病變?nèi)诤铣善?，可累及多個肺小葉或更廣泛。當(dāng)小支氣管，毛細(xì)支氣管發(fā)生炎癥時，可致管腔部分或完全阻塞、引發(fā)肺不張或肺氣腫。不一樣病原造成肺炎病理改變亦有不一樣，細(xì)菌性肺炎以肺實質(zhì)受累為主；而病毒性肺炎則以間質(zhì)受累為主，亦可累及肺泡；衣原體肺炎及支原體肺炎多以肺間質(zhì)改變?yōu)橹鳌ＥR床上支氣管肺炎與間質(zhì)性肺炎常同時并存。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第46頁

[病理生理]

當(dāng)炎癥蔓延到支氣管、細(xì)支氣管和肺泡時，支氣管因粘膜炎癥水腫而管腔變窄，肺泡壁因充血水腫而增厚，肺泡腔內(nèi)充滿炎癥滲出物，影響了通氣與氣體交換。因為小兒呼吸系統(tǒng)特點，當(dāng)炎癥深入加重時，可使支氣管管腔更窄、甚至堵塞，造成通氣與換氣功效障礙。通氣不足引發(fā)PaO2降低(低氧血癥)及PaCO2增高(高碳酸血癥)；換氣功效障礙則主要引發(fā)低氧血癥，造成PaO2和SaO2降低，嚴(yán)重時出現(xiàn)發(fā)紺。為代償缺氧，患兒呼吸和心率加緊，以增加每分鐘通氣量；為增加呼吸深度，呼吸輔助肌亦參加活動，出現(xiàn)鼻扇和三凹征。若現(xiàn)有缺氧、PaO2降低，又有CO2排出受阻、PaCO2增高，則可產(chǎn)生呼吸衰竭。因為缺氧、CO2潴留和毒血癥等，可造成機體代謝及器官功效障礙。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第47頁

(一)循環(huán)系統(tǒng)常見心肌炎、心力衰竭及微循環(huán)障礙。病原體和毒素侵襲心肌，引發(fā)心肌炎；缺氧使肺小動脈反射性收縮，肺循環(huán)壓力增高，形成肺動脈高壓，使右心負(fù)擔(dān)增加。肺動脈高壓和中毒性心肌炎是誘發(fā)心衰主要原因。重癥患兒常出現(xiàn)微循環(huán)障礙、休克甚至彌散性血管內(nèi)凝血。

(二)中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧和CO2潴留使PaCO2和H+濃度增加、血與腦脊液pH值降低，CO2向細(xì)胞內(nèi)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌散，高碳酸血癥使腦血管擴張、血流減慢、血管通透性增加，致使顱內(nèi)壓增加。嚴(yán)重缺氧和腦供氧不足使腦細(xì)胞無氧代謝增加，造成乳酸堆積、ATP生成降低和Na-K離子泵轉(zhuǎn)運功效障礙，引發(fā)腦細(xì)胞內(nèi)鈉、水潴留，形成腦水腫。病原體毒素作用亦可引發(fā)腦水腫。

肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第48頁（三）消化系統(tǒng)低氧血癥和毒血癥時胃腸粘膜最易受累，可出現(xiàn)粘膜糜爛、出血、上皮細(xì)胞壞死脫落等應(yīng)激性反應(yīng)，造成粘膜屏障功效破壞，使胃腸功效紊亂，出現(xiàn)厭食、嘔吐及腹瀉癥狀，嚴(yán)重者可引發(fā)中毒性腸麻痹和消化道出血。

(四)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

重癥肺炎?？沙霈F(xiàn)混合性酸中毒，這是因為嚴(yán)重缺氧時體內(nèi)需氧代謝障礙、酸性代謝產(chǎn)物增加，加上高熱、饑餓、吐瀉等原因，?？梢l(fā)代謝性酸中毒；而CO2潴留、H2CO3增加又可造成呼吸性酸中毒。缺氧和CO2潴留又會造成腎小動脈痙攣而引發(fā)水鈉潴留，且重癥肺炎缺氧時常有ADH分泌增加，加上缺氧使細(xì)胞膜通透性改變、鈉泵功效失調(diào)，使Na+進入細(xì)胞內(nèi)，可造成稀釋性低鈉血癥。如消化功效紊亂、吐瀉嚴(yán)重時，可造成鈉攝人不足和排鈉增多，引致脫水和缺鈉性低鈉血癥。因酸中毒、H+進入細(xì)胞內(nèi)和K+向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，血鉀通常增高或正常；但如伴吐瀉及營養(yǎng)不良時，則血鉀常偏低。血氯因為代償呼吸性酸中毒，有偏低傾向。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第49頁

[臨床表現(xiàn)]

(一)

呼吸系統(tǒng)

輕癥僅以呼吸系統(tǒng)癥狀為主，大多起病較急，主要癥狀為發(fā)燒、咳嗽、氣促。①發(fā)燒：熱型不定，多為不規(guī)則發(fā)燒，亦可為弛張熱或稽留熱，新生兒、重度營養(yǎng)不良兒可不發(fā)燒或體溫不升。②咳嗽：較頻，在早期為刺激性干咳，以后咳嗽有痰，新生兒、早產(chǎn)兒則表現(xiàn)為口吐白沫。③氣促：多發(fā)生于發(fā)燒、咳嗽之后，呼吸加緊，每分鐘可達40~80次，并有鼻翼扇動，重者呈點頭狀呼吸、三凹征、唇周發(fā)紺。肺部體征：早期可不顯著或僅呼吸音粗糙，以后可聞及固定中、細(xì)濕羅音，叩診正常；但當(dāng)病灶融合擴大累及部分或整個肺葉時，則出現(xiàn)對應(yīng)肺實變體征，語顫增強、叩診濁音，聽診呼吸音減弱或出現(xiàn)支氣管呼吸音。

重癥則除呼吸系統(tǒng)外，還可累及循環(huán)、神經(jīng)和消化等系統(tǒng)，出現(xiàn)對應(yīng)臨床表現(xiàn)。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第50頁

(二)循環(huán)系統(tǒng)較重肺炎患兒可出現(xiàn)脈搏加速，每分鐘140~160次，心音低鈍。并常合并心肌炎和心力衰竭，前者表現(xiàn)為面色蒼白、心動過速、心音低鈍、心律不齊，心電圖顯示ST段下移和T波低平、倒置。心力衰竭表現(xiàn)為：①呼吸突然加緊，＞60次／分。②心率突然＞180次／分。③驟發(fā)極度煩躁不安，顯著發(fā)紺，面色發(fā)灰，指(趾)甲微血管充盈時間延長。④心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張。⑤肝臟快速增大。⑥尿少或無尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫。含有前5項者即可診療為心力衰竭。重癥革蘭氏陰性桿菌肺炎還可發(fā)生微循環(huán)衰竭。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第51頁

(三)神經(jīng)系統(tǒng)輕度缺氧常見煩躁不安、嗜睡，或二者交替出現(xiàn)。幼嬰輕易發(fā)生驚厥，多因為高熱或缺鈣所致。重者有腦水腫時，出現(xiàn)意識障礙，驚厥，呼吸不規(guī)則，前囪隆起，腦膜刺激征，瞳孔對光反應(yīng)遲鈍或消失，可能并發(fā)中毒性或缺氧性腦病。

(四)消化系統(tǒng)輕癥常有胃納差、嘔吐、腹瀉、腹脹等；重癥可引發(fā)中毒性腸麻痹，腸鳴音消失，腹脹嚴(yán)重時呼吸困難加重。消化道出血時有嘔吐咖啡渣樣物，大便隱血陽性或排柏油樣便。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第52頁

[并發(fā)癥]

早期合理治療者并發(fā)癥少見。若延誤診療或病原體致病力強者可引發(fā)并發(fā)癥。若在肺炎治療過程中，中毒癥狀或呼吸困難突然加重，體溫連續(xù)不退、或退而復(fù)升，均應(yīng)考慮有并發(fā)癥可能。

(一)膿胸(empyema)

常由葡萄球菌引發(fā)，革蘭陰性桿菌次之。

(二)膿氣胸(pyopneumothorax)

肺臟邊緣膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸。（三)肺大皰(pneumatocele)

多系金黃色葡萄球菌引發(fā)。另外還可引發(fā)肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第53頁

[試驗室檢驗]

(一)病原學(xué)檢驗

1．細(xì)菌培養(yǎng)采取血液、痰液、氣管吸出物、胸腔穿刺液、肺穿刺液、肺活檢組織等進行細(xì)菌培養(yǎng)，

2．病毒分離和判別應(yīng)于起病7日內(nèi)取鼻咽或氣管分泌物標(biāo)本作病毒分離。

3．其它病原體分離培養(yǎng)肺炎支原體、沙眼衣原體、真菌等

4．病原特異性抗原檢測檢測到某種病原體特異抗原即可作為對應(yīng)病原體感染證據(jù)，對診療價值很大。慣用方法有對流免疫電泳(CIE)、協(xié)同凝集試驗(COA)、乳膠凝集試驗(LA)、免疫熒光技術(shù)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)和放射免疫測定(RIA)等。

5．病原特異性抗體檢測早期血清中抗體產(chǎn)生不多，主要為IgM，后期或恢復(fù)期抗體產(chǎn)生較多，以IgG為主。所以急性期與恢復(fù)期雙份血清特異性IgG檢測有4倍升高，對診療有主要意義。

6．聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)或特異性基因探針檢測病原體DNA

7．其它

①鱟珠溶解物試驗有利于革蘭陰性桿菌肺炎診療。②抗凝集試驗可作為肺炎支原體感染過篩試驗，普通病后1~2周開始上升，滴度＞1：32為陽性，可連續(xù)數(shù)月；50％~76％肺炎支原體肺炎患兒可呈陽性。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第54頁

(二)外周血檢驗

1．白細(xì)胞檢驗細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多增高，甚至可見核左移，胞漿中可見中毒顆粒。病毒性肺炎白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，有時可見異型淋巴細(xì)胞。

2．四唑氮藍試驗(NBT)細(xì)菌性肺炎時中性粒細(xì)胞吞噬活力增加，用四唑氮藍染色時NBT陽性細(xì)胞增多。正常值＜10％，如＞10％即提醒細(xì)菌感染；病毒感染時則不增加。

3．C反應(yīng)蛋白(CRP)細(xì)菌感染時，血清CRP濃度上升，而非細(xì)菌感染時則上升不顯著。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第55頁

[X線檢驗]

早期見肺紋理增粗，以后出現(xiàn)小斑片狀陰影，以雙肺下野、中內(nèi)帶及心膈區(qū)居多，并可伴有肺不張或肺氣腫。斑片狀陰影亦可融合成大片，甚至涉及節(jié)段。若并發(fā)膿胸，早期示患側(cè)肋膈角變鈍，積液較多時，患側(cè)呈一片致密陰影，肋間隙增大，縱隔、心臟向健側(cè)移位。并發(fā)膿氣胸時，患側(cè)胸膜腔可見空氣、液平面。肺大皰時則見完整壁薄、多無液平面大皰。支原體肺炎患者肺門陰影增濃較突出。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第56頁

[診療]

經(jīng)典支氣管肺炎普通有發(fā)燒、咳嗽、氣促或呼吸困難，肺部有較固定中細(xì)濕羅音，據(jù)此可診療。確診后，應(yīng)深入判斷病情輕、重，有沒有并發(fā)癥，并作病原學(xué)檢驗，方便指導(dǎo)治療。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第57頁

[判別診療](一)急性支氣管炎以咳嗽為主，普通無發(fā)燒或僅有低熱，肺部呼吸音粗糙或有不固定干濕羅音。嬰幼兒有時與肺炎不易區(qū)分，應(yīng)按肺炎處理。

(二)

肺結(jié)核嬰幼兒活動性肺結(jié)核癥狀及X線影象改變與支氣管肺炎有相同之處，但肺部羅音常不顯著。應(yīng)依據(jù)結(jié)核接觸史、結(jié)核菌素試驗、血清結(jié)核抗體檢測和X線胸片隨訪觀察等加以判別。

(三)支氣管異物吸入異物可致支氣管部分或完全阻塞而造成肺氣腫或肺不張，易繼發(fā)感染、引發(fā)肺部炎癥。但依據(jù)異物吸入史，突然出現(xiàn)嗆咳以及胸部X線檢驗可給予判別，必要時可行支氣管纖維鏡檢驗術(shù)。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第58頁

(二)病原治療按不一樣病原體選擇藥品。

1．抗生素經(jīng)肺穿刺研究資料證實，絕大多數(shù)重癥肺炎是由細(xì)菌感染引發(fā)，或在病毒感染基礎(chǔ)上合并細(xì)菌感染，故需采取抗生素治療。使用標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)病原菌選取敏感藥品；②早期治療；③聯(lián)適用藥；④選取滲透下呼吸道濃度高藥；⑤足量、足療程，重癥宜經(jīng)靜脈路徑給藥。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第59頁

我國衛(wèi)生部對輕癥肺炎推薦使用頭孢氨芐(先鋒霉素Ⅳ)。頭孢菌素類藥品抗菌譜廣，抗菌活性強，尤其是對產(chǎn)酶耐藥菌感染療效好。從抗菌作用看，第1代頭孢菌素對革蘭陽性球菌作用較強；第2代比第1代抗菌譜廣，包含革蘭陽性和陰性菌；第3代有較強抗革蘭陰性桿菌作用。

大環(huán)內(nèi)酯類包含紅霉素、柱晶白霉素、交沙霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等，其作用為妨礙細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，對肺炎支原體、衣原體肺炎等都有效。

用藥時間應(yīng)連續(xù)至體溫正常后5~7天，臨床癥狀基本消失后3天。支原體肺炎最少用藥2~3周，以免復(fù)發(fā)。葡萄球菌肺炎比較頑固，易于復(fù)發(fā)及產(chǎn)生并發(fā)癥，療程宜長，普通于體溫正常后繼續(xù)用藥2周，總療程6周。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第60頁

2．抗病毒治療當(dāng)前尚無理想抗病毒藥品，用于臨床有：

(1)三氮唑核苷(ribavirin；病毒唑，virazole)：可抑制各種RNA和DNA病毒，毒性小，每日10mg／kg，肌注或靜脈滴注，亦可超聲霧化吸入，對合胞病毒、腺病毒有效。

(2)干擾素(interferons)：能激活巨噬細(xì)胞和NK細(xì)胞，使病毒不能在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，抑制其擴散。人а干擾素治療病毒性肺炎有效，霧化吸人局部治療比肌注療效好。早期使用基因工程干擾素治療病毒性肺炎療效好，療程3~5天。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第61頁（三)對癥治療

1．氧療凡含有低氧血癥者，有呼吸困難、喘憋、口唇發(fā)紺、面色蒼灰等時應(yīng)馬上給氧。普通采取鼻前庭給氧，氧流量為0.5~1L／min；氧濃度不超出40％；氧氣應(yīng)濕化，以免損傷氣道纖毛上皮細(xì)胞和痰液變粘稠。缺氧顯著者可用面罩給氧，氧流量為2~4L／min，氧濃度為50％~60％。若出現(xiàn)呼吸衰竭，則應(yīng)使用人工呼吸器。

2．保持呼吸道通暢包含：①祛痰劑：復(fù)方甘草合劑；②霧化吸入：α糜蛋白酶可裂解痰液中粘蛋白；③支氣管解痙劑：對喘憋嚴(yán)重者可選取；④確保液體攝入量，有利于痰液排出。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第62頁

3．心力衰竭治療除鎮(zhèn)靜、給氧外，要增強心肌收縮力，減慢心率，增加心搏出量；減輕體內(nèi)水鈉潴留，以減輕心臟負(fù)荷。

①強心：毒毛旋花子甙K（飽和量0.007mg/kg，先用飽和量2/3，必要時2~4小時重復(fù)使用首劑半量），或西地蘭（飽和量0.03~0.04mg/kg，首次給飽和量1/2，隔4~6小時用1/4量，2次到達洋地黃化）。

②血管活性藥品：酚妥拉明（0.5mg/kg）或再加多巴胺（0.25mg/kg），加入10%葡萄糖20~40ml靜滴，視病情4~6小時一次。

③利尿：慣用速尿（1~2mg/kg）肌注或靜脈推注。

④中醫(yī)治法：參本病心陽虛衰證治療。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第63頁

4．腹脹治療伴低鉀血癥者應(yīng)及時補鉀。如系中毒性腸麻痹，應(yīng)禁食、胃腸減壓，皮下注射新斯明，每次0.04mg／kg；亦可聯(lián)用酚妥拉明(0.5mg／kg)及阿拉明(0.25mg／kg)，加入10％葡萄糖20~30ml靜滴，2小時后可重復(fù)應(yīng)用，普通2~4次可緩解。5．感染性休克、腦水腫、呼吸衰竭治療。6．糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第64頁

(四)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可降低炎性滲出物，解除支氣管痙攣，改進血管通透性，降低顱內(nèi)壓，改進微循環(huán)。適應(yīng)證：

①中毒癥狀顯著；

②嚴(yán)重喘憋；

③伴有腦水腫、中毒性腦病、感染性休克、呼吸衰竭等；

④胸膜有滲出病例。慣用地塞米松，每日2~3次，每次2~5mg，療程3~5日。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第65頁

(五)并存癥和并發(fā)癥治療

對并存佝僂病、營養(yǎng)不良者，應(yīng)給予對應(yīng)治療。對并發(fā)膿胸、膿氣胸者應(yīng)及時抽膿、抽氣。碰到下述情況宜考慮胸腔閉式引流：①年紀(jì)小，中毒癥狀重；②膿液粘稠，經(jīng)重復(fù)穿刺抽膿不暢者；⑧張力性氣胸。肺大皰普通可隨炎癥控制而消失。

(六)

其它肺部理療有促進炎癥消散作用；胸腺肽為細(xì)胞免疫調(diào)整劑，并能增強抗生素作用；維生素C、維生素E等氧自由基去除劑能去除氧自由基，有利于疾病康復(fù)。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第66頁二、幾個不一樣病原體所致肺炎特點肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第67頁

(一)病毒性肺炎

1．呼吸道合胞病毒肺炎(respiratorysyncytialviruspneumonia)由呼吸道合胞病毒(RSV)所致。多見于2歲以內(nèi)，尤以2~6個月嬰兒多見，發(fā)病季節(jié)隨地理區(qū)域而異。病變特點為廣泛毛細(xì)支氣管炎癥、滲出及粘膜水腫，造成氣道狹窄引發(fā)喘憋、低氧血癥，支氣管和肺泡亦可受累。常于上呼吸道感染后2~3天出現(xiàn)干咳、低~中度發(fā)燒，呼吸困難，喘憋為突出表現(xiàn)，2~3天后病情可逐步加重，出現(xiàn)呼吸增快、三凹征和鼻扇，嚴(yán)重者可有發(fā)紺。肺部聽診可聞及多量哮鳴音、呼氣性喘鳴，有時伴呼吸音減弱，肺基底部可聽到細(xì)濕羅音。喘憋嚴(yán)重時可合并心力衰竭、呼吸衰竭。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第68頁臨床上合胞病毒肺炎有兩種類型：①毛細(xì)支氣管炎(bronchiolitis)：臨床表現(xiàn)如上述，但中毒癥狀不嚴(yán)重，當(dāng)毛細(xì)支氣管靠近于完全梗阻時，呼吸音可顯著減低，在喘憋發(fā)作時，往往聽不到濕羅音，胸部X線常有不一樣程度梗阻性肺氣腫和支氣管周圍炎，有時可見小點片狀陰影或肺不張；②間質(zhì)性肺炎(interstitialpneumo-nia)：常在滲出性基礎(chǔ)上發(fā)病，全身中毒癥狀較重，胸部X線呈線條狀或單條狀陰影增深，或相互交叉成網(wǎng)狀陰影，多伴有小點狀致密陰影。經(jīng)隨訪觀察，本病引發(fā)繼發(fā)喘息患病率較高，應(yīng)引發(fā)重視。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第69頁

2．腺病毒肺炎(adenoviruspneumonia)為腺病毒所致，3、7兩型是引發(fā)腺病毒肺炎主要病原體，11、21型次之。主要病理改變?yōu)橹夤芎头闻蓍g質(zhì)炎，嚴(yán)重者病灶相互融合，氣管、支氣管上皮廣泛壞死，引發(fā)支氣管管腔閉塞，加上肺實質(zhì)嚴(yán)重炎性病變，致使病情嚴(yán)重、病程遷延，易引發(fā)肺功效損害和其它系統(tǒng)功效障礙。本病多見于6個月~2歲小兒，急起稽留高熱，萎靡嗜睡，面色蒼白，咳嗽較劇，頻咳或陣咳，可出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、發(fā)紺等。肺部體征出現(xiàn)較晚，發(fā)燒4~5日后始出現(xiàn)濕羅音，以后病變?nèi)诤隙宫F(xiàn)肺實變體征。少數(shù)患兒可并發(fā)滲出性胸膜炎。X線特點：①肺部體征不顯著時，即可出現(xiàn)X線改變；②大小不等片狀陰影或融合成大病灶，肺氣腫多見；③病灶吸收遲緩，需數(shù)周至數(shù)月。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第70頁

(二)細(xì)菌性肺炎

1．葡萄球菌肺炎(staphylococcalpneumonia)致病菌包含金黃色葡萄球菌和白色葡萄球菌。在冬、春季發(fā)病較多，多見于新生兒及嬰幼兒，由呼吸道入侵或經(jīng)血行播散入肺。金黃色葡萄球菌致病力強，能產(chǎn)生各種毒素與酶，包含外毒素、殺白細(xì)胞素、腸毒素、表皮剝脫素、血漿凝固酶和透明質(zhì)酸酶等。病變以肺部廣泛出血、壞死和多發(fā)性小膿腫為其特點。炎癥易擴散至其它部位，如心包、腦、肝、皮下組織等處，引發(fā)遷徒化膿病變?；純浩鸩〖保∏橹?，發(fā)展快；多呈弛張高熱，嬰兒可呈稽留熱；中毒癥狀顯著，面色蒼白，咳嗽、呻吟、呼吸困難；肺部體征出現(xiàn)較早，雙肺可聞及中、細(xì)濕性羅音，可合并循環(huán)、神經(jīng)及胃腸功效障礙。皮膚常見猩紅熱樣或蕁麻疹樣皮疹。患兒并發(fā)膿胸、膿氣胸時呼吸困難加劇，并有對應(yīng)體征。胸部X線常見浸潤陰影，連續(xù)時間較普通細(xì)菌性肺炎為長；病程中可見多發(fā)性肺膿腫、肺大皰和膿胸、膿氣胸等，易變性是金葡菌肺炎另一X線特征。肺炎喘嗽醫(yī)學(xué)