我國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南概要

中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南概要我國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南概要第1頁(yè)膿毒癥(sepsis)是由感染引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥(severesepsis)和膿毒性休克(septicshock)。

嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克是重癥醫(yī)學(xué)面臨主要臨床問(wèn)題，伴隨人口老齡化、腫瘤發(fā)病率上升及侵入性醫(yī)療伎倆增加，膿毒癥發(fā)病率在不停上升，每年全球新增數(shù)百萬(wàn)膿毒癥患者，其中超出1/4患者死亡。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)于年制訂了‘成人嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南’，為膿毒癥診治提供了規(guī)范與指導(dǎo)，但伴隨近年來(lái)國(guó)內(nèi)外該領(lǐng)域研究不停深入，為更加好地指導(dǎo)我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)工作者對(duì)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)組織教授應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法制訂了中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南。我國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南概要第2頁(yè)指南主要特點(diǎn)液體復(fù)蘇仍是膿毒癥治療關(guān)鍵抗感染治療重點(diǎn)在于臨床可操作性強(qiáng)調(diào)器官功效支持中醫(yī)藥我國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南概要第3頁(yè)液體復(fù)蘇仍是膿毒癥治療關(guān)鍵1.指南教授組充分遵照證據(jù)，將中心靜脈壓8～12mmHg(1mmHg＝0.133kPa)、平均動(dòng)脈壓≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%作為初始復(fù)蘇最初6h內(nèi)規(guī)范化治療一部分，同時(shí)確定乳酸及乳酸去除率可做為判斷液體復(fù)蘇預(yù)后指標(biāo)。我國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南概要第4頁(yè)今年4月份，SSC官方網(wǎng)站對(duì)膿毒癥6h復(fù)蘇集束化治療進(jìn)行了修改，對(duì)復(fù)蘇未達(dá)標(biāo)或乳酸仍大于4mmol/l患者，提議重復(fù)評(píng)定容量狀態(tài)，可進(jìn)行包含CVP、上腔靜脈血氧飽和度、超聲和液體反應(yīng)性綜合評(píng)定，當(dāng)然，這四項(xiàng)指標(biāo)是否是最正確評(píng)定組合需深入臨床驗(yàn)證。

我國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南概要第5頁(yè)液體復(fù)蘇仍是膿毒癥治療關(guān)鍵2.對(duì)復(fù)蘇液體選擇，指南仍推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克首選復(fù)蘇液體，不提議使用羥乙基淀粉，但提升了白蛋白證據(jù)等級(jí)(從C級(jí)升至B級(jí))，而且明確液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)選擇使用限氯晶體液復(fù)蘇。針對(duì)容量評(píng)定和液體反應(yīng)性，指南明確提出了不論在機(jī)械通氣、自主呼吸或心律失常時(shí)，可選取被動(dòng)抬腿試驗(yàn)預(yù)測(cè)膿毒癥患者液體反應(yīng)性。我國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南概要第6頁(yè)液體復(fù)蘇仍是膿毒癥治療關(guān)鍵3.膿毒性心肌抑制是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克嚴(yán)重并發(fā)癥，約50%嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者存在心功效抑制。指南首次提出，假如經(jīng)充分液體復(fù)蘇和維持足夠平均動(dòng)脈壓后，心排血量仍低，可考慮使用左西孟旦。假如充分液體復(fù)蘇后心排血量不低，心率較快，可考慮使用短效β受體阻滯劑。我國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南概要第7頁(yè)抗感染治療重點(diǎn)在于臨床可操作性膿毒癥早期抗感染治療非常主要。指南再次強(qiáng)調(diào)了1h內(nèi)開(kāi)始有效靜脈抗菌藥品治療，初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案采取覆蓋全部可能致病菌(細(xì)菌和/或真菌)，且在疑似感染源組織內(nèi)到達(dá)有效濃度單藥或多藥聯(lián)合治療，而且一旦明確病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮降階梯治療策略，抗菌藥品療程普通為7～10d。怎樣合理使用抗菌藥品，既可縮短抗菌藥品應(yīng)用時(shí)間，又不降低治療有效率，這是當(dāng)前臨床工作中普遍面臨主要問(wèn)題。依據(jù)最新臨床研究進(jìn)展，指南推薦檢測(cè)降鈣素原可作為膿毒癥早期診療和停用抗菌藥品輔助伎倆，為臨床抗菌藥品使用提供了一個(gè)切實(shí)可行檢測(cè)指標(biāo)。

我國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南概要第8頁(yè)強(qiáng)調(diào)器官功效支持膿毒癥治療不單單包含液體復(fù)蘇和抗感染治療，嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克往往造成多器官功效障礙，臟器功效支持是臨床關(guān)注熱點(diǎn)問(wèn)題，包含機(jī)械通氣、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、連續(xù)性腎臟替換治療等多方面。我國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南概要第9頁(yè)機(jī)械通氣方面，指南提出對(duì)于病情相對(duì)較輕患者，應(yīng)盡可能采取無(wú)創(chuàng)通氣，而至當(dāng)前為止，即使臨床上部分患者采取高頻振蕩通氣獲益，但現(xiàn)有文件證據(jù)表明，高頻振蕩通氣尚不能改進(jìn)膿毒癥急性呼吸窘迫綜合征患者病死率。我國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南概要第10頁(yè)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方面，指南首先強(qiáng)調(diào)了鎮(zhèn)痛主要性，同時(shí)，鑒于當(dāng)前臨床上鎮(zhèn)靜方案繁多，且無(wú)依據(jù)表明何種鎮(zhèn)靜方案最正確，但指南提出在膿毒癥患者機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)采取程序化(protocol－directed)鎮(zhèn)靜方案，而且明確了神經(jīng)肌肉阻滯劑應(yīng)用范圍。我國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南概要第11頁(yè)腎臟替換治療方面，經(jīng)過(guò)近年來(lái)文件分析，指南明確提出高容量血液濾過(guò)治療不能改進(jìn)膿毒癥患者病死率。我國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南概要第12頁(yè)中醫(yī)藥指南首次編入了中醫(yī)藥部分，從中醫(yī)角度提出了嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克病名、病機(jī)、辨證分型治療，推薦了詳細(xì)方藥及對(duì)應(yīng)中成藥。并指出，膿毒癥治療要旨是在膿毒癥早期階段即截?cái)嗥洳?shì)，預(yù)防向嚴(yán)重膿毒癥方向發(fā)展。我國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南概要第13頁(yè)定義膿毒癥：是指明確或可疑感染引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征。嚴(yán)重膿毒癥：是指膿毒癥伴由其造成器官功效障礙和/或組織灌注不足。膿毒性休克：是指膿毒癥伴其所致低血壓。雖經(jīng)液體治療扔無(wú)法逆轉(zhuǎn)。我國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南概要第14頁(yè)膿毒癥診療標(biāo)準(zhǔn)存在明確或可疑感染，并具備下述一些臨床特點(diǎn)：1.普通臨床特征：⑴發(fā)燒（體溫>38.3℃）；(2)低體溫（體溫<36.0℃）；(3)心率>90次/分；（4）氣促；（5）精神狀態(tài)改變；（6）顯著水腫或液體正平衡（24小時(shí)超出20ml/Kg）；（7）高血糖癥（血糖>7.7mmol/L）且無(wú)糖尿病史。我國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南概要第15頁(yè)2.炎癥反應(yīng)指標(biāo)（1）白細(xì)胞增多（WBC>1/ul）；（2）白細(xì)胞降低（WBC<4000/ul）；（3）WBC正常但幼稚白細(xì)胞總數(shù)超出10%（4）血漿C反應(yīng)蛋白>正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；（5）血漿降鈣素原>正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差我國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南概要第16頁(yè)3.血流動(dòng)力學(xué)低血壓[（收縮壓<90mmHg），平均動(dòng)脈壓<70mmHg或成人收縮壓下降超出40mmHg，或低于年紀(jì)段正常值兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差]。我國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南概要第17頁(yè)4.器官功效障礙（1）低氧血癥（氧合指數(shù)<300mmHg）;（2）急性少尿（即使給予足夠液體復(fù)蘇，依然尿量<0.5ml/Kg/h且最少連續(xù)2h以上）；（3）血肌酐>44.2umol/L；（4）凝血功效異常（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5或APTT>60s）；（5）腸梗阻（腸鳴音消失）；（6）血小板降低（PLT<100000/ul）；（7）高膽紅素血癥[血漿TBiL>70umol/L(4mg/ml)]我國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南概要第18頁(yè)5.組織灌注指標(biāo)（1）高乳酸血癥；（2）毛細(xì)血管再灌注能力降低或瘀斑形成。我國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南概要第19頁(yè)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克診療標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重膿毒癥是膿毒癥伴由其造成器官功效障礙和/或組織灌注不足，下述任意一項(xiàng)：(1)膿毒癥所致低血壓；(2)乳酸大于正常值；(3)即使給予足夠液體復(fù)蘇，尿量仍<0.5ml/kg/h最少2h；(4)非肺炎所致急性肺損傷且PaO2/FiO2<250mmHg；(5)肺炎所致急性肺損傷且PaO2/FiO2<200mmHg；(6)血肌酐>176.8μmol/L(2.0mg/dl)；(7)膽紅素>34.2μmol/L(2mg/dl)；(8)PLT<100000μl；(9)凝血障礙(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5)。我國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南概要第20頁(yè)初始復(fù)蘇1．推薦對(duì)膿毒癥造成組織低灌注(經(jīng)過(guò)最初液體沖擊后連續(xù)低血壓或血乳酸≥4mmol/L)患者采取早期目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇。在進(jìn)行初始復(fù)蘇最初6h內(nèi)，下述復(fù)蘇目標(biāo)能夠作為規(guī)范化治療一部分：(1)中心靜脈壓8～12mmHg；(2)MAP≥65mmHg；(3)尿量≥0.5ml/kg/h；(4)上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%(1B)2．推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過(guò)程中，乳酸和乳酸去除率可作為判斷預(yù)后指標(biāo)(1D)我國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南概要第21頁(yè)液體與液體反應(yīng)性3．推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克首選復(fù)蘇液體(1B)4．不提議使用羥乙基淀粉進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克液體復(fù)蘇(2B)5．嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇時(shí)可考慮應(yīng)用白蛋白(2B)6．液體復(fù)蘇時(shí)可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇(UG)7．對(duì)無(wú)自主呼吸和心律失常、非小潮氣量通氣患者，可選取脈壓變異(PPV)、每搏量變異(SVV)作為膿毒癥患者液體反應(yīng)性判斷指標(biāo)(UG)8．機(jī)械通氣、自主呼吸或心律失常時(shí)，可選取被動(dòng)抬腿試驗(yàn)(PLR)預(yù)測(cè)膿毒癥患者液體反應(yīng)性(UG)我國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南概要第22頁(yè)碳酸氫鈉9．對(duì)低灌注造成高乳酸血癥患者，當(dāng)pH值≥7.15時(shí)，不提議使用碳酸氫鹽來(lái)改進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)或降低血管活性藥品使用(2B)我國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南概要第23頁(yè)血制品10．提議對(duì)無(wú)組織灌注不足，且無(wú)心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血患者，可在Hb<70g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞，使Hb維持在70～90g/L(2B)11．對(duì)無(wú)出血或無(wú)計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)操作膿毒癥患者，不提議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿(2D)12．當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥患者PLT≤10×109/L且不存在顯著出血，以及當(dāng)PLT≤20×109/L并有顯著出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，提議預(yù)防性輸注血小板。當(dāng)存在活動(dòng)性出血或需進(jìn)行手術(shù)、有創(chuàng)操作患者PLT≥50×109/L(2D)我國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南概要第24頁(yè)縮血管藥品13．推薦縮血管藥品治療初始目標(biāo)是MAP到達(dá)65mmHg(1C)14．推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥品(1B)15．提議對(duì)快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過(guò)緩患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素替換縮血管藥品(2C)16．當(dāng)需要使用更多縮血管藥品來(lái)維持足夠血壓時(shí)，提議選取腎上腺素(加用或替換去甲腎上腺素)(2B)我國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南概要第25頁(yè)縮血管藥品17．可考慮在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用小劑量血管加壓素以升高M(jìn)AP或降低去甲腎上腺素用量(2B)；較大劑量血管加壓素應(yīng)用于挽救治療(使用其它縮血管藥品卻未到達(dá)足夠MAP)(UG)18．不提議應(yīng)用苯腎上腺素治療膿毒性休克，除外下述情況：(1)應(yīng)用去甲腎上腺素引發(fā)嚴(yán)重心律失常；(2)連續(xù)高CO和低血壓；(3)當(dāng)正性肌力藥/縮血管藥品與小劑量血管加壓素聯(lián)合應(yīng)用未能到達(dá)目標(biāo)MAP時(shí)，應(yīng)用苯腎上腺素進(jìn)行挽救治療(2C)我國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南概要第26頁(yè)縮血管藥品19．不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥品(1A)20．對(duì)全部需要應(yīng)用縮血管藥品患者，提議在條件允許情況下盡快置入動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量血壓(UG)我國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南概要第27頁(yè)正性肌力藥品21．存在下述情況時(shí)，提議以2～20μg/kg/min速度輸注多巴酚丁胺：(1)心臟充盈壓升高、CO降低提醒心肌功效障礙；(2)盡管已取得了充分血容量和足夠MAP仍出現(xiàn)灌注不足征象(2C)22．假如充分液體復(fù)蘇和足夠MAP，CO仍低，可考慮使用左西孟旦(2C)23．不推薦使用增加心指數(shù)到達(dá)超常水平療法(1B)我國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南概要第28頁(yè)β受體阻滯劑24．假如充分液體復(fù)蘇后CO不低，心率較快可考慮使用短效β受體阻滯劑(UG)我國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南概要第29頁(yè)感染25．提議對(duì)有潛在感染重癥患者進(jìn)行常規(guī)膿毒癥篩查，確定是否發(fā)生了嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克(2C)26．推薦在抗菌藥品應(yīng)用前，均需留取恰當(dāng)標(biāo)本進(jìn)行需氧瓶、厭氧瓶培養(yǎng)或其它特殊培養(yǎng)(1C)27．當(dāng)感染病原菌判別診療包括侵襲性真菌病時(shí)，提議采取1，3-β-D葡聚糖檢測(cè)(G試驗(yàn))(2B)和/或半乳甘露聚糖檢測(cè)(GM試驗(yàn))和抗甘露聚糖抗體檢測(cè)(2C)28．提議應(yīng)用降鈣素原對(duì)可疑感染重癥患者進(jìn)行膿毒癥早期診療(2B)我國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南概要第30頁(yè)感染29．推薦一旦明確診療嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克，應(yīng)在1h內(nèi)開(kāi)始有效靜脈抗菌藥品治療(1C)30．推薦初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案采取覆蓋全部可能致病菌(細(xì)菌和/或真菌)，且在疑似感染源組織內(nèi)能到達(dá)有效濃度單藥或多藥聯(lián)合治療(1B)31．推薦一旦有明確病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮降階梯治療策略(1D)32．提議應(yīng)用低水平降鈣素原作為膿毒癥停用抗菌藥品輔助指標(biāo)(2C)我國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南概要第31頁(yè)感染33．提議膿毒癥患者抗菌藥品療程普通為7～10d(2C)34．對(duì)流感病毒引發(fā)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克盡早開(kāi)始抗病毒治療(UG)35．提議對(duì)可能有特定感染源(如壞死性軟組織感染、腹腔感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染)膿毒癥患者，應(yīng)盡快明確其感染源，并盡快采取恰當(dāng)感染源控制辦法(2C)我國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南概要第32頁(yè)機(jī)械通氣36．推薦對(duì)膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)設(shè)定低潮氣量(6ml/kg)(1B)37．提議測(cè)量ARDS患者機(jī)械通氣平臺(tái)壓，平臺(tái)壓初始上限設(shè)定為30cmH2O以到達(dá)肺保護(hù)目標(biāo)(2B)38．對(duì)膿毒癥誘發(fā)ARDS患者應(yīng)使用PEEP預(yù)防肺泡塌陷(1C)39．提議對(duì)膿毒癥誘發(fā)中重度ARDS患者使用俯臥位通氣，尤其適合用于PaO2/FiO2<100mmHg患者(2B)我國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南概要第33頁(yè)機(jī)械通氣40．提議對(duì)膿毒癥誘發(fā)輕度ARDS試用無(wú)創(chuàng)通氣(NIV)(2C)41．高頻振蕩通氣不能改進(jìn)膿毒癥ARDS患者病死率(2A)42．提議無(wú)組織低灌注證據(jù)情況下，對(duì)膿毒癥所致ARDS使用限制性液體策略(2C)我國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南概要第34頁(yè)鎮(zhèn)靜與肌松43．提議在膿毒癥患者使用機(jī)械通氣時(shí)，使用程序化鎮(zhèn)靜(2A)44．提議膿毒癥所致嚴(yán)重ARDS可早期短療程(≤48h)應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑(2C)我國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南概要第35頁(yè)免疫調(diào)理45．不提議嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克成人患者常規(guī)靜脈注射免疫球蛋白(2B)我國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南概要第36頁(yè)深靜脈血栓預(yù)防46．提議在無(wú)禁忌證情況下，推薦對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用肝素進(jìn)行深靜脈血栓預(yù)防(2B)我國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南概要第37頁(yè)營(yíng)養(yǎng)支持治療47．嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者盡早開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持(48h內(nèi))，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。小劑量血管活性藥品不是使用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證(2C)48．存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重膿毒癥患者，早期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)防止過(guò)分喂養(yǎng)，以20～25卡/kg為目標(biāo)(2C)49．對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)膿毒癥患者，接收腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)3～5d仍不能到達(dá)50%目標(biāo)量，提議添加補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)(2C)50．對(duì)膿毒性休克患者不推薦使用谷氨酰胺(UG)；應(yīng)用含魚(yú)油脂肪乳劑能縮短膿毒癥合并ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，但對(duì)降低病死率并無(wú)影響(2C)我國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南概要第38頁(yè)血糖管理51．伴有高血糖[連續(xù)兩次血糖>10mmol/L(180mg/dl)]嚴(yán)重膿毒癥患者，應(yīng)控制血糖≤10mmol/L(180mg/dl)，并提議采取規(guī)范化(程序化)血糖管理方案(