水鈉代謝異常

病例：男，39歲，飲酒后腹部劇痛24小時(shí)。查體試驗(yàn)室檢驗(yàn)影像學(xué)檢驗(yàn)診療：ASP治療過(guò)程包括：水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂外科感染SIRSMODSMOF外科營(yíng)養(yǎng)出血與輸血術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后處理、外科并發(fā)癥詳細(xì)外科三造瘺術(shù)水鈉代謝異常第1頁(yè)水鈉代謝異常第2頁(yè)第一節(jié)概述體液分布（成人♂）體重%總體液%細(xì)胞內(nèi)液4067細(xì)胞外液2033血管內(nèi)58組織間1525體重%—♀50%；嬰兒80%；>1歲65%；過(guò)胖↓10%~20%；瘦↑10%。水鈉代謝異常第3頁(yè)細(xì)胞內(nèi)、外液電解質(zhì)濃度（mEq/L）血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液陽(yáng)離子Na+14214612K+44150Ca2+5310-7Mg2+217陰離子Cl-1031143HCO3-242710SO42-11—HPO42-22116Protein16540水鈉代謝異常第4頁(yè)組織間液=功效性細(xì)胞外液+無(wú)功效性細(xì)胞外液（占體重1%~2%）無(wú)功效性細(xì)胞外液：結(jié)締組織液和所謂透細(xì)胞液，如腦脊液、關(guān)節(jié)液和消化液等。但胃腸液大量丟失可造成體液成份顯著改變。水鈉代謝異常第5頁(yè)體液平衡及滲透壓調(diào)整血容量維持神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)滲透壓維持下丘腦－垂體－抗利尿激素系統(tǒng)腎素－醛固酮系統(tǒng)水鈉代謝異常第6頁(yè)下丘腦—垂體后葉—抗利尿繳素腎素—醛固酮腎細(xì)胞外液容量↓血容量↓，血壓↓血管收縮肽Ⅱ↑腎血流↓腎小球過(guò)濾↓Na+重吸收↑腎排Na+↓細(xì)胞外液容量↑血壓↑醛固酮↑交感神經(jīng)興奮↑心排出量↑外周阻力↑水鈉代謝異常第7頁(yè)酸堿平衡維持PH體液緩沖腎臟排泄呼吸HCO3-/H2CO3CO2排出Na+-H+交換尿酸化NH4排出HCO3-重吸收水鈉代謝異常第8頁(yè)酸堿平衡維持（動(dòng)脈7.40±0.05）血液中緩沖系統(tǒng)以HCO3-/H2CO3最為主要HCO3-24mmol/L20H2CO31.2mmol/L1肺呼出CO2，使血中PaCO2↓—H2CO3↓腎Na+——H+交換，排出H+HCO3-重吸收NH3+H+——NH4+排出尿酸化，排H+排出固定酸，保留堿，維持HCO3-濃度，血PH不變。=水鈉代謝異常第9頁(yè)學(xué)習(xí)方法整體觀念動(dòng)態(tài)思維、靜態(tài)分析臨床為主、檢測(cè)參考平衡：攝入——排出疾病診療：病史、查體、檢測(cè)、影像、確診治療：原發(fā)病、糾正代謝紊亂或并發(fā)癥水鈉代謝異常第10頁(yè)水鈉代謝異常第11頁(yè)第二節(jié)

體液代謝失調(diào)水鈉代謝異常第12頁(yè)容量失調(diào)—等滲性體液↓或↑，主要致細(xì)胞外液容量改變；濃度失調(diào)—細(xì)胞外液中水↑或↓，致滲透微粒（Na+占99%）濃度（滲透壓）改變；成份失調(diào)—其它離子改變，對(duì)細(xì)胞外液滲透壓無(wú)顯著影響，造成成份失調(diào)。如K+↑或↓，Ca2+↑或↓等。水鈉代謝異常第13頁(yè)一、水和鈉代謝紊亂水鈉代謝異常第14頁(yè)1.等滲性缺水外科最易發(fā)生水、鈉等百分比丟失細(xì)胞外液滲透壓正常水鈉代謝異常第15頁(yè)病因：消化液急性丟失腸外瘺大量嘔吐體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織區(qū)腹腔感染腸梗阻燒傷水鈉代謝異常第16頁(yè)臨床表現(xiàn)：脫水表現(xiàn)舌、皮膚干燥等少尿不口渴低血容量表現(xiàn)喪失體重5%休克表現(xiàn)喪失體重6～7%水鈉代謝異常第17頁(yè)診療：病史癥狀試驗(yàn)室：血液濃縮尿比重增高水鈉代謝異常第18頁(yè)治療：原發(fā)病治療補(bǔ)充等滲液按喪失體重百分比補(bǔ)給用：平衡鹽

乳酸鈉復(fù)方氯化鈉碳酸氫鈉等滲鹽水（含Na+154mmol/L,含Cl-103mmol/L)水鈉代謝異常第19頁(yè)2.低滲性缺水失鈉多于失水細(xì)胞外液呈低滲透狀態(tài)水鈉代謝異常第20頁(yè)病因：鈉丟失過(guò)多或補(bǔ)充過(guò)少者消化液連續(xù)性丟失大創(chuàng)面慢性滲液應(yīng)用排鈉利尿劑而未補(bǔ)鈉等滲性脫水時(shí)補(bǔ)水過(guò)多水鈉代謝異常第21頁(yè)臨床表現(xiàn)：神志不清、鍵反射減弱或消失、昏迷惡心、嘔吐、視物含糊、神志冷淡、站立性暈倒癥狀＜120休克重度＜130中度＜135－疲乏、頭暈、手足麻木輕度尿鈉血清鈉（mmol/L)血壓水鈉代謝異常第22頁(yè)水鈉代謝異常第23頁(yè)診療：血清鈉檢測(cè)：＜135mmol/L尿液檢測(cè)：尿比重：＜1.010尿鈉、尿氯紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、血尿素氮等水鈉代謝異常第24頁(yè)治療：標(biāo)準(zhǔn)主動(dòng)處理原發(fā)病分次補(bǔ)充高滲鹽水隨時(shí)檢測(cè)、及時(shí)調(diào)整水鈉代謝異常第25頁(yè)低滲性缺水補(bǔ)鈉公式：公式1日補(bǔ)充量＝1/2丟失量＋日生理需要量公式2需補(bǔ)鈉量（mmol)＝［142mmol/L－血鈉測(cè)得值(mmol/L)］×體重（kg)×0.6（女性0.5）水鈉代謝異常第26頁(yè)基本知識(shí)：17mmoNa+=lg鈉鹽日需量：水量：ml氯化鈉量：4.5g氯化鉀量：3～6g尿量≥40ml/h高滲鹽水滴速＜100～150ml/h晶膠比：3～2：1水鈉代謝異常第27頁(yè)3.高滲性缺水失水多于失鈉細(xì)胞外液呈高滲透狀態(tài)水鈉代謝異常第28頁(yè)病因：水?dāng)z入不足水丟失過(guò)多水鈉代謝異常第29頁(yè)臨床表現(xiàn)：缺水量（體重％）輕度2～4％口渴中度4～6％顯著缺水表現(xiàn)（極度口渴、尿少等）重度＞6％顯著缺水表現(xiàn)、精神癥狀、昏迷水鈉代謝異常第30頁(yè)診療：血清鈉濃度：＞150mmol/L尿比重：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等水鈉代謝異常第31頁(yè)治療：標(biāo)準(zhǔn)主動(dòng)處理原發(fā)病分次補(bǔ)充低滲鹽水或等滲糖液隨時(shí)檢測(cè)、及時(shí)調(diào)整水鈉代謝異常第32頁(yè)補(bǔ)液量計(jì)算：依據(jù)臨床表現(xiàn)，預(yù)計(jì)失水量占體重百分比：?jiǎn)适?％體重，補(bǔ)液400～500ml依據(jù)血鈉濃度：補(bǔ)水量（ml）＝［血鈉測(cè)得值（mmol/L)-血鈉正常值（mmol/L)］×體重（kg）×4日補(bǔ)液量＝1/2丟失量＋日生理需要量水鈉代謝異常第33頁(yè)血鈉（mmol/L