跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座

第二、三跖趾關(guān)節(jié)及近趾間

關(guān)節(jié)血供特點(diǎn)與臨床意義

98人才班魏長(zhǎng)月導(dǎo)師裴國(guó)獻(xiàn)教授跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第1頁(yè)研究目標(biāo)

各種原因所致掌指關(guān)節(jié)或近指間關(guān)節(jié)強(qiáng)直嚴(yán)重影響手功效，且治療困難，以往所采取人工關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)成形等方法效果難臻滿意，當(dāng)前認(rèn)為帶血供自體足趾小關(guān)節(jié)移植效果較為理想，但多數(shù)報(bào)導(dǎo)為單關(guān)節(jié)移植，為拓寬手術(shù)適應(yīng)癥，我們深入研究了第二、三跖趾關(guān)節(jié)及近側(cè)趾間關(guān)節(jié)血供特點(diǎn)及分支分布情況，為臨床設(shè)計(jì)單蒂雙足趾關(guān)節(jié)移植提供解剖學(xué)依據(jù)。跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第2頁(yè)材料與方法

選取成人尸體足標(biāo)本40只，動(dòng)脈內(nèi)灌注紅色乳膠、福爾馬林固定，在放大六倍手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行解剖，觀察第二、三跖趾關(guān)節(jié)及二、三趾近側(cè)趾間關(guān)節(jié)動(dòng)脈及神經(jīng)走行和分布，并與鑄型標(biāo)本進(jìn)行對(duì)照觀察。跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第3頁(yè)足動(dòng)脈鑄型標(biāo)本圖顯示前足及足趾血循環(huán)相當(dāng)豐富跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第4頁(yè)

1.足背動(dòng)脈2.第一跖背動(dòng)脈3.第一跖底動(dòng)脈4.足底深支及足底弓5.MU趾腓側(cè)動(dòng)脈6.第二趾脛側(cè)趾固有動(dòng)脈7.第一.二趾蹼動(dòng)脈吻合8.MU橫動(dòng)脈9.MU趾脛側(cè)趾底動(dòng)脈10.足底內(nèi)側(cè)動(dòng)吻合支11.第二跖底動(dòng)脈跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第5頁(yè)

觀察結(jié)果

一、動(dòng)脈大致分布二、動(dòng)脈起源及走行三、趾蹼穿支吻合動(dòng)脈四、關(guān)節(jié)動(dòng)脈五、關(guān)節(jié)神經(jīng)跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第6頁(yè)一、動(dòng)脈大致分布

第一、二、三跖底動(dòng)脈在趾蹼處罰支形成相鄰兩趾趾底脛側(cè)固有動(dòng)脈和趾底腓側(cè)固有動(dòng)脈，每個(gè)足趾2條趾底固有動(dòng)脈于趾末節(jié)腹側(cè)形成袢狀吻合。跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第7頁(yè)第一、二、三跖背動(dòng)脈亦在趾蹼處罰支形成相鄰兩趾脛側(cè)趾背動(dòng)脈和腓側(cè)趾背動(dòng)脈，每個(gè)趾2條趾背動(dòng)脈沿趾背兩側(cè)前行，在近趾間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)形成終末支并在趾背形成袢狀吻合。

跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第8頁(yè)足底動(dòng)脈走行及分支情況跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第9頁(yè)足背側(cè)動(dòng)脈走行及分布情況弓

狀

動(dòng)

脈跖背動(dòng)脈趾背動(dòng)脈足背動(dòng)脈跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第10頁(yè)圖示跖背動(dòng)脈在趾蹼處罰之形成相鄰兩趾趾背動(dòng)脈跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第11頁(yè)圖示雙側(cè)趾背動(dòng)脈吻合跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第12頁(yè)二、動(dòng)脈起源及走行

第一、二、三跖底動(dòng)脈均起自足底深弓和足底深動(dòng)脈。起始處位置較深，位于屈肌和骨間肌之間，至跖趾關(guān)節(jié)附近成彎曲形，緊密附著于周圍結(jié)構(gòu)、至趾蹼處罰支形成相鄰兩趾脛側(cè)趾底固有動(dòng)脈和腓側(cè)趾底固有動(dòng)脈。跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第13頁(yè)圖示跖底動(dòng)脈分之形成相鄰兩趾趾固有動(dòng)脈以及在趾腹袢狀吻合動(dòng)脈跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第14頁(yè)第一跖背起源于足背動(dòng)脈，且100%存在，第二跖背動(dòng)脈97.5%存在，起源于足背動(dòng)脈占41%，起源于足底弓占33%，起源于弓狀動(dòng)脈占26%，第三跖背動(dòng)脈95%存在，起于足背動(dòng)脈占34%，起于足底弓占45%，起于弓狀動(dòng)脈占21%。跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第15頁(yè)第2.3.4跖背動(dòng)脈起于足底動(dòng)脈跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第16頁(yè)表1第1、2、3跖背.跖底動(dòng)脈外徑和長(zhǎng)度(x+/-s)

名稱外徑(mm)長(zhǎng)度(cm)第1跖背動(dòng)脈1.4+/-0.44.5+/-0.8第2跖背動(dòng)脈1.2+/-0.35.0+/-0.9第3跖背動(dòng)脈1.0+/-0.24.8+/-1.3第1跖底動(dòng)脈1.4+/-0.35.2+/-0.8第2跖底動(dòng)脈1.3+/0.44.9+/-0.7第3跖底動(dòng)脈1.2+/-0.34.9+/-0.6-跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第17頁(yè)

跖底動(dòng)脈自發(fā)出點(diǎn)前行至趾蹼處罰支形成相鄰兩趾脛側(cè)趾底固有動(dòng)脈和腓側(cè)趾底固有動(dòng)脈，兩條趾底固有動(dòng)脈100%存在。跖背動(dòng)脈有其起始處發(fā)出后，在骨間肌表面或內(nèi)部前行，至趾蹼處罰支形成相鄰脛側(cè)和腓側(cè)趾背動(dòng)脈。普通脛側(cè)趾底固有動(dòng)脈外徑大于腓側(cè)趾底固有動(dòng)脈外徑,趾底固有動(dòng)脈外徑大于趾背動(dòng)脈外徑(詳見表2)。跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第18頁(yè)表2第2、3足趾趾動(dòng)脈外徑

（X+/-S）名稱脛側(cè)(mm)腓側(cè)(mm)第2趾底動(dòng)脈1.1+/-0.30.8+/0.2第3跖底動(dòng)脈0.9+/-0.30.7+/-0.2第2跖背動(dòng)脈0.8+/-0.40.7+/-0.3第3跖背動(dòng)脈0.7+/-0.40.6+/-0.2--跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第19頁(yè)

依據(jù)跖背動(dòng)脈在趾蹼處分支外徑大小，將跖背動(dòng)脈分為Ⅲ型，Ⅰ型：跖背動(dòng)脈脛側(cè)分之直徑大于腓側(cè)分支直徑，Ⅱ型—分叉型：兩分支直徑相等，Ⅲ型—細(xì)支型：跖背動(dòng)脈脛側(cè)分支直徑小于腓側(cè)分支直徑。在本組標(biāo)本中，各跖背動(dòng)脈以分叉型為主（見表3）。跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第20頁(yè)表3第1、2、3跖背動(dòng)脈在趾蹼處分型情況

名稱主干型分叉型細(xì)支型第1跖背動(dòng)脈1372第2跖背動(dòng)脈2370第3跖背動(dòng)脈1361跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第21頁(yè)脛側(cè)脛側(cè)脛側(cè)腓側(cè)腓側(cè)腓側(cè)腓側(cè)分支大于脛側(cè)分支腓側(cè)分支等于脛側(cè)分支腓側(cè)分支小于脛側(cè)分支跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第22頁(yè)三、趾蹼穿支吻合動(dòng)脈

跖背動(dòng)脈與同序數(shù)跖底動(dòng)脈在趾蹼處有一穿支動(dòng)脈相吻合（見示意圖）___跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第23頁(yè)顧玉東教授將跖背動(dòng)脈與同序數(shù)跖底動(dòng)脈在趾蹼處分支吻合類型分為五型，其中第Ⅰ、Ⅱ型最多（90%），未報(bào)道有缺如型，本組材料中，第一趾蹼穿支未見缺如，第二趾蹼穿支1例缺如，第三趾蹼穿支1例缺如，趾蹼吻合動(dòng)脈直徑平均0.7+/-0.3mm，長(zhǎng)度平均為0.8+/-0.5cm（見表2）。跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第24頁(yè)表2.第1、2、3趾蹼穿支動(dòng)脈長(zhǎng)度和外徑(x+/-s)

名稱

外徑(mm)長(zhǎng)度(cm)第1趾蹼穿支動(dòng)脈0.6+/-0.31.0+/-0.6第2趾蹼穿支動(dòng)脈0.5+/-0.20.8+/-0.5第3趾蹼穿支動(dòng)脈0.5+/-0.20.7+/-0.3_跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第25頁(yè)常見趾蹼穿支吻合類型跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第26頁(yè)四、關(guān)節(jié)動(dòng)脈

跖趾關(guān)節(jié)血供豐富，每一跖趾關(guān)節(jié)都有背脛側(cè)、背腓側(cè)、跖脛側(cè)、跖腓側(cè)和關(guān)節(jié)后五個(gè)動(dòng)脈關(guān)節(jié)支起源，關(guān)節(jié)支外徑為0.3-0.5mm，伴行靜脈多為兩條，外徑小于或等于動(dòng)脈，各來(lái)源關(guān)節(jié)支在關(guān)節(jié)囊彼此相互吻合。近側(cè)趾間關(guān)節(jié)動(dòng)脈分布與跖趾關(guān)節(jié)類似，但無(wú)關(guān)節(jié)后支，背側(cè)關(guān)節(jié)支有趾背動(dòng)脈發(fā)出，跖側(cè)關(guān)節(jié)支由趾底固有動(dòng)脈發(fā)出.跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第27頁(yè)跖趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)動(dòng)脈關(guān)節(jié)支示意圖跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第28頁(yè)跖趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)血供側(cè)面觀跖面觀后面觀跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第29頁(yè)圖示跖趾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)支及相互間吻合跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第30頁(yè)第二.三跖趾關(guān)節(jié)動(dòng)脈及相互吻合23跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第31頁(yè)圖示趾間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)支動(dòng)脈及相互間吻合

23跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第32頁(yè)關(guān)節(jié)囊表面血管網(wǎng)跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第33頁(yè)趾間關(guān)節(jié)動(dòng)脈關(guān)節(jié)支(跖側(cè)觀趾間關(guān)節(jié)動(dòng)脈關(guān)節(jié)支(跖側(cè)觀)

跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第34頁(yè)五、關(guān)節(jié)神經(jīng)

第2、3跖趾關(guān)節(jié)和近側(cè)趾間關(guān)節(jié)背側(cè)神經(jīng)關(guān)節(jié)支起源于腓深神經(jīng)終末支,腓淺神經(jīng)終末支形成足背中間皮神經(jīng)，以及腓腸神經(jīng)終末支行成足背外側(cè)皮神經(jīng)。跖側(cè)關(guān)節(jié)支起源于足底外側(cè)和足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)終末支形成跖底神經(jīng)或趾底固有神經(jīng).跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第35頁(yè)足背及足底神經(jīng)示意圖跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第36頁(yè)討論(一)足部小關(guān)節(jié)移植治療手指關(guān)節(jié)損傷興起和發(fā)展(二)單蒂雙足趾小關(guān)節(jié)移植可行性(三)臨床意義跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第37頁(yè)(一)興起與發(fā)展19Goebell首先匯報(bào)了不帶血供自體足趾關(guān)節(jié)移植于手部治療手指關(guān)節(jié)損傷，關(guān)節(jié)早期有退行性改變，因臨床效果不穩(wěn)定而沒有得以廣泛應(yīng)用。1967年Buncke首先匯報(bào)帶血管蒂關(guān)節(jié)移植，試驗(yàn)研究證實(shí)帶血管移植關(guān)節(jié)顯著優(yōu)于不帶血管關(guān)節(jié)移植。Foucheretal于1980年首先匯報(bào)了帶血管足趾關(guān)節(jié)移植于手指關(guān)節(jié)，一組12例，其移植關(guān)節(jié)無(wú)疼、穩(wěn)定，平均活動(dòng)度為220~550，x線片示關(guān)節(jié)間隙保持正常。國(guó)內(nèi)郭恩覃[10]于1983年首先報(bào)導(dǎo)了帶血管跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第38頁(yè)興起與發(fā)展

國(guó)內(nèi)郭恩覃于1983年首先報(bào)導(dǎo)了帶血管跖趾關(guān)節(jié)移植重建掌指關(guān)節(jié)，共6例7個(gè)關(guān)節(jié)，隨訪6個(gè)月~2.5年傷手功效都有不一樣程度恢復(fù)，X線攝片未見移植關(guān)節(jié)有顯著退變或破壞。以后又有相繼報(bào)道，伴隨顯微外科發(fā)展及普及，帶血供自體足趾小關(guān)節(jié)移植治療手指關(guān)節(jié)越來(lái)越受到重視，為了移植關(guān)節(jié)取得最大功效恢復(fù)，丁自海等于1995年就足趾關(guān)節(jié)應(yīng)用解剖做了較為詳細(xì)研究，找出足趾關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與手指關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)不一樣點(diǎn)及類同處，就提升手術(shù)療效提出了響應(yīng)對(duì)策.跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第39頁(yè)(二)單蒂雙足趾小關(guān)節(jié)移植可行性

國(guó)內(nèi)郭恩覃首次匯報(bào)6例中，1例為2、3跖趾關(guān)節(jié)移植重建2、3掌指關(guān)節(jié)；裴國(guó)獻(xiàn)教授于1999年匯報(bào)14例足趾小關(guān)節(jié)移植，其中4例為雙關(guān)節(jié)移植，Tsai和Lim于1996年匯報(bào)1例第2足趾跖趾關(guān)節(jié)和近側(cè)趾間關(guān)節(jié)單蒂移植重建拇指掌指關(guān)節(jié)和示指掌指關(guān)節(jié)，取得成功,由此可見單蒂雙足趾關(guān)節(jié)移植是可行，但要取得成功關(guān)節(jié)移植，必許要熟悉移植關(guān)節(jié)血供特點(diǎn)。跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第40頁(yè)(三)臨床意義

依據(jù)上述2、3趾血供解剖特點(diǎn)，臨床工作中，在切取2個(gè)足趾小關(guān)節(jié)進(jìn)行移植時(shí)，要供、受區(qū)綜合判斷，選擇正確合理手術(shù)方案進(jìn)行移植。跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第41頁(yè)1.切取2、3跖趾關(guān)節(jié)同時(shí)進(jìn)行移植

假如修復(fù)是2~5指中相鄰兩個(gè)掌指關(guān)節(jié)，應(yīng)首選足背動(dòng)脈—第一跖背動(dòng)脈—趾背動(dòng)脈系統(tǒng)，靜脈可修復(fù)伴行靜脈或足背淺靜脈，如第一跖背動(dòng)脈是Ⅲ型，可改行足背動(dòng)脈—第二跖背動(dòng)脈—趾背動(dòng)脈系統(tǒng)，靜脈及神經(jīng)同上。跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第42頁(yè)如修復(fù)兩個(gè)掌指關(guān)節(jié)是非相鄰兩個(gè)關(guān)節(jié)，可考慮應(yīng)用足背動(dòng)脈—第1、2跖背動(dòng)脈—趾背動(dòng)脈系統(tǒng)，即第1跖背動(dòng)脈攜帶第2跖趾關(guān)節(jié)，第2跖背動(dòng)脈攜帶第3跖趾關(guān)節(jié)。跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第43頁(yè)2.切取第2趾跖趾關(guān)節(jié)和近側(cè)趾間關(guān)節(jié)同時(shí)移植

依據(jù)本組材料觀察和前人經(jīng)驗(yàn)，其血管蒂選擇仍應(yīng)以足背動(dòng)脈—第一跖背動(dòng)脈—趾背動(dòng)脈系統(tǒng)為首選，靜脈可選取伴行靜脈或足背淺靜脈網(wǎng)—大隱靜脈系統(tǒng)。在第一趾蹼處要注意保護(hù)第一跖背動(dòng)脈趾蹼穿支以及與之相連第一跖底動(dòng)脈，和由第一跖底動(dòng)脈分之形成第二趾脛側(cè)趾底固有動(dòng)脈，以確保移植關(guān)節(jié)血供。跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第44頁(yè)依據(jù)受區(qū)需要，靈活延長(zhǎng)血管蒂

可選取足背動(dòng)脈—第1跖背動(dòng)脈、第2跖背動(dòng)脈—趾動(dòng)脈系統(tǒng)，既足背動(dòng)脈—第1跖背動(dòng)脈攜帶第2跖趾關(guān)節(jié)，足背動(dòng)脈—第2跖背動(dòng)脈—趾背腓側(cè)動(dòng)脈或趾蹼穿支—趾底腓側(cè)固有動(dòng)脈攜帶第2趾近側(cè)趾間關(guān)節(jié)，這么亦可延長(zhǎng)血管蒂。跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第45頁(yè)依據(jù)觀察，因?yàn)橹旱酌剛?cè)固有動(dòng)脈和趾底腓側(cè)固有動(dòng)脈在趾腹形成袢狀吻合，且均相關(guān)節(jié)囊支發(fā)出，切斷脛側(cè)動(dòng)脈關(guān)節(jié)囊支保留趾底腓側(cè)動(dòng)脈關(guān)節(jié)囊支，既形成了以足背動(dòng)脈—第1跖背動(dòng)脈—第1趾蹼穿支—足底動(dòng)脈或第2趾脛側(cè)固有動(dòng)脈—趾腹袢狀吻合動(dòng)脈—第2趾腓固有動(dòng)脈為蒂第2跖趾關(guān)節(jié)和近側(cè)趾間關(guān)節(jié)移植，這么一樣可延長(zhǎng)血管蒂，對(duì)足底損傷相對(duì)較小。跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第46頁(yè)同理也能夠這么延長(zhǎng)血管蒂跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第47頁(yè)3.切取2、3足趾近側(cè)趾間關(guān)節(jié)移植

血管蒂應(yīng)首選足背動(dòng)脈—第2跖背動(dòng)脈—第2趾背腓側(cè)動(dòng)脈、第3趾背脛側(cè)動(dòng)脈系統(tǒng)，靜脈仍以伴行靜脈和足背皮下靜脈—大隱靜脈系統(tǒng)，神經(jīng)選取腓淺神經(jīng)終末支—足背中間皮神經(jīng)，這么不破壞跖骨頭之間韌帶，不影響足橫弓及足負(fù)重，對(duì)足損傷最小。跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第48頁(yè)

假如第2跖背動(dòng)脈缺如，可改行第二跖底動(dòng)脈—第二趾底腓側(cè)固有動(dòng)脈、第三趾底脛側(cè)固有動(dòng)脈系統(tǒng)。手術(shù)過程中，由趾動(dòng)脈逆行向近端解剖，依據(jù)需要血管蒂長(zhǎng)度來(lái)截取跖底動(dòng)脈長(zhǎng)度，神經(jīng)可選取第二跖底神經(jīng)及分支形成二、三趾趾底固有神經(jīng)，這么由足底解剖，亦不破壞跖骨頭之間韌帶，對(duì)足功效影響較小。跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第49頁(yè)單蒂2、3趾近側(cè)趾間關(guān)節(jié)移植示意圖跖趾關(guān)節(jié)解剖專家講座第50頁(yè)

小結(jié)

1．解剖發(fā)覺，雙足2，3趾每趾有4條動(dòng)脈供血，兩條趾背動(dòng)脈和兩條趾底動(dòng)脈，每條趾動(dòng)脈在關(guān)節(jié)囊附近都有2-4條分支到關(guān)節(jié)囊周圍，很多關(guān)節(jié)支在關(guān)節(jié)囊周圍形成廣泛吻合。2條趾底固有動(dòng)脈在趾腹處形成袢狀吻合，2條趾背動(dòng)脈在近側(cè)趾