腦立體定向技術(shù)進(jìn)展專家講座

暨南大學(xué)從屬第一醫(yī)院

華僑醫(yī)院神經(jīng)外科

劉靈慧腦立體定向技術(shù)進(jìn)展腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第1頁

伴隨科學(xué)技術(shù)水平發(fā)展，立體定向技術(shù)也在不停前進(jìn)，當(dāng)前立體定向技術(shù)應(yīng)用范圍顯著擴(kuò)大，診療和治療水平顯著提升。腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第2頁立體定向神經(jīng)外科立體定向放射外科立體定向顯微外科立體定向技術(shù)包含三部分：腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第3頁一、立體定向神經(jīng)外科

是利用立體定向儀上導(dǎo)向系統(tǒng)將手術(shù)器械或特殊裝置送入腦內(nèi)預(yù)定靶點(diǎn)進(jìn)行毀損、慢性電刺激、腦內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞介質(zhì)測定或進(jìn)行腦組織移植等。使病人神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)功效失調(diào)性癥狀改進(jìn)，對腦功效或腦內(nèi)一些疾病進(jìn)行病因?qū)W研究。腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第4頁當(dāng)前生產(chǎn)定向儀，不但精度高，使用方便，而且能與X線、CT、MRI、DSA相配套。國外很好定向儀有：Leksell定向系統(tǒng)、BRW/CRW定向系統(tǒng)、Todd-well定向系統(tǒng)等，尤其是Leskell-G型定向儀，除了具備常規(guī)應(yīng)用功效外，也可配合立體定向放射外科和顯微外科工作，有激光導(dǎo)向裝置。1.立體定向儀：腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第5頁

國內(nèi)近幾年也生產(chǎn)了一些定向儀。如仿Leksell-ASA~601、602定向儀；仿Patil-IJF~1型定向儀。仿BRW-FN~89型定向儀；仿杉田—FY85Ⅱ型，DNY-A型定向儀；PJ~4型定向儀；XZ~V型定向儀。這對我國立體定向技術(shù)發(fā)展起了主動推進(jìn)作用。腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第6頁2.立體定向圖譜：

我國過去一直借用國外圖譜Schaltenbrand-Wahrem/Bailey，自80年代起，我國先后出版了兩本圖譜，姚家慶—人腦立體定向應(yīng)用解剖。陳玉敏—人腦內(nèi)主要核團(tuán)立體定向圖譜。這使我國有了國人立體定向圖譜，給手術(shù)帶來便利。腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第7頁3.立體定向技術(shù)臨床應(yīng)用方面：

①運(yùn)動障礙性疾?、诼蕴弁储郯d癇：④精神病

⑤腦腫瘤⑥顱內(nèi)血腫定向排空術(shù)⑦顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)動靜脈畸形腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第8頁①運(yùn)動障礙性疾?。?/p>

我國至今仍采取毀損方法治療運(yùn)動障礙性疾病。自70年開始，國外已開展慢性丘腦刺激（CTS），慢性脊髓刺激（CSS）來治療P.D、痙攣性斜頸、肌僵直、舞蹈病……。Benabid進(jìn)行CTS。60%病人震顫消失，改進(jìn)達(dá)88%。腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第9頁

除了解剖上疼覺傳道路徑行立體定向毀損術(shù)，如大腦水平扣帶回毀損術(shù)、丘腦水平腹后核、中央中核毀損術(shù)、中腦水平脊丘束毀損術(shù)以外，當(dāng)前依據(jù)痛中樞閘門學(xué)說，在中樞一些能一直調(diào)整痛覺結(jié)構(gòu)PAG、PVG內(nèi)放置電極，給予慢性刺激到達(dá)止痛。②慢性疼痛腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第10頁

全身性原發(fā)癲癇，顳葉癲癇伴攻擊行為或不能進(jìn)行經(jīng)典病灶切除者，都可選擇立體定向技術(shù)對電線病灶毀損或阻斷癲癇發(fā)放沖動中間壞路，如杏仁核，F(xiàn)orel-H、下丘腦后部、丘腦內(nèi)一些核團(tuán)。

③癲癇腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第11頁當(dāng)前慢性小腦刺激治療癲癇已較廣泛開展，也可利用立體定向技術(shù)，在尾狀核或中央中核作電極埋藏行慢性電刺激：利用立體定向技術(shù)將腦和神經(jīng)組織，如蘭斑、小腦組織、新皮質(zhì)植入到下丘腦或側(cè)室旁，也正在進(jìn)行嘗試。③癲癇腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第12頁

因為邊緣系統(tǒng)，前腦對調(diào)整情感、記憶、行為活動，解剖、生理功效研究進(jìn)展，給精神病人陽性靶點(diǎn)癥狀選擇性腦內(nèi)靶點(diǎn)定性毀損，其療效已受到精神科醫(yī)師必定。④精神病腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第13頁

當(dāng)前已廣泛利用立體定向技術(shù)定向活檢，然后配合立體定向放射外科（γ-刀、χ-刀、間質(zhì)放療）立體定向顯微外科（激光、內(nèi)窺鏡、超聲吸引）對腫瘤完全毀損或切除，到達(dá)治療目標(biāo)。

⑤腦腫瘤腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第14頁

自1978年Becklund首先設(shè)計成功立體定向血腫排空器，并首次應(yīng)用取得成功，這一簡化血腫去除術(shù)引發(fā)世人關(guān)注。以后又作了多方面改進(jìn)，螺旋針變細(xì)4→2mm，血腫排空后使用壓迫性水囊，⑥顱內(nèi)血腫定向排空術(shù)

腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第15頁1990年Hondo將超聲吸引器用于顱內(nèi)血腫排空術(shù)。Ito又介紹立體定向水流沖擊吸引法，Ngnyen介紹CT監(jiān)測下浣注吸法血腫排空以及雙道入路穿刺抽吸。上述方法可排空全部或大部分血腫。腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第16頁

在70年代由Kandel、Alksen采取立體定向法應(yīng)用于臨床，不論夾閉法，還是定向穿刺凝固法，因為技術(shù)設(shè)備及病例選擇關(guān)系，尚難發(fā)展和推廣。⑦顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)動靜脈畸形

腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第17頁二.立體定向放射外科（SRS）1.γ-刀

2.直線加速器放射外科（Linac、X-刀）3.立體定向間質(zhì)放療（IBT）

腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第18頁1.γ-刀

50年初Leskell首先提出立體定向放射外科理論，1968年第一臺γ-刀問世。他由4個部分組成，（1）放射系統(tǒng)(179-201個鈷源)；（2）校準(zhǔn)系統(tǒng)；（3）手術(shù)臺；（4）控制臺。利用立體定向術(shù)，確定顱內(nèi)靶點(diǎn)，將多束放射線匯聚于靶點(diǎn)而到達(dá)治療目標(biāo)。伽瑪?shù)栋l(fā)展歷程腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第19頁

最近CT、MRI和立體定向技術(shù)結(jié)合，立體定向放射外科得到了快速發(fā)展。當(dāng)前已應(yīng)用于顱內(nèi)各種疾病，比如用γ-刀進(jìn)行丘腦腹內(nèi)側(cè)核或中央中核毀損治療惡痛，Steiner使用γ-刀治療52例惡痛，有效率達(dá)52%。Meyerson使用γ-刀照射內(nèi)囊前肢治療精神病。Barcia應(yīng)用γ-刀治療癲癇。腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第20頁Steiner首先用γ-刀治療AVM取得成功，從而開創(chuàng)建體定向放射外科治療AVM新領(lǐng)域。以后繼續(xù)應(yīng)用于垂體微腺瘤、聽神經(jīng)瘤、松果體區(qū)腫瘤，甚至P.D、膠質(zhì)瘤等。腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第21頁

新一代γ-刀配合CT、MRI、DSA及電子計算機(jī)圖象分析儀等，使治療過程自動化，程序化，既提升了準(zhǔn)確性，又減輕了醫(yī)護(hù)人員體腦力負(fù)擔(dān)。腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第22頁

γ-刀已應(yīng)用臨床20余年，成為神經(jīng)外科主要分支，他含有沒有痛苦不出血、無感染、簡便、省時、死亡率極低，實(shí)現(xiàn)了“開刀不用刀”等優(yōu)點(diǎn)，為世界各國醫(yī)務(wù)人員和患者普遍歡迎。我國到當(dāng)前為止γ-刀裝置已經(jīng)有30余臺應(yīng)用臨床。腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第23頁伽瑪?shù)吨委熢砗瓦^程

伽瑪?shù)妒且粋€融立體定位技術(shù)和神經(jīng)外科技術(shù)為一體，治療顱腦疾病為主立體定向放射外科治療設(shè)備。它采取能產(chǎn)生伽瑪射線鈷60作為伽瑪射線，聚集于顱腦內(nèi)預(yù)選靶點(diǎn)，一次性地?fù)p毀靶點(diǎn)內(nèi)病灶組織，使治療到達(dá)如同刀割樣效果。腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第24頁伽瑪?shù)吨委熯^程比較簡便，治療前患者普通無需特殊準(zhǔn)備。首先對患者安裝好立體定位頭架后，接著做CT/MRI檢驗，對病灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位，再將檢驗結(jié)果輸入治療計劃系統(tǒng)后，醫(yī)生再依據(jù)病灶部位、大小、形狀、性質(zhì)等制訂出治療計劃，并經(jīng)過治療操作系統(tǒng)進(jìn)行治療。治療結(jié)束后，取下患者立體定位框架，患者既可自行走出治療室，治療全過程只需2~3小時，且無痛苦感覺。腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第25頁伽瑪?shù)吨委焹?yōu)越性

治療準(zhǔn)確、安全其治療準(zhǔn)確度甚高，誤差不會超出0.1毫米，對于過去一些手術(shù)禁區(qū)如腦干、丘腦等病灶，也可治療，無傳統(tǒng)開顱風(fēng)險，無手術(shù)大出血、無感染、無痛苦，不用全身麻醉（幼兒例外），治療過程中患者一直保持清醒，無死亡率，安全可靠.效果滿意

據(jù)文件報導(dǎo)及統(tǒng)計，與傳統(tǒng)手術(shù)比較，顱內(nèi)較小病灶治愈率，伽瑪?shù)陡鼉?yōu)，而且并發(fā)癥少、后遺癥少。

腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第26頁適應(yīng)癥廣可治療顱內(nèi)，顱底各種腫瘤和血管畸形，腦功效性疾病，對于年紀(jì)大，身體虛弱或有顯著全身疾病外科手術(shù)禁忌癥病人，也可用伽瑪?shù)吨委?。治療簡便治療過程普通為2~3小時，治療后觀察1~2天即可出院，回復(fù)正常生活。腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第27頁伽瑪?shù)吨委煼秶ㄟm應(yīng)癥）

一、

腫瘤：垂體腺瘤、聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、鼻咽癌、松果體區(qū)腫瘤、顱咽管瘤、三叉神經(jīng)纖維瘤、脊索瘤、血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤、胚胎瘤、視網(wǎng)膜黑色素瘤等二、

腦血管疾?。簞屿o脈畸形、海綿狀血管瘤、動脈瘤三、

功效性疾病：三叉神經(jīng)痛、癲癇、惡性疼痛、各類癌癥疼痛、帕金森病四、

其它：強(qiáng)迫癥和精神病等腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第28頁垂體瘤患者腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第29頁膠質(zhì)瘤患者腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第30頁轉(zhuǎn)移瘤患者腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第31頁腦膜瘤患者腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第32頁動靜脈畸形腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第33頁2.直線加速器放射外科（Linac、X-刀）

于50年代初，美國和英國幾乎同時研制了直線加速器，到了80年代，阿根廷Betti，意大利Colombo相繼介紹了定向放射外科系統(tǒng)，以后本系統(tǒng)產(chǎn)品遍布世界很多地方，如美國、英國、加拿大、法國、德國、中國等。腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第34頁

Linac是由放射源一束經(jīng)過準(zhǔn)直器準(zhǔn)直了X線，經(jīng)過定向儀準(zhǔn)確地對準(zhǔn)顱內(nèi)靶點(diǎn)，在照射時可圍繞病人頭顱300o（30o→330o）旋轉(zhuǎn)，產(chǎn)生一弧形射線，焦點(diǎn)對準(zhǔn)靶點(diǎn)。另首先病人治療床可水平旋轉(zhuǎn)150o（75o→75o）形成另一弧形射線。因為每條射線都聚焦在靶點(diǎn)上，在靶區(qū)形成一劑量很高匯聚點(diǎn)，這情況與γ-刀產(chǎn)生焦點(diǎn)相同。腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第35頁

以后又有美國加里福尼亞大學(xué)Lawrence放射試驗室，又研究出重粒子放射外科，在未來定向放射外科領(lǐng)域，將發(fā)揮更大作用。立體定向放射外科只適合于不宜外科手術(shù)治療病例：手術(shù)復(fù)雜、危險性大病例；拒絕外科手術(shù)病例；體弱伴有嚴(yán)重其它臟器疾病患者。腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第36頁3.立體定向間質(zhì)放療（IBT）

它是利用立體定向技術(shù)與影像導(dǎo)向術(shù)，將放射性同位素永久或暫時性插入到腫瘤組織內(nèi)進(jìn)行治療一個方法，其目標(biāo)在于腫瘤內(nèi)取得高劑量輻射，同時減輕對周圍正常腦組織影響。腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第37頁

70年代初，Talarach、Mundinger和Szikla等首先將這種方法用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，當(dāng)初限于條件及影像學(xué)落后，使這方法一度遭到冷落。伴隨CT掃描廣泛應(yīng)用，立體定向技術(shù)不停完善，以及后裝近距離放療儀問世，IBT得以發(fā)展和普及。當(dāng)前世界各神經(jīng)外科中心已將這一療法列為顱內(nèi)腫瘤常規(guī)選擇，并取得一系列顯著療效。我國在上海、合肥、福州、成都等地已開展這項工作。腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第38頁

三.立體定向顯微外科：1.立體定向直視手術(shù)

2.激光立體定向術(shù)

3.內(nèi)窺鏡立體定向術(shù)

腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第39頁1.立體定向直視手術(shù)

近代影像技術(shù)CT、MRI、DSA出現(xiàn)，利用立體定向技術(shù)把導(dǎo)針或氦氖激光束指向手術(shù)部位，經(jīng)顱骨鉆孔或小骨瓣開顱，在手術(shù)顯微鏡下，選擇腦溝入路、暴露及摘除皮層或皮層下小病灶。或由非主要功效區(qū)靠近腦深部病灶，在侵襲性很小情況，準(zhǔn)確地成功切除了腦內(nèi)小病灶，稱為立體定向顯微外科。早在1980年Shelden和Jacgaes先后報道了這種方法。腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第40頁2.激光立體定向術(shù)

在1982年Kelly利用立體技術(shù)，與二氧化碳激光結(jié)合，行顯微技術(shù)，成功地切除了大腦半球AVM。以后在CT、MRI定位診療基礎(chǔ)上，對腦深部腫瘤進(jìn)行立體定向激光手術(shù)。一組63例病人術(shù)后好轉(zhuǎn)48例，惡化18例，死亡3例。美國等也做一樣定激光手術(shù)，也取得顯著成功，我國華山醫(yī)院于1990年也開展了這類手術(shù)8例，并取得了滿意效果。腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第41頁3.內(nèi)窺鏡立體定向術(shù)

早在1922年Dandy就提出腦室鏡，當(dāng)初受條件限制，在相當(dāng)一段時間內(nèi)，未能充分發(fā)展?，F(xiàn)今光學(xué)技術(shù)進(jìn)步，立體定向內(nèi)窺鏡技術(shù)，將開創(chuàng)神經(jīng)外科新紀(jì)元。腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第42頁

內(nèi)窺鏡立體定向術(shù)是由立體定向儀、內(nèi)窺鏡和術(shù)中錄像、屏幕顯示器三部分組成。法國Hellwig首先將內(nèi)窺鏡和立體定向技術(shù)結(jié)合，稱內(nèi)窺鏡立體定向術(shù)。此法是應(yīng)用CT掃描、MRI定位、計算出坐標(biāo)值，選擇適當(dāng)部位進(jìn)行顱骨鉆孔，在定向儀上導(dǎo)向系統(tǒng)輔助下，將內(nèi)窺鏡送入靶點(diǎn)進(jìn)行工作。

腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第43頁

當(dāng)前內(nèi)窺鏡立體定向術(shù)，適合用于實(shí)質(zhì)性腫瘤、囊性腫瘤活檢、囊性病變內(nèi)容物排空、顱內(nèi)血腫排空、腦室造瘺、腦積水等，如與激光、超聲吸引，雙極電凝器配合，臨床應(yīng)用范圍更廣，療效滿意。腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第44頁四.立體定向和功效性神經(jīng)外科現(xiàn)在和未來

伴隨計算機(jī)技術(shù)驚人發(fā)展，立體定向儀不停更新?lián)Q代，生物醫(yī)學(xué)信息圖像已經(jīng)可用新三維和“四維”結(jié)構(gòu)顯現(xiàn)。因而，立體定向和功效性神經(jīng)外科已進(jìn)入一個嶄新階段。腦立體定向技術(shù)進(jìn)展第45頁

以CT、MRI、DSA為引導(dǎo)立體定向和功效性神經(jīng)外科，當(dāng)前已在我國廣