胸導管和乳糜胸專家講座

解剖學起源于腹部乳糜池,但每50例就會有1例缺如.乳糜池是球型結構,3-4cm長,直徑2-3cm,位于椎體L2水平,但也可位于T10-L3主動脈右側.從乳糜池開始,胸導管沿脊柱上升在T10-T12水平穿過主動脈裂孔進入胸腔,恰在主動脈右側。在胸膜外椎體前面，食管后方，主動脈和奇靜脈之間，肋間動脈前方上行。胸導管和乳糜胸第1頁在T5-T7水平，越過主動脈后方進入左后上縱隔，胸膜返折下方，左鎖骨下動脈后方，沿食管左緣上行。在這個部位，胸導管很脆弱，主動脈弓、左鎖骨下動脈或食管手術輕易損傷。胸導管和乳糜胸第2頁在鎖骨上4cm，在頸動脈鞘和頸內靜脈后面，甲狀腺下動脈、椎動脈、鎖骨下動脈和膈神經前方，胸導管轉向外側。在前斜角肌內側緣，向下在左鎖骨下-頸內靜脈連接處匯入靜脈系統(tǒng)，也可注入左無名、左頸內、左椎靜脈，甚至是右頸內靜脈。胸導管和乳糜胸第3頁約2%人無胸導管。胸導管起源于乳糜池者占56%，無池者占44%，少數(shù)人胸導管起始部呈網狀。胸導管變異相當常見，有時呈不足雙胸導管，即在行程中分為2支，行經一段距離后有合為一支。胸導管和乳糜胸第4頁胸導管與奇靜脈、肋間靜脈及腰靜脈有交通者占40%-60%。25%-30%人在膈肌水平有多根胸導管，手術中應加以注意。胸導管各段與右淋巴導管經過肋間淋巴結、縱隔淋巴結、氣管支氣管淋巴結以及連接這些淋巴結淋巴管叢，形成廣泛淋巴側副通道，所以能夠安全結扎胸導管。胸導管和乳糜胸第5頁組織學管壁結構與中靜脈類似，即有內膜、中膜和外膜。內膜有彈性纖維，中膜為平滑肌纖維和彈性纖維結締組織，中膜節(jié)律性收縮有利于淋巴回流。外膜有血管滋養(yǎng)管及縱行與斜行平滑肌。胸導管內有瓣膜，每個瓣膜有兩個瓣葉，確保淋巴液呈單向流動，并可預防血液流入胸導管。胸導管和乳糜胸第6頁兒童和40歲以下成人胸導管彈性很好，易于伸展。40歲以后，管壁彈性纖維退行性變，管壁變薄，脆性增加，在外傷或管內壓力增高時，易造成胸導管破裂。胸導管和乳糜胸第7頁生理學主要功效是運輸乳糜入血。胸導管本身節(jié)律性收縮，每10-15秒鐘收縮一次，收縮與呼吸運動無關。呼吸運動，腹壓增加，胸腔負壓增大都有利于淋巴回流。胸導管和乳糜胸第8頁人體攝入脂肪60%-70%經胸導管進入體循環(huán)，胸導管蛋白含量為2.5-6g/100ml，約為全身血漿含量二分之一。是血管外血漿蛋白和貯藏于肝臟內蛋白質回流主要徑路。胸導管和乳糜胸第9頁

胸導管內淋巴液含300-6000個淋巴細胞/ml，90%為T淋巴細胞，有細胞免疫作用，胸導管長久引流回損害免疫系統(tǒng)，造成維生素K缺乏及凝血機制異常。胸導管和乳糜胸第10頁乳糜胸是大量淋巴液積聚在胸膜腔中，通常因為胸導管或其主干支漏引發(fā)。病因：發(fā)生率0.5%-2%（1991年）。原因是因為胸導管梗阻或裂傷。最常見原因是腫瘤，創(chuàng)傷，結核和靜脈血栓形成（1957年）。1983年分類以下。胸導管和乳糜胸第11頁乳糜胸分類1、先天性胸導管閉鎖胸導管胸膜瘺產傷2、創(chuàng)傷性鈍性傷銳性傷胸導管和乳糜胸第12頁3、手術頸部淋巴結切除根治性切除胸部動脈導管結扎縮窄切除食管切除胸主動脈瘤切除縱隔腫瘤切除全肺或肺葉切除左鎖骨下動脈手術交感神經切除腹部交感神經切除根治性淋巴結清掃胸導管和乳糜胸第13頁4、診療操作腰動脈造影鎖骨下靜脈置管左側心臟置管5、腫瘤良性惡性胸導管和乳糜胸第14頁6、感染結核性淋巴結炎非特異性縱隔炎上行性淋巴管炎絲蟲病7、其它原因靜脈血栓左鎖骨下靜脈或頸內靜脈上腔靜脈繼發(fā)于乳糜腹胰腺炎自發(fā)性胸導管和乳糜胸第15頁乳糜胸各論創(chuàng)傷性乳糜胸：損傷可發(fā)生于胸導管全程，定位困難。最常見機制是脊柱過分伸展，造成胸導管恰在膈肌上方破裂。槍傷或刀刺傷罕見。胸導管和乳糜胸第16頁手術損傷幾乎見于每個胸外科中心。胸導管和乳糜胸第17頁乳糜胸各論

胸導管和乳糜胸第18頁腫瘤：最常見腫瘤包含淋巴瘤，淋巴肉瘤，原發(fā)性肺癌。良性病變包含淋巴管瘤，縱隔水囊瘤，和肺淋巴肌瘤病。胸導管和乳糜胸第19頁診療與判別診療胸水生化檢驗可確診。胸液外觀顏色不能作為確診乳糜胸依據。結核或類風濕性關節(jié)炎伴發(fā)胸水時，因為長久慢性積液，外觀呈乳糜樣，但其膽固醇水平高無脂肪球或乳糜微粒。惡性腫瘤或感染時，胸液含卵磷脂-球蛋白復合物，外觀也呈乳白色，形成假性乳糜，含有微量脂肪，故蘇丹Ⅲ染色無脂肪顆粒，膽固醇及蛋白水平低于乳糜液。饑餓或術后禁食時，胸導管損傷早期胸液可能淡紅色，繼之為清亮漿液性胸液，但若檢驗淋巴細胞計數(shù)占胸液細胞數(shù)90%以上，則有診療意義。胸導管和乳糜胸第20頁乳糜胸治療方法1、內科禁食靜脈高營養(yǎng)引流胸膜腔胸穿閉式引流2、使肺完全復張胸導管和乳糜胸第21頁3、手術直接結扎胸導管大塊結扎胸導管組織胸腹腔分流胸膜切除纖維蛋白膠胸腔鏡4、放療5、化療胸導管和乳糜胸第22頁乳糜胸治療法則

胸穿確立診療保守治療：NPO，胸管，TPN等候1周引流連續(xù)（>500ml/d）引流降低(<250ml/d)惡性乳糜胸右側剖胸經口進食確定治療胸導管結扎引流停頓引流繼續(xù)放療,化療大塊結扎拔除胸管剖胸剝脫胸膜切除胸導管和乳糜胸第23頁手術方法（Ceveseetal1975年）1、直接結扎胸導管2、膈上大塊結扎胸導管3、胸腹腔分流4、胸膜粘連和胸膜切除5、縫扎縱隔胸膜漏口6、胸導管與奇靜脈吻合7、剝脫8、纖維蛋白膠9、胸腔鏡胸導管和乳糜胸第24頁參考文件《普胸外科學》魯世千涂仲凡主編《ThoracicSurgery》F.GriffithPearson，Joel，D.Cooper，JeanDeslauries，etal.胸導管和乳糜胸第25頁國內經驗:上海胸科醫(yī)院胸導管和乳糜胸第26頁手術適應癥成人乳糜胸天天丟失乳糜>1000ml,經非手術治療5-7天后，如無降低趨勢,則應施行手術。創(chuàng)傷性和手術后乳糜胸,應盡早手術,尤以食管手術為然。小兒或新生兒乳糜胸?？山涍^非手術治療治愈。腫瘤所致之乳糜胸，需要行放、化療，結核性乳糜胸經過充分抗結核治療，能得到很好控制。胸導管和乳糜胸第27頁手術前準備與術后處理禁食或無脂飲食可降低乳糜引流量，再加上胸腔引流促使肺復張，為胸導管自行閉合創(chuàng)造了條件，部分病例所以可獲治愈。術前應大量補充血漿、白蛋白，盡可能糾正低蛋白血癥和水、電解質紊亂。單側大量乳糜胸或雙側乳糜胸，術前1天或手術晨應行胸腔穿刺抽液，以確保麻醉和術中安全。對原因不明乳糜可行經足背淋巴管造影；跟蹤拍攝X片，或行放射性核素淋巴管顯像檢驗。術后繼續(xù)保持良好胸腔引流，確保肺舒張良好，禁食，應用靜脈營養(yǎng)。禁食時間視病人詳細情況決定。胸導管和乳糜胸第28頁乳糜胸治療標準病因繁多，治療應視病因之不一樣而異，何種性質乳糜胸應該手術也是眾說不一。治療方法歸納為非手術治療、手術治療和放射治療。自Lampson首創(chuàng)胸導管結詐術治療乳糜胸以來，本病死亡率由50%下降至15%。非手術治療應該試用多長時間才考慮手術，尚無統(tǒng)一標準。有些人主張最大程度為14天，大約50%病人胸導管瘺可在非手術治療下自行閉合，其余50%病人則需要手術。每日胸管引流液>500ml，連續(xù)2周，手術是必定有指征。胸導管和乳糜胸第29頁上海胸科醫(yī)院乳糜胸病例治療標準是：食管手術后并發(fā)乳糜胸，乳糜液引流>1000ml觀察2-3天無降低趨勢，則應盡早施行手術結扎胸導管。因為大多數(shù)是胸導管主干操作，自行閉合機會極少，而且食管疾病病人全身條件差，并發(fā)乳糜胸后死亡率高。而肺、心血管和縱隔腫瘤手術后所致之乳糜胸，絕大多數(shù)均可經非手術治療而痊愈，主要是這些手術極少傷及胸導管主干。胸導管和乳糜胸第30頁上海市胸科醫(yī)院手術結果上海市胸科醫(yī)院自1957-1999年共收治乳糜胸80例；其中自發(fā)性乳糜胸29例，經胸導管