急診腎臟功能支持技術(shù)

急診腎臟功能支持技術(shù)急診腎臟功能支持技術(shù)第1頁腎臟生理急診腎臟功能支持技術(shù)第2頁急診腎臟功能支持技術(shù)第3頁UrineformationFiltrationReabsorptionSecretionExcretion=Filtration–Reabsorption+Secretion急診腎臟功能支持技術(shù)第4頁GlomerularfiltrationGlomerularmembraneFenestratedendotheliumofcapillaryBasementmembranePodocytes(epithelialcells)急診腎臟功能支持技術(shù)第5頁Glomerularfiltrationrate(GFR)單位時間內(nèi)兩腎形成濾液量。正常成人是125ml/min（180L/day）。影響GFR原因過濾膜:面積、孔徑、電荷溶質(zhì)大小、形狀、電荷有效濾過壓血流總量自我調(diào)整機(jī)制系膜細(xì)胞交感神經(jīng)GFR=KfxNetfiltrationpressure(PG–PB–πG+πB)急診腎臟功能支持技術(shù)第6頁P(yáng)lasmaclearance腎臟在單位時間內(nèi)能將多少毫升血漿中所含某物質(zhì)完全去除出去，就稱為該物質(zhì)血漿去除率Clearance=Urineconc.OfSubAXrate(volume)ofurineformationPlasmaconc.ofSubAPlasmaclearanceofinulinorcreatininecanbeusedforthemeasurementofGFR,asthesesubstancesarecompletelyfilteredanditisnotreabsorbednorsecreted.SotheplasmaclearanceisequaltoGFR.急診腎臟功能支持技術(shù)第7頁AKI（急性腎損傷）CBP（連續(xù)性血液凈化）急診腎臟功能支持技術(shù)第8頁AKI定義RIFLECatrgoryGFRCriteriaUrineOutputCriteriaRISKIncreasedserumcreatineX1.5OrdecreaseofGFR>25%Urineoutput<0.5ml/kg/hrfor6hrsInjuryIncreasedserumcreatineX2OrdecreaseofGFR>50%Urineoutput<0.5ml/kg/hrfor12hrsFailureIncreasedserumcreatineX3OrdecreaseofGFR>75%orSerumcreatine>=4mg/dlUrineoutput<0.3ml/kg/hrfor12hrsoranuriafor12hrsLossEnd-stagekidneydiseaseCompletelossofrenalfunctionfor>4weeksNeedforRRTfor>3months急診腎臟功能支持技術(shù)第9頁CBP起源與發(fā)展1977continuousatreriovenoushemofiltrationCAVH1983continuousvenovenousfiltrationCVVHarteriovenousslowcontinuousultrafiltrationAVSCUFvenovenousslowcontinuousultrafiltrationVVSCUF1984continuousarteriovenoushemodialysisCAVHD1986continuousvenovenoushemodialysisCVVHDcontinuousarteriovenoushemodiafiltrationCAVHDFcontinuousvenovenoushemodiafiltrationCVVHDF1995continuoushighfluxdialysisCHDFhighvolumehemofiltrationHVHF1997continuousplasmafiltrationabsorptionCPFA急診腎臟功能支持技術(shù)第10頁概念上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替換治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），包含全部遲緩、連續(xù)性去除溶質(zhì)血液凈化技術(shù)。CRRT治療已用于非腎臟疾病確切命名應(yīng)為連續(xù)性血液凈化（continuousbloodpurification,CBP）急診腎臟功能支持技術(shù)第11頁CBP臨床療效無尿，維持水電解質(zhì)平衡、控制氮質(zhì)血癥無尿，仍能給予藥品及營養(yǎng)穩(wěn)定血流動力學(xué)消除各類水腫控制高熱及高代謝不停去除致病性物質(zhì)急診腎臟功能支持技術(shù)第12頁CBP臨床療效嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、中毒、水電解質(zhì)紊亂，單純依靠病因療法仍存在很高死亡率致病性介質(zhì)危及生命。病因療法未見療效時已死亡。應(yīng)用CBP，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為病因治療創(chuàng)造條件，爭取時間急診腎臟功能支持技術(shù)第13頁CBP適應(yīng)癥急診腎臟功能支持技術(shù)第14頁容量負(fù)荷過多維持血液透析或急性腎功效衰竭患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水腫少尿而又需要大量補(bǔ)液時，如TPN、或各種藥品治療慢性水腫，如腹水、腎性水腫急診腎臟功能支持技術(shù)第15頁急性腎功效衰竭

acuterenalfailure,ARF

很多報道均認(rèn)為CBP在重癥ARF患者治療中，有良好安全性和耐受性。CBP更符合生理學(xué)情況，它是遲緩連續(xù)性去除液體和溶質(zhì)，更適合治療中易出現(xiàn)低血壓和心血管功效不穩(wěn)定患者。CBP治療能使氮質(zhì)血癥控制在穩(wěn)定水平，且尿毒素濃度較低，而IHD使氮質(zhì)血癥存在峰值和谷值波動，且尿毒素平均濃度較高。急診腎臟功能支持技術(shù)第16頁急性腎衰透析指征試驗室檢驗血鉀>6.5mmol/LBUN>80mg/dl或Cr>8mg/dlHCO3-<13mmol/L臨床癥狀高分解代謝狀態(tài)無高分解代謝狀態(tài)，但無尿2天或少尿4天以上少尿2天以上，并伴有體液過多，如浮腫、肺水腫、胸水惡心、嘔吐神經(jīng)、精神癥狀急診腎臟功能支持技術(shù)第17頁非腎臟疾病SIRS、ARDS、MODS急性壞死性胰腺炎擠壓綜合征藥品或毒物中毒、肝性腦病降溫、復(fù)溫急診腎臟功能支持技術(shù)第18頁全身炎癥反應(yīng)綜合征

SIRS1991年，美國胸科醫(yī)師學(xué)會／重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會（ACCP／SCCM）在芝加哥聯(lián)合召開討論會，提出全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）概念，對相關(guān)炎癥和感染傳統(tǒng)概念給予更新和發(fā)展。SIRS是由感染或非感染刺激宿主觸發(fā)全身炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)，最終造成機(jī)體對炎癥反應(yīng)失控而引發(fā)一個臨床綜合征。急診腎臟功能支持技術(shù)第19頁擠壓綜合征擠壓綜合征是指肌肉豐富肢體或軀干，受外界重物（如被坍毀工事，房屋）擠壓或固定體位自壓1小時以上而造成肌肉組織創(chuàng)傷，肌肉發(fā)生缺血壞死，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)腎臟缺血缺氧，腎血管痙攣，肌紅蛋白可變成為不可溶性血紅蛋白，沉淀于腎小管內(nèi)，從而加速ARF發(fā)展。如處理不妥，在解除擠壓后，除了局部病變外，還可并發(fā)休克，形成危及生命擠壓綜合征。二次大戰(zhàn)時，死亡率高達(dá)90％－100％；1976年，唐山地震后，死亡率在20％－40％。急診腎臟功能支持技術(shù)第20頁急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎（SAP）發(fā)病機(jī)制是胰蛋白酶大量活化，消化胰腺組織，同時胰蛋白酶進(jìn)人血液循環(huán)，作用于各種不一樣細(xì)胞，釋放出大量血管活性物質(zhì)（5-羥色胺、組織胺、激肽酶），造成胰腺壞死，炎癥反應(yīng)，血管彌漫性損傷，血管張力改變，引發(fā)心血管、肝和腎臟功效不全。急性胰腺炎治療進(jìn)展包含應(yīng)用單克隆和多克隆抗體，中和及去除各種炎癥介質(zhì)和毒素。Purcaru等提出在胰腺炎毒性物質(zhì)未進(jìn)人血液之前采取CBP，同時進(jìn)行胸腔和腹腔灌洗。已經(jīng)有動物試驗資料顯示,SAP開始CBP時間早晚對動物預(yù)后有顯著影響。急診腎臟功能支持技術(shù)第21頁慢性心力衰竭慢性心力衰竭（chronicheartfailure，CHF）時有效循環(huán)量下降從而引發(fā)交感神經(jīng)興奮和腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮及血管加壓素釋放，使小動脈深入收縮（加重后負(fù)荷），腎臟對鈉重吸收增加加重水潴留，又深入引發(fā)肺灌注壓升高。CHF治療包含病因及誘因治療，減輕心臟負(fù)荷、增強(qiáng)心肌收縮力。CHF患者對利尿劑和血管擴(kuò)張劑無反應(yīng)時，可用純性超濾去除水分，與使用大量利尿劑相比較，單純性超濾時有效血容量改變更為穩(wěn)定，患者更輕易接收。血液濾過還可經(jīng)過補(bǔ)充置換液糾正其它生化異常及電解質(zhì)紊亂。最近，有些人提出使用超濾治療CHF，能夠延長患者等候心臟移植時間。

急診腎臟功能支持技術(shù)第22頁肝性腦病肝性腦病發(fā)病機(jī)制還未完全說明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與血中氨、假性神經(jīng)介質(zhì)、芳香族氨基酸等增高，或支鏈氨基酸與芳香族氨基酸百分比失調(diào)相關(guān)。早年大家應(yīng)用血液灌流作為肝衰（人工肝）治療系統(tǒng)，能改進(jìn)癥狀，但不能降低死亡率。CBP能夠去除氨、假性神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)（如羥苯乙醇胺）、游離脂肪酸、硫醇、芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、組氨酸），并可改變支鏈氨基酸與芳香族氨基酸比值，增加腦脊液中cAMP含量，從而改進(jìn)腦內(nèi)能量代謝，使肝性昏迷患者清醒。急診腎臟功能支持技術(shù)第23頁藥品或毒物中毒CBP超濾液中有血漿中全部藥品，其含量取決于血漿藥品濃度和蛋白結(jié)合程度，普通來說，只有游離藥品才能被濾出。藥品或毒物中毒時，當(dāng)常規(guī)內(nèi)科治療不能緩解毒性或伴有嚴(yán)重肝腎功效損害威脅生命時，應(yīng)不失時機(jī)選擇CBP。HF效果優(yōu)于常規(guī)血液透析和腹膜透析。HF對藥品和毒物去除率與超濾率呈正相關(guān)，與蛋白結(jié)合率呈反相關(guān)。另外，高通量濾器對藥品還有不一樣程度吸附能力，從而大大提升藥品去除率。急診腎臟功能支持技術(shù)第24頁急性腫瘤溶解綜合征

急性腫瘤溶解綜合征（acutetumorlysissyndrome，ATS）是腫瘤治療過程中最緊急并發(fā)癥，因為腫瘤細(xì)胞大量溶解破壞，細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)快速釋放，超出了肝臟代謝和腎臟排泄能力，使代謝產(chǎn)物蓄積而引發(fā)高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥、代謝性酸中毒等一系列代謝紊亂，進(jìn)而造成嚴(yán)重心律失?；駻RF而危及生命。它往發(fā)生在負(fù)荷過大、增生快速、對化療高度敏感腫瘤。

急診腎臟功能支持技術(shù)第25頁CBP優(yōu)勢

穩(wěn)定血流動力學(xué)連續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝能夠不停去除循環(huán)中存在毒素或中分子物質(zhì)按需要提供營養(yǎng)補(bǔ)充及藥品治療，從而為重癥患者救治提供了非常主要、賴以生存內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，即使在低血壓條件下也能應(yīng)用，同時創(chuàng)造了良好營養(yǎng)支持條件。急診腎臟功能支持技術(shù)第26頁CBP缺點(diǎn)需要連續(xù)抗凝間斷治療會降低療效對有益物質(zhì)（如藥品、營養(yǎng)素等）也能去除治療費(fèi)用高急診腎臟功能支持技術(shù)第27頁血液凈化去除溶質(zhì)原理彌散（diffusion）對流（convection）吸附（adsorption）急診腎臟功能支持技術(shù)第28頁彌散經(jīng)由半透膜兩側(cè)血液及透析液中分子，在限定空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以到達(dá)相同濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)腹膜、透析器中空纖維膜均是半透膜應(yīng)用于透析（dialysis）中

急診腎臟功能支持技術(shù)第29頁急診腎臟功能支持技術(shù)第30頁彌散模式圖急診腎臟功能支持技術(shù)第31頁彌散去除率去除率與分子大小、膜孔通透性及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差相關(guān)對血液中小分子溶質(zhì)（BUN、Cr等）去除效果好于大分子溶質(zhì)（細(xì)胞因子等）因為血液中小分子溶質(zhì)濃度高，膜內(nèi)外濃度差大，其次，一樣膜對小分子溶質(zhì)阻力小急診腎臟功能支持技術(shù)第32頁彌散去除率濾器對某種物質(zhì)去除率Kd與其質(zhì)量轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)（決定與溶質(zhì)大小及濾器通透性）及膜面積相關(guān)急診腎臟功能支持技術(shù)第33頁對流在跨膜壓（TMP）作用下，液體從壓力高一側(cè)經(jīng)過半透膜向壓力低一側(cè)移動，液體中溶質(zhì)也隨之經(jīng)過半透膜，這種方法即為對流人腎小球以對流去除溶質(zhì)和水分應(yīng)用于血液濾過（hemofiltration）中急診腎臟功能支持技術(shù)第34頁急診腎臟功能支持技術(shù)第35頁對流模式圖急診腎臟功能支持技術(shù)第36頁彌散與對流比較透析（彌散）對小分子溶質(zhì)去除好于濾過（對流）應(yīng)用高通量透析膜后，血液濾過對小分子溶質(zhì)去除已靠近透析方式彌散無法到達(dá)對流對中大分子溶質(zhì)去除效果血液濾過（對流方式）為等滲脫水，血流動力學(xué)穩(wěn)定所以，臨床中多使用血液濾過模式急診腎臟功能支持技術(shù)第37頁吸附溶質(zhì)吸附在濾器膜表面，以去除一些內(nèi)源性和外源性毒物，從而到達(dá)凈化血液目標(biāo)。當(dāng)前常見吸附材料：活性碳、合成樹脂、免疫吸附劑等應(yīng)用于血液灌流等模式中急診腎臟功能支持技術(shù)第38頁急診腎臟功能支持技術(shù)第39頁吸附去除率對一些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大與溶質(zhì)和吸附物質(zhì)化學(xué)親和力及吸附面積相關(guān)急診腎臟功能支持技術(shù)第40頁CBP臨床實施建立血管通路血泵應(yīng)用血液濾過器置換液抗凝液體平衡管理急診腎臟功能支持技術(shù)第41頁建立血管通路首選雙腔中心靜脈導(dǎo)管。動脈孔在遠(yuǎn)心端，靜脈孔在近心端，相距2～3毫米，血液再循環(huán)量小于10％。常見穿刺部位有股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。普通流量50～150ml/min。其它：內(nèi)瘺、人工血管、肘正中靜脈等急診腎臟功能支持技術(shù)第42頁血泵應(yīng)用單泵。提供0－500ml/min轉(zhuǎn)速如GambroBp－10急診腎臟功能支持技術(shù)第43頁血泵應(yīng)用床旁血濾機(jī)。血泵、置換液泵、超濾泵、抗凝劑泵等多泵系統(tǒng)，各種治療模式，液體平衡控制系統(tǒng)，加溫系統(tǒng)。急診腎臟功能支持技術(shù)第44頁血液濾過器平板型和空心纖維型濾過膜特點(diǎn)：無毒無致熱原，血液生物相容性好截留分子量明確，通常く60000高濾過率；不易吸收蛋白，物理性能高度穩(wěn)定。急診腎臟功能支持技術(shù)第45頁透析液流入端中空纖維束透析液流出端血液流入端血液流出端溶質(zhì)經(jīng)過中

空毛細(xì)纖維

壁進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)透析液在中空纖維外流動，血液在中空纖維內(nèi)逆向流動。急診腎臟功能支持技術(shù)第46頁血液濾過器多用中空纖維型血液濾過器，濾過膜濾過性能靠近腎小球基底膜急診腎臟功能支持技術(shù)第47頁血液濾過器濾過膜要求：生物相容性好，截留分子量明確（經(jīng)過中、小分子物質(zhì)），高通量、抗高壓，濾器內(nèi)容積較小（40～60ml）急診腎臟功能支持技術(shù)第48頁血液濾過器常見聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜急診腎臟功能支持技術(shù)第49頁透析膜基礎(chǔ)特征急診腎臟功能支持技術(shù)第50頁透析膜結(jié)構(gòu)、孔徑和厚度Cellulosic急診腎臟功能支持技術(shù)第51頁Synthetic透析膜結(jié)構(gòu)、孔徑和厚度急診腎臟功能支持技術(shù)第52頁膜器臨床常見參數(shù)急診腎臟功能支持技術(shù)第53頁Aqualine急診腎臟功能支持技術(shù)第54頁急診腎臟功能支持技術(shù)第55頁GambroHospalPrisma急診腎臟功能支持技術(shù)第56頁急診腎臟功能支持技術(shù)第57頁B.BraunDiapact急診腎臟功能支持技術(shù)第58頁置換液概念：濾過液中溶質(zhì)底濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為確保液體平衡，需補(bǔ)充與細(xì)胞外液相同液體，稱置換液。電解質(zhì)成份應(yīng)靠近血漿成份無成品，需自行配置，個別血透機(jī)能夠制備急診腎臟功能支持技術(shù)第59頁急診科常見置換液配方生理鹽水ml5%葡萄糖500ml15%KCl5ml10%葡萄糖酸鈣20ml25%硫酸鎂3ml5%碳酸氫鈉125ml注：碳酸氫鈉在使用前加入，或單獨(dú)加入，防止和鈣、鎂形成沉淀急診腎臟功能支持技術(shù)第60頁改良配方生理鹽水ml注射用水500ml15%KCl5ml10%葡萄糖酸鈣20ml25%硫酸鎂3ml5%碳酸氫鈉125ml50%葡萄糖6ml注：碳酸氫鈉在使用前加入，或單獨(dú)加入，防止和鈣、鎂形成沉淀

50%葡萄糖濃度是6.7mmol/l，更靠近生理濃度，防止血糖過高急診腎臟功能支持技術(shù)第61頁置換液補(bǔ)充路徑前稀釋法，在濾器前動脈管道中輸入后稀釋法，在濾器后靜脈管道中輸入

前稀釋相比后稀釋，能夠降低血液粘滯度，不易發(fā)生凝血，不過濾過效率低，置換液使用量大急診腎臟功能支持技術(shù)第62頁急診腎臟功能支持技術(shù)第63頁急診腎臟功能支持技術(shù)第64頁抗凝肝素：首劑：1000－3000U維持量：5－15U/kg/h監(jiān)測：動脈端取血，使下述凝血指標(biāo)延長50％個別凝血酶原激酶時間(PTT37秒)活化凝血時間(ACT200－250秒)三管法凝血時間(12分)急診腎臟功能支持技術(shù)第65頁其它抗凝方法：局部肝素化首劑肝素：1000－U維持：肝素5－20U/kg/h，魚精蛋白10－20mg/h低分子肝素局部使用枸櫞酸4％枸櫞酸三鈉，100－180ml/h（血液流速120%）前列環(huán)素抗凝急診腎臟功能支持技術(shù)第66頁無肝素方法：用于血小板低或有出血傾向患者前稀釋方法用肝素鹽水(肝素50－100mg/L)浸泡濾器30分鐘以上治療過程中100－250ml/h生理鹽水沖洗濾器抗凝急診腎臟功能支持技術(shù)第67頁液體平衡管理每小時計算液體平衡平衡＝同期入量（置換液量＋靜脈輸液量＋口服量）－同期出量（同期超濾液量＋尿量＋引流量＋其它液體丟失量）平衡量由醫(yī)生依據(jù)治療目標(biāo)和患者循環(huán)情況掌握急診腎臟功能支持技術(shù)第68頁P(yáng)risma急診腎臟功能支持技術(shù)第69頁CBP治療方式SCUFCVVHCVVHDCVVHDFCPFA血液灌流急診腎臟功能支持技術(shù)第70頁CVVH模式圖急診腎臟功能支持技術(shù)第71頁SCUF

遲緩連續(xù)性超濾急診腎臟功能支持技術(shù)第72頁CVVHD

連續(xù)性靜脈靜脈血液透析急診腎臟功能支持技術(shù)第73頁CVVHDF

連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過急診腎臟功能支持技術(shù)第74頁其它模式血漿置換，高容量血液濾過HVHF急診腎臟功能支持技術(shù)第75頁其它模式連續(xù)性高通量透析CHFD急診腎臟功能支持技術(shù)第76頁吸附器其它模式連續(xù)性血漿濾過吸附CPFA血流血漿血漿血流濾過器急診腎臟功能支持技術(shù)第77頁濾過器2濾過器1其它模式雙重濾過血流血漿血流棄液急診腎臟功能支持技術(shù)第78頁其它模式血液灌流血流血流活性碳急診腎臟功能支持技術(shù)第79頁床旁血液灌流治療急診腎臟功能支持技術(shù)第80頁

床旁二重膜式血漿置換治療急診腎臟功能支持技術(shù)第81頁血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥品膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP去除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附急診腎臟功能支持技術(shù)第82頁血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥品膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP去除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附急診腎臟功能支持技術(shù)第83頁血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥品膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP去除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附急診腎臟功能支持技術(shù)第84頁血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥品膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP去除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附急診腎臟功能支持技術(shù)第85頁血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥品膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP去除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附急診腎臟功能支持技術(shù)第86頁血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥品膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP去除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附急診腎臟功能支持技術(shù)第87頁CBP并發(fā)癥急診腎臟功能支持技術(shù)第88頁

一、失衡綜合征二、心血管并發(fā)癥1、低血壓2、心力衰竭3、高血壓4、嚴(yán)重心律失常5、心搏驟停急診腎臟功能支持技術(shù)第89頁三、透析器首次使用綜合征

四、急性溶血

五、空氣栓塞

六、發(fā)燒

七、肌肉痛性痙攣

八、良性聽力和視力喪失

急診腎臟功能支持技術(shù)第90頁一、失衡綜合征

透析過程中或結(jié)束后神經(jīng)精神異常為主癥候群。

急診腎臟功能支持技術(shù)第91頁尿毒癥血液毒素↗↗腦脊液毒素↗↗血液毒素↙↙透析透析腦脊液毒素↙血腦屏障腦脊液滲透壓↗濃度差腦水腫失衡綜合征急診腎臟功能支持技術(shù)第92頁主要癥狀

頭昏、頭痛、惡心、嘔吐重者可有肌肉陣攣、意識障礙,甚至死亡急診腎臟功能支持技術(shù)第93頁

預(yù)防誘導(dǎo)透析首次透析時間短于3小時，BUN下降30%為宜透析液濃度不能低于血鈉2-3mmol/L誘導(dǎo)透析階段存在高鈉血癥，應(yīng)使透析液濃度盡可能靠近血鈉，先降毒素后降鈉規(guī)律透析調(diào)鈉透析急診腎臟功能支持技術(shù)第94頁治療輕度：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛透后發(fā)生以對癥為主透析期間出現(xiàn)，疑為失衡綜合征者，降低血流量，推注50%GS或高滲NaCl，終止透析重度：抽搐、昏迷（24小時內(nèi)）終止透析，輸注甘露醇對癥治療急診腎臟功能支持技術(shù)第95頁二、心血管并發(fā)癥急診腎臟功能支持技術(shù)第96頁干體重定義

指病人能夠忍受，在透析期間未發(fā)生低容量性低血壓和無顯著水腫時體重；即透析后患者體內(nèi)水分恢復(fù)正常容量，到達(dá)細(xì)胞內(nèi)外既無容量負(fù)荷增加，也無容量過低狀態(tài)急診腎臟功能支持技術(shù)第97頁1、低血壓

指平均動脈壓較透前下降30mmHg以上，或收縮壓降至90mmHg以下，伴或不伴有低血壓癥狀，發(fā)生率30%左右急診腎臟功能支持技術(shù)第98頁容量相關(guān)透析間期體重增加過多→高超濾率設(shè)定干體重低于真實干體重低鈉透析血管收縮功效不良透析液溫度過高自主神經(jīng)病變降壓藥品透析期間進(jìn)食心臟原因收縮、舒張功效不良心律失常心肌缺血急診腎臟功能支持技術(shù)第99頁不常見原因心包填塞：如心包炎心肌梗塞出血敗血癥過敏、溶血空氣栓塞急診腎臟功能支持技術(shù)第100頁癥狀無癥狀頭暈、頭痛、心悸、出汗胸悶、胸痛惡心、嘔吐心律失常肌肉痙攣視力、聽力改變意識喪失、抽搐急診腎臟功能支持技術(shù)第101頁

防治每次超濾<4-6%體重，要求病人體重增加<1KG/日，使用容量超濾控制透析透析液鈉水平不應(yīng)低于血鈉水平，使用可調(diào)鈉透析低溫透析，35.5度調(diào)整降壓藥品，有低血壓傾向者透析前不用降壓藥品調(diào)整干體重治療則可用血漿、人血白蛋白，補(bǔ)充高滲液體急診腎臟功能支持技術(shù)第102頁嚴(yán)重低血壓回輸NS100-200ml，屢次降低超濾量推注50%GS40ml，屢次降低血流速度降低透析液溫度終止透析急診腎臟功能支持技術(shù)第103頁2、心力衰竭透析過程中發(fā)生，較少見急診腎臟功能支持技術(shù)第104頁原因

高血壓心臟擴(kuò)充、心肌肥厚重度貧血急性心梗嚴(yán)重水鈉潴留感染急診腎臟功能支持技術(shù)第105頁防治高血容量:單純超濾0.6L-15min，0.8L-20min，1.0L-30min控制透析間期體重增加量降低干體重控制血壓糾正貧血上述治療基礎(chǔ)：對因治療急診腎臟功能支持技術(shù)第106頁3、高血壓急診腎臟功能支持技術(shù)第107頁

原因透析液鈉濃度較高失衡綜合征顱內(nèi)壓升高EPO使用，貧血糾正后精神擔(dān)心、焦慮超濾后引發(fā)腎素水平升高透析對降壓藥品去除急診腎臟功能支持技術(shù)第108頁

防治患者限鈉攝入，鹽攝入量＜100mmol/天透析液鈉濃度控制在靠近血鈉水平（＜140mmol/L）藥品治療：短效藥品，調(diào)整長久用藥，ACEI+ARB方案，注意血鉀高頻度透析：如長時間透析或每日透析急診腎臟功能支持技術(shù)第109頁4、嚴(yán)重心律失常

急診腎臟功能支持技術(shù)第110頁原因心臟基礎(chǔ)?。焊哐獕?、糖尿病、冠心病、瓣膜病、房顫等電解質(zhì)紊亂容量負(fù)荷改變急診腎臟功能支持技術(shù)第111頁心律失常處理監(jiān)測血壓、電解質(zhì)，減慢血流速度、降低超濾、調(diào)溫、回輸NS，50%GS終止透析：危及生命、血流動力學(xué)不穩(wěn)定，HR<50bpm急診心內(nèi)科急診腎臟功能支持技術(shù)第112頁5、心搏驟停

急診腎臟功能支持技術(shù)第113頁

原因高鉀血癥心包填塞嚴(yán)重低血壓無法糾正心力衰竭、急性肺水腫、急性心肌梗塞腦出血、腦疝空氣栓塞急診腎臟功能支持技術(shù)第114頁

防治發(fā)生時馬上終止透析，并按心肺復(fù)蘇術(shù)給予救治急診腎臟功能支持技術(shù)第115頁三、透析器首次使用綜合征

血透時因使用新透析器而發(fā)生一組癥候群。急診腎臟功能支持技術(shù)第116頁原因第I型：過敏反應(yīng)型對環(huán)氧乙烷過敏透析液污染，伴寒顫、發(fā)燒透析器復(fù)用肝素第II型：非特異型-原因不明，透析器膜生物相容性急診腎臟功能支持技術(shù)第117頁

臨床表現(xiàn)第I型：透析后數(shù)分鐘-30分鐘內(nèi)發(fā)生，呼吸困難、瀕死感，甚至心跳驟停，輕者為皮膚皮疹、瘙癢、流涕、流淚、腹痛、腹瀉第II型：透析后20min--1小時內(nèi)發(fā)生，胸痛、伴