癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座

癌性鎮(zhèn)痛治療指南和標(biāo)準(zhǔn)癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第1頁指南目標(biāo)癌痛是指由癌病本身以及癌病治療過程中產(chǎn)生疼痛。指南目標(biāo)：最優(yōu)化地控制疼痛，將其副作用、不良后果以及費(fèi)用均降到最低，提升患者生活能力及生理、心理情況，改進(jìn)患者生活質(zhì)量。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第2頁指南重點(diǎn)全方面評(píng)定癌痛患者疼痛跟蹤觀察多學(xué)科?？漆t(yī)師參加癌痛治療規(guī)范癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第3頁全方面評(píng)定癌痛患者4個(gè)基本關(guān)鍵點(diǎn)1、評(píng)定患者普通情況和疾病程度。2、應(yīng)含有常見疼痛知識(shí)：包含有否骨轉(zhuǎn)移、腹痛（內(nèi)臟痛）、神經(jīng)痛（周圍神經(jīng)炎、急性帶狀皰疹及皰疹后神經(jīng)痛、血管淋巴痛）和粘膜炎。3、應(yīng)含有腫瘤急癥知識(shí)：如高鈣血癥、神經(jīng)壓迫、上腔靜脈綜合癥等。4、需充分了解治療癌痛危象給藥方式。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第4頁實(shí)施全方面評(píng)定和制訂治療計(jì)劃6個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)1、病史：完整病史包含內(nèi)科病史、腫瘤病史、程度及預(yù)后。疼痛病史應(yīng)包含疼痛性質(zhì)、強(qiáng)度、部位、影響原因、時(shí)間特征、疼痛過程、與疼痛相關(guān)特征。2、社會(huì)心理評(píng)定：包含心理學(xué)病癥、神經(jīng)紊亂征象、患者及家人對(duì)疼痛認(rèn)知、情緒改變、發(fā)病前及當(dāng)前疼痛改變、評(píng)定患者對(duì)疼痛治療期望和認(rèn)識(shí)。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第5頁3、體格檢驗(yàn)：包含內(nèi)科、神經(jīng)科及疼痛部位及周圍解剖區(qū)域檢驗(yàn)。4、確定病因：應(yīng)該依據(jù)病史及體格檢驗(yàn)中發(fā)覺確定疼痛病因及病理生理。5、診療評(píng)定：應(yīng)用各種診療方法來確定疼痛病因。6、治療計(jì)劃：應(yīng)突出預(yù)期效果，說明可能意外，包含再評(píng)定，并與患者商討。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第6頁疼痛跟蹤觀察患者自我匯報(bào)：是主要資料起源，優(yōu)于他人觀察和推測(cè)。對(duì)于特殊人群（如認(rèn)知、發(fā)育障礙者）可經(jīng)過觀察外在行為表現(xiàn)來評(píng)定。兒童則需應(yīng)用與其年紀(jì)相適應(yīng)評(píng)定方法或儀器。疼痛等級(jí)評(píng)分。等級(jí)評(píng)分頻率：出現(xiàn)新疼痛、原有疼痛發(fā)生了性質(zhì)/強(qiáng)度改變、實(shí)施新治療辦法時(shí)可增加自我匯報(bào)和疼痛評(píng)定次數(shù)。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第7頁癌痛評(píng)定內(nèi)容疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛發(fā)作相關(guān)原因疼痛對(duì)生活質(zhì)量影響疼痛治療史癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第8頁評(píng)定疼痛程度分級(jí)法數(shù)字分級(jí)法(NRS)語言評(píng)分法（VRS）視覺模擬法（VAS）面部表情評(píng)分法（FPS）術(shù)后疼痛評(píng)分法癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第9頁數(shù)字分級(jí)法(NRS)

用0-10數(shù)字代表不一樣程度疼痛，0為無痛，10為最猛烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度數(shù)字無痛最痛1234567890100為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第10頁語言評(píng)分法（VRS）0級(jí)：無疼痛

I級(jí)（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。

II級(jí)（中度）：疼痛顯著，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。

III級(jí)（重度）：疼痛猛烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第11頁視覺模擬法（VAS）用一條直線，不作任何劃分，僅在直線兩端分別注明不痛和劇痛，請(qǐng)病人依據(jù)評(píng)定時(shí)自己對(duì)疼痛實(shí)際感覺在線上標(biāo)識(shí)疼痛程度。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第12頁面部表情評(píng)分法（FPS）

每一張臉孔代表所感受疼痛程度，要求患者選擇能夠代表其疼痛程度表情

Wong-Baker臉適合用于3歲及以上人群

癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第13頁

疼痛評(píng)定能夠采取上述各種方法來進(jìn)行，但最可靠方法是病人主訴。VAS或NRS評(píng)分依賴于病人和醫(yī)護(hù)人員之間交流能力。當(dāng)病人在較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接收肌松劑情況下，經(jīng)常不能主觀表示疼痛強(qiáng)度。在此情況下，病人疼痛相關(guān)行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì))與生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)改變也可反應(yīng)疼痛程度，需定時(shí)仔細(xì)觀察來判斷疼痛程度及改變。不過，這些非特異性指標(biāo)輕易被曲解或受觀察者主觀影響。

癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第14頁推薦意見：

應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行疼痛評(píng)定，選擇恰當(dāng)方法定時(shí)評(píng)定疼痛程度及治療反應(yīng)并統(tǒng)計(jì)。(C級(jí))。病人主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用NRS來評(píng)定疼痛程度。(B級(jí))。觀察與疼痛相關(guān)行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì))和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)，而且監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)改變也是評(píng)定疼痛主要方法，尤其是對(duì)不能交流病人。(B級(jí))。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第15頁治療標(biāo)準(zhǔn)方法1、指南中指出，WHO三階梯標(biāo)準(zhǔn)作為癌痛治療指南及教育工具，當(dāng)前已被廣泛接收，但臨床實(shí)際癌痛治療工作遠(yuǎn)比三階梯標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜。2、5項(xiàng)基本標(biāo)準(zhǔn)：口服用藥；按時(shí)給藥；按階梯給藥；個(gè)體化給藥；注意個(gè)體細(xì)節(jié)。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第16頁WHO推薦三階梯止痛第一階梯輕度鎮(zhèn)痛藥：非甾體類藥品為主：常見有阿斯匹林制劑，消炎痛片(栓)，對(duì)乙酰氨基酚為主(如泰諾、百服寧、必理通、散利痛等)，芬必得(布洛芬)，扶他林(雙氯芬酸鈉)癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第17頁第二階梯中度鎮(zhèn)痛藥：弱阿片類藥品為主奇曼丁(鹽酸曲馬多緩釋片)路蓋克(可待因+對(duì)乙酰氨基酚)泰諾因(可待因+對(duì)乙酰氨基酚)氨酚待因(可待因+對(duì)乙酰氨基酚)癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第18頁第三階梯重度鎮(zhèn)痛藥：強(qiáng)阿片類藥品美施康定(硫酸嗎啡控釋片)奧施康定（鹽酸羥考酮控釋片）鹽酸嗎啡針癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第19頁三階梯鎮(zhèn)痛方案及標(biāo)準(zhǔn)

非阿片類藥品±輔助藥品弱阿片類藥品±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥品強(qiáng)阿片類藥品±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥品疼痛消失輕度疼痛中度重度癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第20頁遵照三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)-1按階梯給藥依據(jù)疼痛輕（1－3分）、中（4－6分）、重（≥

7分）分別用1、2、3階梯藥品，其中對(duì)短效阿片類藥品劑量進(jìn)行滴定是處理各級(jí)疼痛關(guān)鍵一步。反對(duì)無計(jì)劃用藥及錯(cuò)誤處方搭配要注意一階梯藥品及二階梯藥品封頂效應(yīng)強(qiáng)阿片類藥品劑量無極限：

藥效不佳時(shí)，可增加劑量而不是增加另一個(gè)同類藥品癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第21頁當(dāng)疼痛評(píng)分在7～10分時(shí),應(yīng)緊急實(shí)施鎮(zhèn)痛治療,可經(jīng)過靜脈或口服路徑使用短效、即釋嗎啡(或其等效藥品)。靜脈給藥者每15分鐘,口服給藥者每60分鐘評(píng)定一次疼痛強(qiáng)度。若疼痛未改進(jìn),則將鎮(zhèn)痛藥劑量加倍。若疼痛減輕<50%,再給相同劑量阿片,直至疼痛緩解50%以上。計(jì)算4小時(shí)總用藥量為以后每4小時(shí)治療劑量。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第22頁當(dāng)疼痛評(píng)分在5～6分時(shí),開始應(yīng)用口服即釋嗎啡(或其等效藥品)滴定治療,以后每4小時(shí)評(píng)定一次疼痛強(qiáng)度,若疼痛改進(jìn)50%以上,則此劑量即作為以后每4小時(shí)用藥量。若疼痛未改進(jìn),增加25%～50%劑量,直至疼痛緩解50%以上。計(jì)算4小時(shí)用藥總量作為以后每4小時(shí)治療劑量。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第23頁當(dāng)疼痛評(píng)分在1～4分時(shí),若未使用鎮(zhèn)痛藥者可給予非阿片類藥品。若患者已使用鎮(zhèn)痛藥,或有NSAID禁忌證者可加用小劑量短效阿片藥。當(dāng)應(yīng)用即釋、短效藥品滴定滿意后(疼痛評(píng)分在1～4分),可將藥品改為長期有效緩釋劑。必要時(shí)適用聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥如抗驚厥藥、三環(huán)類抗抑郁藥等。全部應(yīng)用阿片類藥品患者都應(yīng)同時(shí)應(yīng)用促進(jìn)腸動(dòng)力藥品,給予預(yù)防便秘治療。對(duì)于慢性癌痛患者應(yīng)防止使用哌替啶。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第24頁遵照三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)-2口服給藥簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接收穩(wěn)定血藥濃度是主要、首選無創(chuàng)給藥路徑與靜脈注射一樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第25頁不提倡同時(shí)口服一個(gè)以上NSAIDS類藥。不一樣時(shí)使用兩種阿片藥品止痛。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第26頁遵照三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)-3按時(shí)給藥按照藥品半衰期及作用時(shí)間，定時(shí)給藥。要確保下一次用藥應(yīng)在前一次用藥止痛效果消失前給予目標(biāo)是使疼痛得到連續(xù)緩解反對(duì)單一按需給藥PRN醫(yī)囑既要有長久醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第27頁遵照三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)-4個(gè)體化給藥-不一樣患者痛閾和對(duì)麻醉性鎮(zhèn)痛藥品敏感度個(gè)體間差異很大-同一個(gè)患者在癌癥不一樣病程階段，疼痛程度也在改變，所以阿片類藥品并沒有標(biāo)準(zhǔn)量-臨床要時(shí)刻依據(jù)病人疼痛情況增減、調(diào)整鎮(zhèn)痛藥劑量，凡是能夠疼痛緩解劑量就是正確劑量癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第28頁劑量滴定方法所謂滴定是指要依據(jù)患者個(gè)體情況，對(duì)阿片類藥品使用劑量進(jìn)行調(diào)整，直至最正確劑量。用強(qiáng)阿片類藥品止痛時(shí)，開始時(shí)應(yīng)選擇即釋型阿片藥品，按時(shí)給藥，爭取在短時(shí)間內(nèi)控制疼痛，該階段多被稱為阿片藥品“短效滴定階段”，一旦疼痛控制滿意，每日所需止痛劑量相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)及早換用控/緩釋劑型，該階段稱為”長期有效滴定階段”。恪守TIME標(biāo)準(zhǔn)。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第29頁TIME標(biāo)準(zhǔn)

每24小時(shí)調(diào)整劑量1次按應(yīng)按30%-50%增加劑量當(dāng)突破性疼痛發(fā)生時(shí)，應(yīng)用即釋嗎啡來處理，其劑量是12小時(shí)MST劑量1/4-1/3當(dāng)患者應(yīng)用嗎啡后達(dá)不到12小時(shí)鎮(zhèn)痛并需要加用即釋嗎啡時(shí)，即應(yīng)該考慮增加下次嗎啡用量癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第30頁嗎啡劑量滴定方法美施康定是獨(dú)特控釋技術(shù)與硫酸嗎啡活性成份相結(jié)合產(chǎn)物，是公認(rèn)有效長期有效嗎啡制劑，被WHO推薦為第三階梯癌痛治療標(biāo)準(zhǔn)用藥。重度疼痛患者以硫酸嗎啡控釋片為例初始劑量由疼痛程度及服藥史而定，普通10～30mg開始，每12小時(shí)服藥1次。初始劑量確實(shí)定

MSContin30mgq12h按時(shí)給藥+必要時(shí)=次日按時(shí)劑量d1MS30mgq12hd1prn速效10mg×2總量MS120mgd260mgq12hd2prn速效10mg×4總量MS240mgd3120mgq12h癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第31頁成功控制疼痛標(biāo)準(zhǔn)3-3標(biāo)準(zhǔn)

數(shù)字評(píng)定法疼痛強(qiáng)度<3或到達(dá)0二十四小時(shí)疼痛危象次數(shù)<3(在極重疼痛時(shí)伴面色蒼白、出汗、嘔吐、精神擔(dān)心、脈搏加緊等，甚至發(fā)生休克，稱疼痛危象。)二十四小時(shí)內(nèi)需要解救藥品次數(shù)<3阿片類劑量滴定時(shí)間最好在2-3天完成睡眠不受疼痛影響白天平靜時(shí)無疼痛站立活動(dòng)時(shí)無疼痛癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第32頁暴發(fā)痛

是一個(gè)突發(fā)性疼痛，常呈燒灼樣或電擊樣，發(fā)作時(shí)令患者痛不欲生。它對(duì)患者造成極大心理壓力，形成恐懼和抑郁，是誘發(fā)患者自殺主要原因。這種暴發(fā)痛應(yīng)視為“疼痛危象”，它解救應(yīng)與休克、昏迷、出血等同對(duì)待。暴發(fā)痛產(chǎn)生與各種機(jī)制相關(guān)，尤其與癌組織侵犯、壓迫造成外周或/和中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生一系列病理生理改變，即神經(jīng)病理性疼痛（異位放電、外周敏化、中樞敏化）采取即釋阿片，重視神經(jīng)病理性疼痛控制（平衡止痛）每日暴發(fā)痛>3～5次，藥品加量。特殊類型癌痛處理癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第33頁骨轉(zhuǎn)移疼痛骨轉(zhuǎn)移是癌癥轉(zhuǎn)移常見部位，約60－84％晚期癌癥病人會(huì)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌骨轉(zhuǎn)移率高達(dá)85％。即使止痛藥是骨轉(zhuǎn)移疼痛治療主要方法，不過采取個(gè)體化綜合止痛治療才能鎮(zhèn)正處理這類疼痛。個(gè)體化綜合止痛治療不但能提升止痛效果，還能減低發(fā)生病理性骨折、神經(jīng)壓迫等并發(fā)癥危險(xiǎn)。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第34頁骨轉(zhuǎn)移疼痛綜合治療方法放射治療阿片類止痛藥非甾體類抗炎藥雙磷酸鹽類藥輔助性藥放射性核素固定術(shù)化療癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第35頁骨轉(zhuǎn)移疼痛藥品治療

骨轉(zhuǎn)移疼痛病理：病灶區(qū)破骨細(xì)胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多造成骨痛。非甾體類抗炎藥非甾類抗炎藥經(jīng)過抑制前列腺素合成而減輕骨轉(zhuǎn)移痛?？蛇x取阿司匹林、布洛芬、消炎痛、雙氯芬酸鈉、氯諾昔芬等。撲熱息痛抑制前列腺素合成作用較弱，故此時(shí)不首選。雙磷酸鹽類藥品顯著抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨吸收作用。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第36頁神經(jīng)病理性疼痛(neuropathicpain)

臨床灼痛，電擊樣痛，麻木樣痛等阿片類藥單用療效欠佳治療輔助用藥主要；初始低劑量，每3-5天逐加量灼痛三環(huán)類抗抑郁藥(去甲替林;阿米替林;

多慮平;去甲丙咪嗪)

電擊樣痛抗驚厥劑(gabapentin;卡馬西平)

難治者可考慮麻醉或神經(jīng)外科方法治療。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第37頁口服控釋制劑治療癌痛優(yōu)勢(shì)降低用藥次數(shù)，方便患者長久服用延長藥品有效作用時(shí)間，改進(jìn)夜間睡眠藥品有效成份等量釋放，血藥濃度平穩(wěn)血藥濃度穩(wěn)定，降低不良反應(yīng)和耐藥性發(fā)生，癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第38頁“天花板效應(yīng)”與阿片類藥品“輪換”

CeilingEffect理論上，弱阿片類藥品鎮(zhèn)痛作用有封頂效應(yīng)，強(qiáng)阿片類藥品鎮(zhèn)痛作用無封頂效應(yīng)。癌痛多源性能夠造成機(jī)體一系列改變，并造成阿片受體下調(diào)出現(xiàn)阿片耐藥。多模式平衡鎮(zhèn)痛是腫瘤鎮(zhèn)痛發(fā)展趨勢(shì)。癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第39頁

當(dāng)病人出現(xiàn)阿片樣不良反應(yīng)時(shí)簡單地歸結(jié)為阿片類藥品，而不進(jìn)行各種可能原因分析當(dāng)應(yīng)用阿片類藥品出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)立刻換用另一個(gè)阿片類藥品，而不是分析原因，給予對(duì)應(yīng)治療當(dāng)前常見誤區(qū)阿片類藥品

不良反應(yīng)判別處理癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第40頁阿片類藥品不良反應(yīng)一覽表胃腸道癥狀

惡心、嘔吐、便秘自主神經(jīng)系統(tǒng)

口干癥、尿潴留、體位性低血壓中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

嗜睡、認(rèn)知能力下降、幻覺、譫妄、

呼吸抑制、肌陣攣、顛癇、痛覺過敏皮膚癥狀

瘙癢、多汗癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第41頁惡心、嘔吐發(fā)生機(jī)制：藥品刺激延髓化學(xué)感受器體位性低血壓藥品直接作用于胃腸道處理方法：使用胃復(fù)安、地塞米松、恩丹西酮、氟哌定等消化系統(tǒng)癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則專家講座第42頁便秘發(fā)生機(jī)制：直接興奮胃腸平滑肌阿片受體作用于腦干相關(guān)部位阿片受體經(jīng)過植物神經(jīng)調(diào)整產(chǎn)生作用處理方法：足夠飲水和纖維素飲食使用番瀉葉、脾約麻仁丸等緩瀉藥使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化鎂等強(qiáng)效瀉藥口服小劑量納洛酮可部分緩解。便秘是阿片類藥品最頑固不良反應(yīng)，長久使用，口服劑與