臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用安全護(hù)理

臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用安全護(hù)理目前一頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于一點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持在臨床治療中的地位臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)是20世紀(jì)醫(yī)學(xué)重大進(jìn)展之一抗生素、麻醉技術(shù)、器官移植、重癥監(jiān)護(hù)、臨床營(yíng)養(yǎng)

我國(guó)20世紀(jì)70年代引入臨床營(yíng)養(yǎng)支持20世紀(jì)90年代后我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)進(jìn)入快速發(fā)展時(shí)期

目前二頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于一點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估：營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的第一步3目前三頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于一點(diǎn)在機(jī)場(chǎng)-在醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)篩查營(yíng)養(yǎng)評(píng)估目前四頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于一點(diǎn)常用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具NRS2002MNA-SFMNA?MUSTSGAPG-SGA5NRS2002開(kāi)發(fā)于2003年針對(duì)住院患者簡(jiǎn)單，可靠，快速，無(wú)害在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中均有效有循證依據(jù)為基礎(chǔ)

MNA?-SF基于原始的MNA?只需填寫(xiě)6個(gè)項(xiàng)目快速、方便、有效對(duì)老年急診病人有效Guigozetal.,Nutr.Rev.1996;54:S59-65VellasBetal.,JAmGeriatrSoc2000;48:1300-1309cRubensteinLZetal.,JGerontol2001;56:M366-M372目前五頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于一點(diǎn)Table2:全面評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的損害程度嚴(yán)重疾病

(=需要增加)不存在Score0正常營(yíng)養(yǎng)狀況不存在Score0正常營(yíng)養(yǎng)需求輕度

Score13月內(nèi)體重丟失>5%或未來(lái)的時(shí)間內(nèi),食物攝入低于正常需要量的50-75%輕度

Score1臀部骨折,慢性疾病,特別是并發(fā)急性感染:肝硬化,COPD,慢性血液透析治療,糖尿病,腫瘤中度Score22月內(nèi)體重丟失

>5%或BMI18.5–20.5+全身?yè)p傷或未來(lái)的時(shí)間內(nèi),食物攝入低于正常需要量的25-60%中度

Score2大型腹部部手術(shù),中風(fēng),嚴(yán)重肺炎,惡性血液系統(tǒng)的疾病嚴(yán)重

Score31月內(nèi)體重丟失

>5%(3月內(nèi)體重丟失>15%)或BMI<18.5+全身?yè)p傷

或未來(lái)的時(shí)間內(nèi),食物攝入低于正常需要量的25-60%嚴(yán)重

Score3頭部損傷,骨髓移植,重癥監(jiān)護(hù)患者分?jǐn)?shù):+分?jǐn)?shù):=總分年齡如果年齡大于

70歲的患者,再增加1分

（年齡調(diào)節(jié)分?jǐn)?shù)）Score3:患者處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)中,應(yīng)開(kāi)始實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療Score<3:每周進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)的再評(píng)估(e.g.擇期大型手術(shù)),預(yù)防性的營(yíng)養(yǎng)治療是否能規(guī)避患者所處的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn).營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS-2002)目前六頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于一點(diǎn)簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估MNA?

過(guò)去三月內(nèi)食物攝入與食欲

是否減少？過(guò)去三月內(nèi)體重下降情況3.活動(dòng)能力4. 過(guò)去三月內(nèi)是否有急性疾病或重大壓力？精神心理問(wèn)題（癡呆或抑郁）6. 體質(zhì)指數(shù)(BMI)(kg/m2)

無(wú)法測(cè)得BMI時(shí)，可用小腿圍替代

RubensteinLZetal.,JGerontol2001;56:M366-M37212-14分：正常營(yíng)養(yǎng)狀況8-11分：有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)<7分：營(yíng)養(yǎng)不良7mna-elderly目前七頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于一點(diǎn)美國(guó)EN與PN的比例目前八頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于一點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先考慮目前九頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于一點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)目前十頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于一點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用普遍目前營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)是臨床治療中不可或缺的一部分。尤其是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，在ICU、神經(jīng)科、老年科、腫瘤內(nèi)科等科室應(yīng)用非常的普遍。目前十一頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于一點(diǎn)護(hù)士在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中的作用目前十二頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于一點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在臨床中存在哪些護(hù)理安全問(wèn)題

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腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)存放的安全

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腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注的安全目前十三頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于一點(diǎn)

一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的存放安全目前十四頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于一點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑存放臨床常見(jiàn)的問(wèn)題腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)沒(méi)有存放在避光、陰涼、干燥的環(huán)境。瓶裝腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液打開(kāi)后，常溫下放置時(shí)間超過(guò)4小時(shí)，或2-10℃條件下放置超過(guò)24小時(shí)。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注時(shí)間超過(guò)4小時(shí)。目前臨床中把腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)倒入營(yíng)養(yǎng)袋進(jìn)行輸注的現(xiàn)象比較普遍。由于是開(kāi)放的環(huán)境，容易引起細(xì)菌的滋生，從而導(dǎo)致病人的腹瀉以及病情的加重。目前十五頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于一點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配置規(guī)范（2006CSPEN）1．準(zhǔn)備（1）配置人員洗手；換清潔拖鞋、更衣、戴口罩帽子。（2）進(jìn)入配置室，戴無(wú)菌手套。2．配置（1）取出配置用容器并向內(nèi)加入一定量溫開(kāi)水，按醫(yī)囑將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑邊加入容器邊用攪棒攪拌，使之充分溶解。（2）開(kāi)啟已經(jīng)高壓消毒的輸液瓶或一次性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸液袋，借助漏斗和濾器，將配置好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液倒入瓶或袋中，同時(shí)濾除其中凝結(jié)塊。（3）封閉輸液瓶或輸液袋口。（4）將醫(yī)囑標(biāo)簽粘貼紙貼在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸液瓶或袋上，專(zhuān)人送至病房。目前十六頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于一點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液保存現(xiàn)配現(xiàn)用，配置后常溫下放置時(shí)間不超過(guò)4小時(shí)配置完畢但暫時(shí)未能輸注的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)放置于冰箱4oC內(nèi)環(huán)境中，輸注前應(yīng)加溫目前十七頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于一點(diǎn)如何確保腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的存放安全目前十八頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于一點(diǎn)ASPEN指南解讀（1）ENformulasshouldbepreparedforpatientuseinacleanenvironmentusingaseptictechniquebyspeciallytrainedpersonnel.Strictaseptictechniqueshouldbeusedinthepreparationandadministrationofenteralformulas.(A)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的準(zhǔn)備應(yīng)該由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)人士在無(wú)菌環(huán)境下操作。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的準(zhǔn)備和管理，應(yīng)該注意嚴(yán)格的無(wú)菌環(huán)境。（A）Storeunopenedcommercially-availableliquidENformulasundercontrolled(dark,dry,cool)conditions.(B)

未開(kāi)封的制劑應(yīng)該存放在避光、干燥、陰涼的環(huán)境下。（B）Formulasreconstitutedinadvanceshouldbeimmediatelyrefrigerated,anddiscardedwithin24hoursofpreparationifnotused;formulasshouldbeexposedtoroomtemperaturefornolongerthan4hours,afterwhichtheyshouldbediscarded.(B)

營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)啟后不使用應(yīng)該立即冷藏，并且24小時(shí)后應(yīng)該丟棄。營(yíng)養(yǎng)液暴露在室溫下不應(yīng)超過(guò)4小時(shí)，4小時(shí)后應(yīng)該丟棄。（B）目前十九頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于一點(diǎn)ASPEN指南解讀（2）Administrationsetsforopensystementeralfeedingsshouldbechangedatleastevery24hours.(B)

用開(kāi)放式的設(shè)備盛裝腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，需要每24小時(shí)更換一次。（B）Closed-systemENformulascanhangfor24-48hourspermanufacturer’sguidelines.(A)

密閉式的設(shè)備可以輸注24-48小時(shí)。（A）Strictadherencetomanufacturer’srecommendationsforproductuseresultsinlesscontaminationofEN.(B)

嚴(yán)格遵循廠家的應(yīng)用指南，減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的感染（B）目前二十頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于一點(diǎn)易袋與玻璃瓶的比較目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于一點(diǎn)易袋的優(yōu)勢(shì)—始終保持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)處于無(wú)菌狀態(tài)內(nèi)層材料為聚丙烯膜：具有高化學(xué)惰性，不含任何增塑劑；且具有良好的可焊接性，增強(qiáng)袋體密封性。中層為聚酰胺膜：可阻止光線(xiàn)和氧氣等穿透，防止藥液發(fā)生光催化氧化反應(yīng)。

外層

是帶陶瓷隔絕圖層的PET膜（聚對(duì)苯二甲酰乙二醇酯）：具有良好的絕緣性和耐熱性。（>180

℃)

整個(gè)多層膜能耐受高溫滅菌。普通包裝材料不具備上述技術(shù)目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于一點(diǎn)易袋優(yōu)勢(shì)安全——使用、運(yùn)輸、存儲(chǔ)時(shí)，時(shí)刻保持包裝密閉，減少污染。

方便——臨床使用、運(yùn)輸、存儲(chǔ)方便快捷，減少人力物力。靈活——口服和管飼，靈活使用目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于一點(diǎn)因此，建議。。。。使用袋裝腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減少臨床應(yīng)用污染，避免患者病情加重。目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于一點(diǎn)

二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的輸注安全目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于一點(diǎn)目前臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注有眾多管道靜脈輸液器輸血器腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注袋專(zhuān)用的EN輸注管道。

我們應(yīng)該如何選擇？目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于一點(diǎn)靜脈輸液器在臨床中應(yīng)用普遍62%35%3%數(shù)據(jù)來(lái)自北京、南京、上海臨床護(hù)士調(diào)查使用普通靜脈輸液器滴注EN是最為普遍的現(xiàn)象目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于一點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注存在風(fēng)險(xiǎn)臨床中，病人往往會(huì)有很多的輸注管路。由于靜脈輸液器與“靜脈留置針”、“PICC”連接，因此，用靜脈輸液器輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，容易把腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致連接到靜脈中。目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于一點(diǎn)

把腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸?shù)届o脈的現(xiàn)象，國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道。

目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于一點(diǎn)臨床病例分享（輸注連接錯(cuò)誤）目前三十頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于一點(diǎn)加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理,避免嚴(yán)重并發(fā)癥正確方法錯(cuò)誤方法目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于一點(diǎn)FeedingtubeconnectedtotrachealtubeIVtubingconnectedtofeedingtubeFeedingtubeconnectedtoventilatorin-linesuctioncatheterUrologicalcatheterconnectedtofeedingtubeSourceFDA:Safemedicaldeviceconnectionssavelives,USA腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注連接錯(cuò)誤ThemajorriskinenteralmisconnectionistheconnectionofaLuersyringefilledwithenteralnutritiontoaIVcatheter.Thismisconnectioncouldbelethalforthepatient.

主要連接風(fēng)險(xiǎn)是把腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注到靜脈中，從而導(dǎo)致病人的死亡。目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于一點(diǎn)ASPEN指南（3）目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于一點(diǎn)ASPEN指南（4）Whenmakingareconnection,practitionersshouldroutinelytracelinesbacktotheiroriginsandthenensurethattheyaresecure.Routetubesandcathetersthathavedifferentpurposesinuniqueandstandardizeddirections(eg,IVlinesshouldberoutedtowardthepatient’shead,andentericlinesshouldberoutedtowardthefeet).(C)

如果重新連接，操作者應(yīng)該順著輸注管道到根部，確保安全。同時(shí)，不同用途的管道應(yīng)該有唯一和標(biāo)準(zhǔn)性的方向。（比如，靜脈管道應(yīng)該沖向病人的頭部，腸內(nèi)管道應(yīng)該沖向病人的腳）（C）IdentifyandconfirmtheENlabel,becausea3-in-1PNadmixturecanappearsimilartoanENformulationbag.Labelthebagswithlarge,boldstatementssuchas“WARNING!ForEnteralUseOnly—NOTforIVUse.”(C)

識(shí)別并且確認(rèn)的EN的標(biāo)志，因?yàn)槿淮耐庥^與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的袋子有些類(lèi)似。標(biāo)志應(yīng)該用大的、粗的字體。例如：“警告！腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)用，不是靜脈”。（C）目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于一點(diǎn)ASPEN指南（5）Avoidbuyingenteralequipmentthatcanmatewithfemaleluerconnectors.Evaluatetheneedforandreducethepurchasesofadaptersandconnectorsthatcanbemodifiedtomakeenteralfeedingsetscompatiblewithfemaleluerconnectors.(C)

避免購(gòu)買(mǎi)能夠與靜脈接頭匹配的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注管道，評(píng)估并且降低購(gòu)買(mǎi)那種修改后能夠與靜脈連接的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注接頭。（C）

EnsurethathospitalpurchasingpoliciesmandatebuyingonlyenteralfeedingsetsthatarecompliantwithAmericanNationalStandardsInstitute/AssociationfortheAdvancementofMedicalInstrumentation(ANSI/AAMI)standardID54,whicheffectivelyexcludesanythatarecompatiblewithfemaleluerconnectors.Thesedevicesmustalsobeclearlylabeled(eg,“NotforIVUse”).(C)確保醫(yī)院的購(gòu)買(mǎi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)器械