一例因誤吸引起的心跳呼吸驟停的病例討論

B組：周俊鐘欣潘越一例因誤吸引起的心跳呼吸驟停的病例討論2017年急診科目前一頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)病情介紹姓名：王淑榮性別：女年齡：79歲既往史：患者7年前曾發(fā)腦梗塞，3年前開(kāi)始長(zhǎng)期臥床。病情介紹：2016年12月3日，患者于15分鐘進(jìn)食后突發(fā)呼吸心跳驟停，患者家屬給予速效救心丸后情況無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，撥打“120”送入我院。入院查體：患者意識(shí)喪失，無(wú)自主呼吸，面色紫紺，雙側(cè)瞳孔直徑約為5mm，對(duì)光反射消失，GCS評(píng)分為3分。急診診斷：呼吸心跳驟停。目前二頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)急診處置14：45患者心率：0次/分，呼吸：0次/分，血壓：測(cè)不出，SPO2：測(cè)不出。立即將患者安置于搶救床上，上心電血壓監(jiān)護(hù)，評(píng)估患者，患者意識(shí)喪失，雙側(cè)瞳孔散大至邊，對(duì)光反射消失，立即行心肺復(fù)蘇，并上心肺復(fù)蘇機(jī)及面罩加壓給氧，并遵醫(yī)囑于患者左前臂以0.9%氯化鈉250ml，開(kāi)放一組靜脈通道，調(diào)節(jié)滴速為80滴/分。14：47患者心率：0次/分，呼吸：0次/分，血壓：測(cè)不出，SPO2：測(cè)不出。遵醫(yī)囑靜推腎上腺素1mg。目前三頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)急診處置14：50患者心率：0次/分，呼吸：0次/分，血壓：測(cè)不出，SPO2：測(cè)不出。協(xié)助醫(yī)生為患者行氣管插管術(shù)，插管成功，插管深度為24cm，并準(zhǔn)備呼吸機(jī)，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)各參數(shù)值，設(shè)置呼吸機(jī)為容量控制A/C模式，頻率為20次/分，潮氣量為400ml，呼吸機(jī)運(yùn)行正常，為患者吸痰，吸出約30ml氣道內(nèi)米渣樣分泌物后將患者與呼吸機(jī)相連。14：52患者心率：0次/分，呼吸：輔助/控制，血壓：測(cè)不出，SPO2：測(cè)不出?；颊咝奶庾R(shí)仍未恢復(fù)，遵醫(yī)囑將多巴胺80mg加入0.9%氯化鈉250ml中，維持滴速80滴/分，心肺復(fù)蘇機(jī)及呼吸機(jī)持續(xù)使用。目前四頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)急診處置14：55患者心率：0次/分，呼吸：輔助/控制，血壓：測(cè)不出，SPO2：測(cè)不出?；颊咝奶庾R(shí)仍未恢復(fù)，遵醫(yī)囑靜推尼可剎米0.375g，洛貝林3mg，心肺復(fù)蘇機(jī)及呼吸機(jī)持續(xù)使用。14：57患者心率：0次/分，呼吸：輔助/控制，血壓：測(cè)不出，SPO2：測(cè)不出。患者心跳意識(shí)仍未恢復(fù)，遵醫(yī)囑靜推腎上腺素1mg，心肺復(fù)蘇機(jī)及呼吸機(jī)持續(xù)使用。14：59患者心率：0次/分，呼吸：輔助/控制，血壓：測(cè)不出，SPO2：測(cè)不出?；颊咝奶庾R(shí)仍未恢復(fù)，遵醫(yī)囑給予非同步雙向波能量200J電除顫一次，并持續(xù)胸外按壓2分鐘，呼吸機(jī)持續(xù)輔助呼吸。目前五頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)急診處置15：02患者心率：142次/分，呼吸：輔助/控制，血壓：133/75mmHg，SPO2：100%。胸外按壓2分鐘結(jié)束，觀察患者心電波形，患者心跳恢復(fù)，觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，將患者與呼吸機(jī)分離查看患者呼吸較弱，胸廓起伏較弱，遵醫(yī)囑停止心肺復(fù)蘇。15：03患者心率：138次/分，呼吸：輔助/控制，血壓：133/78mmHg，SPO2：100%。遵醫(yī)囑靜推阿托品0.5mg，并再次為患者吸痰，吸出約30ml氣道內(nèi)米渣樣分泌物后維持呼吸機(jī)輔助呼吸。目前六頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)急診處置15：05患者心率：142次/分，呼吸：輔助/控制，血壓：135/78mmHg，SPO2：100%。遵醫(yī)囑使用微泵靜推碳酸氫鈉100ml，速度為300ml/h。15：06患者心率：136次/分，呼吸：輔助/控制，血壓：136/72mmHg，SPO2：100%。患者意識(shí)仍未恢復(fù)，遵醫(yī)囑于患者右前臂以低右500ml開(kāi)放第二組靜脈通道。調(diào)節(jié)滴速60滴/分，呼吸機(jī)持續(xù)輔助呼吸。15：15患者心率：143次/分，呼吸：輔助/控制，血壓：132/78mmHg，SPO2：100%?；颊咭庾R(shí)仍未恢復(fù)，雙側(cè)瞳孔散大至邊，直徑約為5mm，對(duì)光反射消失。遵醫(yī)囑為患者行無(wú)菌導(dǎo)尿術(shù)，導(dǎo)出約20ml淡黃清亮尿液。目前七頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)急診處置15：25患者心率：135次/分，呼吸：輔助/控制，血壓：142/78mmHg，SPO2：100%。患者意識(shí)仍未恢復(fù)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)輔助呼吸，觀察病情變化，輸液維持。15：36患者心率：135次/分，呼吸：12次/分，血壓：132/72mmHg，SPO2：100%?；颊咭庾R(shí)仍未恢復(fù)，雙側(cè)瞳孔散大至邊，對(duì)光反射消失，直徑約為5mm，CRAMS評(píng)分為1分，將呼吸機(jī)與患者分離，使用簡(jiǎn)易呼吸氣囊連接氧枕，攜帶除顫儀護(hù)送患者至ICU住院治療。目前八頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)患者追蹤ICU診斷及鑒別：1.呼吸心跳驟停2.吸入性肺炎：患者于進(jìn)食后出現(xiàn)誤吸，導(dǎo)致呼吸心跳驟停，目前雙肺可聞及濕性啰音，考慮為吸入性肺炎。3.壓瘡并感染：患者骶尾部有壓瘡達(dá)1年余，目前已合并感染。目前九頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)患者追蹤12月3日17:00患者入ICU后呈持續(xù)昏迷狀態(tài)，行留置胃管。因患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，行右鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)，給予持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，并給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)輔助呼吸，輸液抗感染治療。12月4日患者查血提示電解質(zhì)接危機(jī)值鉀：2.63mmol/L，立即給予補(bǔ)鉀治療，患者自主呼吸弱，持續(xù)給予心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)及抗感染治療。12月7日患者呈昏迷狀，GCS為3分，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸（A/C模式），自主呼吸無(wú)，血壓極不穩(wěn)定，頻發(fā)低血糖，予以高糖、升壓及持續(xù)抗感染治療。目前十頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)患者追蹤12月9日患者呈昏迷狀，GCS為3分，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸（A/C模式），自主呼吸無(wú)。患者復(fù)查血提示血小板低下、白蛋白低下，向患者家屬告知需輸注血小板及白蛋白治療，患者家屬簽字拒絕輸注所有血液制品，維持持續(xù)抗感染、補(bǔ)鉀輸液治療，呼吸機(jī)輔助呼吸。12月9日16：20患者出現(xiàn)心率明顯降低不能維持，立即給予腎上腺素、異丙腎上腺素等對(duì)癥及持續(xù)搶救處理?；颊哂?7：28呼吸心跳停止，心電圖提示全心停搏，宣告臨床死亡。目前十一頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)討論誤吸的觀察處置要點(diǎn)有哪些？1該如何預(yù)防誤吸？2發(fā)生誤吸后的處理步驟？3目前十二頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)疾病相關(guān)知識(shí)介紹誤吸：是指進(jìn)食（或非進(jìn)食）時(shí)在吞咽過(guò)程中有數(shù)量不一的液體或固體食物（甚至還可包括分泌物或血液等）進(jìn)入到聲門(mén)以下的氣道。目前十三頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)誤吸易發(fā)生在哪些群體中1、老年人：由于機(jī)體組織結(jié)構(gòu)的衰老和生理功能的減退，65歲以上的老年人吞咽運(yùn)動(dòng)的時(shí)間明顯地比年輕人延長(zhǎng)，誤吸發(fā)生率較高，因此，老年人食物誤吸的預(yù)防應(yīng)引起護(hù)理人員的高度重視。2、腦血管意外后遺癥病人3、鼻咽癌放化療后病人4、顱腦疾病、神經(jīng)肌肉病變、咽喉及會(huì)厭近部位損傷、聲帶麻痹等，其他相關(guān)病因：食管蠕動(dòng)障礙、呼吸道慢性感染等。目前十四頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)誤吸發(fā)生的原因患者原因：患者為老年患者，身體各器官機(jī)能減退肌肉松弛（食管平滑肌松弛后食管、三個(gè)狹窄部消失）胃腸功能減退，胃腸蠕動(dòng)減弱老年人體位改變時(shí)如平臥或左側(cè)臥位時(shí)，或者腹內(nèi)壓升高時(shí)，即可發(fā)生反流。會(huì)厭功能不全，咳嗽反射減退是發(fā)生誤吸的根本原因。被誤吸容易被忽略，而發(fā)生嚴(yán)重的誤吸時(shí)才發(fā)生咳嗽，紫紺等癥狀。疾病因素：顱腦疾病、神經(jīng)肌肉病變、咽喉及會(huì)厭近部位損傷、聲帶麻痹等，其他相關(guān)病因：食管蠕動(dòng)障礙、呼吸道慢性感染等。目前十五頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)誤吸發(fā)生的原因藥物因素：一些藥物的使用可導(dǎo)致誤吸的發(fā)生，如茶堿類(lèi)、鈣拮抗劑、多巴胺、立其丁等都可以使平滑肌松弛護(hù)士原因：喂養(yǎng)方式及速度（持續(xù)滴注、少量多次）；患者體位（半臥位、床頭抬高30°-45°）；鼻飼前、中、后的操作（選擇細(xì)的胃管，降低胃內(nèi)壓和減少咽部異物刺激引起反流，促使誤吸的發(fā)生。宣教不到位。目前十六頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)誤吸的臨床表現(xiàn)各種物質(zhì)均可引起不同程度的表現(xiàn)，從輕微的上氣道刺激癥狀到嚴(yán)重的非心源性肺水腫，甚至可引起死亡，由于吸入物的容量和性質(zhì)不同，臨床表現(xiàn)不一，但都以缺氧為主要表現(xiàn)。一、清醒的病人：一般都會(huì)表現(xiàn)為表情恐怖、張口瞪目、抽搐大汗淋漓等癥狀。二、一次吸入大量胃液：病人立即出現(xiàn)哮喘樣癥狀，如干咳、心動(dòng)過(guò)速、發(fā)紺、氣急，胸部可聞及喘鳴與濕啰音，甚至出現(xiàn)急性肺水腫和泡沫樣血痰。三、一次吸入大量食物殘?jiān)嚎勺枞聿亢蜌夤?，如不及時(shí)去除，可致失聲、發(fā)紺、神志喪失或死亡。目前十七頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)誤吸有哪些后果?窒息、死亡氣道梗阻

劇烈嗆咳急性左心衰肺部感染急性呼吸衰竭目前十八頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)誤吸的預(yù)防目前十九頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)誤吸的主要治療1、掏?。貉杆賹ふ掖笮『线m的物品撐開(kāi)口腔，以手指掏出堵塞物?！顲PR過(guò)程中，在判斷意識(shí)和啟動(dòng)EMSS后，要及時(shí)清除異物，開(kāi)放氣道。氣道異物阻塞是導(dǎo)致窒息的主要原因，因此識(shí)別氣道異物阻塞是及時(shí)搶救的關(guān)鍵。目前二十頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)誤吸的主要治療2、沖擊：應(yīng)用海姆利克腹部沖擊法，即急救者環(huán)抱患者，突然向其上腹部施壓，迫使其上腹部下陷，造成膈肌突然上升，使患者胸腔壓力驟然增加，利用腹腔內(nèi)的氣流壓力將異物排出，恢復(fù)氣道的通暢。目前二十一頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)誤吸的主要治療3、引流：立即將病人頭低足高位，頭偏向一側(cè)，使吸入的食物胃內(nèi)容物順體位流出。同時(shí)輕拍雙側(cè)肩胛區(qū)內(nèi)自下向上促使氣管內(nèi)異物排出?！餅榛颊呷☆^低足高位的同時(shí)，保證頭部偏向一側(cè)，防止再次誤吸。目前二十二頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)誤吸的主要治療4、抽吸：用吸痰管深入咽喉部吸引氣管內(nèi)吸入物，同時(shí)刺激咽喉部誘引咳嗽反射，幫助清除異物。5、病情危重的患者，應(yīng)盡快撥打120急救中心電話(huà)，及時(shí)就醫(yī)，尋求專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員的治療與幫助。目前二十三頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)對(duì)食物誤吸而窒息的預(yù)防與護(hù)理老年患者誤吸的預(yù)防與護(hù)理對(duì)策積極配合醫(yī)生治療患者的原發(fā)心腦血管疾病積極配合醫(yī)生治療患者的原發(fā)心腦血管疾病，尤其對(duì)并發(fā)呼吸道感染的患者，應(yīng)積極給予抗感染治療，維持正常的吞咽功能。選擇合適的食物對(duì)老年患者特別對(duì)容易發(fā)生嗆咳和吞咽困難者，食物以半流質(zhì)為宜，如粥、蛋羹、菜泥、面糊、爛面等。避免容易引起嗆咳的湯、水食物及容易引起吞咽困難的干食，避免進(jìn)食黏性較大的年糕等食物，水分的攝入應(yīng)盡量混在半流汁的食物中給予，以減少誤吸的可能。另外，應(yīng)注意食物的口味及溫度，以增進(jìn)食欲刺激吞咽反射。采取科學(xué)的進(jìn)食體位應(yīng)在病人進(jìn)食時(shí)采用舒適的體位，一般采取坐位或半臥位，臥床的病人應(yīng)抬高床頭30°~40°，以利于吞咽動(dòng)作，減少誤吸機(jī)會(huì)。早期給予鼻飼飲食對(duì)于嚴(yán)重呼吸困難及容易嗆咳、昏迷的病人應(yīng)及早給予胃管鼻飼，避免誤吸發(fā)生，病情好轉(zhuǎn)后逐漸改口進(jìn)飲食，但要循序漸進(jìn)，不能操之過(guò)急。進(jìn)食時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察進(jìn)食情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取措施。目前二十四頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)對(duì)食物誤吸而窒息的預(yù)防與護(hù)理積極進(jìn)行健康教育應(yīng)不失時(shí)機(jī)地對(duì)陪護(hù)人員患者及家屬進(jìn)行預(yù)防誤吸的知識(shí)宣教與指導(dǎo)工作健康教育，科學(xué)地指導(dǎo)患者及家屬，讓其掌握有關(guān)知識(shí)。使病人在安靜環(huán)境下進(jìn)食，進(jìn)食時(shí)不要說(shuō)話(huà)，注意力集中，要咽下一口,再吃一口。進(jìn)食后保持坐位半坐位30min以上?？人?、多痰、喘息患者，進(jìn)食前鼓勵(lì)充分吸痰，最好吸氧15～30min，進(jìn)食后不宜立即刺激咽喉部。對(duì)剛清醒的病人應(yīng)給予適當(dāng)?shù)拇碳?，使其在良好的覺(jué)醒狀態(tài)下進(jìn)食。選擇好即富有營(yíng)養(yǎng)又不易引起誤吸的食物，應(yīng)做耐心細(xì)致的解釋工作，對(duì)需要胃管鼻飼的病人，應(yīng)講明胃管鼻飼的重要性，爭(zhēng)取患者及家屬的配合，最大限度地減少誤吸的發(fā)生。目前二十五頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)誤吸發(fā)生后的處理措施成人誤吸的處理步驟1.幫助患者取右側(cè)臥位2.立即通知主管醫(yī)生及護(hù)長(zhǎng)3