腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座

腎綜合征出血熱（hemorrhagicfeverwithrenalsyudrome,HFRS），是世界上分布最廣、發(fā)病數(shù)量最多、危害最大一個(gè)疾病。1982年，WHO統(tǒng)一命名為腎綜合征出血熱。為自然疫源性疾病，鼠為主要傳染源。臨床上以發(fā)燒、休克、充血出血和急性腎功效衰竭為主要表現(xiàn)。腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第1頁[病原學(xué)]歸屬布尼亞病毒科（Bungaviridae）漢坦病毒屬，統(tǒng)稱漢坦病毒。依據(jù)血清學(xué)檢驗(yàn)：漢坦病毒最少可分為20型，其中4型經(jīng)WHO漢坦病毒參考中心認(rèn)定：漢灘、漢城、普馬拿、希望山四種病毒。引發(fā)人類HFRS為：漢灘、漢城、普馬拿、貝爾格萊德－多布拉伐病毒。我國(guó)主要是漢灘、漢城（鼠）腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第2頁病毒基因結(jié)構(gòu)及特征：漢坦病毒是由關(guān)鍵和表膜組成，其基因組位于關(guān)鍵部分，含有三段單股負(fù)鏈RNA。即大（L）、中（M）和?。⊿）三個(gè)基因斷。L－L片段基因只編碼一個(gè)蛋白質(zhì)，即RNA聚合酶。M－編碼包含G1和G2兩個(gè)糖蛋白前體大蛋白→膜蛋白S－只編碼一個(gè)蛋白、核衣殼蛋白（結(jié)構(gòu)蛋白）NP

腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第3頁糖蛋白――有較強(qiáng)免疫原性和穩(wěn)定抗原決定簇?？乖霈F(xiàn)最早，有利早期診療。膜蛋白――含中和抗原和血凝抗原，誘導(dǎo)宿主產(chǎn)生含有保護(hù)作用中和抗體。腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第4頁[流行病學(xué)]一、宿主動(dòng)物和傳染源：在我國(guó)黑線姬鼠和褐家鼠為主要宿主動(dòng)和傳染源，林區(qū)則是大林姬鼠。為多宿主性自然疫源性動(dòng)物源性疾病。腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第5頁腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第6頁腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第7頁二、傳輸路徑：5種動(dòng)物源傳輸：1．呼吸道：鼠類病毒排泄物如尿、糞、唾液等污染塵埃后形成氣溶膠，能經(jīng)過呼吸道而感染人體。2．消化道：口腔、胃粘膜感染。3．接觸傳輸：被鼠咬傷或破損傷。4.母嬰傳輸：孕婦感染后可經(jīng)胎盤感染胎兒。5.蟲媒傳輸：曾有匯報(bào)寄生于鼠類身上革螨或恙螨含有傳輸作用。

腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第8頁[人群易感性和免疫力]地域性：主要分布于亞洲，其次為歐洲和非洲，美洲病例較少。當(dāng)前世界上31個(gè)發(fā)病國(guó)家和地域中，我國(guó)疫情最重，次為俄羅斯、韓國(guó)和芬蘭。季節(jié)性和周期性：即使本病四季均可發(fā)病，黑線姬鼠傳輸者以11月至第二年1月份為高峰，5-7月為小高峰。家鼠傳輸者3-5月為高峰，相隔多年有一次較大流行。季節(jié)性：一年四季均可發(fā)病，但有顯著高峰季節(jié)人群分布：男＞女青壯年多農(nóng)民多易感性：人群普通易感，本病隱性感染率為2.5-4.3%.腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第9頁腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第10頁[發(fā)病機(jī)理與病了解剖]HFRS發(fā)病機(jī)制：病毒作為始動(dòng)原因，首先可直接造成感染臟器和功效損害，另首先，可激發(fā)機(jī)體免疫應(yīng)答。另外，機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌改變、炎癥介質(zhì)及血管性物質(zhì)釋放以及嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂，使病情錯(cuò)綜復(fù)雜。病毒進(jìn)入人體后隨血流侵入血管內(nèi)皮細(xì)胞、骨髓、肝、脾、肺、腎、淋巴結(jié)等組織，深入增殖后再釋放入血流引發(fā)病毒血癥。因?yàn)椴《靖腥竞透腥竞笠l(fā)免疫反應(yīng)造成細(xì)胞結(jié)構(gòu)和器官功效損害。腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第11頁一、病毒直接致病學(xué)說病毒直接致病必須滿足3個(gè)條件：（1）在感染組織或器官中檢出HV抗原或V。（2）伴有顯著病理改變。（3）所見病理損害非繼發(fā)性損害或異常免疫應(yīng)答所致。腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第12頁二、關(guān)于免疫發(fā)病學(xué)說1．大多數(shù)病人為中青年者，且中青年病人危重型較多，說明免疫應(yīng)答強(qiáng)弱與發(fā)病輕重有親密關(guān)系。2．動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)：幼齡鼠死亡率＞新生乳小鼠，表明免疫病理損害在HFRS發(fā)病過程中均起主要作用。3．臨床觀察I型與Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)相關(guān)免疫檢測(cè)指標(biāo)消長(zhǎng)與臨床病情發(fā)展，病期演進(jìn)等親密相關(guān)。腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第13頁三、各種細(xì)胞因子和介質(zhì)作用EHFV能誘發(fā)機(jī)體巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞等釋放各種細(xì)胞因子和介質(zhì)，其中：白介1．TNF引發(fā)發(fā)燒，一定量TNF能引發(fā)休克和器官衰竭。血漿內(nèi)皮素、血栓素B2、血管擔(dān)心素－II等升高，能顯著降低腎血流量和腎小球?yàn)V過率，促進(jìn)腎功效衰竭。腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第14頁病理生理：基本病理改變1．休克：本病病程3－7d常出現(xiàn)低血壓休克稱為原發(fā)性休克，少尿期以后發(fā)生休克稱繼發(fā)性休克。腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第15頁2．出血：①血管損傷；②血小板降低和功效障礙；③肝素類物質(zhì)↑；④DIC所致凝血機(jī)制異常。腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第16頁3．急性腎功效衰竭：①腎血流不足；②腎小球和腎小管基底膜免疫損傷；③腎間質(zhì)水腫和出血；④腎小球微血栓形成和缺血性壞死；⑤腎素、血管擔(dān)心素激活；⑥腎小管管腔被蛋白，管型所阻塞。腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第17頁病了解剖：1．血管病變：基本病變是小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，變性和壞死。2．腎臟病變：臟器病變以腎臟最顯著。3．心臟：右心房?jī)?nèi)膜下廣泛出血甚達(dá)肌層或心外膜下。4．腦垂體及其它臟器：垂體腫大、前葉顯著充血、出血和凝固性壞死腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第18頁[臨床表現(xiàn)]不一樣年度、地域、季節(jié)、類型、年紀(jì)不一樣而千差萬別主要三大主癥：發(fā)燒、出血、腎損害五期經(jīng)過：潛伏期和前驅(qū)癥狀：潛伏期4－46d，普通7－14d，多數(shù)急起，無前驅(qū)癥，少數(shù)緩起，前驅(qū)不經(jīng)典?！鹘?jīng)典發(fā)病者發(fā)燒是本病最早出現(xiàn)癥狀△出血見于HFRS整個(gè)病程，程度輕重不一△嚴(yán)重出血是本病死亡主要原因之一△急性腎衰大多可逆，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性腎損害。腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第19頁一、發(fā)燒期：表現(xiàn)發(fā)燒、全身中毒癥狀、毛細(xì)血管損害、出血、腎損害。1．發(fā)燒：常在39℃——40℃之間，稽留熱和弛張熱多見。熱程3-7天，亦有10天以上。腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第20頁2．全身中毒癥狀：①三痛：頭痛、腰痛、眼眶痛。②消化道癥狀：鉸痛、腹瀉、呃逆嘔吐，重者可有嘔血、便血。③神經(jīng)精神癥狀：部分患者出現(xiàn)嗜睡、煩躁、抽搐腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第21頁3．毛細(xì)血管損害——充血、出血、滲出水腫①三紅征（皮膚）面頸、前胸部充血。②口、咽部粘膜充血、水腫、軟腭充血網(wǎng)狀、針尖樣出血點(diǎn)。③眼結(jié)合膜充血、眼結(jié)合膜充血、無溢淚及分泌物。④粘膜三紅：眼球結(jié)合膜、咽與軟腭、舌質(zhì)。⑤少數(shù)有腔道出血：鼻、咯血、便血、血尿等。⑥滲出：——水腫為特征性表現(xiàn)三腫征——球結(jié)膜水腫、面部水腫、眼瞼水腫。球結(jié)膜水腫最常見：含有較大意義，分3度：輕：內(nèi)、外眥波紋；中：睜眼有水腫；重：隆起球結(jié)合膜呈鮮荔枝肉般突出眼裂。腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第22頁腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第23頁腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第24頁4．腎損害：可見蛋白尿、血尿、管型尿顆粒管型提醒腎小管受損重。逢尿必查。發(fā)燒期危重癥候群及其臨床意義：①高熱不退＞6天②頻繁呃逆、嘔吐、腹痛、腹瀉，尤其伴有血壓下降者。③猛烈腹痛、腹肌擔(dān)心——提醒腹腔出血，后腹膜水腫或腎臟破裂。④嚴(yán)重滲出、血液高度濃縮者，易休克。腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第25頁⑤顏面及球結(jié)合膜出血嚴(yán)重者，警覺顱內(nèi)出血。⑥HR快，奔馬律及心臟異常體征者，提醒心肌受損重，后期易發(fā)心衰性肺水腫。⑦意識(shí)障礙——中毒性腦病，病毒性腦炎或腦水腫。⑧Pt＜50×109／L造成出血加劇。⑨3－4病日尿白尿+++－++++

，有顆粒管型及肉眼血尿者，提醒腎損害早病重。⑩有類白血病反應(yīng)者WBC＞30×109／L，提醒病重。腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第26頁二、低血壓休克期：普通發(fā)生在4-6天，遲者8-9天，發(fā)燒期癥狀加劇，出現(xiàn)低血壓休克本身臨床表現(xiàn)動(dòng)態(tài)過程，兩期癥狀和體征常同時(shí)存在。短者數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)者可達(dá)6天，普通為1-3天。少數(shù)頑固休克，可促進(jìn)DIC、腦水種、急性腎功效衰竭發(fā)生。腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第27頁三、少尿期：24小時(shí)尿量少于400ml為少尿，少于50ml為無尿。非少尿型腎功衰腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第28頁少尿期主要表現(xiàn)是尿毒癥：還有其它表現(xiàn)：①消化道表現(xiàn)。②呼吸道。③高血容量綜合征。④酸中毒：腎小球?yàn)V過率↓腎小管受損，HCO3-重吸收↓，堿貯備↓組織損傷，出血、感染、攝食降低本身組織蛋白分解，代謝增強(qiáng)，酸性產(chǎn)物↑腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第29頁多尿期：①移行期：尿量400ml－ml。②多尿早期：尿量達(dá)ml以上。③多尿后期：每日尿量＞3000ml。腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第30頁多尿期危重癥：嚴(yán)重繼發(fā)感染，營(yíng)養(yǎng)障礙綜合征，大出血，繼發(fā)性休克?；謴?fù)期：90％有各種癥候群①N官能癥狀；②周圍神經(jīng)障礙、麻木、痛覺障礙；③腎病樣改變；④肝病癥狀；⑤出血；⑥內(nèi)分泌障礙。腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第31頁

體溫中毒癥狀出血腎損害休克輕型＜39℃輕僅有出血點(diǎn)輕無中39－40℃較重、水腫重顯著出血顯著尿蛋白+++以上HR＜12kpa重

≥40℃

嚴(yán)重、滲出重中毒性精神癥狀皮膚、腔道

嚴(yán)重、少尿5日、無尿2日休克危重型

重型＋難治性休克

主要臟器出血少尿＞5日尿閉＞2日BUN＞42.84心衰、肺水腫、腦水腫、腦出血、腦疝非經(jīng)典＜38℃

散在出血點(diǎn)尿蛋白±

腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第32頁[試驗(yàn)室檢驗(yàn)]1．血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)，中性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞，異型淋巴細(xì)胞：輕、中型＜15％，重型＞15％，危重型不但出現(xiàn)異淋，而且可出現(xiàn)幼稚型和原始型淋巴細(xì)胞。RBC，Hb，Bpt腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第33頁2．尿常規(guī)①尿蛋白②血尿③管型④尿膜狀物腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第34頁3．血生化

4．凝血功效

5．免疫學(xué)檢驗(yàn)：①特異性抗原檢驗(yàn)②特異性抗體：IgM,IgG腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第35頁[并發(fā)癥]1．腔道出血2．中樞神經(jīng)系并發(fā)癥3．肺水腫①ARDS、成人呼吸窘迫綜合征。②心衰性肺水腫腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第36頁

ARDS心衰性肺水腫發(fā)生低血壓休克期少尿早期少尿后期高血容階段平臥能不能痰血痰血水樣痰白色或血性泡沫痰口羅音少濕口羅音兩肺下部X線陰影與病狀不符陰影與病狀符合腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第37頁③其它：a、繼發(fā)性呼吸系，泌尿系感染。b、自發(fā)性腎破裂，右側(cè)多（右腎靜脈回流路徑不廣泛）。c、心肌肝損害。腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第38頁[診療與判別診療]1、診療依據(jù):①臨床：（三痛）發(fā)燒、中毒癥：（三紅）充血、出血外滲、腎損害5期經(jīng)過，不經(jīng)典者能夠越期或前三期重合。熱退后癥狀加重是其特點(diǎn)。腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第39頁②流行病學(xué)資料：流行季節(jié)、進(jìn)入疫區(qū)工作、居住、逗留與鼠等帶毒動(dòng)物有接觸，食用污染食物，發(fā)病日與接觸時(shí)間在潛伏期內(nèi)7－46d。③試驗(yàn)檢驗(yàn)：a、WBC總數(shù)↑，正常orV，Pt↓，分類見異淋。b、尿蛋白＋或進(jìn)行性增加，并出現(xiàn)RBC和管型，BUN↑，尿中有膜狀物。c、HFRS特異性Ag或Ab(+)。腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第40頁[判別診療]發(fā)燒期――上呼道感染、敗血癥、急性胃腸炎、菌痢。休克期――感染性休克判別。少尿――急性腎炎，其它原因腎功衰。出血顯著－消化潰瘍、血小板降低性紫癜，DIC。腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第41頁預(yù)后：病死率從10%降為3%-5%.腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第42頁[治療]綜合治療：早期抗病毒，中晚期對(duì)癥治療?！叭缫痪汀保涸缭\療、早休息、早治療，就地就近治療是關(guān)鍵。把好四關(guān)是治療本病主要步驟（休克、腎衰、出血、感染）。腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第43頁一、發(fā)燒期是本病治療關(guān)鍵。標(biāo)準(zhǔn)：抗病毒，減輕中毒癥狀，減輕外傷，預(yù)防DIC。二、低血壓休克期：補(bǔ)容、糾酸、改進(jìn)微循環(huán)。三、少尿期：穩(wěn)促導(dǎo)透四、多尿期：標(biāo)準(zhǔn)；移行期和多尿早期治療同少尿期。五、恢復(fù)期：補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、注意休息、定時(shí)復(fù)查腎功效。腎綜合征出血熱醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第44頁并發(fā)癥治療：1、消化道出血：病因治療。2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥