致心律失常性右室心肌病診斷與治療

致心律失常性右室心肌病診斷與治療第1頁/共74頁前言致心律失常型右心室心肌病(arrhythmogenicrightventricularcardiomyopathy，ARVC)，亦稱致心律失常型右心室發(fā)育不良(arrhythmogenicrightventriculardysplasia，ARVD)。最早于1961年由DallaVolta描述，但作為疾病由Frantl、Fontaine等于1978年首先定名。第2頁/共74頁概述本病于1995年被列入世界衛(wèi)生組織和國際心臟病學(xué)會聯(lián)合會的心肌病分類中，定義為右心室正常心肌進(jìn)行性逐漸被纖維脂肪組織所取代。早期呈典型的區(qū)域性，晚期可累及整個右心室甚至部分左心室，累及室間隔相對較少。家族性發(fā)病常見，多為常染色體顯性遺傳，不完全外顯。心律失常、猝死常見，尤其在年輕患者。第3頁/共74頁流行病學(xué)本病確切的流行情況不詳，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病并不罕見。從分布情況看，世界各地均有發(fā)病。任何年齡均可發(fā)病，但以青年常見，約30％以上病例年齡在7~40歲之間，平均年齡29歲，最小的僅9個月，個別為老年。一組200例非缺血性室性心動過速病例中ARVC占12％。有資料表明ARVC占不明原因室性心動過速的5％～10％。第4頁/共74頁流行病學(xué)男性病例高于女性，青壯年男性多見，男女之比約為3：1?？梢詫?dǎo)致心律失常、心衰和猝死。也可以以室速和心源性猝死為首發(fā)表現(xiàn)，是年輕人較常見的猝死原因之一。很多患者在發(fā)病早期無癥狀,或未及發(fā)現(xiàn)就已猝死，故實際患者數(shù)量遠(yuǎn)大于報道的病例。由于ARVC臨床表現(xiàn)的特異性，引起了全世界廣泛重視而開展了許多關(guān)于ARVC的研究第5頁/共74頁心律失常的機(jī)制Wichter等認(rèn)為存活的心肌失去神經(jīng)支配，對兒茶酚胺的反應(yīng)異常。SPECT測量心臟神經(jīng)節(jié)后突觸前去甲腎上腺素的再攝取和交感神經(jīng)的活動，發(fā)現(xiàn)ARVC中交感神經(jīng)活動異常(占83％)。近來用同樣的方法測量到ARVC患者心肌突觸后β腎上腺素受體的密度明顯減低。第6頁/共74頁心律失常的機(jī)制推測這是由于傳出神經(jīng)元的激動率(firingrate)增高或突觸前去甲腎上腺素的再攝取能力減弱，引起局部突觸去甲腎上腺素水平增高，從而導(dǎo)致β腎上腺素受體繼發(fā)性下調(diào)。而Basso等認(rèn)為在右心室病變部位的傳導(dǎo)能力下降是折返發(fā)生的物質(zhì)基礎(chǔ)，心肌中大量的脂肪組織可能是心室纖顫的重要發(fā)病因素。第7頁/共74頁ECGEpsilonwaves(arrows)第8頁/共74頁ECG第9頁/共74頁心超表現(xiàn)NavaA(AmJCardiol,1987)認(rèn)為超聲心動圖對致心律失常性右室發(fā)育不全的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)90%。M型超聲檢查可見右室擴(kuò)大，右室與左室內(nèi)徑之比增大，多在0.5～1.5之間，而正常僅為0.33+/-0.06。第10頁/共74頁心超表現(xiàn)二維超聲檢查則有以下特征：三尖瓣下基底部下壁舒張期局部膨出及收縮期運動障礙；右室輕、中度擴(kuò)大；調(diào)節(jié)束回聲增粗、增強(qiáng)且形態(tài)不規(guī)則；右室流出道孤立性擴(kuò)張；右室心尖部肌小梁形態(tài)異常，表現(xiàn)為回聲粗而強(qiáng)，構(gòu)架定向不均一，排列紊亂；右室局部運動障礙，呈囊袋狀或室壁瘤樣改變；可有輕、中度三尖瓣反流，但無瓣膜病及肺動脈高壓等；左心系統(tǒng)正常。第11頁/共74頁心超表現(xiàn)第12頁/共74頁心超表現(xiàn)第13頁/共74頁胸骨旁左心室短軸第14頁/共74頁CT第15頁/共74頁磁共振表現(xiàn)MRI表現(xiàn)為右室擴(kuò)張，常為流出道擴(kuò)張，無右室擴(kuò)張的ARVC罕見；由于發(fā)自心外膜下的心肌組織被脂肪、纖維組織替代，右室游離壁變薄MRI可以清楚地顯示變薄的右室游離壁。SE序列可見高信號提示脂肪，低信號提示纖維化。但MRI難以區(qū)分心外膜下心室壁的脂肪變性和心外膜心包脂肪墊。ARVC的右室肌小梁肥大，肌小梁和調(diào)節(jié)束可見脂肪變性，在T1、T2加權(quán)像上均呈高信號、右室短軸和長軸像可以顯示作為“心肌發(fā)育不良三角區(qū)”的右室前壁漏斗部、右室下壁和心尖部的瘤樣突出。第16頁/共74頁磁共振表現(xiàn)節(jié)段性室壁運動異常，矛盾運動為主。也可見室壁運動普遍減弱。收縮期可見“心肌發(fā)育不良三角區(qū)”運動減弱或消失。過去認(rèn)為ARVC病變很少累及室間隔，但進(jìn)展性病例右室心內(nèi)膜下脂肪變性可擴(kuò)展至室間隔。MRI對此顯示清晰。左室病變也不少見，約占24％-76％，MRI表現(xiàn)為左室壁變薄，室壁運動功能降低。局部心肌脂肪變性及室ARVC心肌纖維化的心肌灌注延遲掃描有無增強(qiáng)效果，迄今當(dāng)無報道。如纖維化范圍較廣，MRI應(yīng)有延遲增強(qiáng)征象。第17頁/共74頁磁共振表現(xiàn)第18頁/共74頁磁共振表現(xiàn)第19頁/共74頁右心室造影第20頁/共74頁心內(nèi)膜活檢心內(nèi)膜活檢是確診ARVC的有效方法。利用超聲或心室造影引導(dǎo)，于受累心肌局部行活檢取樣，檢出率高。但由于病變較少累及室間隔，且心內(nèi)膜下心肌常保持正常，無疑將會造成取樣誤差而漏診。因此活檢正常亦不能徹底排除ARVC，須于其他方法綜合判斷。ARVC累及右室游離壁多見，局部室壁變薄，室壁厚度減小，質(zhì)脆而軟，心肌組織減少，增加心臟活檢時心臟穿孔的危險性，限制了心肌活檢的應(yīng)用。第21頁/共74頁心內(nèi)膜活檢成功的心內(nèi)膜活檢可發(fā)現(xiàn)心肌缺如或減少，可見右室有斑片狀、局限性或彌漫性心肌被纖維組織、脂肪和疤痕組織所代替，偶有心肌細(xì)胞變性、壞死及單核細(xì)胞浸潤。CaruseG(EurHeartJ，1989)認(rèn)為如標(biāo)本脂肪或脂肪纖維病變范圍>20%，結(jié)合臨床可考慮致心律失常性右室發(fā)育不全；>50％(特別是2個標(biāo)本以上)者，即使臨床表現(xiàn)不典型也可診斷為致心律失常性右室發(fā)育不全。第22頁/共74頁病理ARVC最顯著的病理學(xué)特征是彌散性或節(jié)段性的右心室游離壁心肌的缺失及纖維脂肪組織的替代，好發(fā)于“發(fā)育不良三角”(包括右心室流出道、心尖和漏斗部)的室壁瘤具有特征性.在ARVC患者尸檢中檢出率為50％。其病變從右心室的外膜下開始，進(jìn)行性累及心內(nèi)膜，殘存心肌局限于右心室心內(nèi)膜下層及肌小梁內(nèi)，為纖維脂肪組織所分隔。第23頁/共74頁病理從組織形態(tài)學(xué)可將ARVC分為兩型：(一)單純脂肪型單純脂肪型主要發(fā)生于心尖與漏斗部，心肌部分或完全為脂肪組織取代，右心室壁不變薄(4-5mm)，1/2的病例有心肌的退行性變及死亡，但沒有炎性浸潤及明顯的纖維組織。第24頁/共74頁病理(二)纖維脂肪型纖維脂肪型主要發(fā)生于三尖瓣后葉下方的后、膈面室壁，左心室甚至室間隔亦有較少程度的累及，心肌為纖維脂肪組織取代，在心室壁變薄(心室壁小于3mm)，可見室壁瘤及炎性浸潤。第25頁/共74頁病理第26頁/共74頁臨床表現(xiàn)Basso等根據(jù)病程將致心律失常性右室心肌病分為三期：早期臨床“隱匿期”：伴或不伴輕度心律失常，猝死常為該期的首發(fā)癥狀，占43.3%?！懊黠@的心電紊亂期”：有嚴(yán)重心律失常，可出現(xiàn)心悸、黑蠓、暈厥等，可能發(fā)生心臟驟停；“雙室衰竭期”：擴(kuò)張型心肌病樣心臟擴(kuò)大，充血性心力衰竭，出現(xiàn)氣促，常需要心臟移植，心腔內(nèi)血栓形成，有血栓栓塞的危險(占7.1%)。第27頁/共74頁第28頁/共74頁治療目前治療有藥物和非藥物療法兩大類，仍以藥物療法為主。抗心律失常藥物治療可選用Ia、Ic或Ⅲ類抗心律失常藥和β受體阻滯劑。應(yīng)用β受體阻滯劑可減少猝死的危險。胺碘酮可以是首選。也有研究表明索他洛爾在治療VT方面最有效。視病情可單獨應(yīng)用，也可聯(lián)合用藥，胺碘酮+β受體阻滯劑或異搏定，索他洛爾+莫雷西嗪。臨床上可通過24h動態(tài)心電圖來評估藥物治療是否有效。第29頁/共74頁治療非藥物治療藥物無效的情況下可置入lCD，也可以應(yīng)用射頻消融，左右室電隔離外科手術(shù)；合并嚴(yán)重左室病變/充血性心力衰竭時可以心臟移植。第30頁/共74頁治療室早的處理：WichterT(Circulation,1992)認(rèn)為：對于未曾發(fā)生室速，且室早Lown氏分級≤Ⅲ級者，可暫不治療，嚴(yán)密觀察；對于心衰合并室早或室早影響了患者的血液動力學(xué)或既往反復(fù)發(fā)生室速的室早患者，則應(yīng)予藥物治療，首選Ⅲ類抗心律失常藥，Ic類也有部分效果，Ib類可能有效。第31頁/共74頁治療SolenthalerM(SchweizMedWochenschr,1993)認(rèn)為Ⅲ類抗心律失常藥療效最好，QT間期以控制在0.44秒左右為宜。藥物為治療室速首選方法，Ⅲ類抗心律失常藥物中索他洛爾(Sotalol)最好，療較高達(dá)68％～82.8％，可作為首選藥物，胺碘酮有一定療效，但未證明比Sotalol更有效，考慮到長期治療中潛在的副作用，胺碘酮不可作為首選藥，尤其是年輕患者。第32頁/共74頁治療I類抗心律失常藥療效的差異較大。異搏定和β受體阻滯劑對電生理檢查(EPS)不能誘發(fā)室速的患者有一定效果；一般認(rèn)為EPS能誘發(fā)室速的患者，這兩種藥物均無效，Ia、Ib類藥物基本無效；Ic類藥物的心律平部分有效，有減慢快速的心室率、穩(wěn)定血液動力學(xué)和改善患者一般狀況的作用，可在篩選更有效的抗心律失常藥物時作為過渡用藥。第33頁/共74頁射頻消融由于ARVC是一種進(jìn)行性疾病，一種類型室速被消融后，仍可能會出現(xiàn)新的室速，故導(dǎo)管消融術(shù)有較大的局限性。但由于存在嚴(yán)重的致心律失常病灶和進(jìn)展性心肌病，治療效果可能不佳。第34頁/共74頁射頻消融BrachmanJ(ErdrankungZKardiol,1994)認(rèn)為射頻消融術(shù)治療致心律失常性右室發(fā)育不全室速的療效差別與病變范圍及部位有關(guān)，病變局限者療效較好，而病變彌漫者療效差；右室流出道起源的室速，射頻消融術(shù)成功率高，而心尖部和間隔部起源的室速則手術(shù)成功率較低。但由于疾病是進(jìn)行性的，室速仍可復(fù)發(fā)。第35頁/共74頁紅色提示疤痕紫色為正常組織

第36頁/共74頁附圖1：在Carto系統(tǒng)Autofreeze功能下重建右室流出道以及靶點圖（LL位）第37頁/共74頁附圖1,1：在Carto系統(tǒng)Autofreeze功能下重建右室流出道以及靶點圖（PA位）第38頁/共74頁附圖1.2：在Carto系統(tǒng)Autofreeze功能下重建右室流出道以及靶點圖（AP位）第39頁/共74頁標(biāo)測與消融有效消融靶點的特征為:放電10秒內(nèi)早搏減少直至消失并不再出現(xiàn);放電10秒內(nèi)出現(xiàn)與早搏形態(tài)相同的頻發(fā)室性早搏、短陣室速，并逐漸減少至消失；手術(shù)終點是靜脈滴注異丙腎上腺素及停止滴注后30分鐘內(nèi)無右室流出道起源的室早。第40頁/共74頁第41頁/共74頁第42頁/共74頁第43頁/共74頁應(yīng)用ARRY球囊標(biāo)測第44頁/共74頁應(yīng)用ARRY球囊標(biāo)測第45頁/共74頁應(yīng)用ARRY球囊標(biāo)測第46頁/共74頁外科治療外科手術(shù)治療適用于藥物治療無效或效果不理想者。術(shù)中標(biāo)測室速起源部位，把室速起源部位與周圍心肌離斷，如整個右室游離壁參與折返，則不得已而采用離斷整個右室壁，但由于手術(shù)創(chuàng)面大，患者較難接受。第47頁/共74頁外科治療20世紀(jì)70年代以手術(shù)切斷折返通道來治療室速，復(fù)發(fā)率高。80年代以手術(shù)完全隔離右心室游離壁來治療室速，雖能成功地控制心律失常，但長期隨訪有發(fā)生右心衰竭而致死者。90年代采用右心室脫位術(shù)加行致心律失常部位的冷凍消融術(shù)，隨訪未見有右心衰竭或心律失常復(fù)發(fā)。第48頁/共74頁ICD高?；颊呖芍踩隝CD，對室速發(fā)作頻繁者ICD不適合。藥物治療不滿意者可選用，尚需同時用藥物或其他措施。植入ICD起搏器是預(yù)防猝死最有效的治療方法。對反復(fù)發(fā)作和/或藥物無效VT患者，能可靠終止致死性心律失常，改善長期預(yù)后，明顯優(yōu)于藥物或其他療法。第49頁/共74頁ICD美國Piccini前瞻性研究了55例ARVC應(yīng)用ICD作為一級預(yù)防和二級預(yù)防，其中一級預(yù)防為45％，二級預(yù)防為89％，24％的患者有ICD適時放電。致命性室性心律失常的發(fā)生率在一級預(yù)防組和二級預(yù)防組中沒有差別，提示符合ARVC專家組診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者猝死危險性大，應(yīng)置入ICD進(jìn)行一級預(yù)防和二級預(yù)防。第50頁/共74頁病程及預(yù)后致心律失常性右室心肌病的自然病程尚不清楚。近年來的研究表明，該病的死亡率為20％。有人對15例病人進(jìn)行了平均8.8年隨訪，發(fā)現(xiàn)病情在不斷進(jìn)展，隨著病情的發(fā)展，40％的病例出現(xiàn)心臟增大，有的則影響左室功能。另有一組12例平均7～9年的隨訪資料中，無一例發(fā)展為充血性心衰。個別病例室性心動過速反復(fù)發(fā)作達(dá)19年之久，不影響血液動力學(xué)，且能存活。然而多數(shù)室性心動過速發(fā)作時癥狀嚴(yán)重，且可惡化為室顫，預(yù)后不良。第51頁/共74頁病程及預(yù)后Pinamonti等隨訪一組致心律失常性右室心肌病患者，平均8.2年，10％發(fā)生心衰(右室為主)，14％因病竇綜合征或高度房室傳導(dǎo)阻滯需安裝永久性起搏器。首診時是否有心衰對預(yù)后有統(tǒng)計學(xué)意義。致心律失常性右室心肌病的10年病死率為7％～27％。猝死為主要死亡原因，占80％，少數(shù)患者則死于心衰，而行心臟移植者在隨訪期中均存活。有持續(xù)性VT、多形性VT或左室異常者的猝死危險顯著增高。第52頁/共74頁病程及預(yù)后MarcusFI(EurHeartJ,1989)對33例致心律失常性右室發(fā)育不全進(jìn)行長期隨訪，結(jié)果大部分患者存活，但需要服用抗心律失常藥；部分患者藥物不能預(yù)防室速發(fā)作，需作手術(shù)或射頻消融治療。沒有暈厥史的患者預(yù)后較佳，抗心律失常藥和外科手術(shù)治療可以防止致命性心律失常的發(fā)生，尤其對伴有暈厥者。第53頁/共74頁研究方法

回顧性分析性別，發(fā)病年齡，確診年齡臨床表現(xiàn)（暈厥、黑朦、心悸、胸悶、頭暈、心衰

）竇性心律及室速發(fā)作時體表心電圖特征超聲心動圖24小時動態(tài)心電圖(Holter)MRI、胸片口服藥物治療情況電生理檢查及射頻消融術(shù)(EPS+RFCA)ICD植入情況

第54頁/共74頁結(jié)果與討論——臨床表現(xiàn)男34例，女24例，男：女＝1.42:1；首次出現(xiàn)癥狀的年齡為8～57(33.0±14.9)歲確診年齡為15～76(38.3±16.2)歲。

臨床癥狀癥狀心悸胸悶頭暈黑朦暈厥惡心心衰陽性人數(shù)4641151718113陽性率79.3%70.7%25.9%29.3%31.0%19.0%5.2%第55頁/共74頁結(jié)果與討論——心電圖竇性心律時心電圖：58例心率在52～90(68.7±8.4)次/分

心電圖表現(xiàn)陽性人數(shù)陽性率肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓712.1%電軸正常3356.9%

左偏1729.3%

右偏813.8%T波倒置3560.3%Epsilon波1932.8%右束支傳導(dǎo)阻滯610.3%V1-3導(dǎo)聯(lián)QRS波增寬(>110ms)4069.0%第56頁/共74頁結(jié)果與討論——心電圖各導(dǎo)聯(lián)心電圖比較出現(xiàn)Epsilon波人數(shù)及比率T波倒置人數(shù)及比率I導(dǎo)聯(lián)2（10.5%）0II導(dǎo)聯(lián)3（15.8%）4（11.4%）III導(dǎo)聯(lián)4（21.1%）11（31.4%）avR導(dǎo)聯(lián)1（5.3%）0AvL導(dǎo)聯(lián)01（2.9%）AvF導(dǎo)聯(lián)3（15.8%）9（25.7%）V1導(dǎo)聯(lián)11（57.9%）35（100%）V2導(dǎo)聯(lián)19（100%）31（88.6%）V3導(dǎo)聯(lián)13（68.4%）27（77.1%）V4導(dǎo)聯(lián)9（47.4%）12（34.3%）V5導(dǎo)聯(lián)5（26.3%）3（8.6%）V6導(dǎo)聯(lián)5（26.3%）2（5.7%）第57頁/共74頁Epsilon波第58頁/共74頁結(jié)果與討論——心電圖39例心電圖見室性心動過速其中36例表現(xiàn)為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯型19例心電圖僅有室性期前收縮17例室性期前收縮為左束支傳導(dǎo)阻滯型

2例為多源性室性期前收縮第59頁/共74頁心電圖第60頁/共74頁心電圖第61頁/共74頁結(jié)果與討論——心電圖49例行Holter檢查，其中有48例有室性早搏，平均數(shù)量為11165±13611個超過1000個的有35例室早數(shù)量(個/24h)<10001000-1000010000-20000>20000病例數(shù)1317810在48人中所占比例27.1%35.4%16.7%20.8%第62頁/共74頁結(jié)果與討論——心電圖文獻(xiàn)指出[5]心電圖主要表現(xiàn)為源自右室的室性早搏及室性心動過速。輕者僅見室性早搏，Holter上常超過1000次/天；重者出現(xiàn)非持續(xù)性或持續(xù)性室速或室顫。本研究中幾乎所有病例都有室性早搏，超過1000個/24h的有35例(73%)；39例發(fā)生室性心動過速者有36例表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯型，來源右室。符合文獻(xiàn)報道。[5]PetersS,etal.AnnNoninvasiveElectrocardiol.2003;8:238–245.第63頁/共74頁結(jié)果與討論——心超20例有右心室增大(34.5%)，11例有右心房增大(19.0%)3例有左心室增大，2例有左心房增大43例有心室壁變薄(74.1%)，39例有心室壁膨出(67.2%)，16例有纖維條索影(27.6%)44例患者有病變處收縮活動減弱，12例收縮活動消失左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)0.35～0.80(0.65±0.07)。第64頁/共74頁心超下室壁病變部位室壁變薄室壁膨出纖維條索影總病例數(shù)433916右室流出道18(41.9%)11(28.2%)1(6.25%)右室心尖21(48.8%)22(56.4%)12(75.0%)右室游離壁10(23.3%)8(20.5%)1(6.25%)右室多處9(20.9%)5(12.8%)1(6.25%)其他部位4(9.3%)4(10.3%)2(12.5%)注：右室多處指病變部位大于一處；其他部位指非右室流出道、右室心尖部及右室游離壁的部位，包括右室后壁、右室側(cè)壁及左室。第65頁/共74頁結(jié)果與討論——胸片MRI43例行胸片檢查，其中34例胸片正常(79.1%)，其余9例均為右心擴(kuò)大。上述結(jié)果提示我們胸片對于ARVC的診斷意義不大。僅7例進(jìn)行了MRI檢查，幾乎均記錄到了右室變薄膨出、右室收縮力下降、右室增大及纖維脂肪影等改變。第66頁/共74頁結(jié)果與討論——藥物治療58例患者中43例應(yīng)用了口服藥物治療，Ⅲ類抗心律失常藥及β受體阻滯劑最為常見。17例索他洛爾者(39.5%)13例β受體阻滯劑(30.2%)7例胺碘酮(16.3%)；6例心律平(14.0%)；5例莫雷西嗪(11.6%)；用慢心律和異博定者各2例(4.7%)。第67頁/共74頁結(jié)果與討論——藥物治療有研究[8-9]指出應(yīng)用索他洛爾可預(yù)防83%的病人發(fā)生室性心動過速,β受體阻滯劑可減少