腦出血的相關(guān)處理

腦出血的相關(guān)處理第1頁/共48頁腦出血的概述

腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血。在我國占急性腦血管病的30%左右。急性期病死率約為30%～40%，是急性腦血管病中病死率最高的。在腦出血中，大腦半球出血約占80%，腦干和小腦出血約占20%。第2頁/共48頁

腦出血的治療主要是對有指征者應(yīng)及時控制血壓、積極降低顱內(nèi)壓、急性期止血以及清除血腫。

怎么辦？腦出血第3頁/共48頁腦出血的相關(guān)處理一般治療調(diào)控血壓降低顱內(nèi)壓止血第4頁/共48頁一般治療

臥床休息

保持呼吸道通暢

鼻飼

監(jiān)護病情

吸氧

冬眠治療

預防感染

第5頁/共48頁臥床休息

一般應(yīng)臥床休息2～4周，(與血管壁的修復時間一致，相對安全)避免情緒激動及血壓升高或波動過大。保持呼吸道通暢

昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，及時清除口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時行氣管切開。

第6頁/共48頁吸氧

對有意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象（PO2<60mmHg或PCO2>50mmHg）的患者應(yīng)給予吸氧，必要時給予面罩給氧或呼吸機給氧

鼻飼

昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2～3天即應(yīng)鼻飼。

第7頁/共48頁冬眠治療

過度煩躁不安的患者可適量用冬眠治療（氯丙嗪50mg,異丙嗪50mg,度冷丁100mg,生理鹽水42ml靜脈輸液泵維持）

預防感染

加強口腔護理，及時吸痰，保持呼吸道通暢；留置導尿時應(yīng)定時做膀胱沖洗（一般隔日一次），昏迷>6h患者可酌情用抗菌素預防感染。

第8頁/共48頁監(jiān)護病情

嚴密注意患者的意識、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變，有條件時應(yīng)對昏迷患者進行實時監(jiān)護。

第9頁/共48頁調(diào)控血壓

腦出血多在血壓增高的情況下發(fā)病，而起病后由于顱內(nèi)壓增高，腦內(nèi)小血管阻力增加，腦血流量減少,機體通過自動調(diào)節(jié)機制，使血壓進一步增高，以保證腦組織供血。第10頁/共48頁調(diào)控血壓

血壓過高有可能發(fā)生再次出血和促發(fā)腦疝，危及生命，故應(yīng)適當?shù)貞?yīng)用降壓藥物，以控制過高血壓，使血壓維持在平時水平，或較平時略高一點；血壓也不宜降得過低，以免影響心、腎功能。第11頁/共48頁調(diào)控血壓

隨著顱內(nèi)壓的下降及腦水腫的減輕，代償性增高的血壓亦會逐漸下降，因此，不必盲目大量應(yīng)用降壓藥。第12頁/共48頁調(diào)控血壓的原則（1）積極平穩(wěn)控制過高的血壓。（2）防止降壓過低、過快。因為此類患者的血壓自動調(diào)節(jié)功能差，急速大幅降壓則易導致腦缺血.第13頁/共48頁調(diào)控血壓的原則（3）嚴密監(jiān)測血壓變化，尤其在降血壓治療過程中。

(4)降壓要個體化治療，因為每個患者的基礎(chǔ)血壓不同，對各類降壓藥物敏感性不同，以及合并其他不同的疾病等。

第14頁/共48頁調(diào)控血壓的原則（5）維持降壓效果的平穩(wěn)性，一般主張采用長效降血壓藥物。（6）在降壓過程中應(yīng)注意靶器官的保護，尤其是腦、心、腎。第15頁/共48頁推薦意見（1）腦出血患者不要急于降血壓，因為腦出血后的血壓升高是對顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降血壓治療。第16頁/共48頁推薦意見(2)血壓持續(xù)200/110mmHg的患者，應(yīng)嚴密觀察，加強脫水利尿，并適時應(yīng)用降壓藥物,限制輸液速度和輸液量。第17頁/共48頁推薦意見（3）血壓≥200/110mmHg時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右。第18頁/共48頁推薦意見（4）收縮壓在170-200mmHg或舒張壓100-110mmHg，先脫水降顱壓，并嚴密觀察血壓情況，隨著腦出血的停止及腦水腫的消除，血壓會自然下降至原來水平。必要時再用降壓藥,血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。第19頁/共48頁推薦意見（5）收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療。血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。第20頁/共48頁降低顱內(nèi)壓

目前臨床多是以連續(xù)觀察病人意識變化、生命體征及神經(jīng)缺失征、頭顱CT等方法來綜合評價顱內(nèi)壓的變化。治療顱高壓的目的是使顱內(nèi)壓ICP<20mmHg,腦灌注壓CPP>70mmHg。第21頁/共48頁降低顱內(nèi)壓

氣管插管、過度換氣與滲透療法常常是降低顱內(nèi)壓和逆轉(zhuǎn)即將發(fā)生腦疝的最快方法。多數(shù)病人此舉可降低顱內(nèi)壓25-30%，對過度換氣無反應(yīng)的顱高壓病人其預后較差。此項措施應(yīng)適時選擇病人使用，不能作為常規(guī)或預防性措施任意使用。第22頁/共48頁降低顱內(nèi)壓

滲透療法中甘露醇是最廣泛用于治療腦水腫的藥物，但是濫用可導致水、電解質(zhì)紊亂、肺水腫和腦水腫反跳，甚至腎功能損害等，對高血壓腦出血病人皮質(zhì)類固醇脫水治療顱高壓可能無效。對有腦積水的病人需要作腦室外引流。

第23頁/共48頁推薦意見(1)根據(jù)病人的臨床癥狀和實際需要，決定脫水劑的用量和用法。并密切觀察顱內(nèi)壓的動態(tài)變化，調(diào)整治療方案，做到有效控制，合理用藥。第24頁/共48頁推薦意見

(2)有意識障礙者，提示病灶范圍較大，中線結(jié)構(gòu)已受影響，可給予20%甘露醇250毫升，靜脈滴注，6小時1次，并動態(tài)觀察病情和意識障礙的改變，注意用藥后癥狀是否緩解，以便調(diào)整用量和用藥間隔時間。第25頁/共48頁推薦意見

(3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌張力逐漸降低，出現(xiàn)對側(cè)錐體束征或去大腦強直樣反應(yīng)時，為病灶擴大或中線結(jié)構(gòu)移位加重的征象。除應(yīng)給予20%甘露醇250毫升靜脈滴注，進行積極的脫水治療外，并應(yīng)加用速尿20-40毫克靜脈推注，每日1-2次，以上兩藥可同時或交替應(yīng)用。第26頁/共48頁推薦意見

(4)臨床癥狀較輕，病人神志清楚，無劇烈頭痛、嘔吐，眼底檢查未見視乳頭水腫者，可暫不用脫水劑。第27頁/共48頁推薦意見

(5)脫水劑一般應(yīng)用5-7天。但若合并肺部感染或頻繁癲癇發(fā)作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使腦水腫加重，脫水劑的應(yīng)用時間可適當延長。第28頁/共48頁推薦意見

(6)應(yīng)用脫水劑的過程中，既要注意是否已達到了脫水的目的，又要監(jiān)測血壓、電解質(zhì)、腎功能，預防過度脫水所造成的不良反應(yīng)，如血容量不足，低血壓，電解質(zhì)紊亂及腎功能損害等。第29頁/共48頁常用的脫水劑

25%甘露醇

呋喃苯胺酸（速尿）

甘油果糖

第30頁/共48頁常用的脫水劑

甘露醇

最常使用的脫水劑，其滲透壓約為血漿的4倍，用藥后血漿滲透壓明顯增高，使腦組織的水分迅速進入血液中，經(jīng)腎臟排出，大約8g甘露醇帶出100ml水分。對腎臟有雙重作用，小劑量使腎血管擴張，大劑量使腎血管收縮。第31頁/共48頁甘露醇

一般用藥后10分鐘開始利尿，2～3小時作用達高峰，維持4～6小時，有反跳現(xiàn)象?？捎?0％甘露醇125～250ml快速靜脈滴注，80-120滴/分，6～8小時1次，一般情況應(yīng)用5～7天為宜。顱內(nèi)壓增高明顯或有腦疝形成時，可加大劑量，快速靜推，使用時間也可延長，但是易引起電解質(zhì)紊亂和血尿。第32頁/共48頁甘露醇

甘露醇對降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫、保護腦細胞、預防腦疝形成、降低死亡率具有極其重要的作用。但是，任何藥物都有其副作用，甘露醇也不例外，應(yīng)用不當包括時機不當、滴速不當及用量不當，會引起一系列嚴重事件，主要有以下幾方面。第33頁/共48頁甘露醇

用藥時機不當?shù)嗡賳栴}用量問題水電解質(zhì)平衡問題與他藥物的相互作用護理問題第34頁/共48頁用藥時機不當

如急性期腦梗死溶栓治療一樣，臨床強調(diào)時間窗,腦出血也有時間窗，在這段時間內(nèi)應(yīng)用甘露醇是危險的。因為高滲的甘露醇會逸漏至血腫內(nèi)，血腫內(nèi)滲透壓隨之增高，加劇血腫擴大，對腦細胞損害加重，并有可能釀成惡果。至于這個時間窗為多長，這要看出血的程度而定。只要有活動性腦出血，甘露醇應(yīng)用就是禁忌。

第35頁/共48頁滴速問題

一般采用的滴速為125ml/30min,即80~120滴/分。如有短時間內(nèi)的腦疝形成，則滴速需要超過120滴/分。第36頁/共48頁

有心功能不全、冠心病、腎功能不全的患者，滴速過快可能導致相應(yīng)致命并發(fā)癥。短暫的血容量升高可能引起急性心功能不全;過多的利尿可導致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，會引起急性心肌梗死、腦梗死。80-120滴/分,最快的120滴/分。過快的滴速可能對腎功能有損傷作用?？梢鹨贿^性頭痛、視物模糊、眩暈、畏寒以及注射部位輕度疼痛。第37頁/共48頁用量問題

用量小脫水降顱壓作用就小，用量大、滴速快其副作用就相應(yīng)增高。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況認真對待。小灶出血，可用20%的甘露醇125～150ml較快速靜滴，每日2次或q8h。比較大的出血灶可用到250mlq8h或q6h。并要考慮其基礎(chǔ)疾病。第38頁/共48頁水電解質(zhì)平衡問題

甘露醇為滲透性利尿劑，必然伴隨著水電解質(zhì)的丟失，所以必須同時注意補充水電解質(zhì)。按8g甘露醇帶出100ml水分計算，250ml20%的甘露醇則可帶出600ml水分。若250mlq6h用，即須補充水分2400ml。若補充水分不夠，很可能會導致血容量不足、血壓下降、血粘稠度增高。如病人出現(xiàn)血壓下降，也要考慮是血容量不足所致，還是顱內(nèi)壓下降的好轉(zhuǎn)趨勢。所以病人的電解質(zhì)要常測，血壓要密切觀察。第39頁/共48頁與他藥物的相互作用

因甘露醇不被人體代謝利用，尚未注意到與其他藥物之間能產(chǎn)生代謝影響。但在與利尿劑合用時，更應(yīng)注意水電解質(zhì)平衡問題。第40頁/共48頁護理問題

隨著室溫降低，一般在50C以下，20%的甘露醇會結(jié)晶析出，在應(yīng)用之前須用熱水加熱溶解，但要注意避免溫度過高最高可達800C。甘露醇為高滲液體，滴注時尤其注意滲出，以免造成皮下?lián)p傷或壞死。因此在滴注甘露醇時要密切觀察，包括滴速、用量、滲出情況及病人反應(yīng)。

第41頁/共48頁常用的脫水劑

呋喃苯胺酸（速尿）

一般用20～40mg靜注，6～8小時1次，與甘露醇交替使用可減輕二者的不良反應(yīng)。一般用于心功能不全、舒張壓較高的患者。

第42頁/共48頁常用的脫水劑

甘油果糖一種高滲脫水劑，其滲透壓約相當于血漿的7倍，起作用的時間較慢，約30分鐘，但持續(xù)時間較長（6～12小時）。第43頁/共48頁甘油果糖可用250～500ml靜脈滴注，每日1～2次，脫水作用溫和，一般無反跳現(xiàn)象，并可提供一定的熱量，腎功能不全者也可考慮使用。糖尿病患者慎用，滴速過快可引起溶血（2ml/min,3~4h滴完）。第44頁/共48頁止血藥物

新近的一項國際多臨床試驗顯示，超早期使用重組因子Ⅶa(rFⅦa)的藥物，在急性ICH發(fā)病后3～4h內(nèi)進行止血治療有可能防止繼續(xù)出血和減少出血量,從而改善預后。第45頁/共48頁推薦意見

適應(yīng)癥