膽道疾病概論

膽道疾病概論第1頁/共98頁常見膽道疾病

膽道蛔蟲急性膽囊炎慢性膽囊炎膽石癥急性梗阻性化膿性膽囊炎第2頁/共98頁第一節(jié)解剖生理概要第3頁/共98頁第一節(jié)解剖生理概要肝內膽管：毛細膽管→肝段、葉膽管→左右肝管肝外膽管：肝總管→膽總管及膽囊膽總管：0.6～0.8cm，大于1cm為增粗。膽囊：分頸、體、底部膽囊三角：膽囊管，肝總管，肝下緣。第4頁/共98頁第5頁/共98頁第一節(jié)解剖生理概要

肝細胞：每天分泌800～1000ml膽汁膽管：膽管內壓2.94kPa(30mmHg)膽囊：膽汁的濃縮和貯存膽汁的排出膽囊的分泌功能第6頁/共98頁第7頁/共98頁第二節(jié)特殊檢查第8頁/共98頁B超診斷膽系結石：膽囊內＞90％；肝外膽管70％左右；肝內膽管＞60％。鑒別診斷：診斷阻塞性黃疸＞90％診斷其他膽道疾病術中B超：引導穿刺、取石第9頁/共98頁X線檢查腹部平片：10-15%膽囊結石

；口服膽囊造影：現(xiàn)已少用；靜脈膽管造影：現(xiàn)已少用。第10頁/共98頁CT、核磁共振檢查術中、術后膽管造影檢查術中、術后膽道鏡檢查和取石第11頁/共98頁膽囊結石膽總管結石第12頁/共98頁經皮肝穿刺膽管造影（PTC）

經皮肝穿刺膽管置管引流(PTCD)

診斷：用于肝內膽管擴張時，了解肝內外膽道的情況注意并發(fā)癥：出血、膽漏。治療：PTCD可解除膽道梗阻，可置入內支架，治療膽管狹窄。第13頁/共98頁PTC模式圖PTCD檢查和治療第14頁/共98頁內窺鏡逆行性胰膽管造影ERCP診斷：自下而上了解膽道及胰管情況治療：a.Oddi括約肌切開取石，治療膽道狹窄及結石；b.行鼻膽管引流，治療膽管炎和胰腺炎。注意并發(fā)癥：急性胰腺炎；急性膽管炎。第15頁/共98頁T管造影：左肝內膽管輕度擴張T管造影：膽總管及肝內膽管擴張膽總管下段通而不暢第16頁/共98頁第三節(jié)膽道先天性畸形先天性膽道閉鎖先天性膽管擴張癥第17頁/共98頁先天性膽道閉鎖

病因尚未闡明。①先天性發(fā)育畸形學說②病毒感染學說按閉鎖部位可分為三型：①肝內型②肝外型③肝內外混合型若梗阻不能解除，晚期將發(fā)展為膽汁性肝硬化。第18頁/共98頁臨床表現(xiàn)

黃疽:梗阻性黃疸是本病突出表現(xiàn)。常在生后1～2周后出現(xiàn)，持續(xù)性存在，呈進行性加深。營養(yǎng)及發(fā)育不良:發(fā)病3—4個月后都有營養(yǎng)和發(fā)育不良表現(xiàn)。肝脾腫大:是本病特點。隨病情發(fā)展而呈進行性腫大。第19頁/共98頁診斷

凡生后1～2月仍持續(xù)存在的黃疽，陶土色大便和肝腫大者應懷疑本病。B超；MRCP；出生4周黃疸仍進行性加重；血清膽紅素持續(xù)上升，而且以直接膽紅素升高為主，等。第20頁/共98頁治療

手術治療是唯一有效的方法，并且宜在生后2個月內進行。手術赿晚，預后赿差。手術方式：膽管空腸Roux-Y吻合術；閉鎖膽管切除后對端吻合術；肝移植術。圍手術期處理重點是改善營養(yǎng)狀態(tài)和肝功能，控制感染和糾正出血傾向，術后還注意防治水鹽；代謝和酸堿失衡，及時發(fā)現(xiàn)和治療各種并發(fā)癥。第21頁/共98頁先天性膽管擴張癥病因尚未闡明：①先天性胰膽管合流異常；②先天性膽道發(fā)育不良；③遺傳因素根據(jù)膽管擴張的部位、范圍和形態(tài)分五種類型。第22頁/共98頁臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊和黃疸三聯(lián)癥。癥狀多呈間歇性發(fā)作。第23頁/共98頁診斷

典型“三聯(lián)癥”及反復發(fā)作膽管炎B超檢查；核素掃描；PTC；ERCP；膽管造影第24頁/共98頁MRCPCT第25頁/共98頁治療手術是唯一有效的治療方法，確診后應盡早手術。常用術式是囊腫切除后膽管空腸吻合術。病情危篤者可先行囊腫造瘺外引流術，待情況改善后再行二期囊腫切除和膽腸內引流術。局限性肝內膽管擴張者，可行病變肝切除術。廣泛性肝內膽管擴張者，可考慮肝移植術。第26頁/共98頁第四節(jié)膽石病膽囊結石膽管結石第27頁/共98頁第28頁/共98頁膽色素結石膽固醇結石第29頁/共98頁膽囊結石

結石成因復雜，多為綜合性因素所致。約20％～40％的膽囊結石病人可終生無癥狀，稱為靜止性膽囊結石。多數(shù)病者在病程過程中會出現(xiàn)癥狀，稱為癥狀型膽囊結石。第30頁/共98頁病因（一）代謝改變

1.膽固醇過飽和：膽汁內膽鹽、卵磷脂、膽固醇濃度改變、膽固醇過飽和時析出結晶。2．膽紅素增高癥：（二）膽囊排空障礙胃大部切除術后、迷走神經切除術后等。第31頁/共98頁病理（一）急性膽囊炎

膽囊管梗阻↓

內壓升高↓

粘膜層充血水腫→急性單純性膽囊炎↓

波及全層，漿膜膿性滲出→化膿性膽囊炎↓

血循障礙，組織壞疽→壞疽性膽囊炎↓

膽囊穿孔→彌漫性腹膜炎第32頁/共98頁(二)慢性膽囊炎

膽囊炎癥反復發(fā)作膽囊纖維組織增生↓

膽囊管閉塞慢性炎細胞浸潤↓

膽囊積水膽囊萎縮第33頁/共98頁臨床表現(xiàn)及診斷（一）急性膽囊炎及慢性膽囊炎急性發(fā)作1．癥狀：右上腹陣發(fā)性絞痛常于進食油膩飲食后，可放射至右肩背部，可伴惡心、嘔吐2．體征：右上腹壓痛，肌緊張，

MurPhy征陽性，右上腹可及腫大膽囊3．輔助檢查：

WBC:早期：正常后期：升高

B超：膽囊增大，壁增厚，雙層第34頁/共98頁（二）慢性膽囊炎1．癥狀：典型者多有膽絞痛病史不典型者：腹脹、噯氣、隱痛，有時右季肋部、腰背部隱痛，易與胃病相混。2．體征：可有右上腹深壓痛，不適感3．B超：可明確診斷第35頁/共98頁診斷病史和臨床表現(xiàn)可為診斷提供有益線索，但確診需依靠影像學檢查。B超檢查是首選方法，診斷膽囊結石的正確率在96％以上。CT、MRI等檢查較少采用。第36頁/共98頁第37頁/共98頁第38頁/共98頁治療（一）急性膽囊炎2．手術治療：非手術治療后癥狀加重者(1)膽囊切除術：發(fā)病72h以內(2)膽囊造瘺術：發(fā)病>72h或術中解剖不清

(3)膽總管探查、T管引流：疑有膽總管結石者1．非手術治療：用于單純性膽囊炎禁食、胃腸減壓、解痙、止痛、抗炎治療等第39頁/共98頁膽總管探查指征：a．有黃疸病史b．術中捫到膽總管結石c．術前、術中造影見膽總管結石d．術中發(fā)現(xiàn)膽總管擴張>1.5cm，或狹窄、炎癥者e．胰腺有急性、慢性炎癥病變f．膽囊內均為小結石，而膽囊頸較寬第40頁/共98頁1．手術治療：腹腔鏡膽囊切除、膽囊切除2．非手術治療：無癥狀或有手術禁忌癥者

(1)低脂飲食

(2)利膽

(3)溶石：鵝脫氧膽酸、熊去氧膽酸

(4)超聲碎石治療

(5)中醫(yī)治療：排石治療（二）慢性膽囊炎、膽囊結石第41頁/共98頁治療膽囊切除是治療膽囊結石的首選方法，效果確切。癥狀性膽囊結石都建議切除。靜止性膽囊結石合并下列情況應手術治療：①口服膽囊造影膽囊不顯影；②結石直徑超過2～3cm；③合并糖尿病者在糖尿病已控制時；④老年人和(或)有心肺功能障礙者。第42頁/共98頁治療切除膽囊同時探查膽總管的指征腹腔鏡膽囊切除術的優(yōu)點和禁忌證。第43頁/共98頁第44頁/共98頁第45頁/共98頁膽囊多發(fā)結石第46頁/共98頁膽管結石肝外膽管結石肝內膽管結石第47頁/共98頁原發(fā)性膽管結石（PrimaryCholeithes）第48頁/共98頁病因

膽道感染和膽汁淤滯:基本因素（一）寄生蟲感染：

1．致膽道感染

2．蟲卵、蟲體殘骸成為結石核心（二）膽道感染：膽道感染→大腸桿菌繁殖結合膽紅素↓↓產生β-葡萄糖脫酸酶膽色素結石←游離膽紅素+鈣（三）膽汁淤滯：第49頁/共98頁病理

原發(fā)性膽管結石↙↘急性膽管炎化膿性膽管炎↙↘膽管潰瘍敗血癥、中毒性休克↙↘↓膽道出血膽管狹窄肝硬化第50頁/共98頁臨床表現(xiàn)及診斷(一)癥狀：Charcot三聯(lián)征：腹痛、發(fā)熱、黃疸。急性梗阻性化膿性膽管炎：Charcot三聯(lián)征＋休克、精神癥狀肝內膽管結石癥狀：

高熱、肝區(qū)和胸背部持續(xù)脹痛、黃疸。第51頁/共98頁（二）體征：劍突下右上腹深壓痛，可及腫大膽囊（三）輔助檢查：1．肝功：梗阻性黃疸：總膽紅素↑

1′膽紅素↑尿膽紅素陽性2．B超：肝內外膽管擴張，可見結石3．CT：4．PTC或ERCP：肝內膽管不顯影、狹窄、擴張第52頁/共98頁治療（一）急性發(fā)作期的治療原則1．手術原則：解除膽道梗阻，減壓引流膽汁2．其他：內窺鏡鼻膽管引流術（ENBD）或PTCD（1）術前準備：大劑量廣譜抗菌素、激素、維生素（2）手術：簡單有效，以切開減壓、引流膽汁為目的。第53頁/共98頁（二）擇期手術的治療原則1．手術治療原則：(1)盡可能取盡結石

(2)解除膽管梗阻狹窄

(3)保證術后膽管引流通暢方法:(1)膽管切開取石，T管引流，包括高位膽管切開成型、取石。

(2)內引流術：膽管空腸Roux-Y吻合

(3)肝葉部分切除術注意：可行術中膽道鏡檢或術中膽道造影，或用膽道探查、手法檢查等第54頁/共98頁2．溶石療法：通過T管灌注溶石藥物3．機械取石方法：通過T管瘺道置入膽道鏡取石4．中西醫(yī)結合治療：第55頁/共98頁肝外膽管結石主要病理變化：梗阻；感染；肝膿腫；胰腺炎；肝硬化。臨床表現(xiàn)：Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸）。體格檢查：肝區(qū)叩痛；腹膜炎體征；膽囊腫大觸痛。第56頁/共98頁膽總管結石第57頁/共98頁第58頁/共98頁第59頁/共98頁第60頁/共98頁肝外膽管結石

實驗室檢查：白細胞計數(shù)、膽紅素、堿性磷酸酶、轉氨酶升高。影像學檢查：B超、PTC、ERCP可提供結石的部位、數(shù)量、大小，以及梗阻的部位和程度。第61頁/共98頁診斷和鑒別診斷

根據(jù)典型的臨床癥狀、化驗檢查結果、B超或CT檢查可獲診斷。鑒別診斷：腎絞痛；腸絞痛；壺腹癌或胰頭癌。第62頁/共98頁治療－手術原則

取盡結石；解決狹窄或梗阻；去除病灶；通暢引流第63頁/共98頁治療－手術方式

膽總管切開取石、T管引流術膽腸吻合術，即膽腸內引流術Oddi括約肌成形術經內鏡下括約肌切開取石術第64頁/共98頁膽總管探查指征：a．有黃疸病史b．術中捫到膽總管結石c．術前、術中造影見膽總管結石d．術中發(fā)現(xiàn)膽總管擴張>1.5cm，或狹窄、炎癥者e．胰腺有急性、慢性炎癥病變f．膽囊內均為小結石，而膽囊頸較寬第65頁/共98頁

左圖：膽總管切開取石、T管引流術

右圖＆下圖：膽腸內引流術第66頁/共98頁肝內膽管結石

肝內膽管結石病因復雜，但與肝內感染，膽汁淤滯，膽道蛔蟲等因素有關。①肝內膽管狹窄窄；②急性和慢性膽管炎；③肝膽管癌第67頁/共98頁肝尾狀葉結石第68頁/共98頁臨床表現(xiàn)

合并肝外膽管結石時，其臨床表現(xiàn)與肝外膽管結石相似。未合并肝外膽管結石者，可多年無癥狀。如發(fā)生梗阻和繼發(fā)感染，則出現(xiàn)寒戰(zhàn)或高熱，甚至出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎表現(xiàn)

第69頁/共98頁診斷

主要依據(jù)影像學檢查結果。B超、PTC檢查可顯示肝內膽管結石的分布和肝膽管的狹窄和擴張情況，對確定診斷和指導治療有重要意義。CT和MRCP也有重要診斷價值，可選用。第70頁/共98頁治療

手術治療:原則是盡可能取凈結石，解除膽道狹窄及梗阻，去除肝內感染性病灶，建立和恢復通暢的膽汁引流和預防復發(fā)。中西結合治療殘石的處理：膽道鏡下取石，經T管注入接觸性溶石藥物第71頁/共98頁第五節(jié)膽道感染

按發(fā)病部位分膽囊炎和膽管炎。發(fā)病急緩和病程經過分急性和慢性炎癥。膽道感染與膽石病互為因果關系。約95％的膽囊炎合并膽囊結石。急性膽管炎病人大多有膽道梗阻因素存在。急性膽管炎和急性梗阻性化膿性膽管炎是同一疾病的不同發(fā)展階段。第72頁/共98頁急性膽囊炎

急性膽囊炎多數(shù)經禁食禁水、消炎解痙、補液護肝后能夠緩解，可日后擇期手術。急診手術適用于①發(fā)病在48～72小時以內；②非手術治療無效且病情惡化；③有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、化膿性膽管炎、壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者。手術方法：膽囊切除術和膽囊造口術第73頁/共98頁慢性膽囊炎

多為急性膽囊炎反復發(fā)作的結果，大多數(shù)病人合并膽囊結石。膽囊常有不同程度的炎性增生，病變嚴重者可發(fā)生不同程度的膽囊萎縮。對有癥狀和有結石的慢性膽囊炎均應行膽囊切除。對無結石、癥狀較輕，影像檢查顯示膽囊無明顯萎縮并有功能者，手術應慎重，宜先行藥物治療第74頁/共98頁膽囊結石伴慢性膽囊炎膽囊粘膜上皮呈乳頭狀增生，局部粘膜上皮脫落，腺體伸入肌層形成R－A竇，壁間血管擴張充血伴慢性炎細胞浸潤。

第75頁/共98頁急性梗阻性化膿性膽管炎

是急性膽管炎重癥階段，即急性重癥型膽管炎。膽管梗阻后，管內壓力會升高。細菌和毒素損害肝細胞并逆流入血。繼而造成全身性感染和多器官功能損害。多有膽道疾病發(fā)作史和膽道手術史臨床表現(xiàn)：除有膽道感染的Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）外，還可出現(xiàn)休克和中樞神經系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)。即Reynolds五聯(lián)征。實驗室檢查和影像學檢查第76頁/共98頁急性梗阻性化膿性膽管炎

診斷：典型的五聯(lián)征表現(xiàn)＋實驗室＋影像檢查。治療：原則是緊急手術解除膽道梗阻并引流膽汁，及早而有效地降低膽管內壓力。非手術治療：既是治療手段，又是術前準備。手術治療：常用膽總管切開減壓T管引流術。非手術置管減壓引流：常用PTCD或ENAD第77頁/共98頁第六節(jié)原發(fā)性硬化性膽管炎

是一種特發(fā)性淤膽性疾病。病因不明，可能與自身免疫和慢性腸源性感染有關。病理特征：膽管彌漫性炎癥，廣泛纖維化致管壁增厚和管腔狹窄。膽管病變可為均一性、節(jié)段性或不規(guī)則性。最終將逐漸發(fā)展致膽汁性肝硬化、門脈高壓癥、肝衰而死亡。第78頁/共98頁治療

尚無特殊有效治療方法非手術治療:可選用皮質激素、免疫抑制劑、消膽胺和抗生素等藥物治療。手術治療:目的是引流膽汁、膽管減壓以減輕肝損害。手術方式應個體化?？蛇x用肝移植術。第79頁/共98頁第七節(jié)膽道蛔蟲癥

病因及發(fā)病機制：蛔蟲有鉆孔、喜堿厭酸的習性，大多寄生在小腸的中下段，當胃酸過低、妊娠、胃腸道功能紊亂時，蛔蟲就會上下竄動鉆進膽道。機械性刺激膽道的oddis括約肌產生劇烈的絞痛

第80頁/共98頁第81頁/共98頁第82頁/共98頁臨床特點

膽道內的蛔蟲多為不完全性的梗阻，故多不引起黃疸，感染也較輕。若主胰管發(fā)生梗阻則可引起急性胰腺炎。B超檢查具有診斷價值，是首選方法。ERCP具有診斷和治療膽道蛔蟲的雙重作用。劇烈的腹部絞痛與輕微的腹部體征是本病的特點和診斷要點，結合B超和ERCP檢查可明確診斷第83頁/共98頁

膽石癥

急性胰腺炎

急性腸梗阻

胃十二指腸穿孔鑒別診斷第84頁/共98頁

非手術治療：解痙止痛；利膽驅蛔；防治感染；ERCP取蟲。

手術治療的指征。

手術方式：膽總管探查取蟲、T管引流術。

治療第85頁/共98頁第八節(jié)膽道疾病及膽道

手術常見并發(fā)癥

膽囊穿孔膽道出血膽管狹窄膽源性肝膿腫膽源性胰腺炎第86頁/共98頁第九節(jié)膽道腫瘤

膽囊息肉和良性腫瘤。膽囊癌。膽管癌第87頁/共98頁膽囊息肉和良性腫瘤

膽囊息肉樣病變多數(shù)為良性，僅有少數(shù)是早期的惡性病變。需要手術的情