肛管直腸周圍膿腫切開掛線術中的若干細節(jié)問題

肛管直腸周圍膿腫切開掛線術中的若干細節(jié)問題第1頁/共49頁2023/4/242肛管直腸周圍膿腫切開掛線術中的若干細節(jié)問題

第2頁/共49頁2023/4/243一、內口的定位和處理內口絕大部分位于肛隱窩處少部分位于外傷、肛裂處。第3頁/共49頁2023/4/244認識上的爭議：肛瘺時可稱內口，肛周膿腫時應稱病變肛隱窩。山本八洲夫：初始感染入口以外，無意義。第4頁/共49頁2023/4/245（一）定位絕大部分閉合，需要查找，少數(shù)溢膿，直接定位查找內口的方法1、指診：捫及肛隱窩處的硬結，直徑一般在0.5㎝左右，稍凹陷，壓痛較明顯。術前檢查較好。第5頁/共49頁2023/4/2462、探查：部分患者探通，更多的病例探不通。膿腔壁最薄處。術前作。第6頁/共49頁2023/4/2473、肛門鏡檢查：肛隱窩變深，充血，少量分泌物或膿液溢出。第7頁/共49頁2023/4/2484、術前的影像學檢查準確率大致與指診相當。檢查所需費用較高。輔助手段。經(jīng)肛超聲波檢查：無損傷，探頭插進時的痛苦。超聲波設備類型影響。2023/4/249MRI和CT檢查用于檢查內口時易受設備分辨率和斷層厚度的影響，--5、另外，亞甲藍、雙氧水從潰口處注入或穿刺注射。第9頁/共49頁2023/4/24105、Goodsall定律solomon規(guī)則對判斷肛管直腸周圍膿腫時內口方位的判定的臨床意義較低，因為很多肛管直腸周圍膿腫并無潰口，特別是深部膿腫不易破潰。第10頁/共49頁2023/4/2411（二）處理切開后，用7號絲線結扎其兩側創(chuàng)緣，如有痔核，一并結扎。第11頁/共49頁2023/4/2412高野正博：將內口兩側的肛隱窩予以扎除。內口處變硬的組織同時切除。第12頁/共49頁2023/4/2413對于有二個以上的內口者，也都應一一切開結扎處理。二個內口的處理：觀點一：一處切開，另一處掛線。筆者：低位均切開，沒必要掛線。直腸壁上的潰口要作掛線處理。第13頁/共49頁2023/4/2414二、膿腔切開--切口的位置和方向設計切口時需要考慮的因素引流便于處理內口保護肛管直腸的功能減少損傷、缺損有利于創(chuàng)面愈合第14頁/共49頁2023/4/2415肛管直腸周圍膿腫的切口有主切口和輔助切口（引流切口）的不同。第15頁/共49頁2023/4/2416范圍較局限――一個主切口即可；第16頁/共49頁2023/4/2417多間隙膿腫、大范圍膿腫――一個主切口和多個引流切口。第17頁/共49頁2023/4/2418如有二處以上的內口，則要作二處以上的主切口創(chuàng)面。第18頁/共49頁2023/4/2419主切口的位置：膿腫波動最明顯或最薄弱處？筆者：主要根據(jù)內口方位而定，結合紅腫、隆起、波動、破潰的情況。不拘泥于波動最明顯處或膿腔壁最薄弱，尤其是深部膿腫。第19頁/共49頁2023/4/2420主切口創(chuàng)面通常設計在與內口相對的外側腫塊中央，使呈放射狀。在切開排出膿液后，要繼續(xù)向上切開，將內口處理好后，敞開外括約肌深部以下的膿腔，開放引流。第20頁/共49頁2023/4/2421對于內口位于后正中者，主切口通常要偏向左側或右側，以避免切斷肛尾韌帶和便于引流、便于切口愈合；第21頁/共49頁2023/4/2422對于內口位于前正中者：主切口通常要偏向左側或偏向右側；男性也可正中切開。如膿腫一直延伸到陰囊根部者，主切口敞開引流后，每隔1－2cm作一小放射狀小切口虛掛引流。第22頁/共49頁2023/4/2423輔助切口通常設計在非主切口方位上的自然破潰處，或每距主切口2－3cm處作一放射狀短、小切口。離主切口最遠的輔助切口要做在膿腔的末端。第23頁/共49頁2023/4/2424輔助切口要盡量作在肛緣外，膿腔的外端，如膿腔較大，可以在同一方位上作二個小切口。第24頁/共49頁2023/4/2425有人主張對肛管直腸周圍膿腫的主切口作放射狀切開，對其余的膿腔作弧形切開，并與主切口相連。第25頁/共49頁2023/4/2426（二）切口的長度和寬度長度大于膿腔，上端起于內口處稍上方的粘膜部，根據(jù)膿腔深淺情況再向外側切開延長，以使整個引流創(chuàng)面變平坦。通常膿腫越深，主切口就要越長。第26頁/共49頁2023/4/2427主切口不宜過寬。根據(jù)膿腔的淺深決定創(chuàng)面的寬窄。膿腔越表淺，創(chuàng)面越狹小；膿腔越深在，創(chuàng)面越寬大。創(chuàng)腔呈底小口大的“V”字形，創(chuàng)面呈梭形或尖端向內的水滴狀較好。第27頁/共49頁2023/4/2428筆者：創(chuàng)面可做長，不可做寬。狹長的創(chuàng)面愈合快，對組織損傷小，愈合快，組織缺損小，美觀。第28頁/共49頁2023/4/2429切口的長度和寬度與主切口的方位關系較大偏前方的主切口，不必較多的修整；偏后方的主切口，需要多切除一些創(chuàng)緣組織。表淺膿腔，炎癥極嚴重時，輔助切口要相對寬長，間距較小。自然破潰處，通常要修整擴創(chuàng)。第29頁/共49頁2023/4/2430對口掛線引流的輔助切口只要能穿過橡皮筋即可。膿腔通常對口掛線引流。第30頁/共49頁2023/4/2431三、掛線第31頁/共49頁2023/4/2432（一）掛線的高度文獻：肛管直腸環(huán)下方1/3或1/2的部分可以直接切開，不會肛門失禁。筆者：對齒線以上的深部膿腫作掛線處理更好（保護功能，引流較好，便于換藥）。肌肉較薄弱者，更要注意。第32頁/共49頁2023/4/2433大多數(shù)人：掛線必須掛到膿腔的最高點或最深處。陳玉根：降低掛線高度的淺掛線法（保持高治愈率，降低操作難度）。第33頁/共49頁2023/4/2434（二）掛線的松緊掛線的松緊度和掛線方式有關。掛線方法有虛掛和實掛的不同。第34頁/共49頁2023/4/2435虛掛即掛線后不緊線，目的是通過掛線來引流，待創(chuàng)腔縮小，分泌物減少，肉芽生長較快時再去除掛線，繼續(xù)沖洗管腔，其后掛線腔道自然閉合。第35頁/共49頁2023/4/2436大部分肛管直腸周圍膿腫都適合采用虛掛的方法，較肛瘺時更合適（無管壁增生，血供差等不良因素）。最適合于高位肌間膿腫。虛掛療法對肛管直腸的功能保護更好，但治愈率要低于實掛法。第36頁/共49頁2023/4/2437對外括約肌深部以上的膿腔作二處以上掛線處理時，筆者主張最多只能作一處實掛，其余處作虛掛處理。第37頁/共49頁2023/4/2438實掛法：慢性勒割，刺激肉芽生長，保持肛直環(huán)的完整性。第38頁/共49頁2023/4/2439如掛線脫落過快，斷端間距大，易產(chǎn)生肛門失禁；第39頁/共49頁2023/4/2440掛線太松，切割作用弱，療程延長。將實掛掛線的的脫落時間控制在15－25天左右為好，需要控制掛線的松緊度。所掛組織多者掛線宜緊，所掛組織少者掛線宜松；肛直環(huán)厚者掛線宜緊，肛直環(huán)薄者所掛組織宜松；第40頁/共49頁2023/4/2441膿腔深大者掛線宜松，膿腔狹小者掛線宜緊；膿腔炎性浸潤較重者，橡皮筋宜松。對于經(jīng)驗不足者，術中的掛線可稍松些，以后多次少量緊線，從中積累經(jīng)驗。第41頁/共49頁2023/4/2442術中緊線，收緊所掛組織1/4圈左右的掛線橡皮筋。術后首次緊線在術后10天以后，待創(chuàng)腔縮小后再分次緊線。每隔3－4天緊線1次，每次收緊1/4圈。第42頁/共49頁2023/4/2443虛掛橡皮筋的拆除：在創(chuàng)腔縮小，分泌物減少，肉芽生長迅速時逐根拆除。第43頁/共49頁2023/4/2444（三）高位置管（特殊掛線）膿腔特別深在，膿腔壁厚者，可以采用深部置一次性導尿管或硅膠管引流（外端固定于膿腔壁或肛周），相當于半側掛線引流?？梢栽谒霉艿捻敹思粢?。2023/4/2445高位置管的拆除：膿腔縮小，分泌物很少時，換藥沖洗后將置管每日拔出退出約0.5-1cm，最后全部拔除。也有主張在置管后接引流袋或負壓吸引者，也有采用接沖洗管沖洗者。第45頁/共49頁2023/4/2446四、膿腔的處理--膿腔的搔刮分開膿腔間隔，適度清除膿腐組織。炎癥浸潤嚴重，炎癥組織和壞死組織不容易分別，易清除過度而傷及較多組織。使用少量提膿化腐藥，是一種較好的清除膿腐組織和死腔的方法。有人認為：不宜搔刮膿腔及清除壞死組織（膿腔壁有阻止炎癥擴散的屏障作用，清除后可使炎癥擴散。）第46頁/共49頁2023/4/2447四、膿腔的處理--膿腔沖洗術中采用雙氧水或滅滴靈、生理鹽水或其他藥液沖洗。特別是壞死性筋膜炎、放線菌等特殊感染導致者很有必要。一般膿腫術中不采用液體沖洗膿腔。采用雙氧水沖洗膿腔時要