腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座

第十六章腎功效不全腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第1頁腎功效不全基本發(fā)病步驟1急性腎功效衰竭2慢性腎功效衰竭3尿毒癥4目錄腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第2頁概述腎生理功效排泄功效代謝產(chǎn)物、藥品、毒物；調(diào)整功效水電解質(zhì)、酸堿平衡；內(nèi)分泌功效腎素、EPO；

腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第3頁腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第4頁

近曲小管重吸收模式

腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第5頁髓袢重吸收功效腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第6頁遠(yuǎn)曲小管和集合管正常重吸收

腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第7頁腎功效不全概念腎臟泌尿功效嚴(yán)重障礙，造成:代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂腎臟內(nèi)分泌功效障礙腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第8頁一、腎功效障礙原因◆原發(fā)性腎臟疾病

原發(fā)性腎小球疾?。簽V過受損－高血壓、水腫

腎小管疾?。褐匚?、濃縮受損－糖尿、尿崩等

間質(zhì)性腎炎：以腎間質(zhì)炎癥和腎小管損害為主

腎血管病、理化原因損害、腎腫瘤、腎結(jié)石等◆繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病腎損害

循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒菘?、腎動(dòng)脈硬化、血栓

本身免疫疾病和結(jié)締組織?。篠LE、RA等

代謝性疾?。禾悄虿∧I病

各種疾病發(fā)展后期腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第9頁二、腎功效不全分類急性腎功效衰竭Acuterenalfailure慢性腎功效衰竭Chronicrenalfailure

尿毒癥Uremia腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第10頁三、主要臨床表現(xiàn)水腫高血壓少尿、多尿尿路刺激癥狀腎區(qū)痛血尿、蛋白尿腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第11頁第一節(jié)腎功效不全基本發(fā)病步驟◆腎小球?yàn)V過功效障礙

腎小球?yàn)V過率下降腎小球?yàn)V過膜通透性增加◆腎小管功效障礙重吸收障礙尿液濃縮和稀釋障礙酸堿平衡紊亂◆腎臟內(nèi)分泌功效障礙

腎素、內(nèi)皮素生成增多

KKS系統(tǒng)障礙、AA代謝失衡

EPO、1-α羥化酶生成降低腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第12頁◆GFR：單位時(shí)間內(nèi)兩腎生成超濾液量。（125ml/min，180L/day）◆

GFR＝超濾系數(shù)KF×有效濾過壓◆

KF＝對(duì)水通透性×濾膜面積◆有效濾過壓＝腎小球毛細(xì)血管壓－(囊內(nèi)壓＋毛細(xì)血管血漿膠體滲透壓)1、腎小球?yàn)V過率(GFR)下降（一）腎小球?yàn)V過功效障礙尿路梗阻、腎小管阻塞、腎間質(zhì)水腫腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第13頁2、腎小球?yàn)V過膜通透性增加腎球囊腔基底膜毛細(xì)血管腔腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第14頁（二）腎小管功效障礙重吸收

Na+重吸收葡萄糖氨基酸

HCO3－

分泌K+、H+、有機(jī)酸尿液濃縮稀釋腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第15頁1、近曲小管功效障礙重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、鈉、鉀、碳酸氫鹽、磷酸鹽排泄：對(duì)氨馬尿酸、酚紅、青霉素、泌尿系造影碘劑2、髓袢功效障礙3、遠(yuǎn)曲小管和集合管功效障礙醛固酮：調(diào)整鈉-鉀、鈉-氫等交換?？估蚣に兀赫{(diào)整尿液濃縮和稀釋。腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第16頁（三）腎臟內(nèi)分泌功效障礙1、腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)2、促紅細(xì)胞生成素腎性高血壓；鈉水潴留。3、1,25-(OH)2VitD34、激肽釋放酶-激肽-前列腺素系統(tǒng)5、甲狀旁腺激素和胃泌素腎性貧血。腎性骨營養(yǎng)不良。腎性骨營養(yǎng)不良；消化性潰瘍。腎性高血壓。腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第17頁第二節(jié)急性腎功效衰竭◆

急性腎功效衰竭(acuterenalfailure,ARF)

各種原因引發(fā)腎臟泌尿功效在短期內(nèi)急劇降低，引發(fā)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及代謝廢物蓄積綜合征。腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第18頁一、病因和分類◆腎前性

病因：腎血流量下降特點(diǎn)：腎前性氮質(zhì)血癥尿/血肌酐>40

尿量降低；腎小管無損傷◆腎性

病因：腎實(shí)質(zhì)性疾病特點(diǎn)：等滲尿，比重1.010，尿鈉高尿檢出現(xiàn)細(xì)胞和管型尿/血肌酐<20◆腎后性

病因：腎以下尿路梗阻特點(diǎn)：突然出現(xiàn)無尿腎后性氮質(zhì)血癥腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第19頁(一)腎前性急性腎功效衰竭(Prerenalacuterenalfailure)有效循環(huán)血量↓腎血管收縮腎血流灌注急劇↓腎小球?yàn)V過率↓腎前性急性腎功效衰竭(功效性腎衰)腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第20頁腎小球損傷腎間質(zhì)疾患GFR↓腎性急性腎功效衰竭(器質(zhì)性腎衰)(二)腎性急性腎功效衰竭(Intrarenalacuterenalfailure)腎小管壞死腎實(shí)質(zhì)損害腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第21頁(三)腎后性急性腎功效衰竭(Postrenalacuterenalfailure)見于從腎盂到尿道尿路急性梗阻腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第22頁二、發(fā)病機(jī)制腎缺血或腎毒物腎血流動(dòng)力學(xué)改變腎小管損傷系膜細(xì)胞收縮腎小球超濾系數(shù)↓腎血流↓腎小管阻塞腎小管液返漏入間質(zhì)腎小球?yàn)V過率↓腎小球有效濾過壓↓少尿腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第23頁（一）腎小球原因1、腎血流降低（腎缺血）腎灌注壓降低腎血流本身調(diào)整

GFR不變BP80～160mmHgGFR降低BP<80mmHg腎血流失去本身調(diào)整腎血管舒張或收縮腎血管收縮腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第24頁腎血管收縮兒茶酚胺↑腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)激活前列腺素↓ET↑腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹腎臟血液流變學(xué)改變腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第25頁內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血流降低急性腎衰時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集內(nèi)皮細(xì)胞血流正常腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第26頁腎小管損傷◆原尿返漏學(xué)說◆阻塞學(xué)說

腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第27頁◆原尿返漏學(xué)說

原尿由損傷腎小管上皮間隙滲透細(xì)胞間質(zhì)腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第28頁◆阻塞學(xué)說

壞死腎小管上皮脫落阻塞管腔腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第29頁三、臨床經(jīng)過和表現(xiàn)少尿期多尿期恢復(fù)期少尿或無尿低比重尿尿鈉高血尿、蛋白尿、管型尿尿改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第30頁兩種急性腎衰少尿期尿液改變比較功效性急性腎衰器質(zhì)性急性腎衰尿比重>1.020<1.015尿滲透壓mOsm/L>500<350尿鈉mmol/L<20>40尿/血肌酐比>40:1<20:1尿蛋白陰性或微量＋～＋＋＋＋尿常規(guī)正常各種管型和細(xì)胞腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第31頁少尿期－氮質(zhì)血癥少尿期多尿期恢復(fù)期尿改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常體內(nèi)氮源性代謝產(chǎn)物不能排出血中非蛋白氮含量增高腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第32頁少尿期－水鈉潴留少尿期多尿期恢復(fù)期尿改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常水腫低鈉血癥細(xì)胞水腫腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第33頁少尿期－高血鉀癥少尿期多尿期恢復(fù)期尿改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常尿鉀排出降低細(xì)胞內(nèi)鉀外釋攝入鉀過多腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第34頁少尿期－代謝性酸中毒少尿期多尿期恢復(fù)期尿改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常腎排酸功效降低體內(nèi)固定酸生成增多腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第35頁少尿期－內(nèi)分泌異常少尿期多尿期恢復(fù)期尿改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第36頁多尿期少尿期多尿期恢復(fù)期尿量400～6000ml/d腎血流量和腎小球?yàn)V過率恢復(fù)腎小管濃縮功效仍低下可出現(xiàn)脫水、低鈉腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第37頁恢復(fù)期少尿期多尿期恢復(fù)期腎小管上皮修復(fù)，腎功恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定腎功效恢復(fù)需要六個(gè)月到一年時(shí)間腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第38頁非少尿型急性腎衰◆不表現(xiàn)出少尿或無尿◆

由腎毒物，如氨基糖甙類抗生素和造影劑引發(fā)◆病理損害輕，可有尿濃縮障礙，可檢出細(xì)胞和管型◆少尿型和非少尿型ARF可相互轉(zhuǎn)化腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第39頁(一)

治療原發(fā)病(二)

對(duì)癥治療

嚴(yán)格控制入液量

處理高鉀血癥

糾正代謝性酸中毒

控制氮質(zhì)血癥

透析療法四、防治病理生理基礎(chǔ)腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第40頁第三節(jié)慢性腎功效不全各種慢性腎臟疾病使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，造成:

代謝廢物潴留水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂腎內(nèi)分泌功效障礙腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第41頁一、病因腎疾?。郝阅I小球腎炎繼發(fā)性腎病尿路慢性阻塞全身性疾?。焊哐獕?，糖尿病腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第42頁255075100內(nèi)生肌酐去除率占正常值%臨床表現(xiàn)腎功效不全腎功效衰竭尿毒癥無癥狀期腎貯備功效降低二、慢性腎衰發(fā)展過程腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第43頁三、發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說矯枉失衡學(xué)說腎小球過分濾過學(xué)說腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第44頁(一)健存腎單位學(xué)說(Intactnephronhypothesis)慢性腎臟疾病時(shí)，部分腎單位輕度受損或保持完整功效，稱為健存腎單位(intactnephron)。腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第45頁健存腎單位長久代償性肥大和功效增強(qiáng)腎小球纖維化和硬化

(二)腎小球過分濾過學(xué)說(Glomerularhyperfiltrationhypothesis)腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第46頁GFR↓血中某物質(zhì)(P)↑(矯枉)濃度正常某因子(PTH)↑機(jī)體損害(失衡)(促進(jìn)排泄)(三)矯枉失衡學(xué)說(Trade-offhypothesis)腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第47頁四、功效代謝改變(一)泌尿功效障礙尿量尿比重和滲透壓尿液成份腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第48頁慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞髓袢功效受損尿液濃縮障礙健存腎單位血流↑原尿溶質(zhì)↑滲透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿1.尿量腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第49頁2.尿比重和滲透壓早期尿濃縮功效障礙稀釋功效正常低滲尿低比重尿尿濃縮、稀釋功效均喪失等滲尿晚期3.尿液成份蛋白尿血尿膿尿腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第50頁(二)氮質(zhì)血癥(三)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1.水代謝障礙脫水（限制水?dāng)z入）水潴留（水?dāng)z入增加）腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第51頁2.鈉代謝障礙“失鹽性腎”，尿鈉含量高。機(jī)制:健存腎單位原尿流速加緊，重吸收↓尿中溶質(zhì)↑，滲透性利尿甲基胍蓄積，抑制腎小管對(duì)鈉重吸收腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第52頁3.鉀代謝障礙低鉀血癥①攝食不足②嘔吐、腹瀉③長久應(yīng)用利尿劑高鉀血癥

①尿量降低②酸中毒③組織分解代謝增強(qiáng)腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第53頁4.

鈣磷代謝障礙血磷↑

血鈣↓

矯枉GFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第54頁慢性腎衰晚期健存腎單位PTH分泌溶骨腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第55頁

血鈣降低

①血磷升高②1，25-（OH）2-D3生成降低③毒性物質(zhì)滯留5.代謝性酸中毒GFR降低，固定酸排泄障礙繼發(fā)性PTH↑→近曲小管泌H+↓腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)NH3降低腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第56頁（四）腎性高血壓腎臟疾病腎血流量↓GFR↓腎實(shí)質(zhì)破壞血容量↑心輸出量↑鈉水排出↓腎素分泌↑血管擔(dān)心素Ⅱ↑外周阻力↑PGA2、PGE2↓高血壓腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第57頁（五）腎性骨營養(yǎng)不良CRFGFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑溶骨↑腎性骨營養(yǎng)不良1,25-(OH)2D3↓腸道吸收鈣↓骨質(zhì)鈣化障礙代謝性酸中毒骨質(zhì)脫鈣腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第58頁（六）出血傾向（七）腎性貧血毒性物質(zhì)抑制血小板第3因子釋放

促紅細(xì)胞生成素降低

血中毒性物質(zhì)蓄積

紅細(xì)胞破壞增多

出血腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第59頁第三節(jié)尿毒癥尿毒癥概念急、慢性腎功效衰竭發(fā)展到最嚴(yán)重階段，內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，引發(fā)一系列自體中毒癥狀。腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第60頁發(fā)病機(jī)制--尿毒癥毒素作用

尿毒癥毒素種類和作用

PTH胍類化合物尿素多胺中分子物質(zhì)其它物質(zhì)腎功能不全專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第61頁機(jī)能代謝改變神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)——尿毒癥性腦病周圍神經(jīng)病變機(jī)制：毒物