泌尿男生殖系疾病進(jìn)展專家講座

泌尿男生殖系疾病進(jìn)展

泌尿男生殖系疾病進(jìn)展第1頁泌尿男生殖系疾病診治，伴隨科技進(jìn)展脈搏，已深入到基因水平，延伸到微創(chuàng)階段；同時(shí)對(duì)一些腫瘤手術(shù)則朝著擴(kuò)大根治、手術(shù)徹底方向發(fā)展，處此之外，泌尿男生殖系近還有兩次深刻革命，一是人體外沖擊波碎石問世，使尿路結(jié)石治療到達(dá)了新境界，二是Vigra（商品名萬艾可）應(yīng)用，使無數(shù)ED患者取得了新生。一些世紀(jì)難題如骨盆骨折后尿路破裂陽痿、尿道狹窄問題得到了徹底處理，一些傳統(tǒng)手術(shù)如膀胱全切術(shù)也有巨大翔實(shí)進(jìn)步，現(xiàn)分述以下。泌尿男生殖系疾病進(jìn)展第2頁第一節(jié)尿路結(jié)石診療與治療進(jìn)展尿路結(jié)石一直是危害人類健康常見病，或因腎絞痛而苦不堪言，或因腎毀損而作腎切除，更會(huì)因嚴(yán)重感染或尿毒癥而吞噬病員生命。沖擊波碎石問世是結(jié)石治療一大革命，但并不能處理所以問題，還可能產(chǎn)生不可逆并發(fā)癥?？傊?，尿路結(jié)石診療與治療仍有許多有待處理問題。泌尿男生殖系疾病進(jìn)展第3頁一.尿路結(jié)石形態(tài)分類及其臨床應(yīng)用尿路結(jié)石依其成份可分成草酸鈣、磷酸鹽、尿酸、胱氨酸結(jié)石;按部分分腎、輸尿管、膀胱、尿路結(jié)石;按大小分成大、中、小、微結(jié)石;按原因分異物結(jié)石、感染結(jié)石等等都有其特定意義.但這些分類均沒有從整體上考慮,難以處理臨床上深層次問題.筆者在系統(tǒng)研究結(jié)石形態(tài)、結(jié)構(gòu)和生長(zhǎng)方式后,依結(jié)石形態(tài)分成滾動(dòng)、鑄形和過渡形三類,只要閱讀X線腹部平片即可回答許多臨床上原先難以明確問題.泌尿男生殖系疾病進(jìn)展第4頁1.滾動(dòng)性結(jié)石：其先決條件是結(jié)石不與尿路壁粘連固定,能在尿路腔內(nèi)自由滾動(dòng).因結(jié)石周圍與尿路均勻接觸,故呈周圍性生長(zhǎng)。其形態(tài)只有兩種：一是圓形（包含橢圓形），二是星（Jackstone）。泌尿男生殖系疾病進(jìn)展第5頁2.鑄形結(jié)石：其先決條件是結(jié)石和尿路壁緊貼固定，循著尿路壁生長(zhǎng)而成獨(dú)特形態(tài)結(jié)石。因?yàn)榻Y(jié)石固定、結(jié)石與尿液接觸不均，與尿路壁緊貼部分生長(zhǎng)遲緩，受尿液浸漬部分生長(zhǎng)較快。腎乳頭鑄形結(jié)石呈帽狀，多由Ramdall氏II型斑塊生長(zhǎng)而成，其關(guān)鍵位于內(nèi)面中央；腎盂腎盞完全性鑄形結(jié)石為鹿角形；輸尿管、尿道鑄形結(jié)石呈長(zhǎng)條狀；腎盂輸尿管交界處憩室口、膀胱頸處鑄造成啞鈴狀結(jié)石。既往常將鹿角狀、分枝狀、珊瑚狀結(jié)石等同于鑄形結(jié)石，實(shí)際上它們僅是鑄形結(jié)石一個(gè)類型。泌尿男生殖系疾病進(jìn)展第6頁3.過渡性結(jié)石：是滾動(dòng)結(jié)石與鑄形結(jié)石之間相互轉(zhuǎn)化中間狀態(tài)。滾動(dòng)結(jié)石向鑄形結(jié)石過渡有兩種情況:(1)滾動(dòng)結(jié)石在一個(gè)特定尿路腔內(nèi)長(zhǎng)至足夠大小時(shí)，結(jié)石就發(fā)生擱淺，其生長(zhǎng)不再是周圍性，而是循尿路壁逐步開始鑄造；（2）是腎內(nèi)或膀胱內(nèi)滾動(dòng)性結(jié)石下降至輸尿管或尿道，然后開始循道鑄造。鑄形結(jié)石向滾動(dòng)結(jié)石過渡只是一個(gè)情況，即鑄形結(jié)石脫落并停留在較大尿路腔內(nèi)：如腎乳頭鑄形結(jié)石至腎盞腎盂、輸尿管長(zhǎng)條結(jié)石降入至膀胱膈結(jié)石開始滾動(dòng)性周圍生長(zhǎng)。這些中間狀態(tài)結(jié)石形態(tài)多不經(jīng)典，若不人為終止其生長(zhǎng)，終將為經(jīng)典滾動(dòng)或鑄形結(jié)石。泌尿男生殖系疾病進(jìn)展第7頁

理論上任何部位尿路結(jié)石最終會(huì)生成鑄形結(jié)石，但臨床上卻有一個(gè)例外；即擴(kuò)張積水腎盞內(nèi)結(jié)石大多以滾動(dòng)性結(jié)石為終止，因結(jié)石生長(zhǎng)多伴有積水加重，結(jié)石不會(huì)發(fā)生擱淺而固定。還有一點(diǎn)必須說明，即膀胱內(nèi)完全鑄形結(jié)石是園，鑒于當(dāng)前已極少見到完全填充膀胱結(jié)石和防止與滾動(dòng)性結(jié)石相混同，故圓形結(jié)石只在滾動(dòng)性結(jié)石內(nèi)描述。泌尿男生殖系疾病進(jìn)展第8頁二.尿石形態(tài)分類臨床應(yīng)用確定高密度影是否為尿路結(jié)石推測(cè)結(jié)石確實(shí)切部位推知尿石主要成份判斷尿路有沒有原發(fā)性梗阻判斷尿路有沒有繼發(fā)性梗阻了解腎積水程度判斷結(jié)石后續(xù)生長(zhǎng)方式預(yù)計(jì)結(jié)石排出可能性結(jié)石治療轉(zhuǎn)向ESWL及其它手術(shù)時(shí)機(jī)10.推測(cè)結(jié)石生長(zhǎng)速度和形成時(shí)間11.腎單元泌尿成份似乎有質(zhì)不一樣泌尿男生殖系疾病進(jìn)展第9頁三.體外沖擊波碎石治療

體外沖擊波碎石(ESWL)是利用體外沖擊波聚集后擊碎體內(nèi)結(jié)石,使之隨尿液排出體外。1980年2月首先由德國(guó)慕尼黑市Chaussy等用于臨床，治療腎結(jié)石取得良好效果，ESWL含有安全、有效、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。泌尿男生殖系疾病進(jìn)展第10頁四.尿酸結(jié)石診療與治療尿酸結(jié)石診療治療已達(dá)成共識(shí)，即碎石治療應(yīng)為首選，可是臨床上卻鮮有碎石成功匯報(bào)，原因是診療模棱兩可，難以確定。泌尿男生殖系疾病進(jìn)展第11頁（一）尿酸結(jié)石診療（1）KUB（2）尿路造影可見充盈缺損；（3）CT或B超證實(shí)充盈缺損系結(jié)石所致。只有完全符合上述三個(gè)條件者才可確診為尿酸結(jié)石。泌尿男生殖系疾病進(jìn)展第12頁（二）尿酸結(jié)石形成原因及溶石治療原理Preminger等已證實(shí)，尿酸結(jié)石形成主要原因?yàn)椋海?）高尿酸尿癥（2）尿量不足（3）持久性酸性尿因?yàn)橐陨先蛟斐审w內(nèi)每日由尿液排出尿酸處于過飽和狀態(tài)，造成尿酸結(jié)晶析出形成結(jié)石。泌尿男生殖系疾病進(jìn)展第13頁從體外試驗(yàn)可知，尿酸在水溶液中解離常數(shù)pka為5.46，故理論P(yáng)H<5.46時(shí)，溶液中尿酸以不溶解尿酸形式存在，而伴隨PH增加，相對(duì)不溶尿酸逐步向相對(duì)可溶尿酸鹽轉(zhuǎn)化，PH從5.0升至6.5時(shí)，尿酸溶解度增加達(dá)27倍多，故經(jīng)過增加尿液PH值可促進(jìn)尿酸結(jié)石溶解。泌尿男生殖系疾病進(jìn)展第14頁（三）溶石方法經(jīng)過口服或靜脈用藥堿化尿液，使尿PH維持在6.5-7.0之間，并保持每日尿量在2升以上，即可到達(dá)溶石效果，口服藥品普通為碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀、枸櫞酸合劑等，劑量囑患者自行調(diào)整，以維持服藥后半小時(shí)尿PH在6.5-7.0為度，靜脈用藥為5%碳酸氫鈉或1/6M乳酸鈉溶液，調(diào)整滴速保持尿PH在7.0-7.5左右，普通保持每24h時(shí)輸入ml左右。治療時(shí)間不超出一周。泌尿男生殖系疾病進(jìn)展第15頁

普通認(rèn)為，口服法和靜脈法溶石最適合用于不伴梗阻或者僅部分梗阻但無顯著腎積水及尿路感染者，對(duì)于有頑固性尿素分解細(xì)菌感染，伴堿性尿以及結(jié)石造成梗阻性無尿或少尿患者，不宜作堿化尿液治療。對(duì)于血尿酸值偏高患者，還應(yīng)加用別嘌呤醇300mg/天，以抑制尿酸生成，降低尿中尿酸排泄。泌尿男生殖系疾病進(jìn)展第16頁

另外，亦可經(jīng)過將輸尿管導(dǎo)管插至結(jié)石部位，經(jīng)過排尿管導(dǎo)管連續(xù)注入0.4%碳酸氫鈉溶液或THAM液，到達(dá)局部灌注溶石目標(biāo)，此法較全身堿化治療效果更加好，更快速，對(duì)于有嚴(yán)重心腎疾病不能耐受鈉鉀負(fù)荷（口服或靜脈輸入）者尤其適合。泌尿男生殖系疾病進(jìn)展第17頁臨床上對(duì)于純尿酸成份結(jié)石，溶石治療已取得十分理想療效，我們一組17例患者，經(jīng)口服溶石治療三個(gè)月，12例結(jié)石完全溶解，5例結(jié)石體積變小，有效率和治愈率分別到達(dá)100%、70.6%，對(duì)于尿酸為主混合性結(jié)石，溶石治療療效欠佳，但結(jié)合ESWL和腔內(nèi)泌尿?qū)W技術(shù)將結(jié)石破碎后，溶石治療可望到達(dá)結(jié)石溶解或促進(jìn)其排出目標(biāo)。泌尿男生殖系疾病進(jìn)展第18頁第二節(jié)骨盆骨折后尿道斷裂治療進(jìn)展骨盆骨折后尿道損傷是泌尿外科必須處理棘手難題之一，當(dāng)前治療方法有即期手術(shù)治療與單純膀胱造瘺后延期處理尿道兩大類。即期手術(shù)治療術(shù)式很多，主要有急診尿道吻合術(shù)，會(huì)師牽引術(shù)等，但效果均不理想。單純?cè)殳浐笱悠谥委熂词箞?bào)道有較低陽痿、尿失禁發(fā)病率，但亦有諸如療程長(zhǎng)，長(zhǎng)段狹窄難以處理等特點(diǎn)，而且有些病人必須早期手術(shù)處理，如前列腺膀胱嚴(yán)重移位，合并膀胱頸或者直腸損傷等，所以探索新手術(shù)方法是擺在泌尿外科醫(yī)生面前待處理問題。筆者創(chuàng)用一個(gè)新后尿道損傷早期手術(shù)治療方法，試用于臨床療效滿意。泌尿男生殖系疾病進(jìn)展第19頁一.手術(shù)方法

骨盆骨折后尿道損傷患者普通情況允許時(shí)施行手術(shù)。平臥位下腹正中切口直達(dá)膀胱（注意：膀胱空虛或尿液血性時(shí)應(yīng)探查膀胱損傷之可能）。以食指經(jīng)膀胱頸擴(kuò)張直達(dá)前列腺尿道端裂處，經(jīng)尿道外口插入Fr20-22號(hào)導(dǎo)尿管（帶鐵芯子），在食指導(dǎo)導(dǎo)下將導(dǎo)尿管插入膀胱完成會(huì)師。用2枚長(zhǎng)直針穿一根10號(hào)絲線分別從膀胱頸周圍4點(diǎn)、8點(diǎn)處縫向會(huì)陰，膀胱頸處針距及穿出會(huì)陰部針距約2.5cm。絲線預(yù)先穿一根2.5cm長(zhǎng)硅膠管，用以墊在膀胱頸處以免10號(hào)絲線切膀胱頸。術(shù)者雙手按壓膀胱頸及相對(duì)應(yīng)會(huì)陰部即可緊密對(duì)合撕裂尿道斷端，縫線墊以橡皮圈在會(huì)陰部由助手打結(jié)，牽引完成。做膀胱造瘺，造瘺管與導(dǎo)尿管頭端及硅膠管連結(jié)（硅膠管可隨造瘺口取出體外）。視情況放置引流管，逐層縫合切口，上述手術(shù)需時(shí)約30分鐘。泌尿男生殖系疾病進(jìn)展第20頁二.術(shù)后處理會(huì)陰部牽引線8天拆除，10-12天拔除膀胱造瘺管（同時(shí)帶出墊于膀胱頸硅膠管），待造瘺口愈合后即拔除導(dǎo)尿管（頭5例先拔導(dǎo)尿管，確實(shí)排尿通暢后再拔造瘺管），恢復(fù)正常排尿。泌尿男生殖系疾病進(jìn)展第21頁三.臨床結(jié)果1982年6月至6月共125例骨盆骨折后尿道斷裂患者接收該法治療，122例獲隨訪（隨訪采取信件或電話形式），隨訪時(shí)間0.5-，122例在拆除導(dǎo)尿管后均排尿通暢。1例在術(shù)后2周出現(xiàn)排尿費(fèi)勁，尿擴(kuò)Fr20-24號(hào)一次后通暢。1例在術(shù)后3月出現(xiàn)排尿不暢，尿擴(kuò)未遂，改冷刀切開后正常。其余均無尿道狹窄出現(xiàn)。全部病例無尿失禁。122例患者勃起功效均得到保留，1名年紀(jì)最小9歲患者觀察到睡眠中陰莖勃起，1名年紀(jì)最大51歲患者術(shù)后早期訴陰莖勃起不顯著，術(shù)后3月起有正常性交，最近2例做了夜間陰莖勃起試驗(yàn)，勃起強(qiáng)度及頻率完全正常。泌尿男生殖系疾病進(jìn)展第22頁本手術(shù)注意事項(xiàng)及優(yōu)缺點(diǎn)在施行本手術(shù)時(shí)應(yīng)注意：1）不探查恥骨后區(qū)，即使恥骨后血腫大或出血多時(shí)亦不去探查和清理；2）會(huì)師中將導(dǎo)尿管引流入膀胱時(shí)，要防止前列腺隨導(dǎo)尿管上移，在食指導(dǎo)入導(dǎo)尿管（帶鐵芯）時(shí)，應(yīng)同時(shí)用拇指抵住膀胱頸不使其上移；3）膀胱頸與會(huì)陰部牽引使其完全復(fù)位；4）膀胱頸與會(huì)陰部牽引線盡可能打緊以使尿道斷端緊密對(duì)合，恥骨后血腫大時(shí)應(yīng)一手抵住膀胱，一手將膀胱頸下推使尿道斷端盡可能靠近。前列腺部尿道因連著前列腺而無須擔(dān)心套入膜部尿道后出現(xiàn)排尿困難。泌尿男生殖系疾病進(jìn)展第23頁本手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是：手術(shù)簡(jiǎn)單，僅需30分鐘左右，基層泌尿外科醫(yī)師一學(xué)即會(huì)，病人可就地治療：1）病人術(shù)中處平臥位，不加重骨折移位及出血，2）斷裂尿道兩端對(duì)合緊密、持久，且無縫線，有利于降低狹窄率，3）會(huì)師尿道不會(huì)成角，因縫合牽引線時(shí)尿道已基本復(fù)位，4）不探查恥骨后間隙，不易產(chǎn)生醫(yī)源性勃起神經(jīng)損傷，5）操作過程中上移前列腺已處于復(fù)位或部分復(fù)位狀態(tài)，6）在無血膀胱內(nèi)操作視野清楚，7）費(fèi)用比延期治療大為降低，8）病人能在3周內(nèi)康復(fù)。缺點(diǎn)是牽引線穿過膀胱頸，前列腺，尿道生殖膈時(shí)，有潛在損傷尿道內(nèi)、外括約肌可能，但與急診尿道吻合術(shù)，會(huì)師后牽引復(fù)位術(shù)及擇期尿道成形術(shù)相對(duì)，損傷并不嚴(yán)重。泌尿男生殖系疾病進(jìn)展第24頁第三節(jié)腹腔鏡在泌尿外科應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)開展是伴隨內(nèi)腔鏡發(fā)展而產(chǎn)生，早期工作是受膀胱鏡檢驗(yàn)啟發(fā)，早在19Kalling用膀胱鏡觀察狗腹腔臟器，為腹腔奠定了基礎(chǔ)。19Jancobaeu在腹部作一小口，用膀胱鏡對(duì)腹腔內(nèi)器官疾病進(jìn)行診治成功，二人被稱為腹腔鏡之父。19英國(guó)放射科醫(yī)生Ombroff創(chuàng)造了尖銳棱頭穿刺針及套管自動(dòng)閥門，今后，人們陸續(xù)創(chuàng)造了CO2充氣、第二切口和Veress彈簧針，進(jìn)而制成適合在腹腔進(jìn)行診治腹腔鏡。和膀胱鏡一樣，即使在開始時(shí)只有診療功效，但腹腔鏡以其創(chuàng)傷小而迅猛發(fā)展。泌尿男生殖系疾病進(jìn)展第25頁在泌尿外科也開始用于治療，最早是用于隱睪定位，漸漸地腹腔鏡精索靜脈曲張結(jié)扎以及盆腔淋巴結(jié)切除等相繼開展。至今已可經(jīng)過腹腔鏡進(jìn)行腎切除、腎上腺腫瘤切除、腎囊腫去頂術(shù)、精索靜脈結(jié)扎、腹腔部位隱睪診療和治療、膀胱部分切除、盆腔淋巴結(jié)切除，還有前列腺切除術(shù)、膀胱全切及回腸膀胱術(shù)、尿路切開取石術(shù)等，腹腔鏡已是90年代泌尿外科主要新技術(shù)之一，即使該技術(shù)仍待深入發(fā)展和完善，但因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，有利于疾病診療和治療，受到泌尿外科學(xué)者們高度重視。相信伴隨腹腔鏡手術(shù)不停開展，越來越多常規(guī)開放手術(shù)能夠經(jīng)過腹腔鏡。泌尿男生殖系疾病進(jìn)展第26頁第四節(jié)男性根治性膀胱全切與尿流改道術(shù)進(jìn)展一.男性根治性膀胱全切除術(shù)進(jìn)展膀胱全切是泌尿外科最冗長(zhǎng)手術(shù)，膀胱全切+Kock膀胱術(shù)，國(guó)內(nèi)兩組手術(shù)耗時(shí)最短匯報(bào)分別是7.5與8.5小時(shí)，長(zhǎng)者超出10小時(shí)；筆者在研究局部解剖基礎(chǔ)上利用逆行分離膀胱法切除術(shù)，已使手術(shù)大大下降，膀胱全切+原位腸代膀胱術(shù)總耗時(shí)已降至2.5小時(shí)。泌尿男生殖系疾病進(jìn)展第27頁1.手術(shù)方法決定做膀胱全