高血壓合并腎臟損害的藥物合理應(yīng)用

高血壓合并腎臟損害藥品合理應(yīng)用北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科周福德高血壓合并腎臟損害的藥物合理應(yīng)用第1頁(yè)內(nèi)容腎實(shí)質(zhì)性高血壓惡性高血壓處理透析病人合并高血壓處理高血壓合并腎臟損害的藥物合理應(yīng)用第2頁(yè)腎實(shí)質(zhì)性高血壓高血壓合并腎臟損害的藥物合理應(yīng)用第3頁(yè)腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓目標(biāo)值MDRD試驗(yàn)概況：美國(guó)NIH領(lǐng)導(dǎo)，15個(gè)腎病中心參加，RCT840例CRF病人，每4個(gè)月觀察一次GFR改變，平均觀察2.2年研究血壓控制及低蛋白飲食能否延緩腎損害進(jìn)展1984~1985年設(shè)計(jì)，1985~1988年與試驗(yàn)，1988~1993年正式試驗(yàn)，1994~1999年總結(jié)。高血壓合并腎臟損害的藥物合理應(yīng)用第4頁(yè)腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓目標(biāo)值MDRD設(shè)計(jì)年紀(jì)常規(guī)目標(biāo)血壓低目標(biāo)血壓60歲140/90（MAP107)125/75(MAP92)61歲160/90（MAP113)130/80(MAP97)高血壓合并腎臟損害的藥物合理應(yīng)用第5頁(yè)高血壓合并腎臟損害的藥物合理應(yīng)用第6頁(yè)高血壓合并腎臟損害的藥物合理應(yīng)用第7頁(yè)腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓目標(biāo)值尿蛋白1g/d時(shí)，MAP應(yīng)控制達(dá)92mmHg(125/75mmHg）以下；尿蛋白<1g/d時(shí)，MAP應(yīng)控制達(dá)97mmHg(130/80mmHg）以下。對(duì)并發(fā)冠心病腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者也安全對(duì)并發(fā)腦卒中腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者安全否？高血壓合并腎臟損害的藥物合理應(yīng)用第8頁(yè)腎實(shí)質(zhì)性高血壓降壓選藥標(biāo)準(zhǔn)要能有效降低血壓要盡少影響糖、脂及嘌呤代謝常需各種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用能夠有效保護(hù)腎臟高血壓合并腎臟損害的藥物合理應(yīng)用第9頁(yè)降壓藥對(duì)血脂、血糖及血尿酸影響降壓藥血脂血糖血尿酸利尿藥ACEI_ARB__鈣拮抗劑___受體阻滯劑_受體阻滯劑_高血壓合并腎臟損害的藥物合理應(yīng)用第10頁(yè)高血壓合并腎臟損害的藥物合理應(yīng)用第11頁(yè)有效地保護(hù)腎臟降壓藥品ACEIARB受體阻滯劑受體阻滯劑 鈣拮抗劑？高血壓合并腎臟損害的藥物合理應(yīng)用第12頁(yè)血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑高血壓合并腎臟損害的藥物合理應(yīng)用第13頁(yè)高血壓合并腎臟損害的藥物合理應(yīng)用第14頁(yè)ACEI類藥品降血壓機(jī)制血管擴(kuò)張血容量↓醛固酮↓交感興奮↓ACE緩激肽↑

降解產(chǎn)物↓AⅠAⅡ↓①②④③降低高血壓高血壓合并腎臟損害的藥物合理應(yīng)用第15頁(yè)

ACEI致出球小動(dòng)脈擴(kuò)張，從而降低球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過(guò)（“三高”）FilteredProteins球內(nèi)壓出球小A擴(kuò)張入球小動(dòng)脈毛細(xì)血管袢腎小囊出球小動(dòng)脈尿蛋白高血壓合并腎臟損害的藥物合理應(yīng)用第16頁(yè)幾個(gè)經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證ACEI藥品比較藥品開普通伊那普利洛丁新

蒙諾奎那普利雷米普利蛋白結(jié)合率25~30%50~60%96%97~98%97%56%口服吸收率60~75%55~75%37%36%？50~60%腎臟排泄率95%60~80%90%50%50~60%60%最大劑量150mgtid40mg/d40mg/d40mg/d80mg/d20mg/d組織親和力高高高高血壓合并腎臟損害的藥物合理應(yīng)用第17頁(yè)ACEI在應(yīng)用中注意事項(xiàng)Scr<3mg/dl時(shí)可用，但需注意以下副作用：高鉀血癥Scr上升Scr升高幅度<30%,常發(fā)生在頭2月內(nèi)(正常反應(yīng)）Scr升高幅度>30%~50%（腎缺血？）高血壓合并腎臟損害的藥物合理應(yīng)用第18頁(yè)臨床發(fā)生腎缺血常見原因過(guò)分利尿，腹瀉嘔吐---脫水腎病綜合征---有效血容量不足嚴(yán)重左心衰竭—CO減少非甾體消炎藥---入球小動(dòng)脈收縮腎動(dòng)脈粥樣硬化---腎血流灌注降低高血壓合并腎臟損害的藥物合理應(yīng)用第19頁(yè)腎缺血造成Scr異常增高處理暫停用ACEI，糾正腎缺血腎缺血被糾正腎缺血不能糾正再用ACEI禁用ACEI高血壓合并腎臟損害的藥物合理應(yīng)用第20頁(yè)

血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑用ACEI監(jiān)測(cè)SCr（1-2W)SCr無(wú)改變調(diào)整ACEI劑量使血壓達(dá)標(biāo)繼續(xù)用ACEI監(jiān)測(cè)SCrSCr上升<30%SCr上升>50%血壓已達(dá)標(biāo)繼續(xù)用ACEI監(jiān)測(cè)SCr血壓未達(dá)標(biāo)加其它降壓藥使血壓達(dá)標(biāo)檢驗(yàn)有沒有腎缺血停用ACEIArchInternMed,,160:685-693高血壓合并腎臟損害的藥物合理應(yīng)用第21頁(yè)血壓超出降壓目標(biāo)15/10mmHgScr<1.8mg/dl血壓超出降壓目標(biāo)15/10mmHgScr≥1.8mg/dlACEI

/

ARB

+

噻嗪利尿劑ACEI/

ARB+

襻利尿劑血壓仍不能到達(dá)目標(biāo)加長(zhǎng)期有效CCB

(增加至中等劑量)若達(dá)標(biāo)，則繼續(xù)藥品聯(lián)合治療AmJKidneyDis;36:646-661腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓藥品選擇高血壓合并腎臟損害的藥物合理應(yīng)用第22頁(yè)加小劑量-阻滯劑或,-阻滯劑加其它亞組CCB(若已用維拉帕米或地爾硫卓則可改用氨氯地平類藥品)血壓仍未到達(dá)目標(biāo)值加長(zhǎng)期有效-阻滯劑或向高血壓?？漆t(yī)師咨詢基礎(chǔ)心率≥70血壓仍不能到達(dá)目標(biāo)基礎(chǔ)心率<70AmJKidneyDis;36:646-661高血壓合并腎臟損害的藥物合理應(yīng)用第23頁(yè)惡性高血壓處理高血壓合并腎臟損害的藥物合理應(yīng)用第24頁(yè)惡性高血壓診療 標(biāo)準(zhǔn)舒張壓130mmHg高血壓III期或IV期眼底改變高血壓合并腎臟損害的藥物合理應(yīng)用第25頁(yè)惡性高血壓治療中應(yīng)注意問(wèn)題1.首先，使用靜脈降壓藥品，頭二十四小時(shí)之內(nèi)，使血壓降至160~170/100~105mmHg或血壓下降<治療前25%。(勿過(guò)快過(guò)猛）2.聯(lián)適用藥，首選ACEI和-受體阻滯劑3.慎用利尿劑---壓力性利尿，血容量不足高血壓合并腎臟損害的藥物合理應(yīng)用第26頁(yè)惡性高血壓預(yù)后部分患者腎功效可好轉(zhuǎn)但恢復(fù)慢（3~4個(gè)月)高血壓合并腎臟損害的藥物合理應(yīng)用第27頁(yè)經(jīng)典病例患者，男，32歲，主因“頭暈、視物含糊1個(gè)月，少尿3天”入院?；颊哂?月前頭暈及視物含糊，2周前，重復(fù)出現(xiàn)鼻出血。1周前，查血壓250/170mmHg，尿蛋白+++，紅細(xì)胞++，3天來(lái)少尿，夜間不能平臥。既往史：高血壓,未治療。父母均患高血壓病。入院查體：BP200/130mmHg，，貧血貌，上肢可見多個(gè)瘀斑及出血點(diǎn)，鞏膜無(wú)黃染，雙肺少許濕羅音。心界飽滿，心率120次/分，可聞及S3，未聞及病理性雜音。腹(-)。雙下肢及腰骶部無(wú)水腫。

高血壓合并腎臟損害的藥物合理應(yīng)用第28頁(yè)輔助檢驗(yàn)：Hb8.9g/dL↓，PLT5.0萬(wàn)/mm3↓；PT正常，F(xiàn)IB4.62g/L↑，F(xiàn)DP20V/mL↑，3P（+），D-dimer1.9mg/L↑；尿Rous試驗(yàn)（-），末梢血未見破碎紅細(xì)胞，直接Coombs試驗(yàn)（-），無(wú)黃膽。尿化驗(yàn)：蛋白++++，RBC40-60個(gè)/HP，WBC4-8個(gè)/HP；蛋白定量0.9g/d。腎功效：BUN31.8mmol/L↑↑，Cr1023.21μmol/L↑↑。

高血壓合并腎臟損害的藥物合理應(yīng)用第29頁(yè)腎臟B超：雙腎大小正常。UCG：左室擴(kuò)大，LVEF74%。眼底：雙側(cè)動(dòng)脈呈銅絲狀，視乳頭水腫，有大團(tuán)狀綿毛樣滲出。臨床診療:MHPT,ARF,左心衰。腎穿刺病理：符合惡性高血壓腎損害。入院后給予血透、控制血壓治療，尿量逐步增多達(dá)2500~3000ml/d，于3月19日出院。

高血壓合并腎臟損害的藥物合理應(yīng)用第30頁(yè)隨訪資料日期ScrHb.9（六個(gè)月）377106.12（9個(gè)月）324120.3(1年)316128.3(4年)287高血壓合并腎臟損害的藥物合理應(yīng)用第31頁(yè)透析病人高血壓處理高血壓合并腎臟損害的藥物合理應(yīng)用第32頁(yè)發(fā)生率高透析早期，80%血透病人，50%~60%腹透病人，30%高血壓合并腎臟損害的藥物合理應(yīng)用第33頁(yè)病因水負(fù)荷過(guò)重RAS活化交感興奮內(nèi)皮素增加NO降低使用促紅素細(xì)胞內(nèi)鈣增加動(dòng)脈鈣化原有高血壓病高血壓合并腎臟損害的藥物合理應(yīng)用第34頁(yè)降壓目標(biāo)平均日間動(dòng)態(tài)血壓<135/85mmHg平均夜間動(dòng)態(tài)血壓<120/80mmHg高血壓合并腎臟損害的藥物合理應(yīng)用第35頁(yè)治療策略限制透析間期體重增加確保病人達(dá)干體重?zé)o效者，加降壓藥（依據(jù)病情，個(gè)體化）鈣拮抗劑，最慣用（占70%)ACEI受體阻滯劑受體阻滯劑高血壓合并腎臟損害的藥物合理應(yīng)用第36頁(yè)透析病人合并高血壓個(gè)體化用藥病情可選擇相對(duì)禁忌心梗后無(wú)內(nèi)源擬交感活性-blocker（Atenolol,Carvidilol)直接擴(kuò)張