患者病情評(píng)估專題宣講

Hypertension

高血壓患者病情評(píng)定南昌大學(xué)第二從屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)科患者病情評(píng)估專題宣講第1頁患者病情評(píng)定是指經(jīng)過問詢病史、體格檢驗(yàn)、臨床試驗(yàn)室檢驗(yàn)、醫(yī)技部門輔助檢驗(yàn)等路徑，對(duì)患者心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身情況支持能力等做出綜合評(píng)定，用于指導(dǎo)對(duì)患者診療活動(dòng)。住院患者在住院期間由有資質(zhì)醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)定。病情評(píng)定定義患者病情評(píng)估專題宣講第2頁經(jīng)過對(duì)患者評(píng)定全方面把握患者基本現(xiàn)實(shí)狀況和診療服務(wù)需求，為制訂適宜于患者診療方案提供依據(jù)和支持；當(dāng)病情改變時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效治療。病情評(píng)定意義患者病情評(píng)估專題宣講第3頁評(píng)定目標(biāo)

經(jīng)過問詢病史、體格檢驗(yàn)和相關(guān)輔助檢驗(yàn)等伎倆，明確患者病情嚴(yán)重程度、心理和生理情況、營養(yǎng)情況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制訂適宜有效診療方案，確保醫(yī)療質(zhì)量和患者安全?；颊卟∏樵u(píng)估專題宣講第4頁

病情評(píng)定范圍患者病情評(píng)定重點(diǎn)范圍最少包含：門診評(píng)定、住院時(shí)患者評(píng)定、手術(shù)前評(píng)定(重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定）、麻醉評(píng)定、危重病人評(píng)定、住院患者再評(píng)定（包含手術(shù)后評(píng)定、轉(zhuǎn)科評(píng)定、出院前評(píng)定等），尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時(shí)間≥30天患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者?；颊卟∏樵u(píng)估專題宣講第5頁評(píng)定人員資質(zhì)

住院患者在住院期間由有資質(zhì)醫(yī)師（含有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書）、護(hù)士及相關(guān)人員對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)定?；颊卟∏樵u(píng)估專題宣講第6頁評(píng)定時(shí)限

普通患者病情綜合評(píng)定應(yīng)在二十四小時(shí)內(nèi)完成

急診患者在1小時(shí)內(nèi)完成ICU患者應(yīng)在15分鐘完成，特殊情況除外。對(duì)于急危重癥患者實(shí)施患者病情評(píng)定，依據(jù)患者病情改變采取定時(shí)評(píng)定、隨機(jī)評(píng)定兩種形式，方便于及時(shí)調(diào)整改療方案，以確?；颊甙踩??；颊卟∏樵u(píng)估專題宣講第7頁三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）4.5.1.11.有對(duì)患者病情評(píng)定管理制度、操作規(guī)程與程序，最少包含：患者病情評(píng)定重點(diǎn)范圍、評(píng)定人及資質(zhì)、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、統(tǒng)計(jì)文件格式等；2.實(shí)施評(píng)定醫(yī)務(wù)人員含有法定資質(zhì)；3.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)定相關(guān)培訓(xùn)?；颊卟∏樵u(píng)估專題宣講第8頁評(píng)定范圍及其重點(diǎn)步驟一、門診：綜合評(píng)定，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)同意需收住院拒絕拒絕診療簽字病情綜合評(píng)定

無需收住院門診處方治療患者病情評(píng)估專題宣講第9頁評(píng)定范圍及其重點(diǎn)步驟二、住院病人：

1、主管醫(yī)師對(duì)新入院病人第一天首次病情評(píng)定（輕重？急緩？）

2、首次上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病人進(jìn)行病情評(píng)定，并對(duì)住院醫(yī)師病情評(píng)定、診療方案進(jìn)行適宜性核準(zhǔn)

3、住院病人病情發(fā)生改變時(shí)、實(shí)施危重癥搶救后

4、轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后患者病情評(píng)估專題宣講第10頁評(píng)定范圍及其重點(diǎn)步驟二、住院病人：5、手術(shù)病人麻醉前、麻醉后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定、術(shù)前、術(shù)后病情評(píng)定

6、對(duì)應(yīng)用新診療技術(shù)診療效果7、病情階段小結(jié)

8、出院前病情評(píng)定，如普通患者正常出院當(dāng)日或前一天、自動(dòng)出院?；颊卟∏樵u(píng)估專題宣講第11頁評(píng)定范圍及其重點(diǎn)步驟三、急診病人：掌握評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)后處理

搶救？留觀？本科治療（中毒等）？聯(lián)絡(luò)住院？

患者病情評(píng)估專題宣講第12頁確立評(píng)定病種標(biāo)準(zhǔn)

常見??？——肺炎多發(fā)??？——腦梗死進(jìn)展快？——腦出血死亡率高？——急性心肌梗死預(yù)后差？——惡性腫瘤

患者病情評(píng)估專題宣講第13頁病情評(píng)定方法一、在科主任（護(hù)士長）指導(dǎo)下，對(duì)患者進(jìn)行檢驗(yàn)、診療、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。二、隨時(shí)掌握患者病情改變，并依據(jù)病情改變及疾病診療流程，適時(shí)對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)定。三、在對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)定過程中，應(yīng)采取有效辦法，保護(hù)患者隱私。四、評(píng)定結(jié)果應(yīng)通知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉，必須通知患者委托家眷或其直系親屬，必要時(shí)取得其知情簽字?；颊卟∏樵u(píng)估專題宣講第14頁醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)定醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)定主要經(jīng)過問詢病史、體格檢驗(yàn)和相關(guān)輔助檢驗(yàn)等伎倆進(jìn)行。按攝影關(guān)制度，在要求時(shí)限內(nèi)完成首次病程統(tǒng)計(jì)、入院統(tǒng)計(jì)等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)填寫《患者病情評(píng)定表》手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定制度》進(jìn)行術(shù)前評(píng)定。患者病情評(píng)估專題宣講第15頁醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)定患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評(píng)定。必要時(shí)申請(qǐng)全院會(huì)診，進(jìn)行集體評(píng)定。住院時(shí)間≥30天患者、出院后15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按攝影應(yīng)評(píng)定要求進(jìn)行病情評(píng)定，重點(diǎn)針對(duì)患者長久住院、再次入院原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評(píng)定。患者入院經(jīng)正確評(píng)定后，本院不能治療或治療效果不能必定，應(yīng)及時(shí)與家眷溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要知情通知?；颊卟∏樵u(píng)估專題宣講第16頁醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)定入院48小時(shí)主治醫(yī)師查房和72小時(shí)副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）查房時(shí)要對(duì)患者病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)定，并將病情評(píng)定結(jié)果統(tǒng)計(jì)于病程統(tǒng)計(jì)中，統(tǒng)計(jì)必須要標(biāo)明“病情評(píng)定”字樣.患者入院第8天，必須由上級(jí)醫(yī)師再次對(duì)患者病情評(píng)定，并在查房病程統(tǒng)計(jì)中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。當(dāng)患者病情發(fā)生改變，更改主要醫(yī)囑及患者實(shí)施重大操作（如氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸、氣管插管等）、手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)定，并在病程統(tǒng)計(jì)中完整統(tǒng)計(jì)?；颊卟∏樵u(píng)估專題宣講第17頁醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)定對(duì)出院患者要進(jìn)行出院前評(píng)定，完成出院統(tǒng)計(jì)，評(píng)定內(nèi)容包含：患者現(xiàn)實(shí)狀況、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)及還未處理問題等。轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)中統(tǒng)計(jì)對(duì)患者病情評(píng)定，轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷，轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員必須在48小時(shí)或72小時(shí)內(nèi)要對(duì)患者病情再次評(píng)定并統(tǒng)計(jì)于病程統(tǒng)計(jì)中?；颊卟∏樵u(píng)估專題宣講第18頁護(hù)理對(duì)患者病情評(píng)定（一）首次評(píng)定：1．責(zé)任護(hù)士在患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成首次評(píng)定并統(tǒng)計(jì)，主要內(nèi)容包含：①生理狀態(tài)；②心理狀態(tài)；③費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)情況；④營養(yǎng)情況；⑤自理能力和活動(dòng)耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩出院后照料者和居住情況。2．勉勵(lì)患者/家眷參加治療護(hù)理計(jì)劃制訂和實(shí)施，并提供必要教育及幫助?；颊卟∏樵u(píng)估專題宣講第19頁護(hù)理對(duì)患者病情評(píng)定（二）再次評(píng)定1．護(hù)士最少每班對(duì)危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評(píng)定、統(tǒng)計(jì)，主要內(nèi)容：①按醫(yī)囑定時(shí)測(cè)量生命體征；②生理狀態(tài)；③心理狀態(tài)；④營養(yǎng)情況；⑤自