妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座

青島市膠州中心醫(yī)院婦產(chǎn)科郭翠梅-10妊娠時(shí)限異常之---

自然流產(chǎn)

妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第1頁(yè)2023/4/24婦產(chǎn)科郭翠梅2自然流產(chǎn)定義病因病理臨床表現(xiàn)臨床類型診療判別診療處理妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第2頁(yè)2023/4/24婦產(chǎn)科郭翠梅3

定義妊娠不足28周、胎兒體重不到1000g而終止者，稱為流產(chǎn)。在妊娠12周前者稱為早期流產(chǎn)，在妊娠12周或之后終止者稱為晚期流產(chǎn)。

妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第3頁(yè)2023/4/24婦產(chǎn)科郭翠梅4流產(chǎn)分為自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)自然流產(chǎn)(占全部妊娠31%，其中80%為早期流產(chǎn)，早期流產(chǎn)中2/3為隱性流產(chǎn)，即發(fā)生在月經(jīng)期前流產(chǎn)，也稱生化流產(chǎn)。)妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第4頁(yè)52023/4/24婦產(chǎn)科郭翠梅一、病因

1胚胎原因2母體原因3父親原因4環(huán)境原因妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第5頁(yè)2023/4/24婦產(chǎn)科郭翠梅61胚胎原因，為最常見(jiàn)原因50%-60%早期流產(chǎn)與胚胎或胎兒染色體異常相關(guān)。感染、藥品也可引發(fā)胚胎染色體異常足月妊娠流產(chǎn)WHO一項(xiàng)研究表明：在臨床全部可識(shí)別妊娠中和自然流產(chǎn)胚胎中各有15%和50%-60%染色體異常?？赵心?、退化胚胎畸形、缺點(diǎn)妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第6頁(yè)2023/4/24婦產(chǎn)科郭翠梅72母體原因

(1)全身性疾?。簢?yán)重感染、高熱高熱子宮收縮細(xì)菌毒素病毒胎兒死亡嚴(yán)重貧血心衰

血栓性疾病胎兒缺氧慢性消耗性疾病、慢性肝腎疾病或高血壓胎盤(pán)發(fā)生梗死自然流產(chǎn)妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第7頁(yè)2023/4/24婦產(chǎn)科郭翠梅8子宮腺肌病

宮腔粘連2母體原因(2)生殖器官異常：子宮畸形子宮肌瘤宮頸口重度裂傷

宮頸部分或全部切除宮頸內(nèi)口松弛影響胚胎著床和發(fā)育宮頸功效不全造成胎膜早破晚期自然流產(chǎn)早期自然流產(chǎn)妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第8頁(yè)2023/4/24婦產(chǎn)科郭翠梅92母體原因(3)內(nèi)分泌異常：女性內(nèi)分泌功效異常（如黃體功效不全等）甲狀腺功效減退、糖尿病血糖控制不良等；(4)強(qiáng)烈應(yīng)激與不良習(xí)慣：嚴(yán)重軀體或心理不良刺激、過(guò)量吸煙、酗酒、飲咖啡及吸毒等；妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第9頁(yè)2023/4/24婦產(chǎn)科郭翠梅102母體原因（5）免疫功效異常包含本身免疫功效異常和同種免疫功效異常前者往往伴隨一些本身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)是自然流產(chǎn)或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。后者是母體產(chǎn)生針對(duì)父系人白細(xì)胞抗原封閉因子不足造成母親對(duì)胚胎發(fā)生免疫排斥造成流產(chǎn)。妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第10頁(yè)精子染色體異常可造成流產(chǎn)精子畸形率異常增高者是否與自然流產(chǎn)相關(guān)，當(dāng)前造成流產(chǎn)證據(jù)不足。3父親原因妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第11頁(yè)2023/4/24婦產(chǎn)科郭翠梅124環(huán)境原因可造成流產(chǎn)有毒物質(zhì)有砷、鎘、鉛、甲酫、苯、氯丁二烯、氧化乙烯、有機(jī)汞、DDT及其它放射性物質(zhì)均能夠造成流產(chǎn)。

妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第12頁(yè)2023/4/24婦產(chǎn)科郭翠梅13二、病理

孕8周前早期流產(chǎn)，胚胎多先死亡，隨即發(fā)生底蛻膜出血，并與胚胎絨毛分離。分離后胚胎組織如異物引發(fā)子宮收縮妊娠物多能完全排出。此時(shí)，胎盤(pán)絨毛發(fā)育不成熟，易分離，出血不多。排出早期流產(chǎn)時(shí)胚胎發(fā)育異常分兩類：全胚發(fā)育異常特殊發(fā)育異常妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第13頁(yè)2023/4/24婦產(chǎn)科郭翠梅14早期妊娠子宮蛻膜與胚胎絨毛早期妊娠時(shí)，胎盤(pán)絨毛發(fā)育不成熟，與子宮蛻膜聯(lián)絡(luò)不牢靠，易與底蛻膜分離，故流產(chǎn)時(shí)妊娠物易從子宮壁剝離完整排出，出血不多。妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第14頁(yè)2023/4/24婦產(chǎn)科郭翠梅15二、病理妊娠8～12周時(shí)，胎盤(pán)絨毛已發(fā)育良好，與底蛻膜聯(lián)絡(luò)牢靠，流產(chǎn)時(shí)妊娠物不易完全排出，部分妊娠物滯留在宮腔內(nèi)，影響子宮收縮，致出血量多。

妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第15頁(yè)2023/4/24婦產(chǎn)科郭翠梅16二、病理妊娠12周以后，屬晚期流產(chǎn)，胎盤(pán)已完全形成，流產(chǎn)時(shí)往往先有腹痛，然后排出胎兒、胎盤(pán)。胎兒在宮腔內(nèi)死亡過(guò)久，被血塊包圍，形成血樣胎塊而引發(fā)出血不止。也可因血紅蛋白被吸收而形成肉樣胎塊，或胎兒鈣化后形成石胎。有時(shí)胎兒被擠壓，形成壓縮胎兒、紙樣胎兒、浸軟胎兒、臍帶異常等病理表現(xiàn)。妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第16頁(yè)2023/4/24婦產(chǎn)科郭翠梅17三、臨床表現(xiàn)主要癥狀是：

停經(jīng)后腹痛陰道流血出現(xiàn)次序在早期流產(chǎn)和晚期流產(chǎn)不一樣妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第17頁(yè)2023/4/24婦產(chǎn)科郭翠梅18?早期流產(chǎn)時(shí)，開(kāi)始時(shí)絨毛與蛻膜分離，血竇開(kāi)放，出現(xiàn)陰道流血；?剝離胚胎及血液刺激子宮收縮，排出胚胎及其它妊娠物，產(chǎn)生陣發(fā)性下腹痛?胚胎及其從屬物完全排出后，子宮收縮，血竇閉合，出血停頓。

三、臨床表現(xiàn)妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第18頁(yè)192023/4/24婦產(chǎn)科郭翠梅三、臨床表現(xiàn)晚期流產(chǎn)時(shí)，因胎盤(pán)已形成，其臨床過(guò)程與早產(chǎn)相同，胎盤(pán)繼胎兒娩出后排出，普通出血不多?？偨Y(jié)：早期流產(chǎn)臨床過(guò)程表現(xiàn)為先出現(xiàn)陰道流血，后出現(xiàn)腹痛。晚期流產(chǎn)臨床過(guò)程表現(xiàn)為先出現(xiàn)腹痛（子宮收縮），后出現(xiàn)陰道流血。妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第19頁(yè)2023/4/24婦產(chǎn)科郭翠梅20三、臨床表現(xiàn)流產(chǎn)時(shí)腹痛系陣發(fā)性宮縮樣疼痛。先后早期流產(chǎn)陰道流血腹痛晚期流產(chǎn)腹痛陰道流血妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第20頁(yè)2023/4/24婦產(chǎn)科郭翠梅21三、臨床表現(xiàn)流產(chǎn)時(shí)檢驗(yàn)：子宮大小宮頸口是否擴(kuò)張是否破膜依據(jù)妊娠周數(shù)及流產(chǎn)過(guò)程不一樣而異。

妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第21頁(yè)2023/4/24婦產(chǎn)科郭翠梅22四、臨床類型及其特征按自然流產(chǎn)發(fā)展不一樣階段，流產(chǎn)可分為先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、完全流產(chǎn)以及特殊類型流產(chǎn)。前四種類型，實(shí)際是普通流產(chǎn)發(fā)展過(guò)程。另外，流產(chǎn)有3種特殊情況。妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第22頁(yè)2023/4/24婦產(chǎn)科郭翠梅23四、臨床分類及其特征（一）先兆流產(chǎn)妊娠28周前先少許陰道流血，色暗紅，或血性白帶，無(wú)妊娠物排出，隨即出現(xiàn)陣發(fā)性下腹疼痛或腰背痛。婦科檢驗(yàn)宮頸口未開(kāi)，胎膜未破，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)符合，經(jīng)休息或治療后癥狀消失，可繼續(xù)妊娠。若陰道流血量增多或下腹痛加劇，可發(fā)展為難免流產(chǎn)。妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第23頁(yè)2023/4/24婦產(chǎn)科郭翠梅24四、臨床分類及其特征（二）難免流產(chǎn)指流產(chǎn)不可防止，由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來(lái)，陰道流血量增多，陣發(fā)性下腹痛加劇，或出現(xiàn)陰道流液（胎膜破裂）。婦科檢驗(yàn)子宮頸口已擴(kuò)張，有時(shí)在頸口內(nèi)可見(jiàn)胚胎組織或胎囊堵塞，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)基本相符或略小。

妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第24頁(yè)2023/4/24婦產(chǎn)科郭翠梅25（三）不全流產(chǎn)難免流產(chǎn)繼續(xù)發(fā)展，部分妊娠物排出宮腔，還有部分殘留在子宮腔內(nèi)或嵌頓于宮頸口處，影響子宮收縮，造成流血不止，甚至因出血過(guò)多致休克。婦科檢驗(yàn)，見(jiàn)宮頸口已擴(kuò)張，宮頸口有妊娠物堵塞及連續(xù)性血液流出，子宮小于停經(jīng)周數(shù)。四、臨床分類及其特征妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第25頁(yè)2023/4/24婦產(chǎn)科郭翠梅26（四）完全流產(chǎn)指妊娠物已全部排出，陰道流血逐步停頓，腹痛逐步消失。婦科檢驗(yàn)宮頸口已關(guān)閉，子宮略大或靠近正常大小。四、臨床分類及其特征妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第26頁(yè)2023/4/24婦產(chǎn)科郭翠梅27自然流產(chǎn)發(fā)生過(guò)程先兆流產(chǎn)繼續(xù)妊娠難免流產(chǎn)完全流產(chǎn)不全流產(chǎn)妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第27頁(yè)2023/4/24婦產(chǎn)科郭翠梅28先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第28頁(yè)292023/4/24婦產(chǎn)科郭翠梅四、臨床分類及其特征（五）特殊類型流產(chǎn)（3種）①

稽留流產(chǎn)

②復(fù)發(fā)性流產(chǎn)③

流產(chǎn)合并感染

妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第29頁(yè)2023/4/24婦產(chǎn)科郭翠梅30①稽留流產(chǎn)指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)未能及時(shí)自然排出者。患者主訴有停經(jīng)及早孕反應(yīng)，前段時(shí)間可曾有先兆流產(chǎn)癥狀，以后子宮卻不再增大或反而縮小，早孕反應(yīng)消失。如已至妊娠中期，腹部不見(jiàn)增大，無(wú)胎動(dòng)，婦科檢驗(yàn)宮頸口未開(kāi)，子宮較停經(jīng)周數(shù)小，質(zhì)地不軟，未聞及胎心。

四、臨床分類及其特征之（五）特殊類型流產(chǎn)妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第30頁(yè)2023/4/24婦產(chǎn)科郭翠梅31四、臨床分類及其特征之（五）特殊類型流產(chǎn)②復(fù)發(fā)性流產(chǎn)指同一性伴侶自然流產(chǎn)連續(xù)產(chǎn)生3次或以上者，但大多數(shù)教授認(rèn)為連續(xù)2次應(yīng)重視、評(píng)定。多為早期流產(chǎn)早期原因有染色體異常、免疫功效異常、黃體功效不全、甲狀腺功效低下等晚期原因?yàn)樽訉m解剖異常、本身免疫異常、血栓前狀態(tài)等每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月份，其臨床特征與普通流產(chǎn)相同。妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第31頁(yè)2023/4/24婦產(chǎn)科郭翠梅32四、臨床分類及其特征之（五）特殊類型流產(chǎn)③

流產(chǎn)合并感染

流產(chǎn)過(guò)程中，若陰道流血時(shí)間長(zhǎng)、有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎，有可能引發(fā)宮腔感染，常為厭氧菌及需氧菌混合感染。嚴(yán)重感染可擴(kuò)展到盆腔、腹腔乃至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等。

妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第32頁(yè)2023/4/24婦產(chǎn)科郭翠梅33五、診療（一）病史

（二）體格檢驗(yàn)

（三）輔助檢驗(yàn)（四）宮頸功效不全診療妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第33頁(yè)2023/4/24婦產(chǎn)科郭翠梅34五、診療（一）病史必須問(wèn)詢患者有沒(méi)有停經(jīng)史和重復(fù)流產(chǎn)病史。首先判斷有沒(méi)有懷孕，其次判斷有沒(méi)有自然流產(chǎn)表現(xiàn)：陰道流血:如有陰道流血，應(yīng)追問(wèn)流血量及其連續(xù)時(shí)間；陰道有沒(méi)有水樣排液及妊娠物排出。腹痛：腹痛部位、性質(zhì)、程度了解有沒(méi)有發(fā)燒、陰道分泌物性狀及有沒(méi)有臭味可幫助診療流產(chǎn)合并感染。

妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第34頁(yè)352023/4/24婦產(chǎn)科郭翠梅五、診療（二）體格檢驗(yàn)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓等。有沒(méi)有貧血及感染征象。婦科檢驗(yàn)應(yīng)在消毒情況下進(jìn)行，注意宮頸口是否擴(kuò)張，羊膜囊是否膨出，有沒(méi)有妊娠物堵塞于宮頸口內(nèi)；子宮大小是否停經(jīng)周數(shù)相符合，有沒(méi)有壓痛等；雙側(cè)附件有沒(méi)有壓痛、增厚或包塊。疑為先兆流產(chǎn)者，操作應(yīng)輕柔。妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第35頁(yè)2023/4/24婦產(chǎn)科郭翠梅36五、診療

1．B超檢驗(yàn)

疑先兆流產(chǎn)者，據(jù)妊娠囊形態(tài)、有沒(méi)有胎心搏動(dòng)確定胚胎或胎兒是否存活，指導(dǎo)治療。妊娠囊形態(tài)異常或位置下移，預(yù)后不良。判別不全流產(chǎn)及稽留流產(chǎn)。2．妊娠試驗(yàn)：用尿早早孕診療試紙條法，診療妊娠；而后用放射免疫法進(jìn)行血β-hCG定量測(cè)定，深入了解流產(chǎn)預(yù)后，正常6-8周妊娠，每日應(yīng)增加66%，48小時(shí)增加速度<66%，提醒妊娠預(yù)后不良3.孕激素測(cè)定：測(cè)定血孕酮水平，能幫助判斷先兆流產(chǎn)預(yù)后。（三）輔助檢驗(yàn)妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第36頁(yè)四宮頸功效不全診療1.有不明原因晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)、或未足月胎膜早破史，且分娩前或破膜前無(wú)顯著宮縮，胎兒存活，應(yīng)懷疑宮頸功效不全。2.非孕期，婦科檢驗(yàn)發(fā)覺(jué)宮頸外口松弛顯著，宮頸擴(kuò)張器探查宮頸管時(shí)，宮頸內(nèi)口可順利經(jīng)過(guò)8號(hào)擴(kuò)張器。3.妊娠期，無(wú)顯著腹痛而宮頸內(nèi)口開(kāi)大2cm以上，宮頸管縮短并軟化，另外B型超聲測(cè)量宮頸內(nèi)口寬度＞15mm都有利于診療。五、診療37妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第37頁(yè)2023/4/24婦產(chǎn)科郭翠梅38六、各種類型流產(chǎn)判別診療流產(chǎn)類型病史婦科檢驗(yàn)出血量下腹痛組織排出宮頸口子宮大小先兆流產(chǎn)少無(wú)或輕無(wú)閉與妊娠周數(shù)相符

難免流產(chǎn)中→多加劇無(wú)擴(kuò)張相符或略小

不全流產(chǎn)少→多減輕部分排出擴(kuò)張或有組織物堵塞小于妊娠周數(shù)完全流產(chǎn)少→無(wú)無(wú)全排出閉正?；蚵源笕焉飼r(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第38頁(yè)2023/4/24婦產(chǎn)科郭翠梅39七、處理流產(chǎn)是婦產(chǎn)科常見(jiàn)病，首先應(yīng)重視孕期保健與衛(wèi)生，預(yù)防流產(chǎn)發(fā)生。一旦出現(xiàn)流產(chǎn)癥狀，則應(yīng)依據(jù)流產(chǎn)不一樣類型，進(jìn)行對(duì)應(yīng)處理。妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第39頁(yè)2023/4/24婦產(chǎn)科郭翠梅40七、處理（一）先兆流產(chǎn)普通治療：臥床休息，禁止性生活必要時(shí)酌情使用對(duì)胎兒危害小鎮(zhèn)靜藥品。黃體功效不全患者，應(yīng)用黃體酮10～20mg肌注，qd或qod。口服維生素E也可保胎甲狀腺功效減退者每日口服甲狀腺素片0.03～0.06g。妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第40頁(yè)2023/4/24婦產(chǎn)科郭翠梅41七、處理繼續(xù)妊娠終止妊娠穩(wěn)定情緒，增加信心妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第41頁(yè)2023/4/24婦產(chǎn)科郭翠梅42七、處理（二）難免流產(chǎn)診療明確后：盡早使胚胎及胎盤(pán)組織排出1、早期流產(chǎn)及時(shí)行清宮術(shù)，刮出物應(yīng)送病理檢驗(yàn)，如可能行絨毛染色體核型分析，能夠明確流產(chǎn)原因。2、晚期流產(chǎn)，因子宮較大，出血可能較多，可同時(shí)肌注或靜滴催產(chǎn)素，以促進(jìn)宮縮，降低出血。注意檢驗(yàn)胎兒及胎盤(pán)是否完整。必要時(shí)刮宮去除宮腔內(nèi)殘留妊娠物。3、給予抗生素預(yù)防感染。妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第42頁(yè)2023/4/24婦產(chǎn)科郭翠梅43(三)不全流產(chǎn)確診后及時(shí)行刮宮術(shù)或鉗刮術(shù)，去除宮腔內(nèi)殘留組織陰道大量出血伴休克者，應(yīng)輸液、輸血抗生素預(yù)防感染七、處理妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第43頁(yè)2023/4/24婦產(chǎn)科郭翠梅44（四）完全流產(chǎn)

普通不需特殊處理七、處理妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第44頁(yè)2023/4/24婦產(chǎn)科郭翠梅45七、處理（五）稽留流產(chǎn)處理較困難。因胎盤(pán)組織有時(shí)機(jī)化，與子宮壁緊密粘連，造成刮宮困難?；魰r(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能發(fā)生凝血功效障礙，造成DIC，造成嚴(yán)重出血。處理前，應(yīng)檢驗(yàn)血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)及凝血功效，并做好輸血準(zhǔn)備。妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第45頁(yè)婦產(chǎn)科郭翠梅462023/4/24七、處理（五）稽留流產(chǎn)凝血功效正常：先給炔雌醇１mg,q12h，連用５日，或苯甲酸雌二醇2mg,肌注，q12h，連用3日．以提升子宮肌對(duì)縮宮素敏感性。子宮小于１２孕周者，可行刮宮術(shù)，術(shù)中肌注縮宮素，手術(shù)應(yīng)尤其小心，預(yù)防子宮穿孔，一次不能刮凈，可于５－７日后再次刮宮。子宮大于１２孕周者，可使作米非司酮加米索前列醇，或靜脈滴注縮宮素，促使胎兒、胎盤(pán)排出。如凝血功效障礙，應(yīng)盡早使用肝素、纖維蛋白原及輸新鮮血、新鮮冰凍血漿等，待凝血功效好轉(zhuǎn)后，再行刮宮。妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第46頁(yè)2023/4/24婦產(chǎn)科郭翠梅47七、處理（六）復(fù)發(fā)性流產(chǎn)染色體異常夫婦應(yīng)于孕前進(jìn)行遺傳咨詢，確定是否能夠妊娠。夫婦中有染色體異常者，應(yīng)在孕中期行產(chǎn)前診療。女方子宮肌瘤、子宮中隔、宮腔粘連應(yīng)行對(duì)應(yīng)處理。抗磷脂抗體陽(yáng)性患者可在確定妊娠以后使用小劑量阿斯匹林50-75mg/d，或低分子肝素5000IU,qd或q12h，皮下注射妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)專家講座第47頁(yè)2023/4/24