甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)

甲狀腺疾病

民勤縣人民醫(yī)院

趙伯元

甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第1頁TheodorKocher(1841---1917)瑞士伯爾尼大學(xué)外科教授,開展甲狀腺外科發(fā)展先驅(qū)。取得1909年諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第2頁公元952年西班牙Albucasis成功施行首例甲狀腺結(jié)節(jié)切除，但死亡率高達(dá)50%;19瑞士伯尼爾大學(xué)Kocher將死亡率降至0.5%，從而獲諾貝爾獎;當(dāng)前甲狀腺手術(shù)死亡率為0.05%！甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第3頁甲狀腺含有主要生理功效甲狀腺疾病是臨床常見病甲狀腺疾病大多需要手術(shù)治療甲狀腺手術(shù)含有一定手術(shù)風(fēng)險和較高并發(fā)癥發(fā)生率甲狀腺疾病主要性甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第4頁甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥術(shù)后呼吸困難和窒息喉返神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷手足抽搐甲狀腺功效低下甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第5頁甲狀腺形態(tài)和位置甲狀軟骨下方，氣管兩旁上極平甲狀軟骨中點(diǎn)下極平第六氣管軟骨正常甲狀腺重量約30g

呈H形左右兩葉+峽部+錐狀葉（70%）甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第6頁甲狀腺位置異常舌骨甲狀腺腫易被誤切，造成嚴(yán)重后果胸骨后甲狀腺腫因較早出現(xiàn)壓迫癥狀，易惡變主張?jiān)缙谑中g(shù)切除甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第7頁甲狀腺血管甲狀腺血供：甲狀腺上動脈——發(fā)自頸外動脈甲狀腺下動脈——發(fā)自鎖骨下動脈甲狀腺靜脈：甲狀腺上、中靜脈——匯入頸內(nèi)靜脈甲狀腺下靜脈——匯入無名靜脈甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第8頁甲亢時甲狀腺血流顯著增加，上下極處可摸及震顫，聞及血管雜音；甲狀腺血流豐富，手術(shù)時應(yīng)確切止血；甲狀腺中靜脈管壁薄、管徑粗，手術(shù)時易損傷。甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第9頁甲狀腺上動脈與喉上神經(jīng)喉上神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，分內(nèi)支、外支內(nèi)支（感覺支）分布在喉粘膜上，手術(shù)損傷會出現(xiàn)飲水嗆咳;外支（運(yùn)動支）與甲狀腺上動脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，失聲帶擔(dān)心，損傷后引發(fā)聲帶松弛，音調(diào)降低。甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第10頁預(yù)防喉上神經(jīng)損傷緊貼甲狀腺上極結(jié)扎、切斷甲狀腺上動、靜脈。甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第11頁甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)喉返神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，左側(cè)鉤繞主動脈弓，右側(cè)鉤繞鎖骨下動脈，上行與甲狀腺后面氣管與食管溝內(nèi);喉返神經(jīng)支配除環(huán)甲肌以外全部喉肌，一側(cè)損傷引發(fā)聲音嘶啞，雙側(cè)損傷可引發(fā)失音或嚴(yán)重呼吸困難。甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第12頁預(yù)防喉返神經(jīng)損傷如要結(jié)扎甲狀腺下動脈，要盡可能離開腺體后面，靠近頸總動脈結(jié)扎其主干。預(yù)先解剖出喉返神經(jīng)。甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第13頁甲狀腺生理功效合成、貯存、分泌甲狀腺素甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第14頁甲狀腺素主要作用一、產(chǎn)熱作用甲亢患者多怕熱、甲減患者多怕冷二、蛋白質(zhì)代謝生理劑量：促進(jìn)合成大劑量：促進(jìn)分解甲亢→T↑→促進(jìn)分解→負(fù)氮平衡→消瘦、肌無力甲減→T↓→合成↓甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第15頁三、脂肪代謝甲亢→促進(jìn)降解>加速合成→低膽固醇四、糖代謝小量激素增加糖原合成，大劑量則促進(jìn)糖原分解

甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第16頁五、維生素代謝過多時，維生素含量降低;六、水和鹽代謝利尿作用甲減，粘液性水腫甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第17頁七、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)甲亢→神經(jīng)興奮性↑甲減→神經(jīng)興奮性↓八、生長和生育甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第18頁甲亢患者妊娠，流產(chǎn)率高達(dá)26%，早產(chǎn)率為15%。妊娠會加重甲亢患者生理負(fù)擔(dān)，使其甲亢癥狀加重，惡化孕婦病情。甲亢患者妊娠，妊娠高血壓綜合征發(fā)病率比正常妊娠組高10倍，可能誘發(fā)甲狀腺危象，威脅病人生命。妊娠甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第19頁卵巢功效異常：甲狀腺機(jī)能低下患者促性腺激素分泌呈脈沖式，但基線水平較正常者高，從而影響了排卵。

不孕不育甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第20頁代謝異常：女性患者甲低時，血TRH、TSH水平過高，TRH可促進(jìn)垂體PRL分泌過多，從而抑制卵巢功效引發(fā)閉經(jīng)、泌乳及無排卵，

影響子宮發(fā)育：動物試驗(yàn)研究了甲狀腺機(jī)能低下大鼠子宮結(jié)構(gòu)，發(fā)覺子宮內(nèi)膜降低，肌層變薄、宮角體積降低。

甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第21頁甲狀腺功效調(diào)整下丘腦—腺垂體—甲狀腺軸控制系統(tǒng)1、下丘腦-腺垂體對甲狀腺調(diào)整:TRH⊕→TSH⊕→T3、T4↑甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第22頁2、甲狀腺激素反饋性調(diào)整:T3、T4（H）→TSH（合成、釋放↓；對TRH反應(yīng)性↓）3、自主神經(jīng)對活動影響:

交感神經(jīng)→T3、T4↑

膽堿能神經(jīng)→T3、T4↓甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第23頁甲狀腺腺體本身功效亢進(jìn)，合成和分泌甲狀腺激素增加所造成甲狀腺毒癥稱為甲狀腺功效亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，簡稱甲亢）甲狀腺功效亢進(jìn)癥甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第24頁據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約每100個人當(dāng)中，就有一個甲亢病人，而且在城市居民中比生活在農(nóng)村人更為多見，甲亢發(fā)生與人們所處社會環(huán)境有直接關(guān)系，近年，有不少學(xué)者認(rèn)為，伴隨社會生活節(jié)奏顯著加緊，甲亢發(fā)病率在不停增加。

流行病學(xué)甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第25頁引發(fā)甲狀腺功效亢進(jìn)癥病因包含：

Graves病、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、甲狀腺自主性高功效腺瘤等。其中以Graves病最為常見，占全部甲亢85%左右。病因甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第26頁癥狀主要有：易激動、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉、女性月經(jīng)稀少。臨床表現(xiàn)甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第27頁Graves病大多數(shù)患者有程度不等甲狀腺腫大。甲狀腺腫為彌漫性，質(zhì)地中等，無壓痛。甲狀腺上下極能夠觸及震顫，聞及血管雜音。甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第28頁1.血清TSH和血清游離T4(FT4)和游離T3（

FT3）水平；2.甲狀腺本身抗體甲狀腺刺激抗體（TSAb）是Graves病致病性抗體；甲狀腺攝碘131功效試驗(yàn)。試驗(yàn)室檢驗(yàn)甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第29頁甲狀腺核素靜態(tài)顯像主要用于對可觸及甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定，對多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢和自主高功效腺瘤診療意義較大。甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第30頁①臨床高代謝癥狀；②甲狀腺腫和/或甲狀腺結(jié)節(jié)。少數(shù)病例無甲狀腺體征；③血清激素：TT4、FT4、TT3、FT3增高，TSH降低;T3型甲亢時僅有TT3、

FT3升高。臨床甲亢診療甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第31頁甲亢普通治療包含注意休息，補(bǔ)充分夠熱量和營養(yǎng),心悸顯著者可給β受體阻滯劑，如心得安10-20mg每日3次，針對甲亢治療主要采取以下三種方式：①抗甲狀腺藥品；②131碘治療；③甲狀腺次全切除手術(shù)。治療甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第32頁三種療法各有利弊?？辜谞钕偎幤分委熌軌虮Ａ艏谞钕佼a(chǎn)生激素功效，不過療程長、治愈率低，復(fù)發(fā)率高；131碘和甲狀腺次全切除都是經(jīng)過破壞甲狀腺組織來降低甲狀腺激素合成和分泌，療程短，治愈率高，復(fù)發(fā)率低。不過甲減發(fā)生率顯著增高。甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第33頁抗甲狀腺藥品（antithyroiddrugs,ATD）主要藥品有甲巰咪唑（MMI）、丙基硫氧嘧啶（PTU）。藥品發(fā)揮作用多在4周以后。減量時大約每2-4周減藥一次，減至最低有效劑量時維持治療，總療程普通為1-1.5年。甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第34頁131碘治療：近年來碘131應(yīng)用增多，手術(shù)治療者較以前降低。甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第35頁手術(shù)治療治愈率95%左右。復(fù)發(fā)率為0.6-9.8%。手術(shù)治療適應(yīng)證為①中、重度甲亢長久藥品治療無效或效果不佳。②停藥后復(fù)發(fā)，甲狀腺較大。手術(shù)甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第36頁③結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢。④對周圍臟器有壓迫或胸骨后甲狀腺腫。⑤疑似與甲狀腺癌并存者。⑥兒童甲亢用抗甲狀腺藥品治療效果差者。⑦妊娠期甲亢藥品控制不佳者。甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第37頁現(xiàn)在主張一側(cè)行甲狀腺全切，另一側(cè)次全切，保留4-6g甲狀腺組織，也可行雙側(cè)甲狀腺次全切除，每側(cè)保留2-3g甲狀腺組織。手術(shù)術(shù)式甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第38頁①永久性甲減。國外文件匯報發(fā)生率是4%-30%，一項(xiàng)國外內(nèi)科醫(yī)生隨訪研究顯示：隨訪10年永久性甲減發(fā)生率是43%。解釋術(shù)后甲減發(fā)生原因除了手術(shù)損傷以外，Graves病本身本身免疫損傷也是致甲減原因。手術(shù)并發(fā)癥甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第39頁②甲狀旁腺功效減退癥：分為一過性甲狀旁腺功效減退癥和永久性甲狀旁腺功效減退癥。前者是因?yàn)榧谞钆韵俨糠謸p傷或供給血管損傷所致，普通在術(shù)后1-7天內(nèi)恢復(fù)；后者發(fā)生率為0-3.6%，需要終生治療；甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第40頁③喉返神經(jīng)損傷，發(fā)生率為0-3.4%。假如損傷是單側(cè)性，患者出現(xiàn)發(fā)音困難。癥狀能夠在術(shù)后數(shù)周內(nèi)恢復(fù)，可能遺留聲音嘶?。患偃鐡p傷是雙側(cè)性，患者能夠出現(xiàn)氣道阻塞，需要緊急處理。甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第41頁常見甲狀腺疾病，女性多見。臨床表現(xiàn)各種多樣，同一個類型甲狀腺炎在病程不一樣時期不但能夠表現(xiàn)為甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，還可表現(xiàn)為甲狀腺功效減退，能夠表現(xiàn)為彌漫性甲狀腺病變，還能夠表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)。甲狀腺炎（thyroiditis）甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第42頁甲狀腺炎臨床分類多樣，按起病快慢分為急性化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎和慢性甲狀腺炎。臨床上最常見甲狀腺炎是慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎和亞急性肉芽腫性甲狀腺炎。甲狀腺炎分類甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第43頁慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（chroniclymphocyticthyroiditis，CLT）是一個較常見甲狀腺本身免疫性疾病，又稱本身免疫性甲狀腺炎，又稱橋本甲狀腺炎（Hashimoto’sthyroiditis,HT）或橋本病。

甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第44頁橋本甲狀腺炎在人群中發(fā)病率為5-10%不等，近年有增加趨勢，90%以上為女性，男性發(fā)病年紀(jì)晚于女性。女性30-50歲高發(fā)，其它年紀(jì)階段也有發(fā)病。流行病學(xué)甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第45頁橋本甲狀腺炎病因認(rèn)為是遺傳原因和各種內(nèi)外環(huán)境原因相互作用結(jié)局；經(jīng)常發(fā)覺同一家族有幾代人發(fā)生該??；感染和膳食中碘化物是橋本甲狀腺炎發(fā)病兩個環(huán)境原因；碘缺乏和富含區(qū)橋本甲狀腺炎發(fā)病均高。病因甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第46頁本病起病隱襲，有時查體時偶然發(fā)覺，或出現(xiàn)甲減癥狀體征時就診發(fā)覺。經(jīng)典臨床表現(xiàn)為：遲緩起病，甲狀腺展現(xiàn)彌漫性腫大、質(zhì)地硬韌、無痛或輕壓痛、表面光滑、可有結(jié)節(jié)，局部壓迫和全身癥狀不顯著，偶有咽部不適，甲狀腺功效正常或異常。臨床表現(xiàn)甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第47頁1.甲狀腺功效正?；蚱?，甲狀腺功效與橋本病發(fā)展不一樣時期相關(guān)。2.甲狀腺球蛋白抗體（TGA）和甲狀腺微粒體抗體（TMA）顯著增高，可連續(xù)較長時間，80%達(dá)多年，甚至10年以。試驗(yàn)室檢驗(yàn)甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第48頁3.甲狀腺攝碘率可正常、升高或降低。核素掃描分布不均，不規(guī)則稀疏和濃聚區(qū)，邊界不清或?yàn)槔浣Y(jié)節(jié)。4.甲狀腺超聲顯示彌漫性增大，光點(diǎn)增粗，彌漫性超聲低回聲，分布不均勻。5.甲狀腺穿刺活檢有淋巴細(xì)胞、淋巴濾泡形成，可有嗜酸細(xì)胞，纖維化。甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第49頁當(dāng)前治療對消除該病尚無可靠方法，如甲狀腺功效正常，甲狀腺小、無顯著壓迫癥狀可隨診觀察，若腫大甲狀腺壓迫鄰近器官或影響外觀，提議服甲狀腺激素可使甲狀腺縮小，而且多數(shù)病例最終甲減，出現(xiàn)甲狀腺功效減低者以甲狀腺激素替換。治療甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第50頁橋本甲亢應(yīng)按毒性彌漫性甲狀腺腫治療，不需手術(shù)和碘131放療，除非抑制治療后甲狀腺腫大壓迫或懷疑惡變才手術(shù)。糖皮質(zhì)激素能夠使腫大甲狀腺變小，使抗體滴度下降，停藥后可再復(fù)發(fā)而且藥品有潛在不良反應(yīng)，故不推薦使用。甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第51頁大多預(yù)后良好，自然發(fā)展為甲減趨勢（76%），以往認(rèn)為是永久，但部分有替換后甲功自發(fā)恢復(fù)情況。有些腫大甲狀腺或結(jié)節(jié)可縮小或消失，由質(zhì)韌變軟；本病有發(fā)展為淋巴瘤危險，甲狀腺癌發(fā)生率高于對照人群。預(yù)后甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第52頁甲狀腺結(jié)節(jié)（thyroidnodules）在成人中約4%。甲狀腺結(jié)節(jié)有良性與惡性之分。良性中主要包含結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤等；惡性甲狀腺結(jié)節(jié)則以甲狀腺癌為主，另外還包含甲狀腺淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤等。甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第53頁流行病學(xué)尸體解剖：50%；人群普查：3-6%；甲狀腺結(jié)節(jié)惡性率：6%左右；隨年紀(jì)增大而增加；男女比可到達(dá)1:4。甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第54頁結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是甲狀腺結(jié)節(jié)中最常見一個良性病變，由單純性甲狀腺腫發(fā)展而來，常見于高原山區(qū)。我國古代醫(yī)學(xué)家稱其為“癭瘤”，癭與“嬰”同，是纏繞意思，即在頸繞喉也。隋朝《諸病源候論》、明代《本草綱目》對此病都有提及。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第55頁結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是單純性甲狀腺腫一個，多由彌漫性甲狀腺腫演變而成，屬于單純性甲狀腺腫。病因主要有以下幾個方面：1、缺碘；

2、致甲狀腺腫物質(zhì)；3、激素合成障礙；4、高碘；5、基因突變。發(fā)病原因甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第56頁結(jié)節(jié)性甲狀腺腫普通不呈功效上改變，患者基礎(chǔ)代謝率正常；但當(dāng)結(jié)節(jié)較大時，可壓迫氣管、食管、血管、神經(jīng)等而引發(fā)以下各種癥狀。

臨床表現(xiàn)甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第57頁1）甲狀腺激素2）碘補(bǔ)充3）手術(shù)治療指征：壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)引發(fā)臨床癥狀者；胸骨后甲狀腺腫；巨大甲狀腺腫影響生活和工作者；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)有功效亢進(jìn)者；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫懷疑惡變者。治療甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第58頁甲狀腺腺瘤（thyroidadenomas）是甲狀腺良性腫瘤中最常見種類，可分為濾泡狀和乳頭狀腺瘤兩種，前者比較常見?；颊叨酁榕?，能夠發(fā)生于任何年紀(jì)，不過常在40歲以下。甲狀腺腺瘤甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第59頁無意或者體檢中發(fā)覺頸前腫物，腫塊單發(fā)性，呈圓形或橢圓形，表面光滑，質(zhì)韌，邊界清楚，無壓痛，可隨吞咽活動。如腫瘤內(nèi)突然出血，可見腫塊快速增大。臨床表現(xiàn)甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第60頁甲狀腺腺瘤最有效治療方法是手術(shù)切除。因?yàn)?0%左右腺瘤可發(fā)生惡變，且復(fù)發(fā)后手術(shù)更復(fù)雜，所以不提倡腺瘤單純摘除。當(dāng)前推薦手術(shù)切除患側(cè)腺葉，并同時探查同側(cè)腺體周圍淋巴結(jié)，必要時做快速冰凍病理檢驗(yàn)，以預(yù)防遺漏癌腫。治療甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第61頁甲狀腺癌(Thyroidcarcinoma)是最常見甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤1%。甲狀腺癌發(fā)病率與地域、種族、性別有一定關(guān)系。美國甲狀腺癌發(fā)病率較高，約十萬分之8.7，中國男性約0.8-0.9/10萬，女性約2.0-2.2/10萬。甲狀腺癌甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第62頁1、癌基因及生長因子；2、電離輻射；3、遺傳原因；4、缺碘；5、雌激素；病因甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第63頁1、乳頭狀癌

約占成人甲狀腺癌總數(shù)70%，以21-40歲婦女最多見，預(yù)后很好。2、濾泡狀癌

約占15%，多見于5