肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇專家講座

肺內(nèi)/外原因造成急性呼吸窘迫綜合征實施俯臥位通氣時間選擇黃英姿邱海波劉玲

東南大學從屬中大醫(yī)院ICU東南大學急診與危重病醫(yī)學研究所肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇第1頁

病理生理特點

ARDSLungvolumedecreasedmarkedlyCompliancereducedsignificantlyVentilation/perfusionmismatch肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇第2頁ARDS---肺復(fù)張策略肺保護與肺開放小潮氣量最正確PEEPSighSIPPV自主呼吸肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇第3頁肺泡塌陷、肺不張肺容積降低肺內(nèi)分流增加通氣血流百分比失調(diào)分泌物引流不暢Supine肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇第4頁PronePosition改進胸腔內(nèi)壓力梯度改變降低肺內(nèi)分流，改進V/Q增加功效殘氣量促進分泌物引流俯臥位一定時間后新重力依賴區(qū)形成氧合改進肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇第5頁PPV實施時間SourceyearpatientsPP患者對PPV反應(yīng)no（h）(PPV后氧合改進>20%)Pappert1994122 67%Stocker1997250.75-42100%Ullrich19997512 Curley252084%Gattinoni1527±1.870%FromMonicaS,Chest,,124,269-274最正確時間？肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇第6頁肺內(nèi)/外原因造成ARDS依據(jù)ARDS病因?qū)⑵浞殖蓛深惙蝺?nèi)原因造成ARDS(ARDSp)肺外原因造成ARDS(ARDSexp)損傷類型直接損傷(誤吸、肺部感染、肺挫傷、溺水)間接損傷(非肺部感染或感染性休克、胰腺炎)病理生理特征肺泡上皮細胞損傷及炎性滲出為主肺泡或間質(zhì)水腫及壓迫性肺不張為主增加PEEP對呼吸力學影響肺順應(yīng)性降低肺/胸廓順應(yīng)性增加PEEP對肺泡影響開放肺泡過分膨脹塌陷肺泡復(fù)張PPV？？？？FromRoubyJJ.IntensiveCareMed,,26:1046PuybassetL.IntensiveCareMed,.26:1215GattinoniL.AmJRespirCritCareMed,1998,158:3肺內(nèi)/外原因造成ARDSPPV最正確時間應(yīng)該怎樣選擇？？肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇第7頁一、研究對象及分組年6月-年10月收住東南大學從屬中大醫(yī)院ICU21例需機械通氣ARDS患者符合1992年歐美聯(lián)席會議提出ARDS診療標準。按ARDS病因分成ARDSp組和ARDSexp組ARDSp9例(男6女3)，7例ARDSexp

(男5女2) 5例因混合原因所致ARDS未納入本研究。ARDS發(fā)病時間<72h材料與方法肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇第8頁造成ARDS原因ARDSpARDSexp重癥肺炎5例重癥胰腺炎2例誤吸2例藥品中毒1例肺挫傷1例嚴重低蛋白血癥2例溺水1例腹部外傷1腸梗阻、腸切除術(shù)后1例肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇第9頁二、俯臥位通氣實施基礎(chǔ)通氣模式：容量控制通氣，潮氣量8ml/kg，吸氣時間1.2~1.4秒，吸氣流速40L/min，呼吸頻率20次/min，PEEP（9.82.5）cmH2O，吸入氧濃度(FiO2)（0.610.15）俯臥位通氣實施：4~6名醫(yī)護人員協(xié)作，將患者置于俯臥位，連續(xù)2h。患者頭偏向一側(cè)，防止壓迫氣管插管。額部、雙肩、下腹部及膝部墊入軟墊，防止胸廓受壓。

材料與方法肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇第10頁肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇第11頁三、監(jiān)測1、血流動力學：HR、MAP、CVP2、血氣監(jiān)測：PaO2、PaCO2。計算PaO2/FiO2。3、肺力學監(jiān)測：PIP，Pplat，Raw，計算Cst,rs，Cst,rs=VT/(Pplat－PEEP)4、胸部CT：兩組患者各選取3例拍攝胸部CT。仰臥位拍攝胸部CT后馬上實施俯臥位，10min后再拍攝胸部CT，觀察CT影像改變。5、監(jiān)測時間：分別在俯臥位前、俯臥位后30min和2h監(jiān)測并統(tǒng)計上述各項指標。6.觀察條件：觀察期間，維持CVP穩(wěn)定，輸液速度和呼吸機條件保持恒定，不使用利尿劑。材料與方法肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇第12頁四、統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)以均值

標準差(x

s)表示，統(tǒng)計學處理采取SPSS11.5軟件。兩組間數(shù)據(jù)比較采取t檢驗。組內(nèi)不一樣時間點參數(shù)比較先進行方差齊性檢驗，若方差齊采取隨機區(qū)組F檢驗，方差不齊采取Wilcoxon法非參數(shù)檢驗。俯臥位通氣氧合反應(yīng)率比較采取χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

材料與方法肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇第13頁ARDSp組與ARDSexp組普通情況與基礎(chǔ)狀態(tài)比較無差異ARDSp組(n=9)

ARDSexp組(n=7)

pAPPACHEII評分

21.73.9

20.66.3

0.88

PaO2/FiO2(mmHg)

130.636.2

116.555.0

0.55

PEEP(cmH2O)2.5

0.40

Cst,rs(ml/cmH2O)30.712.933.06.9

0.69Raw(cmH2O.S-1.L-1)

10.81.4

10.22.1

0.92

HR(次/分)113.612.2105.611.30.20MAP(mmHg)80.77.46CVP(mmHg)4.20.26注：兩組比較P均>0.05

結(jié)果與討論肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇第14頁PPV不影響血流動力學HR(次/分)MAP(mmHg)CVP(mmHg)ARDSpARDSexpARDSpARDSexpARDSpARDSexp俯臥位前

113.612.2105.611.380.77.4俯臥位0.5h

110.910.9105.413.785.410.7俯臥位2h

113.39.4116.710.489.014.094.812.01.1＃p<0.05ARDSp組和ARDSexp組俯臥位前、俯臥位后0.5h、2hHR、MAP、CVP、均無顯著改變

結(jié)果與討論肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇第15頁PPV對氧合指數(shù)影響**ARDSp組俯臥位通氣后0.5hP/F無顯著上升，但在俯臥位通氣后2h顯著升高ARDSexp組在俯臥位通氣0.5h后P/F即顯著上升俯臥位通氣后2h仍保持繼續(xù)升高趨勢，但與俯臥位通氣后0.5h比差異不顯著。

與PPV前比較，*

P<0.05；與PPV0.5h比較，#P<0.05結(jié)果*結(jié)果與討論ARDSp和ARDSexp俯臥位通氣后氧合顯著改進時間不一樣(2h和0.5h)

肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇第16頁ARDSp組與ARDSexp組俯臥位通氣氧合反應(yīng)率比較

與ARDSp比較，*

P<0.05*結(jié)果PaO2/FiO2比俯臥位前上升超出20%，則認為患者對俯臥位通氣氧合反應(yīng)性良好

結(jié)果與討論肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇第17頁 本研究ARDSexp患者俯臥位通氣后0.5h氧合即顯著改進，而ARDSp患者氧合顯著改進在俯臥位通氣后2h。結(jié)果與討論PPV時間選擇1

PappertD,Chest,1994,106:1511-1516. PelosiP,AmJRespirCritCareMed,1998,157:387-393..

ARDSp患者俯臥位通氣時間可能需要較長(不少于2h)，而ARDSexp患者俯臥位通氣時間相對較短，提醒需要增加改變體位頻率。俯臥位通氣后ARDSexp和ARDSp患者氧合顯著改進時間點不一樣----二者俯臥位通氣最正確時間選擇不一樣肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇第18頁結(jié)果與討論ARDSexp俯臥位通氣后氧合改進主要機制ARDSexp早期以肺泡或間質(zhì)水腫及壓迫性肺不張為主，俯臥位后，胸腔內(nèi)壓力梯度快速下降使重力依賴區(qū)跨肺壓增加，使壓迫性肺不張馬上復(fù)張，改進通氣/血流百分比俯臥位后大部分肺組織位于心臟之上，有利于肺泡及間質(zhì)水腫回吸收。所以，氧合改進快速但伴隨時間延長，新重力依賴區(qū)形成，使通氣/血流百分比惡化，影響氧合深入改進ARDSexp患者俯臥位時間不宜過長，一旦氧合有下降趨勢應(yīng)馬上變換體位。肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇第19頁結(jié)果與討論ARDSp俯臥位通氣后氧合改進主要機制俯臥位并不能馬上促進引流、消除早期ARDSp肺炎性滲出，所以俯臥位通氣短期內(nèi)氧合改進可能不顯著，伴隨時間延長，俯臥位充分促進氣道分泌物引流，氧合逐步改進。ARDSp患者應(yīng)適當延長俯臥位時間，不能因其短時間內(nèi)氧合改進不理想而認為俯臥位無效。肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇第20頁ARDSexp俯臥位前兩肺近脊柱側(cè)片狀實變陰影

ARDSexp俯臥位10min后兩肺近胸骨側(cè)片狀實變陰影快速形成

ARDSexp組PPV后CT影像改變結(jié)果與討論肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇第21頁結(jié)果與討論ARDSexp患者由仰臥位轉(zhuǎn)為俯臥位后原重力依賴區(qū)跨肺壓增加，利于塌陷肺泡復(fù)張，改進通氣/血流百分比失調(diào)和靜脈血分流

，同時肺水在重力作用下移動至低垂部位。原重力依賴區(qū)實變影快速消失，同時近胸骨側(cè)新重力依賴區(qū)形成。CT影像改變在俯臥位10min后即出現(xiàn)，可推測俯臥位后肺泡復(fù)張及肺水移動是非?？焖?。從影像學角度證實了ARDSexp患者俯臥位后氧合改進快速機制。ARDSexp組PPV后CT影像改變肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇第22頁ARDSp患者俯臥位10min后兩肺近脊柱側(cè)片狀實變陰影未消失ARDSp患者俯臥位前兩下肺片狀實變陰影結(jié)果ARDSp組PPV后CT影像改變結(jié)果與討論肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實施俯臥位通氣的時間選擇第23頁ARDSp組PPV后CT影