急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座

急性心肌梗死應(yīng)急處理臨沂市沂水中心醫(yī)院劉春梅急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第1頁目錄冠心病心肌梗死發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)及時診療治療與護(hù)理急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第2頁目標(biāo)了解急性心肌梗死發(fā)病機(jī)理明確急性心肌梗死定義及臨床表現(xiàn)識別急性心肌梗死心電圖特征性表現(xiàn)掌握心肌壞死標(biāo)識物演變熟悉治療與護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第3頁冠心病急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第4頁冠心病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病,系冠狀動脈粥樣硬化使血管阻塞,造成心肌缺血、缺氧而引發(fā)心臟疾病，因其與冠狀動脈功效性改變（冠脈痙攣）經(jīng)常合并存在，又稱缺血性心臟病。急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第5頁泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動脈粥樣硬化纖維斑塊復(fù)合病變破裂從十幾歲開始

從30歲開始

從40歲開始

動脈粥樣硬化進(jìn)程

主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原增生栓塞出血

內(nèi)皮功效不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第6頁動脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)進(jìn)展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA

嚴(yán)重下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年紀(jì)增加穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第7頁急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第8頁冠心病分型★⑴隱匿性冠心?。簾o癥狀，僅有心電圖改變。⑵心絞痛：胸骨后壓榨樣疼痛，連續(xù)幾分鐘，硝酸甘油可緩解。⑶心肌梗死：疼痛更重，可出現(xiàn)心慌、呼吸困難，休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。⑷缺血性心肌?。洪L久慢性缺血，引發(fā)心肌病變，心臟擴(kuò)大。⑸猝死：沒有預(yù)兆突然死亡。穩(wěn)定型不穩(wěn)定型

急性冠脈綜合征急性（ACS）陳舊性含有共同病理基礎(chǔ)——粥樣斑塊不穩(wěn)定急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第9頁急性心肌梗死急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第10頁心肌梗死心肌梗死：主要指心肌缺血性壞死，包含急性心肌梗死和陳舊性心肌梗死。急性心肌梗死（AMI）：指在冠狀動脈病變基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇降低或中止，使對應(yīng)心肌發(fā)生嚴(yán)重、連續(xù)急性缺血而造成心肌壞死，屬冠心病嚴(yán)重類型。急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第11頁急性心肌梗死發(fā)病機(jī)理1.引發(fā)急性狹窄或閉塞原因有：（1）不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，出血和血栓形成；（2）斑塊內(nèi)或其下出血；（3）冠脈連續(xù)痙攣。2.促成粥樣斑塊破裂誘因包含：交感神經(jīng)興奮、飽餐后，血脂和血粘稠度升高、重體力勞動、用力大便、休克、脫水、出血等。急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第12頁中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征

——穩(wěn)定性斑塊和脆弱斑塊穩(wěn)定性心絞痛破裂出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛(UA)ST段不抬高心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)纖維帽急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第13頁急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第14頁病理演變心肌病變冠脈閉塞后：20～30分鐘少數(shù)壞死1～2小時絕大部分呈凝固性壞死肌溶解→肉芽形成Q波心肌梗死：常見心室破裂或室壁瘤形成陳舊性或愈合性心肌梗死：壞死組織在6～8周形成瘢痕愈合急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第15頁病理生理血流動力學(xué)改變左心室舒張和收縮功效障礙所致EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重構(gòu)

心壁變薄、心腔擴(kuò)大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭（Killip分級）

Ⅰ級無顯著心衰Ⅱ級左心衰，肺部啰音＜50％肺野Ⅲ級有急性肺水腫Ⅳ級有心源性休克急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第16頁臨床表現(xiàn)急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第17頁注意

急性心肌梗死臨床表現(xiàn)與梗死范圍、部位和側(cè)支形成等親密相關(guān)急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第18頁（一）先兆心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、連續(xù)較久、硝酸甘油療效差、誘發(fā)原因不顯著，多在平靜休息、非活動時發(fā)作，含服硝酸甘油效果差。此時應(yīng)警覺，及時住院處理，可防止發(fā)生心肌梗死。急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第19頁（二）癥狀疼痛全身癥狀：發(fā)燒、心動過速等胃腸道癥狀心律失常低血壓和休克心力衰竭心肌梗死癥狀急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第20頁（二）癥狀1.疼痛：最先出現(xiàn)癥狀，多發(fā)生于清晨，發(fā)生部位和性質(zhì)類似于心絞痛，但多無顯著誘因?；颊叱┰瓴话病⒊龊?、恐懼或有頻死感。少數(shù)患者（多為糖尿病或老年患者）無疼痛或一開始即表現(xiàn)為休克或急性心理衰竭；部分患者疼痛位于上腹部，易被誤認(rèn)為胃穿孔或急性胰腺炎等急腹癥；部分患者疼痛放射至下頜、頸部或背部上方易被誤認(rèn)為牙痛或骨關(guān)節(jié)痛；另有少數(shù)人在整個急性病程中無任何顯著癥狀，日后體檢才發(fā)覺曾患過心肌梗死。急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第21頁（二）癥狀2.全身癥狀：主要是發(fā)燒、心動過速、白細(xì)胞增高和血沉增快等，系由壞死物質(zhì)吸收所致。發(fā)燒普通于疼痛發(fā)生后24～48小時出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫普通在38℃左右，極少超出39℃，連續(xù)1周左右。急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第22頁（二）癥狀3.胃腸道癥狀約1/3患者在疼痛猛烈時伴有頻繁惡心、嘔吐和上腹部脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低致組織灌注不足等相關(guān)；腸脹氣亦不少見，重癥者可發(fā)生呃逆（以下壁心肌梗死多見）。急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第23頁（二）癥狀4.心律失常?見于75%～95%患者，多發(fā)生于起病1～2周內(nèi)，而以24小時內(nèi)最為多見，可伴有乏力、頭暈、暈厥等癥狀。心律失常以室性心律失常多見，尤其是室性期前收縮。若室性期前收縮呈頻發(fā)（＞5次/分）、成對、成串（連發(fā)≥3個）、多源性出現(xiàn)或落在前一心搏易損期（R-ON-T）時，常為心室顫動先兆。房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見，多見于下壁心肌梗死。急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第24頁（二）癥狀5.低血壓和休克疼痛時血壓下降常見，未必是休克，但如疼痛緩解后收縮壓仍低于80mmHg，且伴有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量降低（＜30ml/h）、神志遲鈍甚至昏厥者，則為休克表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生，見于約20%急性心肌梗死患者。休克主要是由心肌廣泛（40%以上）壞死、心排血量急劇下降所致，也與神經(jīng)反射引發(fā)周圍血管擴(kuò)張或血容量不足等原因相關(guān)。普通連續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，可重復(fù)出現(xiàn)，嚴(yán)重者數(shù)小時內(nèi)致死。急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第25頁（二）癥狀6.心力衰竭主要是急性左心衰，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，系梗死后心臟舒縮力顯著減弱或收縮不協(xié)調(diào)所致，發(fā)生率32%～48%。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫，隨即出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現(xiàn)。右心室梗死者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第26頁及時診療急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第27頁急性心肌梗死——及時診療心肌損傷標(biāo)識物顯著增高（CK-MB、TnT/I)而且含有下述一項(xiàng)即可診療1）新出現(xiàn)病理性Q波2）ST-T動態(tài)改變3）經(jīng)典胸痛癥狀4）心臟冠脈介入治療后急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第28頁心電圖檢驗(yàn)心電圖常有進(jìn)行性改變，對急性心肌梗死診療、定位、定范圍、預(yù)計(jì)病情演變和預(yù)后都有幫助。急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第29頁心電圖特征性改變急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）：①寬而深Q波（病理性Q波）；②ST段呈弓背向上型抬高；③T波倒置，往往寬而深，兩肢對稱。急性肺ST段抬高性心肌梗死：①無病理性Q波；②對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV；③對稱性T波倒置。急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第30頁心電圖動態(tài)性改變ST段抬高心肌梗死者

超急性期：起病數(shù)小時內(nèi)，高大T波或斜型抬高ST段急性期：數(shù)小時后，ST段弓背抬高，與治理T波相連形成單相曲線；數(shù)小時到2天內(nèi)，病理性Q波亞急性期：數(shù)日到2周左右，ST段逐步回到基線，T波平坦或倒置慢性期：數(shù)周至數(shù)月以后，ST段回到基線，“冠狀T”形成（即T波呈V形倒置，兩肢對稱，波谷尖銳）

急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第31頁心電圖定位前間壁前壁前側(cè)壁廣泛前壁V1+++V2+++V3+++V4++V5++V6+注：“+”表示經(jīng)典ST段上抬、Q涉及T波改變急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第32頁ＡＭＩ血清心肌標(biāo)識物及其檢測時間項(xiàng)目肌紅蛋白心臟肌鈣蛋白CKCK-MBCTnICTnT出現(xiàn)時間1～22～42～463～4(ｈ)100%4～88～128～128～12敏感時間峰值時間4～810～2410～242410～24(ｈ)連續(xù)時間0.5～15～105～143～42～4(ｄ)肌酸激酶肌酸激酶同功酶肌紅蛋白出現(xiàn)最早，也十分敏感，但特異性不強(qiáng)肌鈣蛋白出現(xiàn)稍延遲，敏感性強(qiáng)，特異性高，癥狀出現(xiàn)6小時內(nèi)測定為陰性者，6小時后再復(fù)查，缺點(diǎn)是連續(xù)時間長達(dá)10～14天CK-MB雖不如CTn敏感，但對急性心肌梗死早期（起?。?小時）診療有主要價值，其增高程度能較準(zhǔn)確反應(yīng)梗死范圍，其高峰出現(xiàn)時間是否提前有利于判斷溶栓治療是否成功急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第33頁治療與護(hù)理急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第34頁急性心肌梗死并發(fā)癥①乳頭肌功效失調(diào)或斷裂；②心臟破裂；③栓塞；④室壁瘤；⑤心肌梗后綜合癥：于心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可重復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)燒、胸痛等癥狀，可能為機(jī)體對壞死物質(zhì)過敏反應(yīng)。急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第35頁急性心肌梗死治療標(biāo)準(zhǔn)①挽救瀕死心肌、預(yù)防梗死擴(kuò)大（抵達(dá)醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始溶拴或90分鐘內(nèi)開始介入治療）；②保護(hù)和維持心臟功效；③及時發(fā)覺和處理致命性心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，預(yù)防猝死；急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第36頁治療并發(fā)癥治療藥品治療再灌注治療普通治療急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第37頁普通治療1.監(jiān)測：1）心電監(jiān)測：AMI易發(fā)生嚴(yán)重心律失常，這是患者致死主要原因之一，監(jiān)護(hù)心律失常十分主要。護(hù)士要熟悉監(jiān)護(hù)室內(nèi)各種儀器性能及使用方法，親密觀察患者心律、心率、QRS形態(tài)及ST-T改變。準(zhǔn)備好各種抗心律失常藥品，隨時做好除顫和起搏準(zhǔn)備，配合醫(yī)師進(jìn)行搶救。2）還需監(jiān)測血壓和血氧飽和度及心肌酶學(xué)，必要時加血流動力學(xué)監(jiān)測。急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第38頁普通治療2.臥床休息：對血流動力學(xué)穩(wěn)定亦無并發(fā)癥AMI患者普通臥床休息3天，前24小時絕對臥床，對病情不穩(wěn)定及高?；颊吲P床時間應(yīng)適當(dāng)延長。臥床休息可降低心肌耗氧量，降低心肌損害。急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第39頁普通治療3.建立靜脈通道、吸氧AMI患者初起即使無并發(fā)癥，也應(yīng)給予鼻導(dǎo)管中量吸氧（2～4L/min），以糾正因肺瘀血和肺通氣／血流百分比失調(diào)所致中度缺氧。假如出現(xiàn)泵衰，氧流量＞5L時，SaO2<93%時需面罩給氧或機(jī)械通氣。急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第40頁普通治療4.鎮(zhèn)痛AMI時猛烈胸痛時患者交感神經(jīng)過分興奮，產(chǎn)生心動過速、血壓升高和心肌收縮功效增強(qiáng)，從而增加心肌耗氧量，并易誘發(fā)快速性室性心律失常，應(yīng)快速給與有效鎮(zhèn)痛劑。可給嗎啡3mg靜脈注射，必要時每5分鐘重復(fù)1次，總量不超出15mg。副作用有惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔3分鐘給予靜脈注射納洛酮0.4mg（最多3次）以拮抗之。急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第41頁普通治療5.飲食和通便AMI患者需禁食至胸痛消失，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過渡到普通飲食。全部AMI患者均應(yīng)使用緩瀉劑，以預(yù)防便秘時用力排便造成心臟破裂或引發(fā)心律失常、心力衰竭。對癥治療藥品有：開塞露、果導(dǎo)、番瀉葉，忌用高張力灌腸。急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第42頁再灌注治療溶栓治療介入治療急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第43頁再灌注治療目標(biāo)(1)盡早,充分,連續(xù)地開放梗塞相關(guān)動脈(IRA);(2)挽救瀕死心肌;(3)預(yù)防遠(yuǎn)期左室重構(gòu);(4)降低死亡率;(5)改進(jìn)左心功效。這些目標(biāo)中,最主要之關(guān)鍵在于盡早,連續(xù),充分IRA開放,時間就是心肌,時間就是生命,大量證據(jù)表明,不論何種方法,越早越有效，3~6小時內(nèi),療效最正確。方法：溶栓治療(thrombolysistherapy)和介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第44頁溶栓治療時間窗起病時間＜12小時，最正確時間＜6小時溶栓時間越早，冠脈再通率越高急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第45頁介入治療以完全疏通梗死相關(guān)動脈，快速恢復(fù)和連續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目標(biāo)。經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(shù)。急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第46頁直接PCI指征標(biāo)準(zhǔn)上全部患有AMI病人,且其癥狀出現(xiàn)小于12小時者都是。急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第47頁補(bǔ)救性PCI溶栓治療后閉塞冠狀動脈為在同，再補(bǔ)行PCI治療。急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第48頁左冠狀動脈前降支近端95％狹窄急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第49頁嚴(yán)重冠狀動脈狹窄者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)；提升生活質(zhì)量和延長患者壽命急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第50頁藥品治療均必須使用者（無禁忌癥）-阻滯劑硝酸酯ACEI、ARB他汀類抗血小板、抗凝必要時使用鎂制劑鈣拮抗劑：急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第51頁AMI并發(fā)癥治療心律失常急性左心衰心源性休克急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第52頁護(hù)理心理護(hù)理用藥觀察與護(hù)理對癥護(hù)理及病情觀察普通護(hù)理急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第53頁普通護(hù)理1.休息與活動：急性期宜臥床休息，保持環(huán)境平靜，降低探視，預(yù)防不良刺激，解除焦慮，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。普通主張急性期臥床休息12～24小時，若無再發(fā)心肌缺血、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥，24小時內(nèi)勉勵患者床上行肢體活動。第3天可在病房內(nèi)走動，第4～5天逐步增加活動，直至天天3次不行100～150m，以不感到疲勞為限。急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第54頁普通護(hù)理2.飲食：第一日清淡流質(zhì)飲食，隨即半流質(zhì)飲食，2～3天后軟食，選擇低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素、易消化飲食，少食多餐，不宜過飽。要給予必要熱量和營養(yǎng)。3.常規(guī)使用緩瀉劑：預(yù)防便秘，預(yù)防大便用力引發(fā)心肌缺血血氧甚至猝死4.注意勞逸結(jié)合：康復(fù)鍛煉適當(dāng)。急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第55頁對癥護(hù)理及病情觀察1.遵醫(yī)囑行心電圖、血壓、呼吸、神志、出入量、末梢循環(huán)監(jiān)測，急躁發(fā)覺心律失常、休克、心力衰竭等并發(fā)癥早期癥狀。備好各種搶救藥品和設(shè)備。2.疼痛可加重心肌缺血缺氧，使梗死面積擴(kuò)大，應(yīng)及早采取有效止痛辦法，給予吸氧、靜脈滴注硝酸甘油，嚴(yán)重者可選取嗎啡。急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第56頁對癥護(hù)理及病情觀察3.對于有適應(yīng)癥患者，應(yīng)配合醫(yī)生主動做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，進(jìn)行溶栓治療和急診PCI術(shù)，使閉塞冠狀動脈再通，心肌得到再灌注?？诜⑺酒チ?、波立維，急查血，備皮，碘過敏試驗(yàn)，術(shù)前宣傳教育，禁飲食，建立靜脈通道（左上肢、粗血管、留置針）等急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第57頁對癥護(hù)理及病情觀察4.主動治療高血壓、高脂血癥、糖尿病等疾病。5.防止各種誘發(fā)原因：擔(dān)心、勞累、情緒激動、便秘、感染等。急性心肌梗死的應(yīng)急處置專家講座第58頁對癥護(hù)理及病情觀察6.并發(fā)癥觀察及護(hù)理觀察心律失常發(fā)生：心電監(jiān)測，觀察患者有沒有暈厥等表現(xiàn)，評定有沒有電解質(zhì)紊亂征象。預(yù)防發(fā)生左心衰竭：嚴(yán)密觀察患者有沒有咳嗽、咳痰及呼吸困難表現(xiàn)；防止一切可能加