醫(yī)用局部解剖學上肢

醫(yī)用局部解剖學第二章上肢

第一節(jié)肩胛區(qū)、三角肌區(qū)、臂和前臂后區(qū)、

腕后區(qū)、手背和手指后面區(qū)醫(yī)用局部解剖學上肢第1頁㈠淺層結(jié)構(gòu)皮膚：肩胛區(qū)、臂后區(qū)較厚；肘后區(qū)厚而移動性大；前臂后區(qū)比前臂前區(qū)稍厚；腕后區(qū)和手背皮膚較薄，活動性良好；手指后面皮膚較薄，指端后面皮膚衍生出指甲。淺筋膜：肩胛區(qū)、臂后區(qū)較致密；前臂后區(qū)淺靜脈不發(fā)達。腕后區(qū)、手背淺筋膜疏松。醫(yī)用局部解剖學上肢第2頁1．淺靜脈上肢后面：由內(nèi)外側(cè)轉(zhuǎn)向前面，分別注入貴要靜脈和頭靜脈。手背：豐富，相互吻合成手背靜脈網(wǎng)，頭靜脈和貴要靜脈分別起自手背靜脈網(wǎng)尺側(cè)和橈側(cè)。手指后面：手指淺靜脈多位于指背，向近側(cè)注入手背靜脈網(wǎng)。醫(yī)用局部解剖學上肢第3頁2．淺淋巴管和淋巴結(jié)

三角肌區(qū)：前、后面淺淋巴管分別經(jīng)腋前、后襞注入腋淋巴結(jié)；

肩胛區(qū)：注入肩胛下淋巴結(jié)；

臂與前臂后區(qū)：繞過內(nèi)、外側(cè)緣至前區(qū)，大部分注入腋淋巴結(jié)外側(cè)淋巴結(jié)；手背：與淺靜脈伴行；

指背：向近側(cè)接連手背淺淋巴管。醫(yī)用局部解剖學上肢第4頁3．皮神經(jīng)肩胛區(qū)：鎖骨上神經(jīng)；三角肌區(qū)：臂外側(cè)上皮神經(jīng)(腋神經(jīng)分出)；臂后區(qū)：臂后皮神經(jīng)(橈神經(jīng)分出)；臂后區(qū)外下部：臂外側(cè)下皮神經(jīng)(橈神經(jīng)分出)；前臂后區(qū)中間部：前臂后皮神經(jīng)(橈神經(jīng)分出)；前臂后區(qū)內(nèi)、外側(cè)緣：前臂內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)；醫(yī)用局部解剖學上肢第5頁手背、手指后面：手背來自橈神經(jīng)淺支和尺神經(jīng)手背支，它們除分別分布于手背橈、尺側(cè)半皮膚外，還各分出五條指背神經(jīng)，分別分布于橈、尺側(cè)各兩個半指皮膚。但橈側(cè)三個半指和環(huán)指尺側(cè)半中、遠節(jié)后面皮膚則分別由正中神經(jīng)和尺神經(jīng)指掌側(cè)固有神經(jīng)之支分布，而小指遠節(jié)后面皮膚則由尺神經(jīng)指掌側(cè)固有神經(jīng)分支分布。醫(yī)用局部解剖學上肢第6頁㈡深層結(jié)構(gòu)

1．深筋膜

三角肌表面深筋膜不發(fā)達；

肩胛區(qū)岡下部，很發(fā)達，成為腱質(zhì)性；

臂后區(qū)：較前區(qū)發(fā)達，形成臂后骨筋膜鞘；

肘后區(qū)：較發(fā)達，在肱骨外上髁與尺骨上端后緣之間三角區(qū)內(nèi)為肱三頭肌腱所增強，堅韌，覆蓋于肘肌表面，并有指伸肌和尺側(cè)腕伸肌等起始；

前臂后區(qū)：形成前臂后骨筋膜鞘；

腕后區(qū)：深筋膜增厚形成伸肌支持帶。醫(yī)用局部解剖學上肢第7頁伸肌支持帶(腕背側(cè)韌帶)：腕后區(qū)深筋膜增厚形成，向深面發(fā)出五條纖維隔，附著于橈、尺骨后面，形成六個骨纖維性管道，經(jīng)過內(nèi)容由橈側(cè)→尺側(cè)：①拇長展肌和拇短伸肌腱及其腱鞘；②橈側(cè)腕長、短伸肌腱及其腱鞘；③拇長伸肌腱及其腱鞘；④指伸肌和示指伸肌腱及其腱鞘；⑤小指伸肌腱及其腱鞘；⑥尺側(cè)腕伸肌腱及其腱鞘。醫(yī)用局部解剖學上肢第8頁手背：稱手背筋膜，可分為淺、深兩層：

淺層：伸肌支持帶(腕背側(cè)韌帶)延續(xù)，并與伸指肌腱結(jié)合，形成手背腱膜，腱膜兩側(cè)分別附著于第2、5掌骨。醫(yī)用局部解剖學上肢第9頁

深層：覆蓋于第2～5掌骨及第2～4骨間背側(cè)肌表面，稱為骨間背側(cè)筋膜。

手背腱膜下間隙：在各掌骨遠、近端，深筋膜淺、深兩層相互結(jié)合，形成手背腱膜下間隙。

手背皮下間隙：手背腱膜與手背淺筋膜之間間隙。上述兩間隙常有交通，感染時可相互蔓延。醫(yī)用局部解剖學上肢第10頁2．肌肉和局部記載⑴肩部?。悍植加诩珀P(guān)節(jié)周圍，有三角肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌、大圓肌和肩胛下肌。醫(yī)用局部解剖學上肢第11頁三角肌：從前、外、后三面包繞肩關(guān)節(jié)，呈圓隆形。岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌肌腱共同連成腱板，圍繞肩關(guān)節(jié)上、后和前方，并與肩關(guān)節(jié)囊愈著，對肩關(guān)節(jié)起穩(wěn)定作用。在臨床上稱此腱板為肌腱袖(肩袖)。三角肌深面以及肩峰與岡上肌腱之間各有一滑膜囊，囊炎癥粘連可使肩關(guān)節(jié)外展障礙。醫(yī)用局部解剖學上肢第12頁⑵臂肌后群：肱三頭肌、肘肌。肱三頭肌三個頭與肱骨橈神經(jīng)溝共同組成一個自內(nèi)上向外下旋繞肱骨干中份后外側(cè)面管道，稱為肱骨肌管(稱橈神經(jīng)管)，管內(nèi)有橈神經(jīng)、肱深血管經(jīng)過。醫(yī)用局部解剖學上肢第13頁⑶前臂肌后群：共10塊，分淺、深兩層。

淺層(橈側(cè)→尺側(cè))：橈側(cè)腕長伸肌、橈側(cè)腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌和尺側(cè)腕伸?。粯飩?cè)腕長伸肌橈側(cè)腕短伸肌指伸肌小指伸肌尺側(cè)腕伸肌醫(yī)用局部解剖學上肢第14頁

深層(橈側(cè)→尺側(cè))：旋后肌、拇長展肌、拇短伸肌、拇長伸肌和示指伸肌。旋后肌拇長展肌拇短伸肌拇長伸肌示指伸肌醫(yī)用局部解剖學上肢第15頁因為伸和展拇指3塊肌從深層淺出，又將淺層肌分為兩組：

外側(cè)組：橈側(cè)腕長伸肌、橈側(cè)腕短伸肌(加上前群橈肱肌)由橈神經(jīng)支配；

后組：指伸肌、小指伸肌、尺側(cè)腕伸肌，由骨間后神經(jīng)支配。兩組肌間縫隙是前臂后區(qū)手術(shù)入路。橈側(cè)腕長伸肌橈側(cè)腕短伸肌指伸肌小指伸肌尺側(cè)腕伸肌橈肱肌醫(yī)用局部解剖學上肢第16頁⑷手背和手指后面伸肌腱：手背:：2～5指伸肌腱扁而薄，各腱間且有稱之為腱間結(jié)合斜行腱束相連結(jié)。伸指時，各腱彼此牽扯，協(xié)同動作。當某一伸指肌腱在結(jié)合近側(cè)斷裂時，常無伸指功效障礙。腱間結(jié)合醫(yī)用局部解剖學上肢第17頁各伸肌腱抵達手指根部后，向兩側(cè)擴展，包繞掌骨頭和近節(jié)指骨后面，組成指背腱膜(伸肌腱帽)，向前分為3束：醫(yī)用局部解剖學上肢第18頁中間束止于中節(jié)指骨底；兩條側(cè)束在中節(jié)指骨背側(cè)合并為一，向遠側(cè)止于遠節(jié)指骨底。兩條側(cè)束近側(cè)部有骨間肌腱參加，遠側(cè)部有蚓狀肌腱加強。醫(yī)用局部解剖學上肢第19頁3．動脈有肱深動脈、骨間后動脈等，還形成肩胛動脈網(wǎng)和肘關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)。⑴肩胛動脈網(wǎng)：位置：岡下窩內(nèi)；組成：肩胛上動脈、肩胛背動脈、旋肩胛動脈等分支相互吻合而成。意義：是肩部側(cè)副循環(huán)路徑，當腋動脈血流受阻時，該網(wǎng)仍可維持上肢血運。醫(yī)用局部解剖學上肢第20頁⑵肱深動脈在臂上部大圓肌腱稍下方，起自肱動脈上段后內(nèi)側(cè)，與肱深靜脈和橈神經(jīng)伴隨下行，進入肱骨肌管。管內(nèi)分為二支：

前支：橈側(cè)副動脈，隨橈神經(jīng)走行；

后支：中副動脈，穿肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭深面。醫(yī)用局部解剖學上肢第21頁⑶肘關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)：位置：肘關(guān)節(jié)周圍；組成：尺側(cè)上副動脈(肱動脈發(fā)出)、尺側(cè)下副動脈(肱動脈發(fā)出)、中副動脈(肱深動脈分支)和橈側(cè)副動脈(肱深動脈分支)、橈側(cè)返動脈(橈動脈分支)、尺側(cè)返動脈(尺動脈發(fā)出)、骨間返動脈(骨間總動脈)等相互吻合而成。意義：肱深動脈發(fā)出點以下結(jié)扎肱動脈時，肘關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)可起到側(cè)副循環(huán)作用。醫(yī)用局部解剖學上肢第22頁⑷骨間后動脈：骨間總動脈分支，在同名靜脈伴隨下，經(jīng)前臂骨間膜上緣上方，進入前臂后區(qū)。先位于旋后肌深面，然后在旋后肌下緣與拇長展肌起始部上緣之間穿出，進入前臂肌后群淺、深兩層之間，逐步與同名神經(jīng)伴行，分支分布于鄰近諸肌。醫(yī)用局部解剖學上肢第23頁⑸骨間前動脈：終支在旋前方肌深面穿骨間膜抵達前臂后區(qū)下部，并與骨間后動脈分支吻合。醫(yī)用局部解剖學上肢第24頁

⑹橈動脈：斜過鼻煙壺，經(jīng)拇長伸肌腱深面至第1掌骨間隙近側(cè)部，穿第1骨間背側(cè)肌至手掌深部。醫(yī)用局部解剖學上肢第25頁在穿拇長展肌腱深面時，發(fā)出腕背支，參加組成腕背網(wǎng)；醫(yī)用局部解剖學上肢第26頁在穿第1骨間背側(cè)肌之前，發(fā)出第1掌背動脈，分支分布于拇、示指相對緣。醫(yī)用局部解剖學上肢第27頁⑺腕背網(wǎng)：

位置：腕骨后面

組成：橈動脈、尺動脈腕背支、骨間前動脈和骨間后動脈終支相互吻合而成。

發(fā)出：2～4掌背動脈，沿對應(yīng)掌骨間隙下行，至近節(jié)指骨底處罰為兩條指背動脈走向指背兩側(cè)。醫(yī)用局部解剖學上肢第28頁4．神經(jīng)

⑴肩胛上神經(jīng)(C5～6)：起自臂叢上干，行向外下，經(jīng)斜方肌深面和肩胛上橫韌帶下方，進入岡上窩，分支分布于岡上肌、岡下肌和肩關(guān)節(jié)等處。醫(yī)用局部解剖學上肢第29頁⑵腋神經(jīng)(C5～6)：起自臂叢后束，與旋肱后血管一起穿四邊孔，繞肱骨外科頸至三角肌后份深面，分支分布于三角肌、小圓肌和臂外側(cè)上部皮膚。醫(yī)用局部解剖學上肢第30頁⑶橈神經(jīng)(C5～8，T1)：腋動脈之后、肩胛下肌、背闊肌、大圓肌腱之前，在大圓肌下緣與肱骨交角處，伴肱深血管斜向外下，進入肱骨肌管，緊貼肱骨干中段后面橈神經(jīng)溝，轉(zhuǎn)向外下，至臂部中、下1/3交界處，與橈側(cè)副動脈一起穿過臂外側(cè)肌間隔，到肘窩外側(cè)肱肌和肱橈肌之間。

體表投影：腋后襞下緣外端與臂交點處起，向下經(jīng)肱骨后方至肱骨外上髁連線。醫(yī)用局部解剖學上肢第31頁分支：

腋腔內(nèi)：分支至肱三頭肌長頭、內(nèi)側(cè)頭、臂后面皮膚(臂后皮神經(jīng))；

肱骨肌管內(nèi)：分支至肱三頭肌外側(cè)頭、內(nèi)側(cè)頭和肘肌，另有一支分布于前臂后部皮膚(前臂后皮神經(jīng))。

穿過臂外側(cè)肌間隔后：發(fā)肌支至肱肌、肱橈肌和橈側(cè)腕長伸肌。在肱骨外上髁前方或稍下方，橈神經(jīng)分為淺、深二支。醫(yī)用局部解剖學上肢第32頁

深支：發(fā)肌支至橈側(cè)腕短伸肌和旋后肌，穿入旋后肌，在肌內(nèi)繞橈骨上端側(cè)面，行向外下后方，至前臂后區(qū)深部，再穿出旋后肌，更名為骨間后神經(jīng)，在前臂肌后群淺、深兩層之間，分支至指伸肌、小指伸肌、尺側(cè)腕伸肌、拇長展肌、拇短伸肌、拇長伸肌和示指伸肌。骨間后神經(jīng)幾乎都有骨間后血管伴行。醫(yī)用局部解剖學上肢第33頁四、臨床關(guān)鍵點1．肩關(guān)節(jié)周圍炎(凝肩)病因肩關(guān)節(jié)周圍軟組織炎性病變：肌腱損傷或炎癥、肱二頭肌長頭腱鞘炎、肩峰下囊或三角肌下囊慢性炎癥、肩關(guān)節(jié)囊炎癥。治療：⑴肩關(guān)節(jié)休息⑵疼痛時封閉等⑶功效鍛煉醫(yī)用局部解剖學上肢第34頁2．肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)臨床應(yīng)用⑴因為尺骨冠突短小，關(guān)節(jié)囊前、后壁薄而無韌帶增強，故易發(fā)生肘關(guān)節(jié)后脫位。鷹嘴骨折時也可發(fā)生前脫位。⑵關(guān)節(jié)腔狹小，骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)出血或滲液時，易致關(guān)節(jié)強直。⑶前方和內(nèi)側(cè)有主要血管和神經(jīng)經(jīng)過，肘關(guān)節(jié)穿刺和手術(shù)入路多在關(guān)節(jié)后方或后外側(cè)進行，尤以切開肱三頭肌腱最為安全。醫(yī)用局部解剖學上肢第35頁3．橈神經(jīng)損傷⑴肱骨肌管內(nèi)損傷

原因：肱骨干中段骨折、使用止血帶不妥、臂部被緊壓在手術(shù)臺邊。

癥狀：垂腕，掌指關(guān)節(jié)伸直受限，前臂處于旋前，對應(yīng)支配區(qū)域感覺障礙。⑵腋部損傷

原因：使用腋杖不妥。

癥狀：除上述癥狀外，還有肱三頭肌癱瘓。醫(yī)用局部解剖學上肢第36頁⑶橈神經(jīng)深支損傷原因：橈骨頭脫位、橈骨頸骨折、旋后肌病變。癥狀：各指掌指關(guān)節(jié)伸直受限，拇指外展困難，各指伸

指運動不受影響(主要是骨間肌和蚓狀肌作用)。⑷橈神經(jīng)淺支損傷手背橈側(cè)部皮膚感覺障礙。醫(yī)用局部解剖學上肢第37頁4．橈骨下端骨折多發(fā)生在橈骨下端3cm范圍內(nèi)。

正常情況：橈骨下端關(guān)節(jié)面向尺側(cè)傾斜20～25°，橈骨莖突較尺骨莖突低約1cm。

橈骨下端骨折時：上述關(guān)系發(fā)生改變伸直型骨折：Colles骨折屈曲型骨折：Smith骨折醫(yī)用局部解剖學上肢第38頁5．解剖學“鼻煙壺”位于腕后區(qū)外側(cè)部淺凹，拇指伸展時，呈尖朝向遠端三角形。（橈側(cè)界：拇長展肌腱、拇短伸肌腱，尺側(cè)界：拇長伸