產科正常分娩機制

婦產科住培醫(yī)師陳菲正常分娩產科正常分娩機制第1頁分娩（delivery）妊娠滿28周（196日）及以上，胎兒及其從屬物自臨產開始到由母體娩出全過程，稱為分娩。流產早產過期產足月產受孕滿28周滿37周滿42周分娩產科正常分娩機制第2頁第一節(jié)分娩動因炎癥反應學說內分泌控制理論—前列腺素PG—雌激素E、孕激素P、內皮素ET—縮宮素與縮宮素受體—皮質醇激素機械性理論—子宮增大、胎兒成熟神經介質理論—交感神經乙酰膽堿產科正常分娩機制第3頁第一節(jié)分娩動因胎兒胎盤母體

胎兒成熟胎先露部下降催產素胎兒下丘腦-垂體-腎上腺軸C19甾體激素↑皮質醇↑蛻膜激活釋放細胞因子IL-18.IL-6.IL-8.TNFE2↑P↓E2/P↑羊膜產生PGE2(促進宮頸成熟)蛻膜產生PGF2α（促進子宮收縮）硫酸酯酶釋放膠原酶激活子宮肌伸展宮內壓↑

催產素分泌↑神經垂體子宮增大宮內壓↑宮頸軟化硫酸軟骨素↓透明質酸↑膠原分解↑宮頸成熟神經介質子宮肌細胞間隙鏈接形成細胞內Ca2+↑縮宮素受體↑子宮肌收縮分娩發(fā)動產科正常分娩機制第4頁第一節(jié)分娩動因分娩發(fā)動是炎癥細胞因子、機械性刺激等多原因綜合作用結果。

宮頸成熟是分娩發(fā)動必備條件?？s宮素與前列腺素時促進宮縮最直接原因。產科正常分娩機制第5頁第二節(jié)影響分娩原因影響分娩四個原因

產力

產道

胎兒

精神心理原因若各原因均正常并能相互適應，胎兒能順利經陰道自然娩出，則為正常分娩。產科正常分娩機制第6頁產力—將胎兒及其從屬物從宮腔內逼出力量。子宮收縮力臨產后的主力特點：節(jié)律性、對稱性、極性?？s復作用平滑肌—不隨意肌腹壁肌及膈肌收縮力是第二產程胎兒娩出的重要輔助力量；在第三產程亦可迫使已剝離的胎盤盡早娩出，減少產后出血的發(fā)生骨骼肌—隨意肌肛提肌收縮力也是一種輔力協助胎頭內旋轉、仰伸、娩出協助胎盤娩出產科正常分娩機制第7頁子宮收縮力—節(jié)律性節(jié)律性：是臨產主要標志。

每次陣縮由弱漸強（進行期），維持一定時間（極期），普通連續(xù)約30秒左右，隨即由強漸弱（退行期），直至消失進入間歇期，普通5-6分鐘，此時子宮肌肉松弛。

當宮口開全后，間歇期僅1-2分鐘，宮縮連續(xù)時間長達約60秒，陣縮如此重復出現，直至分娩全程結束。

宮縮強度也隨產程進展逐步增加，宮腔壓力由臨產早期25-30mmHg，至第一產程末增至40-60mmHg，第二產程宮縮極期時可高達100-150mmHg，而宮縮間歇期宮腔壓力僅為6-12mmHg。

宮縮節(jié)律性對胎兒血流灌注有利。產科正常分娩機制第8頁子宮收縮力對稱性：極性：宮縮以宮底部最強最持久，向下依次減弱，宮底部收縮力

強度幾乎是子宮下段2倍。縮復作用：宮體部平滑肌為收縮段。子宮收縮時肌纖維縮短變寬，

間歇期肌纖維不能恢復到原長度，經重復收縮，肌纖

維越來越短，使宮腔內容積逐步縮小，迫使胎先露部下

降及宮頸管逐步縮短直至消失。

正常宮縮源于兩側宮角部（受起搏點控制），以微波形式向宮底中線集中，左右對稱，再以2cm/s速度向子宮下段擴散，約需15s均勻協調地擴展至整個子宮。產科正常分娩機制第9頁產道—是胎兒娩出通道，分為骨產道與軟產道兩部分。產道骨產道軟產道骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面子宮下段子宮頸骨盆底組織、陰道及會陰產科正常分娩機制第10頁骨產道入口平面（橫橢圓形）

入口前后徑：又稱真結合徑。恥骨聯合上緣中點至骶岬上緣正中間距離，正常值平均11cm，其長短與胎先露銜接關系親密。中骨盆平面（縱橢圓形）為骨盆最小片面。

中骨盆橫徑：又稱坐骨棘間徑。指兩坐骨棘間距離，正常值平均10cm，其長短與胎先露內旋轉關系親密。出口平面（菱形）。

出口橫徑：又稱坐骨結節(jié)間徑。指兩坐骨結節(jié)末端內緣距離，正常平均值為9cm，此徑線與分娩關系親密。產科正常分娩機制第11頁骨產道骨盆軸

連接骨盆各平面終點假想曲線，稱為骨盆軸。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。骨盆傾斜度

指婦女站立時，骨盆入口平面與地平面所形成角度，一般為60°。產科正常分娩機制第12頁軟產道子宮下段形成：由非妊娠時長約1cm子宮峽部伸展形成。臨

產時長達7-10cm。

生理性縮復環(huán)宮頸改變：宮頸管消失(初產婦與經產婦不一樣)

宮口擴張骨盆底組織、陰道及會陰改變：5cm變成2-4mm產科正常分娩機制第13頁軟產道1、分娩時子宮頸口擴張機制以下哪項是不恰當A.是前羊水囊擴張作用B.是子宮體肌肉縮復作用向上牽拉結果C.破膜后胎先露直接壓迫子宮頸D.子宮頸擴張快慢是決定產程長短原因之一E.初產婦子宮頸消失與子宮頸擴張同時進行2、分娩期宮頸擴張主要依靠以下哪項A.子宮收縮及縮復向上牽拉B.腹壓C.宮腔內壓D.經過羊水壓力傳導壓力E.宮縮時前羊水回流，以利胎先露直接壓迫產科正常分娩機制第14頁軟產道3、關于生理性縮復環(huán)，以下正確是A.宮縮使子宮上、下段肌壁厚度不一樣，在子宮外面有一環(huán)狀隆起B(yǎng).是先兆子宮破裂征象之一C.系因宮體縮復作用及子宮下段牽拉擴張所致D.常伴有胎兒窘迫E.常提醒胎兒有胎兒先露部下降受阻產科正常分娩機制第15頁胎兒—取決于胎兒大小、胎位、有沒有胎兒畸形胎兒大小—決定分娩難易主要原因之一。1）胎頭顱骨

由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨組成。兩頂骨之間為矢狀縫，頂骨與額骨之間為冠狀縫，頂骨與枕骨之間為人字縫，兩額骨之間為額縫，顳骨與頂骨之間為顳縫。

兩顱縫交界處較大空隙為囟門，胎頭前方菱形為前囟（大囟門），位于胎頭后方三角形為后囟（小囟門）。產科正常分娩機制第16頁胎兒—取決于胎兒大小、胎位、有沒有胎兒畸形胎兒大小—決定分娩難易主要原因之一。2）胎頭徑線1.雙頂徑（BPD）：為兩側頂骨隆突間距離，是胎頭最大橫徑，足月時平均約9.3cm。2.枕額徑：為鼻根上方至枕骨隆突間距離，胎頭以此徑線銜接，足月時平均約11.3cm。3.枕下前囟徑：又稱小斜徑，為前囟中央至枕骨隆突下方相連處之間距離，胎頭俯屈后以此徑經過產道，足月時平均9.5cm

4.枕額徑：又稱大斜徑，為額骨下方至后囟頂部間距離，足月時平均約13.3cm。產科正常分娩機制第17頁胎兒—取決于胎兒大小、胎位、有沒有胎兒畸形胎位

產道為一縱行管道，縱產式（頭先露或臀先露），胎體縱軸與骨盆軸相一致，輕易經過產道。

頭先露較易經過產道

臀先露，產道不能充分擴張，且胎頭娩出時無變形機會致娩出困難

肩先露，足月活胎不能經過產道胎兒畸形

腦積水、聯體兒、大腹兒易難產產科正常分娩機制第18頁精神心理原因分娩是生理現象，又是持久而強烈應激源產婦情緒改變→心率加緊、呼吸急促、肺內氣體交換不足→子宮收縮乏力、產程延長→產婦體力消耗過多，神經內分泌發(fā)生改變→胎兒窘迫耐心撫慰，勉勵孕婦進食教會孕婦掌握分娩時必要呼吸技術和軀體放松技術開展陪同分娩（Doula制度）產科正常分娩機制第19頁第三節(jié)枕先露分娩機制分娩機制：指胎兒先露部隨骨盆各平面不一樣形態(tài)，被動進行一連串適應性轉動。

銜接

下降

俯屈

內旋轉

仰伸

復位及外旋轉

胎肩及胎兒娩出產科正常分娩機制第20頁銜接—胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點靠近或到達坐骨棘水平。

胎頭取半俯屈狀態(tài)以枕額徑進入骨盆入口，因為枕額徑大于骨盆入口前后徑，胎頭矢狀縫坐落在骨盆入口右斜徑上，胎頭枕骨在骨盆左前方。產科正常分娩機制第21頁下降—胎頭沿骨盆軸前進動作稱為下降，是胎兒娩出首要條件。下降動作貫通于分娩全過程，與其它動作相伴隨。

下降動作呈間歇性，宮縮時胎頭下降，間歇時胎頭又稍回縮。

臨床上將胎頭下降程度作為判斷產程進展主要標志，尤其在活躍晚期和第二產程。產科正常分娩機制第22頁俯屈當胎頭以枕額徑進入骨盆腔將至骨盆底時，原處于半俯屈胎頭枕部遇肛提肌阻力，借杠桿作用深入俯屈，使下頜靠近胸部，以最小枕下前囟徑取代較大枕額徑，變胎頭銜接時枕額周徑（平均34.8cm）為枕下前囟周徑（平均32.6cm），以適應產道形態(tài)，有利于胎頭繼續(xù)下降。

產科正常分娩機制第23頁內旋轉—胎頭圍繞骨盆縱軸向前旋轉，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口平面前后徑相一致動作。內旋轉從中骨盆平面開始至骨盆出口平面完成，以適應中骨盆及骨盆出口前后徑大于橫徑特點，有利于胎頭下降。胎頭向前向中線旋轉45°時，后囟轉至恥骨弓下。

胎頭于第一產程末完成內旋轉動作作。

產科正常分娩機制第24頁仰伸完成內旋轉后，當完全俯屈胎頭下降達陰道外口時，宮縮和腹壓繼續(xù)迫使胎頭下降，而肛提肌收縮力又將胎頭向前推進，二者共同作用協力使胎頭沿骨盆軸下段向下向前方向轉向前，胎頭枕骨下部達恥骨聯合下緣時，以恥骨弓為支點，胎頭逐步仰伸，胎頭頂、額、鼻、口、頦依次由會陰前緣娩出。當胎頭仰伸后，胎兒雙肩徑沿左斜徑進入骨盆入口。產科正常分娩機制第25頁復位及外旋轉胎頭娩出時，胎兒雙肩徑沿骨盆入口左斜徑下降。

胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復正常關系，胎頭枕部再向左旋轉45°，稱為復位。

胎肩在盆腔內繼續(xù)下降，前（右）肩向前向中線旋轉45°時，胎兒雙肩徑轉成與骨盆出口前后徑相一致方向，胎頭枕部則需在外繼續(xù)向左旋轉45°以保持胎頭與胎肩垂直關系，稱為外旋轉。產科正常分娩機制第26頁胎肩及胎兒娩出胎頭完成外旋轉后，胎兒前（右）肩在恥骨弓下先娩出，隨即后（左）肩從會陰前緣娩出。胎兒雙肩娩出后，胎體及胎兒下肢隨之取側位順利娩出。產科正常分娩機制第27頁枕左前分娩示意圖產科正常分娩機制第28頁考考我（單項選擇）1、指出以下分娩機制，哪項是正常A.銜接：初產婦與經產婦胎頭均于臨產后銜接B.俯屈：大囟門位置下降最低C.內旋轉：大囟門轉向母體前方D.仰伸：頦部緊貼胸部E.外旋轉：胎頭隨胎肩內旋轉而在外旋轉2、關于枕先露分娩機制，正確是以下何項A.胎頭進入骨盆入口時以枕下前囟徑銜接B.胎頭降至骨盆底時開始俯屈C.胎頭在中骨盆開始內旋轉D.宮縮和腹壓促使胎頭仰伸E.分娩過程中胎頭呈連續(xù)性下降產科正常分娩機制第29頁考考我（多項選擇）1、對于分娩機制中內旋轉，以下哪項是恰當A.使胎頭矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑