產(chǎn)科正常分娩機(jī)制

婦產(chǎn)科住培醫(yī)師陳菲正常分娩產(chǎn)科正常分娩機(jī)制第1頁分娩（delivery）妊娠滿28周（196日）及以上，胎兒及其從屬物自臨產(chǎn)開始到由母體娩出全過程，稱為分娩。流產(chǎn)早產(chǎn)過期產(chǎn)足月產(chǎn)受孕滿28周滿37周滿42周分娩產(chǎn)科正常分娩機(jī)制第2頁第一節(jié)分娩動(dòng)因炎癥反應(yīng)學(xué)說內(nèi)分泌控制理論—前列腺素PG—雌激素E、孕激素P、內(nèi)皮素ET—縮宮素與縮宮素受體—皮質(zhì)醇激素機(jī)械性理論—子宮增大、胎兒成熟神經(jīng)介質(zhì)理論—交感神經(jīng)乙酰膽堿產(chǎn)科正常分娩機(jī)制第3頁第一節(jié)分娩動(dòng)因胎兒胎盤母體

胎兒成熟胎先露部下降催產(chǎn)素胎兒下丘腦-垂體-腎上腺軸C19甾體激素↑皮質(zhì)醇↑蛻膜激活釋放細(xì)胞因子IL-18.IL-6.IL-8.TNFE2↑P↓E2/P↑羊膜產(chǎn)生PGE2(促進(jìn)宮頸成熟)蛻膜產(chǎn)生PGF2α（促進(jìn)子宮收縮）硫酸酯酶釋放膠原酶激活子宮肌伸展宮內(nèi)壓↑

催產(chǎn)素分泌↑神經(jīng)垂體子宮增大宮內(nèi)壓↑宮頸軟化硫酸軟骨素↓透明質(zhì)酸↑膠原分解↑宮頸成熟神經(jīng)介質(zhì)子宮肌細(xì)胞間隙鏈接形成細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑縮宮素受體↑子宮肌收縮分娩發(fā)動(dòng)產(chǎn)科正常分娩機(jī)制第4頁第一節(jié)分娩動(dòng)因分娩發(fā)動(dòng)是炎癥細(xì)胞因子、機(jī)械性刺激等多原因綜合作用結(jié)果。

宮頸成熟是分娩發(fā)動(dòng)必備條件?？s宮素與前列腺素時(shí)促進(jìn)宮縮最直接原因。產(chǎn)科正常分娩機(jī)制第5頁第二節(jié)影響分娩原因影響分娩四個(gè)原因

產(chǎn)力

產(chǎn)道

胎兒

精神心理原因若各原因均正常并能相互適應(yīng)，胎兒能順利經(jīng)陰道自然娩出，則為正常分娩。產(chǎn)科正常分娩機(jī)制第6頁產(chǎn)力—將胎兒及其從屬物從宮腔內(nèi)逼出力量。子宮收縮力臨產(chǎn)后的主力特點(diǎn)：節(jié)律性、對(duì)稱性、極性?？s復(fù)作用平滑肌—不隨意肌腹壁肌及膈肌收縮力是第二產(chǎn)程胎兒娩出的重要輔助力量；在第三產(chǎn)程亦可迫使已剝離的胎盤盡早娩出，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生骨骼肌—隨意肌肛提肌收縮力也是一種輔力協(xié)助胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、娩出協(xié)助胎盤娩出產(chǎn)科正常分娩機(jī)制第7頁子宮收縮力—節(jié)律性節(jié)律性：是臨產(chǎn)主要標(biāo)志。

每次陣縮由弱漸強(qiáng)（進(jìn)行期），維持一定時(shí)間（極期），普通連續(xù)約30秒左右，隨即由強(qiáng)漸弱（退行期），直至消失進(jìn)入間歇期，普通5-6分鐘，此時(shí)子宮肌肉松弛。

當(dāng)宮口開全后，間歇期僅1-2分鐘，宮縮連續(xù)時(shí)間長達(dá)約60秒，陣縮如此重復(fù)出現(xiàn)，直至分娩全程結(jié)束。

宮縮強(qiáng)度也隨產(chǎn)程進(jìn)展逐步增加，宮腔壓力由臨產(chǎn)早期25-30mmHg，至第一產(chǎn)程末增至40-60mmHg，第二產(chǎn)程宮縮極期時(shí)可高達(dá)100-150mmHg，而宮縮間歇期宮腔壓力僅為6-12mmHg。

宮縮節(jié)律性對(duì)胎兒血流灌注有利。產(chǎn)科正常分娩機(jī)制第8頁子宮收縮力對(duì)稱性：極性：宮縮以宮底部最強(qiáng)最持久，向下依次減弱，宮底部收縮力

強(qiáng)度幾乎是子宮下段2倍。縮復(fù)作用：宮體部平滑肌為收縮段。子宮收縮時(shí)肌纖維縮短變寬，

間歇期肌纖維不能恢復(fù)到原長度，經(jīng)重復(fù)收縮，肌纖

維越來越短，使宮腔內(nèi)容積逐步縮小，迫使胎先露部下

降及宮頸管逐步縮短直至消失。

正常宮縮源于兩側(cè)宮角部（受起搏點(diǎn)控制），以微波形式向?qū)m底中線集中，左右對(duì)稱，再以2cm/s速度向子宮下段擴(kuò)散，約需15s均勻協(xié)調(diào)地?cái)U(kuò)展至整個(gè)子宮。產(chǎn)科正常分娩機(jī)制第9頁產(chǎn)道—是胎兒娩出通道，分為骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道兩部分。產(chǎn)道骨產(chǎn)道軟產(chǎn)道骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面子宮下段子宮頸骨盆底組織、陰道及會(huì)陰產(chǎn)科正常分娩機(jī)制第10頁骨產(chǎn)道入口平面（橫橢圓形）

入口前后徑：又稱真結(jié)合徑。恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬上緣正中間距離，正常值平均11cm，其長短與胎先露銜接關(guān)系親密。中骨盆平面（縱橢圓形）為骨盆最小片面。

中骨盆橫徑：又稱坐骨棘間徑。指兩坐骨棘間距離，正常值平均10cm，其長短與胎先露內(nèi)旋轉(zhuǎn)關(guān)系親密。出口平面（菱形）。

出口橫徑：又稱坐骨結(jié)節(jié)間徑。指兩坐骨結(jié)節(jié)末端內(nèi)緣距離，正常平均值為9cm，此徑線與分娩關(guān)系親密。產(chǎn)科正常分娩機(jī)制第11頁骨產(chǎn)道骨盆軸

連接骨盆各平面終點(diǎn)假想曲線，稱為骨盆軸。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。骨盆傾斜度

指婦女站立時(shí)，骨盆入口平面與地平面所形成角度，一般為60°。產(chǎn)科正常分娩機(jī)制第12頁軟產(chǎn)道子宮下段形成：由非妊娠時(shí)長約1cm子宮峽部伸展形成。臨

產(chǎn)時(shí)長達(dá)7-10cm。

生理性縮復(fù)環(huán)宮頸改變：宮頸管消失(初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦不一樣)

宮口擴(kuò)張骨盆底組織、陰道及會(huì)陰改變：5cm變成2-4mm產(chǎn)科正常分娩機(jī)制第13頁軟產(chǎn)道1、分娩時(shí)子宮頸口擴(kuò)張機(jī)制以下哪項(xiàng)是不恰當(dāng)A.是前羊水囊擴(kuò)張作用B.是子宮體肌肉縮復(fù)作用向上牽拉結(jié)果C.破膜后胎先露直接壓迫子宮頸D.子宮頸擴(kuò)張快慢是決定產(chǎn)程長短原因之一E.初產(chǎn)婦子宮頸消失與子宮頸擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行2、分娩期宮頸擴(kuò)張主要依靠以下哪項(xiàng)A.子宮收縮及縮復(fù)向上牽拉B.腹壓C.宮腔內(nèi)壓D.經(jīng)過羊水壓力傳導(dǎo)壓力E.宮縮時(shí)前羊水回流，以利胎先露直接壓迫產(chǎn)科正常分娩機(jī)制第14頁軟產(chǎn)道3、關(guān)于生理性縮復(fù)環(huán)，以下正確是A.宮縮使子宮上、下段肌壁厚度不一樣，在子宮外面有一環(huán)狀隆起B(yǎng).是先兆子宮破裂征象之一C.系因?qū)m體縮復(fù)作用及子宮下段牽拉擴(kuò)張所致D.常伴有胎兒窘迫E.常提醒胎兒有胎兒先露部下降受阻產(chǎn)科正常分娩機(jī)制第15頁胎兒—取決于胎兒大小、胎位、有沒有胎兒畸形胎兒大小—決定分娩難易主要原因之一。1）胎頭顱骨

由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨組成。兩頂骨之間為矢狀縫，頂骨與額骨之間為冠狀縫，頂骨與枕骨之間為人字縫，兩額骨之間為額縫，顳骨與頂骨之間為顳縫。

兩顱縫交界處較大空隙為囟門，胎頭前方菱形為前囟（大囟門），位于胎頭后方三角形為后囟（小囟門）。產(chǎn)科正常分娩機(jī)制第16頁胎兒—取決于胎兒大小、胎位、有沒有胎兒畸形胎兒大小—決定分娩難易主要原因之一。2）胎頭徑線1.雙頂徑（BPD）：為兩側(cè)頂骨隆突間距離，是胎頭最大橫徑，足月時(shí)平均約9.3cm。2.枕額徑：為鼻根上方至枕骨隆突間距離，胎頭以此徑線銜接，足月時(shí)平均約11.3cm。3.枕下前囟徑：又稱小斜徑，為前囟中央至枕骨隆突下方相連處之間距離，胎頭俯屈后以此徑經(jīng)過產(chǎn)道，足月時(shí)平均9.5cm

4.枕額徑：又稱大斜徑，為額骨下方至后囟頂部間距離，足月時(shí)平均約13.3cm。產(chǎn)科正常分娩機(jī)制第17頁胎兒—取決于胎兒大小、胎位、有沒有胎兒畸形胎位

產(chǎn)道為一縱行管道，縱產(chǎn)式（頭先露或臀先露），胎體縱軸與骨盆軸相一致，輕易經(jīng)過產(chǎn)道。

頭先露較易經(jīng)過產(chǎn)道

臀先露，產(chǎn)道不能充分?jǐn)U張，且胎頭娩出時(shí)無變形機(jī)會(huì)致娩出困難

肩先露，足月活胎不能經(jīng)過產(chǎn)道胎兒畸形

腦積水、聯(lián)體兒、大腹兒易難產(chǎn)產(chǎn)科正常分娩機(jī)制第18頁精神心理原因分娩是生理現(xiàn)象，又是持久而強(qiáng)烈應(yīng)激源產(chǎn)婦情緒改變→心率加緊、呼吸急促、肺內(nèi)氣體交換不足→子宮收縮乏力、產(chǎn)程延長→產(chǎn)婦體力消耗過多，神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生改變→胎兒窘迫耐心撫慰，勉勵(lì)孕婦進(jìn)食教會(huì)孕婦掌握分娩時(shí)必要呼吸技術(shù)和軀體放松技術(shù)開展陪同分娩（Doula制度）產(chǎn)科正常分娩機(jī)制第19頁第三節(jié)枕先露分娩機(jī)制分娩機(jī)制：指胎兒先露部隨骨盆各平面不一樣形態(tài)，被動(dòng)進(jìn)行一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)。

銜接

下降

俯屈

內(nèi)旋轉(zhuǎn)

仰伸

復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)

胎肩及胎兒娩出產(chǎn)科正常分娩機(jī)制第20頁銜接—胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點(diǎn)靠近或到達(dá)坐骨棘水平。

胎頭取半俯屈狀態(tài)以枕額徑進(jìn)入骨盆入口，因?yàn)檎眍~徑大于骨盆入口前后徑，胎頭矢狀縫坐落在骨盆入口右斜徑上，胎頭枕骨在骨盆左前方。產(chǎn)科正常分娩機(jī)制第21頁下降—胎頭沿骨盆軸前進(jìn)動(dòng)作稱為下降，是胎兒娩出首要條件。下降動(dòng)作貫通于分娩全過程，與其它動(dòng)作相伴隨。

下降動(dòng)作呈間歇性，宮縮時(shí)胎頭下降，間歇時(shí)胎頭又稍回縮。

臨床上將胎頭下降程度作為判斷產(chǎn)程進(jìn)展主要標(biāo)志，尤其在活躍晚期和第二產(chǎn)程。產(chǎn)科正常分娩機(jī)制第22頁俯屈當(dāng)胎頭以枕額徑進(jìn)入骨盆腔將至骨盆底時(shí)，原處于半俯屈胎頭枕部遇肛提肌阻力，借杠桿作用深入俯屈，使下頜靠近胸部，以最小枕下前囟徑取代較大枕額徑，變胎頭銜接時(shí)枕額周徑（平均34.8cm）為枕下前囟周徑（平均32.6cm），以適應(yīng)產(chǎn)道形態(tài)，有利于胎頭繼續(xù)下降。

產(chǎn)科正常分娩機(jī)制第23頁內(nèi)旋轉(zhuǎn)—胎頭圍繞骨盆縱軸向前旋轉(zhuǎn)，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口平面前后徑相一致動(dòng)作。內(nèi)旋轉(zhuǎn)從中骨盆平面開始至骨盆出口平面完成，以適應(yīng)中骨盆及骨盆出口前后徑大于橫徑特點(diǎn)，有利于胎頭下降。胎頭向前向中線旋轉(zhuǎn)45°時(shí)，后囟轉(zhuǎn)至恥骨弓下。

胎頭于第一產(chǎn)程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作作。

產(chǎn)科正常分娩機(jī)制第24頁仰伸完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)后，當(dāng)完全俯屈胎頭下降達(dá)陰道外口時(shí)，宮縮和腹壓繼續(xù)迫使胎頭下降，而肛提肌收縮力又將胎頭向前推進(jìn)，二者共同作用協(xié)力使胎頭沿骨盆軸下段向下向前方向轉(zhuǎn)向前，胎頭枕骨下部達(dá)恥骨聯(lián)合下緣時(shí)，以恥骨弓為支點(diǎn)，胎頭逐步仰伸，胎頭頂、額、鼻、口、頦依次由會(huì)陰前緣娩出。當(dāng)胎頭仰伸后，胎兒雙肩徑沿左斜徑進(jìn)入骨盆入口。產(chǎn)科正常分娩機(jī)制第25頁復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎頭娩出時(shí)，胎兒雙肩徑沿骨盆入口左斜徑下降。

胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復(fù)正常關(guān)系，胎頭枕部再向左旋轉(zhuǎn)45°，稱為復(fù)位。

胎肩在盆腔內(nèi)繼續(xù)下降，前（右）肩向前向中線旋轉(zhuǎn)45°時(shí)，胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成與骨盆出口前后徑相一致方向，胎頭枕部則需在外繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)45°以保持胎頭與胎肩垂直關(guān)系，稱為外旋轉(zhuǎn)。產(chǎn)科正常分娩機(jī)制第26頁胎肩及胎兒娩出胎頭完成外旋轉(zhuǎn)后，胎兒前（右）肩在恥骨弓下先娩出，隨即后（左）肩從會(huì)陰前緣娩出。胎兒雙肩娩出后，胎體及胎兒下肢隨之取側(cè)位順利娩出。產(chǎn)科正常分娩機(jī)制第27頁枕左前分娩示意圖產(chǎn)科正常分娩機(jī)制第28頁考考我（單項(xiàng)選擇）1、指出以下分娩機(jī)制，哪項(xiàng)是正常A.銜接：初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦胎頭均于臨產(chǎn)后銜接B.俯屈：大囟門位置下降最低C.內(nèi)旋轉(zhuǎn)：大囟門轉(zhuǎn)向母體前方D.仰伸：頦部緊貼胸部E.外旋轉(zhuǎn)：胎頭隨胎肩內(nèi)旋轉(zhuǎn)而在外旋轉(zhuǎn)2、關(guān)于枕先露分娩機(jī)制，正確是以下何項(xiàng)A.胎頭進(jìn)入骨盆入口時(shí)以枕下前囟徑銜接B.胎頭降至骨盆底時(shí)開始俯屈C.胎頭在中骨盆開始內(nèi)旋轉(zhuǎn)D.宮縮和腹壓促使胎頭仰伸E.分娩過程中胎頭呈連續(xù)性下降產(chǎn)科正常分娩機(jī)制第29頁考考我（多項(xiàng)選擇）1、對(duì)于分娩機(jī)制中內(nèi)旋轉(zhuǎn)，以下哪項(xiàng)是恰當(dāng)A.使胎頭矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑