腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐專家講座

1腦卒中運動障礙評定與治療

臨床實踐

中國康復研究中心主任醫(yī)師周維金腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第1頁2周維金，中國康復研究中心神經康復中心主任醫(yī)師曾任該科主任及首都醫(yī)科大學七系神經病學教研室主任現(xiàn)任中國社會工作協(xié)會康復醫(yī)學工作委員會副主任、全國小區(qū)康復專業(yè)委員會執(zhí)行會長腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第2頁3一、腦卒中患者康復接診程序

（一）采集病史

1.現(xiàn)病史：現(xiàn)病史主要內容包含：病程＜1個月，

1～3個月，

3個月～6個月，＞6個月腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第3頁4臨床診療

缺血，出血，部位，大小，受影響組織結構腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第4頁5腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第5頁6腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第6頁7腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第7頁8腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第8頁9腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第9頁10腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第10頁11腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第11頁12腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第12頁13腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第13頁14腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第14頁15腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第15頁16腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第16頁17腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第17頁18有哪些功效障礙

偏癱，本體感覺障礙，移動障礙，坐位平衡障礙，行走障礙；視知覺障礙，偏盲，偏側忽略；失語，構音障礙，吞咽障礙；認知障礙，近記憶喪失，抑郁；日常生活需要幫助或完全依賴

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第18頁19當前功效水平上述障礙水平腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第19頁202.既往史

腦卒中發(fā)作次數(shù)診療治療結果（有沒有遺留功效障礙及其水平）

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第20頁21并存疾?。河袥]有糖尿病、高血壓、冠心病有沒有骨關節(jié)病等（對康復治療有沒有影響）

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第21頁223.社會支持度

醫(yī)藥費支付方單位及家庭支持度家庭經濟情況居住條件

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第22頁234.個人原因

受教育水平原有或現(xiàn)在社會角色對康復認識和期望腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第23頁24（二）體格檢驗

重點是體溫脈搏、心率、血壓呼吸功效心功效（對康復治療有沒有影響）腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第24頁25（三）試驗室檢驗

頭CT和（或）WRI頸、顱內、下肢血管超聲波血常規(guī)，尿常規(guī)血糖、血脂肝功效，腎功效腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第25頁26上田敏分級

省略腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第26頁27Fugl-meyer分級簡化Fugl-Meyer評定法最高分100分。＜50分,患肢嚴重運動障礙；50～84分，患肢顯著運動障礙；85～95分，患肢中等度運動障礙；96分～99分，患肢輕度運動障礙。腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第27頁28表2-19簡化Fugl-Meyer運動功效評定

表簡化Fugl-Meyer運動功效評定

部位及體位功效檢驗評分標準上肢坐位

1．上肢反射活動（1）肱二頭肌腱反射

0分：不能引出反射活動

（2）肱三頭肌腱反射

2分：能夠引出反射活動

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第28頁292．屈肌共同運動（1）

肩關節(jié)上提（2）

肩關節(jié)后縮、（3）

肩關節(jié)外展（最少900）（4）

肩關節(jié)外旋（5）

肘關節(jié)屈曲（6）前臂旋后

0分：完全不能進行

1分：部分完成

2分：無停頓充分完成腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第29頁303．伸肌共同運動（1）肩關節(jié)內收和（或）內旋（2）肘關節(jié)伸展

0分：完全不能進行

1分：部分完成

2分：無停頓充分完成

（3）前臂旋前腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第30頁314．伴有共同運動活動（1）手觸腰椎

（2）肩關節(jié)屈曲900（肘關節(jié)位00時）

（3）肩關節(jié)0度時、肘關節(jié)90度前臂旋前、旋后

0分：沒有顯著活動1分；手僅越過髂前上棘2分：能順利進行0分：開始時手臂馬上外展或肘關節(jié)屈曲1分：肩關節(jié)外展及肘關節(jié)屈曲發(fā)生在較晚時間2分：能順利充分完成0分：肘關節(jié)不能保持90度或完全不能完成該動作1分：肩肘關節(jié)正確位時能在一定范圍內主動完成該活動2分：完全旋前、旋后，活動自如

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第31頁325．分離運動（1）肩關節(jié)外展90度、肘關節(jié)0度位，前臂旋前

（2）肩關節(jié)屈曲900～1800，肘于00位、前臂中立位

（3）肩關節(jié)屈曲300～900、肘關節(jié)0°位時前臂旋前旋后

0分：一開始肘關節(jié)就屈曲、前臂偏離方向不能旋前1分：可部分完成或者在活動時肘關節(jié)屈曲或前臂不能旋前2分：順利完成0分：開始時肘關節(jié)屈曲或肩關節(jié)外展1分：在肩部屈曲時，肘關節(jié)屈曲、肩關節(jié)外展2分：順利完成0分：前臂旋前旋后完全不能進行或肩肘位不正確1分：能在要求肢位時部分完成旋前旋后2分：順利完成（該階段者要得2分那么在第Ⅴ階段必須得6分）

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第32頁336．反射亢進肱二頭肌腱反射指屈肌反射肱三頭肌腱反射

0分：最少2-3個反射顯著亢進1分：一個反射顯著亢進或最少2個反射活躍2分：反射活躍不超出一個而且無反射亢

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第33頁34腕7．腕穩(wěn)定性（1）肘關節(jié)900，肩關節(jié)00伸腕

（2）肘關節(jié)900，肩關節(jié)00時腕關節(jié)屈伸

（3）肘關節(jié)00，肩關節(jié)300伸腕（4）肘關節(jié)00,肩關節(jié)300屈伸腕（5）腕環(huán)行運動0分：患者不能伸腕關節(jié)達1501分：可完成伸腕，但不能抗阻2分：有些輕微阻力仍可保持伸腕0分：不能隨意運動1分：患者不能在全關節(jié)范圍內主動活動腕關節(jié)2分：能平滑地、不停頓地進行評分同（1）項評分同（2）項0分：不能進行1分：活動費勁或不完全2分：正常完成

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第34頁358．手指（1）集團屈曲

（2）集團伸展

（3）握力1：掌指關節(jié)伸展、指間關節(jié)屈曲，檢測抗阻握力

（4）握力2：所相關節(jié)00位時，拇指內收

（5）握力3：患者拇食指可挾住一支鉛筆（6）握力4：患者能握住一個圓筒物體（7）握力5：握球形物體，如網(wǎng)球0分：不能屈曲1分：能屈曲但不充分2分：（與健側比較）能完全主動伸展0分：不能伸1分：能夠主動伸展手指（能夠松開拳）2分：能充分地主動伸展0分：不能保持要求位置1分：握力微弱2分：能夠抵抗相當大阻力抓握0分：不能進行1分：能用拇食指捏住一張紙，但不能抵抗拉力2分：可牢牢捏住紙評分方法同握力2

評分方法同握力2、3

評分方法同握力2、3、4手

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第35頁369．協(xié)調性與速度：指鼻試驗（快速進行5次）

（1）震顫

（2）辨距不良

（3）速度

0分：顯著震顫1分：輕度震顫2分：無震顫

0分：顯著或不規(guī)則辨距不良1分：輕度或規(guī)則辨距不良2分：無辨距障礙

0分：較健側慢6秒

1分：較健側慢2~5秒2分：兩側差異少于2秒

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第36頁37下肢仰臥位

1．

反射活動（1）

跟腱反射（2）（髕）膝腱反射2．

屈肌共同運動（1）

髖關節(jié)屈曲（2）

膝關節(jié)屈曲（3）

踝關節(jié)屈曲3．

伸肌共同運動（1）

髖關節(jié)伸展（2）

髖關節(jié)內收（3）

膝關節(jié)伸展（4）

踝關節(jié)跖屈0分：無反射活動2分：有反射活動

0分：不能進行1分：部分進行2分：充分進行

0分：沒有運動1分：微弱運動2分：幾乎與對側相同

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第37頁381．

伴有共同運動活動（1）

膝關節(jié)屈曲

（2）踝背屈坐位

0分：無主動運動1分：膝關節(jié)能從微伸位屈曲但不超出9002分：膝關節(jié)屈曲大于9000分：不能主動背屈1分：不能完全主動背屈2分：正常背屈腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第38頁395．分離運動（髖關節(jié)00）（1）膝關節(jié)屈曲

（2）踝背屈站位

0分：在髖關節(jié)伸展位不能屈膝1分：髖關節(jié)不屈，膝能屈曲但不到900或在進行時髖關節(jié)屈曲2分：能自如運動0分：不能主動活動1分：能部分背屈2分：能充分背屈腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第39頁406．反射亢進膝部屈肌膝腱反射跟腱反射坐位

0分：2~3個反射顯著亢進1分：1個反射亢進或2個反射活躍2分：不超出1個反射活躍

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第40頁417．協(xié)調性和速度跟膝脛試驗（連續(xù)重復5次）（1）

震顫

（2）

辨距障礙

（3）速度

仰臥位

0分：顯著震顫1分：輕度震顫2分：無震顫0分：顯著、不規(guī)則辨距障礙1分：輕度、規(guī)則辨距障礙2分：無辨距障礙0分：比健側慢6秒1分：比健側慢2～5秒2分：兩側相差少于2秒

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第41頁42（五）問題小結

（六）制訂目標近期目標

遠期目標

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第42頁43提升軀干控制能力提升左下肢負重能力（七）設定課題課題指向性腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第43頁44（八）詳細實施抑制上下肢及軀干肌痙攣腹肌肌力增強訓練重心轉移訓練伸髖訓練膝關節(jié)控制訓練腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第44頁45臨床常見疾病康復案例示范

XXX，男，71歲，退休醫(yī)生。住址：北京宣武區(qū)東椿樹32號?；颊?995年4月8日突感左側肢體無力伴頭暈，經頭部CT檢驗診療為“腦出血”，經治療病情穩(wěn)定，現(xiàn)遺留左側偏癱，為深入康復今日收入院。一、病例特點1.老齡男性，靜態(tài)發(fā)?。?.起病時以左側肢體無力伴頭暈為主要癥狀，無頭痛及嘔吐，無大、小便失禁，當初神志清楚，血壓為200/120mmHg。急查頭部CT示：“右基底節(jié)腦出血。腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第45頁463.住院治療一個月，主要以脫水、對癥治療為主，病情逐步穩(wěn)定，但肢體功效改進不顯著，出院后主要以口服神經細胞營養(yǎng)藥品、降血壓藥品為主，未行康復治療以及針灸等治療，肢體功效逐步好轉。當前可攙扶下行走，ADL大部分自立，左肩關節(jié)半脫位，左足下垂、內翻顯著。4.既往：高血壓病史20余年，未曾規(guī)律服藥，無心臟病、糖尿病、肝炎等病史，無藥品過敏史。腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第46頁475.查體：普通情況尚可，神清，語利，了解力、定向力正常，計算力尚可，情緒不穩(wěn)定，易激動。左側鼻紋淺，其它腦神經未見陽性體征，左上下肢運動功效BrunnstromIV階段，輔助手B，步行能力3級，四肢肌張力尚可，左半身深淺感覺差，左側腱反射偏活躍，兩側病理反射（＋），ADL大部分自理（82.0分），左肩關節(jié)半脫位，左足下垂、內翻，攙扶下可短距離步行。6.輔助檢驗：頭部CT（1995-4-8）右基底節(jié)腦出血。腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第47頁48二、問題小結腦出血（右基底節(jié)）恢復期左側偏癱，高血壓性高血壓?、笃谧髠戎w癱瘓，左側深淺感覺障礙左肩關節(jié)半脫位，左足下垂、內翻移乘、更衣、器具使用等ADL項目不能完全自理生活能力下降腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第48頁49三、康復目標短期目標：擴大關節(jié)活動范圍，提升ADL能力，促進肢體運動功效提升，糾正肩關節(jié)半脫位、足下垂內翻，增強自信心。長久目標：扶拐步行，ADL基本自立，回歸家庭?？祻娃k法：以PT、OT為主，必要時輔以心理治療。四、注意事項維持血壓穩(wěn)定，多勉勵，預防發(fā)生意外。五、Team組成腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第49頁50初期評定

參加人員：主任醫(yī)師：XXX康復醫(yī)師：心理醫(yī)師：OT師：PT師：護士：地點：A3醫(yī)師辦公室PT師意見：經過近幾日訓練檢驗，當前患者存在問題有：左上、下肢運動功效BrunnstromIV階段，關節(jié)活動范圍受限，翻身、起坐、從床到輪椅、坐到站立均需一定輔助，不能保持站立位，站立位平衡差，左下肢負重不能，行走障礙。下一步治療計劃：促進患肢分離運動，擴大患肢關節(jié)活動范圍訓練，翻身、起坐等能力訓練，站立及站立平衡訓練，患下肢負重訓練，平衡棒內步行前準備訓練。短期目標：擴大關節(jié)活動范圍，ADL轉移動作大部分自立。長久目標：獨立行走，ADL基本自立，回歸家庭。腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第50頁51OT師意見：主要存在問題：左上肢運動功效分級為BrunnstromIV階段，手實用性判定輔助手B，左上肢穩(wěn)定性差，協(xié)調能力不良，手指精細動作差，ADL80.5分，肩關節(jié)活動受限伴疼痛。下一步治療辦法：擴大各關節(jié)活動范圍，斜板沙板磨，套圈，木釘盤運動，持球。增加患肢穩(wěn)定性，提升ADL動作質量。短期目標：促通分離運動充分出現(xiàn)，增強左上肢穩(wěn)定性和協(xié)調性。長久目標：回歸家庭。腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第51頁52心理醫(yī)師意見:經過心理檢測,患者有輕度焦慮及抑郁,但因為本身是醫(yī)生,尚能正確對待。護士意見：患者屬于老年人，情緒不穩(wěn)定，ADL不完善，體力差。針對患者特點，近期以指導患者熟悉病房環(huán)境，完善床上活動、更衣、個人衛(wèi)生、排泄、輪椅操作為主。指導中多提醒、多勉勵，以增強患者自信心，提升主動性和主動性。腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第52頁53主任醫(yī)師意見：患者為老齡人，病程6個月，肢體功效已進入分離運動時期，ADL大部分自理，有二次繼發(fā)障礙存在，情緒不穩(wěn)定。針對以上提出問題點，同意大家治療方案。治療中注意患者年紀較大，又有高血壓病史，運動開始時期訓練量不應過大，注意保護，加強心理支持，預防發(fā)生意外。腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第53頁54主管醫(yī)師總結：患者老齡男性，病程六個月，此次首次接收康復治療。存在主要問題：有一定焦慮、抑郁癥狀，肢體運動功效在分離運動早期，ADL不完善，存在著關節(jié)活動受限、肩關節(jié)半脫位、足下垂內翻等二次繼發(fā)障礙。近期治療目標：擴大關節(jié)活動范圍，完善ADL能力，擴大生活空間，盡可能促進肢體運動功效，糾正二次繼發(fā)障礙。長久目標：ADL基本自立，扶拐行走，回歸家庭。訓練中循序漸進，注意保護，加強心理支持。當前回報心電圖結果：竇性心律，心電軸左偏（-24度），順鐘向轉位，不正常心電圖。復查全項生化：肝功效正常，入院時ESR回報30mm/h，今復查ESR18mm/h。腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第54頁551995-11-24中期評定參加人員：主任醫(yī)師：XXX康復醫(yī)師：心理醫(yī)師：OT師PT師：護士：地點：A3醫(yī)師辦公室PT師意見：經過近一個月訓練，關節(jié)活動范圍得到改進，肩屈曲由75度增至135度，外旋由30度增至60度，內旋可達80度，踝關節(jié)可部分主動背屈，床上活動可完全自立。在平行棒內可獨立站立，患下肢可負重，穿矯形器后可在平行棒內行走。尚存在問題：肩、踝關節(jié)活動范圍稍受限，髖關節(jié)被動活動有輕微疼痛，左下肢負重能力差，步行能力差。下一步治療辦法：肢體被動及主動運動訓練，促進患肢分離運動充分，患肢負重及平衡訓練，平行棒內行走訓練，上下階梯訓練。腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第55頁56OT師意見：治療進展情況以下：左上肢協(xié)調性改進，手指精細動作提升，能夠完成食指、中指手指階梯運動，但下階梯動作不充分。ADL方面：坐至站穩(wěn)定性增強。尚存在問題：左肩關節(jié)活動受限，患上肢分離活動不充分，手指精細動作仍差，ADL質量差。下一步治療計劃：深入擴大ROM，促通分離運動充分出現(xiàn)，增強手指精細動作能力及協(xié)調性，提升ADL質量。心理醫(yī)師意見：當前患者焦慮、抑郁癥狀基本消失，這可能與患者近期康復訓練進展良好相關，患者自信心增強，但主動性差，易激動。腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第56頁57護士意見：患者經過這一段時間訓練，ADL質量有一定提升，更衣、床上活動、轉移基本可獨立完成，但患者主動性差，依賴性強。下一步主要針對尚不能自理日常生活動作進行指導，并加強監(jiān)督。主任醫(yī)師意見：患者經過這一段時間訓練，關節(jié)活動范圍有一定程度擴大，患上肢協(xié)調性、穩(wěn)定性有所提升，患下肢負重能力有所加強，生活質量有所改進，情緒也較前穩(wěn)定。下一步治療在深入完善生活質量同時，重點在患下肢訓練上，加強患下肢負重能力，提升動態(tài)平衡能力，使患者能夠完成扶拐行走。腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第57頁58主管醫(yī)師總結：患者經過一個月訓練，情緒較前穩(wěn)定，關節(jié)活動范圍擴大，上肢協(xié)調性、穩(wěn)定性、下肢負重能力都有一定程度改進。尤其是經過穿戴短下肢支具后，站立、行走能力有顯著進步，日常生活能力深入提升，生活質量改進，增強了患者自信心。下一步治療辦法：除了繼續(xù)擴大關節(jié)活動范圍，深入提升上肢活動能力，重點是借助支具訓練患者下肢負重能力，加強行走訓練以期到達扶拐步行。長久目標：ADL基本自理，扶拐步行，回歸家庭。腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第58頁59末期評定參加人員：主任醫(yī)師：XXX康復醫(yī)師：心理醫(yī)師：OT師PT師：護士：地點：A3醫(yī)師辦公室PT師意見：經過近一個療程治療，患者關節(jié)活動范圍受限得以改進，肩屈曲由75度增至135度，外旋30度增至60度，內旋可達80度，踝關節(jié)背屈能力提高，髖關節(jié)被動活動時疼痛顯著減輕腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第59頁60翻身、起坐、床至輪椅由輔助到自立，患者可獨立保持站立，穿戴短下肢矯形器后，使用步行器或四點拐杖后可獨立行走。治療訓練經過：首先給患者進行了上、下肢被動及主動關節(jié)活動范圍訓練，促進上、下肢分離運動訓練，ADL移動動作訓練，在穿戴短下肢支具后開展了平行棒內站立、患下肢負重訓練、站立平衡訓練、步行訓練，依據(jù)患者治療經過及當前情況同意出院。腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第60頁61OT師意見：患者入院時存在主要問題：患上肢活動障礙（上肢運動功效分級BrunnstromIV階段、手實用性為輔助手B），患上肢穩(wěn)定性差、協(xié)調性差，手指精細動作差，ADL得分為80.5分。治療訓練經過：被動活動擴大肩關節(jié)前屈度，進行手指精細動作訓練，手指階梯、抓捏小鐵釘訓練，沙板磨運動，持球增強患側上肢穩(wěn)定性，雙手配合訓練安排繩編，右手書法訓練作業(yè)活動當前情況：患手可輔助健手進行一些ADL動作，肩前屈仍受限，患上肢穩(wěn)定性顯著增強，ADL動作方面移動穩(wěn)定性增強，更衣動作速度提升。今后意見：尤其關節(jié)活動度出院后要繼續(xù)康復治療。腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第61頁62心理醫(yī)師意見：患者焦慮、抑郁癥狀消失，情緒較穩(wěn)定，參加訓練主動性較高，但日常生活中主動性仍差。護士意見：患者經過這一階段入院康復治療，個人衛(wèi)生、進食、更衣、排泄、床上活動、轉移基本完全獨立,只是個別項目標速度較正常人慢,短距離步行、上下階梯在穿戴支具情況下可獨立。下一步護理計劃：提醒、督促患者在病房內堅持步行訓練，訓練中注意保護以免發(fā)生意外。腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第62頁63主任醫(yī)師意見：患者經過入院后康復治療日常生活能力改進顯著，床上活動、步行動作、入浴等基本自理，患肢關節(jié)活動范圍擴大，負重能力提升，動態(tài)平衡改進。當前穿戴支具條件下，扶拐可短距離步行，基本到達了入院時設定近期目標。下一步治療：深入完善ADL能力，提升步行能力，為出院作準備。腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第63頁64主管醫(yī)師總結：患者經過近一個療程康復訓練，患側上、下肢功效仍為BrunnstromIII階段，步行能力從入院2級提升至現(xiàn)在3級，床上活動、入浴、步行能力基本可自立，患下肢負重能力、平衡功效都有所提升，患肢關節(jié)活動范圍擴大，髖關節(jié)疼痛減輕。入院后患者情緒逐步穩(wěn)定，當前焦慮、抑郁癥狀消失，基本上到達了入院時所制訂康復目標，即ADL基本自立、扶拐步行、回歸家庭目標。出院前治療：深入完善ADL能力，以提升步行能力為主。腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第64頁65(九)腦卒中預后預測

1

影響腦卒中預后原因（1）不利原因

①既往發(fā)生過腦卒中；②年紀大；③連續(xù)性弛緩性偏癱；④嚴重失認癥或感覺障礙；⑤大、小便失禁；⑥完全性失語；⑦嚴重認知障礙或癡呆；⑧顯著抑郁；⑨伴發(fā)全身性疾病，尤其是心臟病、不能控制高血壓和糖尿??；⑩缺乏家庭和（或）經濟支持。

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第65頁66（2）有利原因

①年輕；②輕偏癱或純運動性偏癱；③隨意運動有恢復；④無失認癥或感覺障礙；⑤能控制小便；⑥無言語困難；⑦認知功效完好或損害甚少；⑧無抑郁；⑨無顯著全身性疾?。虎庥屑彝ズ停ɑ颍┙洕С?。

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第66頁672

上肢功效預后預測（1）依據(jù)偏癱側手指能在全ROM內完成協(xié)調性屈伸時間預測手功效恢復程度①發(fā)病當日就能完成，能夠恢復為實用手。②發(fā)病后1個月內完成，多數(shù)恢復為實用手，少數(shù)為輔助手。③發(fā)病后1~3個月內完成，少數(shù)恢復為輔助手，多數(shù)為廢用手。④發(fā)病后3個月仍不能完成，多為廢用手。

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第67頁68（2）依據(jù)發(fā)病時上肢Brunnstrom分級預測6個月后上肢功效，由表中能夠看出，如發(fā)病時上肢能達5~6級，6個月后完全恢復機會為93.75%~100%；如僅為3級，完全恢復機會僅為54.85%。腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第68頁69（3）病程為4個月內依據(jù)Brunnstrom分級預測手功效①公式1N/（3＋3m/4）≥1。式中N為Brunnstrom級；m為發(fā)病后月數(shù)，0.5≤m≤4。由此公式能夠推測，4個月內如不能恢復到4級則不可能恢復為實用手。②公式2N/（1＋3m/4），式中N為Brunnstrom級，1≤m≤4。由此公式能夠推測，4個月內如不能恢復到4級，則可推斷為廢用手。腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第69頁703下肢功效預后預測下肢主要功效為步行，所以，對于下肢功效預后，重點在于預測功效性步行。（1）腦卒中偏癱步行恢復預測法依據(jù)發(fā)病早期能完成試驗預測未來步行恢復可能性。腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第70頁71（2）依據(jù)下肢Brunnstrom級預測6個月后恢復程度依據(jù)發(fā)病時、發(fā)病后2周和發(fā)病后1個月時下肢Brunnstrom級可預測6個月后恢復程度，腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第71頁72（3）發(fā)病后2~3個月才開始康復治療患者，則可按以下方法預測其功效恢復。腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第72頁73二、腦卒中繼發(fā)障礙預防與康復治療

卒中后偏癱患者常有肩關節(jié)半脫位、肩-手綜合征、肩痛、體位性低血壓、關節(jié)攣縮障礙。所以，發(fā)病早期即應采取康復辦法，預防繼發(fā)障礙發(fā)生，對已發(fā)生繼發(fā)障礙應主動治療。

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第73頁74臂活動有7個關節(jié)參加：盂肱關節(jié)喙肱關節(jié)肩鎖關節(jié)肩胛胸壁關節(jié)胸鎖關節(jié)肋胸關節(jié)肋椎關節(jié)腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第74頁75腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第75頁76（一）肩關節(jié)半脫位

肩關節(jié)鎖定機制：肩關節(jié)天生就不穩(wěn)定，從解剖學上看，肱骨頭2／3處于關節(jié)盂外，肩關節(jié)穩(wěn)定性較差，需要韌帶和部分肌肉來加強和固定肩關節(jié)。腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第76頁77正常情況下，肩胛骨關節(jié)盂朝向上、前及外側假如肱骨頭要向下脫出關節(jié)盂必須先向外側運動。因為臂處于內收位，使關節(jié)囊上部及喙肱韌帶擔心，即可阻止肱骨頭側向移動，也就預防了向下脫位。當上肢提重物時，岡上肌增強了關節(jié)囊水平張力腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第77頁78喙肱韌帶喙肱韌帶腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第78頁79旋袖肌是肩保護者

當肱骨外展時肩關節(jié)鎖定機制不再起作用，肩關節(jié)必須由肌肉（旋袖?。┦湛s提供。

最主要是肌纖維水平走向肌肉：岡上肌、三角肌后部纖維和岡下肌。腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第79頁80肌腱袖（myotendinouscuff）又稱肩袖：岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌肌腱卒中后偏癱弛緩期肩周圍固定機構強度降低，加上患肢本身重力作用，使肱骨頭脫出關節(jié)盂。腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第80頁81肱骨大結節(jié)肱骨小結節(jié)腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第81頁82較輕脫位伴隨患肢肌張力增高可有所恢復。腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第82頁831.康復評定視診可見肩胛帶下降肩胛骨下角較健側低可呈翼狀肩胛

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第83頁84患側肩關節(jié)向下傾斜

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第84頁85在肩峰與肱骨頭之間

可摸到凹陷

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第85頁86腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第86頁87確定診療依賴于X線片

患側肩正位片，肩峰與肱骨頭之間間隙＞14mm；兩側肩正位片相比，上述間隙患側比健側≥10mm腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第87頁882.康復預防與治療

(1)康復預防病后早期在臥、坐、站等體位中均應注意保持肩胛骨正確位置。如患側臥位、仰臥位時，墊軟枕于肩背部，使肩前挺

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第88頁89坐位時，將患肢放于前方桌面上

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第89頁90輪椅坐位時，將患肢放在輪椅桌上

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第90頁91立位時，可使用肩吊帶或三角巾

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第91頁92（2）康復治療

肩胛骨矯正：主要是恢復肩關節(jié)解剖關系，可由治療師輔助患者將上肢上舉過頭

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第92頁93也可令患者雙手叉握，用健側上肢帶動患側上肢上舉過頭

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第93頁94肩關節(jié)周圍固定肌群訓練

①坐位下使患側上肢負重，經過肩關節(jié)受壓，反射性刺激肌肉收縮。治療師一手扶住患手，另一手幫助患側軀干伸展，以確保肩胛骨處于正確位置

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第94頁95治療師一手保持患者上肢前屈，另一手將肱骨頭向上推并給予固定

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第95頁96令患側上肢保持肩前屈、伸肘位，治療師經過患者手根部經上肢向肩部方向重復推壓，讓患者保持肩不后退并前伸反抗推壓，以提升三角肌、岡上肌活動性及肌張力

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第96頁97治療師用手從近端到遠端快速擦蹭患側岡下肌、三角肌、肱三頭肌，以提升其張力

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第97頁98(3)肩關節(jié)被動活動：可由治療師或患者自己做肩關節(jié)被動活動，但不應引發(fā)肩關節(jié)疼痛。

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第98頁99（二）肩-手綜合征

表現(xiàn)為患側手水腫、疼痛(也可有患肩疼痛)，手運動功效受限。發(fā)展至中期可至手部肌肉顯著萎縮，晚期則有手部特征畸形

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第99頁100

誘因為患側上肢長時間處于不良體位，尤其是過分掌屈位；不活動；在患側上肢輸液；過分、過多腕背屈

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第100頁101

康復評定

I期肩痛，活動受限，同側手腕、指腫痛，出現(xiàn)發(fā)紅、皮溫上升等血管運動性反應。X線下可見手與肩部骨骼有脫鈣表現(xiàn)。手指多呈伸直位，屈曲時受限，被動屈曲可引發(fā)劇痛。此期可連續(xù)3～6個月，以后或治愈或進入Ⅱ期。

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第101頁102Ⅱ期肩手腫脹和自發(fā)疼痛消失，皮膚和手小肌肉有日益顯著萎縮。有時可引發(fā)Dupuytren攣縮樣掌腱膜肥厚。手指關節(jié)活動度日益受限。此期可連續(xù)3～6個月，如治療不妥則進入Ⅲ期

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第102頁103Ⅲ期手部皮膚肌肉萎縮顯著，手指完全攣縮，X線觀察有廣泛骨腐蝕，已無恢復希望。腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第103頁104

2.康復預防

保持良好肢位、注意訓練強度、盡可能不在患側手部輸液等

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第104頁1053.康復治療

(1)應經常伸展掌指關節(jié)(尤其是患手)，改進腕關節(jié)掌屈狀態(tài)，并盡可能地使腕關節(jié)處于背屈位，以利于靜脈回流

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第105頁106

(2)向心性纏線壓迫法

直徑1～2mm線繩從遠端向近端纏繞患手每一手指及手掌，直至腕關節(jié)為止，再一一解開繩。天天重復進行

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第106頁107(3)冰水浸泡法

治療師手持患手浸泡在1：2冰水中，以治療師能耐受時間為準

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第107頁108(4)冷-溫水交替浸泡法

以10℃左右自來水和40℃左右溫水交替浸泡。冷水浸泡5～10分鐘，溫水浸泡10～15分鐘。在偏癱早期此法效果很好

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第108頁109

(5)主動運動法勉勵患者做患手主動運動，也可用健手輔助。仰臥位上舉患側上肢，刺激伸肘肌活動，肌肉收縮可產生肌肉泵效應，促進靜脈回流

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第109頁110如在有疼痛和水腫時不宜進行肘伸展位負重練習。腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第110頁111(6)被動運動

在無痛范圍內被動關節(jié)活動。手法應輕柔

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第111頁112(7)其它治療方法

口服糖皮質激素潑尼松10mg，每日3次或30mg，天天1次連用2～3周腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第112頁113（三）肩痛

癱瘓后肩胛骨下沉、后縮及肱骨內旋等，造成肩胛骨缺乏協(xié)調運動、肱骨外旋不充分及肱骨頭在關節(jié)盂內下移不充分

從而，損傷肩關節(jié)及其周圍軟組織結構肩痛

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第113頁1141.引發(fā)疼痛不恰當運動

①在沒有改變肩胛骨位置、肱骨無外旋狀態(tài)下進行肩部被動活動

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第114頁115②在幫助患者移動時過分牽拉了患側上肢、強行外展肩關節(jié)及不正確地上提坐在輪椅中患者

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第115頁116③用不恰當方法為患者穿衣、洗腋窩等

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第116頁117④不恰當關節(jié)活動

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第117頁118⑤在上肢沒有充分伸直及肩胛骨不能旋轉時，患者不正確地自行帶動患肢運動。腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第118頁1192．康復預防

消除可引發(fā)肩痛原因，早期即開始用正確方法、在正確范圍內活動肩關節(jié)，防止易發(fā)生攣縮肢位

腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第119頁1203．康復治療

運動療法:糾正已紊亂關節(jié)結構，用正確運動療法普通都能取得較滿意效果。腦卒中運動障礙的評定和治療臨床實踐第120頁121

(1)早期癥狀

應盡早治療?；顒由现埃顒蛹珉喂羌白鲕|干旋轉運動，指導患