再生障礙性貧血專家講座

AplasticAnemia

再生障礙性貧血葉絮廣州醫(yī)學(xué)院第二從屬醫(yī)院再生障礙性貧血第1頁再生障礙性貧血概念和分型流行病學(xué)病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)試驗室檢驗診療判別診療治療預(yù)防和預(yù)后再生障礙性貧血第2頁骨髓造血衰竭綜合征病因不明骨髓造血功效低下全血細胞降低

患者：貧血、出血、感染免疫抑制治療有效.再生障礙性貧血再生障礙性貧血第3頁Classification分型依據(jù)病情、血象、骨髓象、預(yù)后國際分型深入分型病因分型重型再障(SAA)重型再障(SAA)先天性（遺傳性）極重型再障(VSAA)后天性（取得性）原發(fā)性非重型再障(NSAA)中間型繼發(fā)性輕型再生障礙性貧血第4頁再生障礙性貧血概念和分型流行病學(xué)病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)試驗室檢驗診療判別診療治療預(yù)防和預(yù)后再生障礙性貧血第5頁流行病學(xué)年發(fā)病率:歐美：（4.7～13.7）/100萬人口日本：（14.7～24.0）/100萬人口我國：7.4/100萬人口各年紀(jì)段，老年較高男、女無差異再生障礙性貧血第6頁再生障礙性貧血概念和分型流行病學(xué)病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)試驗室檢驗診療判別診療治療預(yù)防和預(yù)后再生障礙性貧血第7頁Aplasticanemia:etiology病因?qū)W病毒感染:肝炎是最常見前驅(qū)感染。肝炎后骨髓衰竭約占5%。微小病毒B19.

嚴(yán)重病毒、細菌感染后造血受抑—治療后好轉(zhuǎn)。再生障礙性貧血第8頁Aplasticanemia:etiology病因?qū)W化學(xué)原因:藥品：磺胺、氯霉素、殺蟲劑（非劑量依賴性）—特異質(zhì)。抗腫瘤化療藥（劑量依賴性）

再生障礙性貧血第9頁Aplasticanemia:etiology病因?qū)W物理原因：長久接觸X射線、鐳、放射性核素影響DNA復(fù)制抑制細胞有絲分裂干擾骨髓細胞生成造血干細胞數(shù)量降低再生障礙性貧血第10頁發(fā)病機制1、造血干祖細胞缺點CD34+細胞↓，其中長久培養(yǎng)開啟細胞↓干祖細胞集落形成能力↓對造血生長因子反應(yīng)差免疫抑制治療后造血恢復(fù)不完整部分有單克隆造血，可轉(zhuǎn)化成PNH、骨髓增生異常綜合征（MDS）、急性白血病再生障礙性貧血第11頁發(fā)病機制2、造血微環(huán)境異常骨髓脂肪化、靜脈竇壁水腫出血骨髓基質(zhì)細胞體外培養(yǎng)生長差，分泌造血調(diào)控因子與正常人不一樣基質(zhì)細胞受損AA造血干細胞移植不易成功再生障礙性貧血第12頁發(fā)病機制3、免疫異常淋巴細胞百分比高T細胞亞群失衡：Th1、CD8+T抑制細胞、CD25+T細胞、γδTCR+T細胞百分比增高造血負(fù)調(diào)控因子IFN-γ、TNF分泌增多髓系細胞凋亡亢進細胞毒T細胞分泌穿孔素殺傷造血干細胞免疫抑制治療有效再生障礙性貧血第13頁發(fā)病機制細胞毒T細胞造血干細胞T細胞克隆擴增凋亡對其它細胞產(chǎn)生毒性新機制：T細胞功效異?？哼M，CTL殺傷和淋巴因子介導(dǎo)干細胞凋亡造血干祖細胞質(zhì)異常性AA：未被判別PNH、MDS、Fanconi貧血再生障礙性貧血第14頁再生障礙性貧血概念和分型流行病學(xué)病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)試驗室檢驗診療判別診療治療預(yù)防和預(yù)后再生障礙性貧血第15頁重型再生障礙性貧血：起病急，進展快、病情重，可由非重型進展至貧血感染出血臨床表現(xiàn)再生障礙性貧血第16頁臨床表現(xiàn)非重型再障:起病、進展慢貧血、感染、出血程度較輕久治無效者可發(fā)生顱內(nèi)出血再生障礙性貧血第17頁再生障礙性貧血概念和分型流行病學(xué)病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)試驗室檢驗診療判別診療治療預(yù)防和預(yù)后再生障礙性貧血第18頁血象：全血細胞降低SAA：Ret＜0.005，15×109/L，WBC＜2×109/L，Neut＜0.5×109/L，PLT＜20×109/L試驗室檢驗再生障礙性貧血第19頁骨髓象:多部位骨髓穿刺骨髓增生低下粒、紅、巨核細胞顯著降低，形態(tài)大致正常非造血細胞百分比增高，骨髓小?？仗撛囼炇覚z驗再生障礙性貧血第20頁骨髓活檢:造血組織均勻降低脂肪組織增加試驗室檢驗再生障礙性貧血第21頁發(fā)病機制檢驗:CD4+:CD8+↓,Th1:Th2↑,CD8+T淋巴細胞↑,CD25+T淋巴細胞↑，γδTCR+T淋巴細胞↑血清IL-2、IFN-γ、TNF水平↑骨髓細胞染色體核型、染色體斷裂分析骨髓組化：鐵染色++～++++，中性粒細胞堿性磷酸酶↑溶血檢驗陰性試驗室檢驗再生障礙性貧血第22頁再生障礙性貧血概念和分型流行病學(xué)病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)試驗室檢驗診療判別診療治療預(yù)防和預(yù)后再生障礙性貧血第23頁AA診療標(biāo)準(zhǔn):全血細胞降低，網(wǎng)織紅細胞百分?jǐn)?shù)＜0.01，淋巴細胞百分比↑無肝、脾腫大骨髓多部位增生減低，造血細胞降低，非造血細胞百分比↑骨髓小?？仗摴撬杌顧z示造血組織均勻降低除外引發(fā)全血細胞降低其它疾病診療再生障礙性貧血第24頁嚴(yán)重類型起病進展以下3項中符合2項以上BM增生度中性粒細胞血小板網(wǎng)織紅細胞SAA起病急病情重進行性貧血，嚴(yán)重感染和出血＜0.5×109/L＜20×109/L＜15×109/L廣泛重度減低VSAA起病急病情危重同上＜0.2×109/L＜20×109/L＜15×109/L同上NSAA較慢較輕貧血可為首發(fā)表現(xiàn)≥0.5×109/L≥20×109/L≥20×109/L局灶增生SAA-ⅡNSAA進展至血象和骨髓象同SAAAA嚴(yán)重程度分型診療再生障礙性貧血第25頁再生障礙性貧血概念和分型流行病學(xué)病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)試驗室檢驗診療判別診療治療預(yù)防和預(yù)后再生障礙性貧血第26頁1、與其它類型再障判別遺傳性AA：Fanconi貧血家族增生低下性貧血胰腺功效不全性AA家族史，伴發(fā)育異?？砂l(fā)展為MDS、AL、其它腫瘤Fanconi基因、染色體改變再生障礙性貧血判別診療再生障礙性貧血第27頁1、與其它類型再障判別：繼發(fā)性AA：明確誘因：電離輻射、化學(xué)毒物、藥品暴露史抗腫瘤化療藥、苯抑制作用與劑量相關(guān)腎衰竭、敗血癥、腫瘤浸潤骨髓晚期再生障礙性貧血判別診療再生障礙性貧血第28頁2、與其它致全血細胞降低疾病判別:

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）取得性PIGA基因缺點致造血細胞易受補體破壞經(jīng)典者有血紅蛋白尿發(fā)作不經(jīng)典：無Hb尿、全血細胞降低、骨髓增生減低可有血栓形成再生障礙性貧血判別診療再生障礙性貧血第29頁溶血試驗：Ham試驗、蛇毒因子溶血試驗、微量補體溶血敏感試驗流式細胞儀檢測細胞膜上CD55–、CD59–各系細胞再生障礙性貧血判別診療再生障礙性貧血第30頁骨髓增生異常綜合征(MDS):

造血干細胞克隆性疾病骨髓一或多系病態(tài)造血，骨髓細胞無效造血高風(fēng)險進展為白血病一些型全血細胞、網(wǎng)織紅細胞降低、骨髓低增生。

早期髓系相關(guān)抗原：CD13、CD33、CD34表示↑造血細胞培養(yǎng)集簇多集落少染色體核型異常再生障礙性貧血判別診療再生障礙性貧血第31頁本身抗體介導(dǎo)全血細胞降低

Evan’ssyndrome伊文氏綜合癥：外周血成熟血細胞本身抗體免疫相關(guān)全血細胞降低：骨髓未成熟血細胞本身抗體全血細胞降低、骨髓增生減低，但網(wǎng)織紅細胞、中性粒細胞百分比不低骨髓紅系造血島Th1︰Th2↓，CD5+B細胞百分比↑，IL-4、IL-10↑對糖皮質(zhì)激素、大劑量靜脈丙球、CD20單抗、環(huán)磷酰胺治療反應(yīng)好再生障礙性貧血判別診療再生障礙性貧血第32頁急性造血功效停滯:

溶血性貧血、感染發(fā)燒患者中發(fā)生全血細胞尤紅細胞驟然下降，網(wǎng)織紅細胞可降至0骨髓三系降低骨髓涂片尾部見巨大原紅細胞自限性，一月后自然恢復(fù)再生障礙性貧血判別診療再生障礙性貧血第33頁急性白血?。喊准毎档秃偷驮錾驮缙诟纹⒘馨徒Y(jié)不大骨髓原始細胞增多急性早幼粒細胞白血病：全血細胞降低，骨髓形態(tài)，染色體易位t（15；17），白血病融合基因PML/RARα再生障礙性貧血判別診療再生障礙性貧血第34頁惡性組織細胞病全血細胞降低非感染性高熱、進行性衰竭、肝脾淋巴結(jié)腫大、黃疸、出血多部位穿刺骨髓找到異常淋巴細胞或組織細胞再生障礙性貧血判別診療再生障礙性貧血第35頁再生障礙性貧血概念和分型流行病學(xué)病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)試驗室檢驗診療判別診療治療預(yù)防和預(yù)后再生障礙性貧血第36頁支持治療:保護辦法:預(yù)防感染，SAA要保護性隔離防止出血、外傷、猛烈活動防止抑制骨髓和血小板功效藥品預(yù)防性抗真菌治療心理護理治療再生障礙性貧血第37頁支持治療:對癥治療：糾正貧血控制出血：止血藥女性月經(jīng)過多處理血小板輸注:HLA配型控制感染：廣譜抗生素、細菌培養(yǎng)及藥敏、真菌感染治療護肝治療治療再生障礙性貧血第38頁針對發(fā)病機制治療：免疫抑制治療抗淋巴/胸腺細胞球蛋白（ALG/ATG）:用于SAA馬ALG10～15mg/kg.d,兔ATG3～5mg/kg.d過敏試驗、慢滴、糖皮質(zhì)激素環(huán)孢素：6mg/kg.d，療程＞1年，隨血藥濃度、造血功效、T細胞免疫恢復(fù)情況、不良反應(yīng)調(diào)量其它：CD3單抗、MMF、環(huán)磷酰胺、甲潑尼龍治療再生障礙性貧血第39頁促造血治療雄激素：司坦唑醇2mg，tid；十一酸睪酮40～80mg，tid；達那唑0.2g，tid造血生長因子：適合用于SAA。G-CSF：5μg/kg.dEPO：50～100U/kg.d造血干細胞移植：年紀(jì)＜40歲，無感染并發(fā)癥，適當(dāng)供體治療再生障礙性貧血第40頁再障療效標(biāo)準(zhǔn)基本治愈：貧血、出血癥狀消失Hb(男)＞120g/L，（女）＞110g/L，WBC＞4×109/L，PLT＞100×109/L隨訪一年以上無復(fù)發(fā)緩解：貧血、出血癥狀消失Hb(男)＞120g/L，（女）＞100g/L，WBC＞3.5×109/L，PLT增加隨訪3月病情穩(wěn)定或進步再生障礙性貧血第41頁再障療效標(biāo)準(zhǔn)顯著進步：貧血、出血顯著好轉(zhuǎn)不輸血，Hb較治療前一個月內(nèi)增加30g/L以上不輸血，維持3月無效：經(jīng)充分治療后癥狀、血常規(guī)未達顯著進步標(biāo)準(zhǔn)再生障礙性貧血第42頁再生障礙性貧血概念和分型流行病學(xué)病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)試驗室檢驗診療判別診療治療預(yù)防和預(yù)后再生障礙性貧血第43頁加強勞動和生活環(huán)境保護防止輻射、化學(xué)毒物、一些藥品、病毒感染暴露預(yù)防再生障礙性貧血第44頁以往SAA病死率＞90%近10年來，SAA預(yù)后顯著改進，1/3患者死亡NSAA多可緩解或治愈，少數(shù)進展為SAA接收免疫抑制治療5年生存75%,接收HLA相合干細胞移植5年生存率＞90%接收免疫抑制治療者有1/3復(fù)發(fā)，部分可出現(xiàn)克隆性病變預(yù)后再生障礙性貧血第45頁病案討論一37歲農(nóng)民訴乏力、心悸2月.體檢示其瞼結(jié)膜和甲床蒼白，心前區(qū)可聞3/6級收縮期雜音，劍突下可觸及壓痛。但其呼吸音清，肝脾無腫大。其血常規(guī)示:Hb50g/L,WBC15×109/L,N0.80,L0.11,M0.02,E0.07,MCV72。

1請做出診療？2請寫出診療依據(jù)？3還須作哪些檢驗深入