臺(tái)灣醫(yī)院用藥安全和腎功能評(píng)估專家講座

年10月

聯(lián)合醫(yī)學(xué)討論會(huì)腎功效不良警示臺(tái)灣醫(yī)院用藥安全和腎功能評(píng)估第1頁Figure2showsthat77%ofthoselaboratoriesreportedeGFRwithallcreatinineresults.至年初，全美約77%醫(yī)院已自動(dòng)化估算GFRAmericanJournalofKidneyDiseases,Vol52,No4(October),:pp645-648臺(tái)灣醫(yī)院用藥安全和腎功能評(píng)估第2頁臺(tái)大長庚高雄長庚是臺(tái)灣腎病防治先驅(qū)榮總馬偕新光彰基秀傳和信在臺(tái)灣已施行自動(dòng)化估算GFR醫(yī)院有臺(tái)灣醫(yī)院用藥安全和腎功能評(píng)估第3頁腎臟醫(yī)學(xué)會(huì)指導(dǎo)-

GFR是最正確評(píng)估病人腎功效指標(biāo)現(xiàn)行醫(yī)院提供腎功效評(píng)估模式腎臟醫(yī)學(xué)會(huì)指導(dǎo)建議評(píng)估方式Scr多數(shù)醫(yī)師GFR估算法公式法:CG公式Clcr(ml/min)體重?zé)o電子化無功效公式法:MDRD公式eGFR(ml/min/1.73m2)24小時(shí)尿液測定法少數(shù)醫(yī)師科別落實(shí)體重輸入資訊系統(tǒng)建立臺(tái)灣醫(yī)院用藥安全和腎功能評(píng)估第4頁血清肌酸酉干值(Scr)無法反應(yīng)出GFR老人、女性Scr小於1.2mg/ml，但GFR已相當(dāng)?shù)?女生Scr正常值0.6~1.2mg/ml)Scr與GFR非直線關(guān)系易造成醫(yī)師誤判每位醫(yī)師對Scr感受性不一樣。30歲後，平均每人每年GFR下降1ml/min以eGFR取代Scr

作為評(píng)估腎功效主要方法必要(from高醫(yī)黃尚志醫(yī)師)搜集24小時(shí)尿液測定所計(jì)算之Clcr依然有相當(dāng)大變動(dòng)性及不方便。50kg女性Scr0.6Scr1.2Scr1.840歲100ml/min55ml/min37ml/min78歲71ml/min35ml/min23ml/min臺(tái)灣醫(yī)院用藥安全和腎功能評(píng)估第5頁解決之道醫(yī)師只有病人Scr值，得先自己換算腎功效估算值，好不輕易算出來，也不知道開立藥品是不是都需要調(diào)整。每個(gè)病人只有3分鐘，…電腦呈現(xiàn)eGFR以估算腎功能電腦能聯(lián)結(jié)需要調(diào)整腎功能品項(xiàng)臺(tái)灣醫(yī)院用藥安全和腎功能評(píng)估第6頁CG公式MDRD公式公式(140-age)×體重÷(72×Scr)×(0.85,女性)186×(age-0.203)×(Scr-1.154)×(0.742,女性)單位ml/minml/min/1.73m2優(yōu)點(diǎn)計(jì)算簡易易自動(dòng)化呈現(xiàn)CKD進(jìn)程估算CKD族群中，精準(zhǔn)度高於其它方法。缺點(diǎn)需輸入體重，不易自動(dòng)化值大於60時(shí)，精確性較低。公式法估算GFR比較備註:當(dāng)Scr低於正常值(0.6-1.2)時(shí)，請用0.6帶入，防止高估。臺(tái)灣醫(yī)院用藥安全和腎功能評(píng)估第7頁ml/minCreatinineclearanceml/min/1.73m2eGFR來源24小時(shí)尿液搜集法C-G公式MDRD公式臨床應(yīng)用DrugDosing針對AMGs、vancomycin、digoxin化療藥、鋰鹽、治療濃度範(fàn)圍窄藥物，仍建議以Clearance來評(píng)估給藥老人、體弱病人應(yīng)以CG公式評(píng)估較嚴(yán)謹(jǐn)。定義CKD分級(jí)，可篩選CKD病患。估算值大於60，應(yīng)呈現(xiàn)「>60」，並改用其它方式估算腎功效。CKD用藥劑量。註1不一樣單位估算GFR值比較註1:當(dāng)前對於一些CKD病患用藥，eGFR已經(jīng)有一些建議劑量。如:心血管用藥、降壓藥(ACEi,ARB,-blocker,降血糖藥,Statin,H2-blocker,抗癲癇藥)臺(tái)灣醫(yī)院用藥安全和腎功能評(píng)估第8頁以下情況，公式法估算較不符合實(shí)際GFR:腎功效快速變化中(如:急性腎衰竭)嚴(yán)重營養(yǎng)不良極端體型者(過胖或過瘦)C-G公式

體重應(yīng)以IBW計(jì)算MDRD公式以病人實(shí)際BSA再校正飲食特異者(素食者、高蛋白攝取者、特別補(bǔ)充蛋白質(zhì)者)肌肉疾病(痿縮、麻痺、截肢、癱瘓)不適用兒童(<18歲)(兒童另有估算公式)、孕婦公式估算限制可改用24小時(shí)尿液搜集法估算腎功效臺(tái)灣醫(yī)院用藥安全和腎功能評(píng)估第9頁進(jìn)展及操作示範(fàn)臺(tái)灣醫(yī)院用藥安全和腎功能評(píng)估第10頁Step1:選取[綜合其它功效]，點(diǎn)選[腎功效估算]Step2:輸入身高體重Step3:按[計(jì)算]鍵，即呈現(xiàn)Clcr及eGFRStep4:選取預(yù)設(shè)，再按下方計(jì)算鍵，可估算24小時(shí)尿液Clcr，及病人體表面積。臺(tái)灣醫(yī)院用藥安全和腎功能評(píng)估第11頁臺(tái)灣醫(yī)院用藥安全和腎功能評(píng)估第12頁檢驗(yàn)科提供試算表12臺(tái)灣醫(yī)院用藥安全和腎功能評(píng)估第13頁67歲男性,170cm,50kg臺(tái)灣醫(yī)院用藥安全和腎功能評(píng)估第14頁Case:吳先生，65歲，fever,WBC15,Scr1.1mg/dlTx:Tazocin2.25gq6h

院內(nèi)感染仿單建議劑量

此人估算eGFR=52ml/min/1.73m2

,藥師建議調(diào)高劑量至4.5gq6h公式估算限制---極端體型實(shí)際上，此人31kg(BSA=1.2/BMI=12.4)以Clcr估算約25ml/min,以體型校正過後eGFR約36ml/min.

綜合評(píng)估後，維持原劑量。病人治療後已退燒且WBC恢復(fù)正常

>40ml/min20-40ml/min<20ml/min4.5gq6h3.375mgq6h2.25gq6h臺(tái)灣醫(yī)院用藥安全和腎功能評(píng)估第15頁78歲,女,150cm40kg,Scr0.45mg/dl,Alb2.5mg/dl直接運(yùn)算Clcr=67ml/min,eGFR=100ml/min/1.73m2

公式估算限制-

長期臥床肌肉萎縮老人CG公式Scr以0.6帶入Clcr=48ml/minMDRD公式>60ml/min/1.73改用其它評(píng)估方式24小時(shí)尿液搜集測定法Sanaka公式針對老人長期肌肉萎縮Clcr=55ml/min臺(tái)灣醫(yī)院用藥安全和腎功能評(píng)估第16頁院內(nèi)需腎功效調(diào)整品項(xiàng)(見藥劑科BBS->用藥問題彙編)CCIS/Uptodate/熱病/Drugprescribinginrenalfailure/=>renaldosingGradeAbsoluteGFR(ml/min)Mild50-20Moderate20-10Severe<10臨床上依GFR分級(jí)腎功效受損程度臺(tái)灣醫(yī)院用藥安全和腎功能評(píng)估第17頁止痛劑痛風(fēng)治療劑心血管用藥ACEinhibitorBetablockerDiuretics抗心律不整藥物強(qiáng)心劑digoxinAntihistaminH2blocker除抗微生物製劑外需腎功效調(diào)整品項(xiàng)

腎功效Clcr<50ml/min需調(diào)整劑量之藥品品項(xiàng),

至Clcr<10ml/min才需開始調(diào)整劑量之藥品不在此表列口服降血糖藥降血脂藥中樞神經(jīng)用藥(抗憂鬱劑、鋰鹽、

帕金森用藥)抗癲癇用藥其它Primperan、ceretal、transamin、imuran、primacor、aggrastat臺(tái)灣醫(yī)院用藥安全和腎功能評(píng)估第18頁175資訊系統(tǒng)聯(lián)結(jié)需腎功效調(diào)整藥物(Metformin警示)臺(tái)灣醫(yī)院用藥安全和腎功能評(píng)估第19頁他山之石(高雄長庚腎功效警示系統(tǒng))

臺(tái)灣醫(yī)院用藥安全和腎功能評(píng)估第20頁推動(dòng)eGFR評(píng)估腎功效，能提供病人更周全及正確腎功效不良評(píng)估。結(jié)語Scr>1.2md/dlScr<1.2md/ml,但GFR<50ml/minThanksattnetion透過自動(dòng)化呈現(xiàn)，以延緩慢性腎病變已成趨勢。需留心不一樣估算腎功效模式有其應(yīng)用及限制。自動(dòng)化呈現(xiàn)需落實(shí)病人身高、體重輸入。eGFR60ml/min/1.73m2Clcr51ml/min臺(tái)灣醫(yī)院用藥安全和腎功能評(píng)估第21頁臺(tái)灣醫(yī)院用藥安全和腎功能評(píng)估第22頁CG-clearance(ml/min)MDRD-eGFR(ml/min/1.73m2)(140-age)×體重÷(72×Scr)×(0.85,女性)186×(age-0.203)×(Scr-1.154)×(0.742,女性)無此功效可用於篩選CKD病人礙於體重輸入，難自動(dòng)化估算易於計(jì)算較易自動(dòng)化估算=>較易呈現(xiàn)腎功效不良警示當(dāng)eGFR<60ml/min/1.73m2時(shí)，較CG準(zhǔn)確(當(dāng)>60時(shí)，應(yīng)以其它方式評(píng)估)多數(shù)藥品依據(jù)給予建議劑量。

針對AMGs、vancomycin、digoxin化療藥、鋰鹽、治療濃度範(fàn)圍窄藥物，仍建議以Clearance來評(píng)估給藥老人、體弱病人應(yīng)以CG公式評(píng)估較嚴(yán)謹(jǐn)。少數(shù)藥物依據(jù)給予建議劑量當(dāng)前對於一些CKD病患用藥，已經(jīng)有一些建議劑量。如:心血管用藥、降壓藥(ACEi,ARB,-blocker,降血糖藥,Statin,H2-blocker,抗癲癇藥)不一樣腎功效估算法比較臺(tái)灣醫(yī)院用藥安全和腎功能評(píng)估第23頁年8月份。共計(jì)66筆相關(guān)腎功效評(píng)估建議。接收建議共55筆(83%)。拒決建議共11筆(17%)。院內(nèi)常見腎功效評(píng)估分析接收拒決抗生素29218Lower/higherH2拮抗劑10100抗組織胺431Allegra止痛劑440降尿酸220降血糖211Glucobay降血脂110其它14131Transamin總數(shù)5511臺(tái)灣醫(yī)院用藥安全和腎功能評(píng)估第24頁於仿單記載禁忌Glucobay不可使用於嚴(yán)重腎功效不全病患(creatinineclearance<25ml/min或Scr>2mg/dl)於腎功效不全病患，血中AUC為正常~6倍。警語及注意事項(xiàng)(<1%)可能發(fā)生無徵狀肝酵素(liverenzyme)上升，所以治療早期6~12個(gè)月應(yīng)考慮適時(shí)測定肝酵素。Glucobay(Acarbose)inrenalfailure對於腎功效不良者(creatinineclearance<25ml/min或Scr<2mg/dl),建議改為其它降血糖藥物。若繼續(xù)使用，需有配套辦法，定時(shí)f/uALT,AST或黃疸癥狀臺(tái)灣醫(yī)院用藥安全和腎功能評(píng)估第25頁ByClearance(ml/min)>80正常者80~5050~10<1010mg/kg/doseQ6h~Q8H50%20%10%BySerumcreatinine(mg/dl)<1.36正常者1.36-2.832.83-5.66>5.6610mg/kg/doseTID~QID10mg/kg/doseBID10mg/kg/doseQD10mg/kg/doseevery48hoursTransamin?DOSING:ADULTS

—

I.V.:10mg/kgimmediatelybeforesurgery,then10mg/kg/dose3-4times/day;maybeusedfor2-8days臺(tái)灣醫(yī)院用藥安全和腎功能評(píng)估第26頁常見劑量1000mgQ8H，於手術(shù)中、後使用以減少術(shù)後出血及術(shù)後需再輸血情況。普通使用劑量(1gQ8H)已高於建議劑量(10mg/kg/dose)[75%使用模式]以60kg病人,建議一日量為600mgq8h~q6h腎功效不良者，針劑劑量常為建議劑量3~5倍。Transamin

院內(nèi)使用情況院內(nèi)處方Transamin?IV劑量過高百分比甚高，應(yīng)依腎功效調(diào)整60kg成人正常腎功效，建議劑量IV600mgtid-qid=>1gq8hClcr80-50:建議劑量IV300mgtid-qid=>1gq12h-24hClcr50-10:建議劑量150mgtid-qid=>0.5-1gQD臺(tái)灣醫(yī)院用藥安全和腎功能評(píng)估第27頁腎功效/使用藥物建議拒決理由1eGFR=60,Tazocin2.25gq6h提升已控制良好2eGFR=24,AugmentinPO1gQ12h降低劑量或改其它隔日已出院3eGFR=50,Genta60mgQD提升改Acemycin4eGFR=20,Seftem100mgQ12h調(diào)低隔日已出院5eGFR=60,Timetin1.6gQ6h提升感染已控制中6Clcr=23.6,Cefa1gq6h降低療程結(jié)束，即將出院7Clcr=32，Maxipime1gq12h降低療程即將結(jié)束8Clcr=30,Flumarin0.5gQ8h提升無法追蹤(p’tAAD)抗生素不被接收案例臺(tái)灣醫(yī)院用藥安全和腎功能評(píng)估第28頁臺(tái)灣醫(yī)院用藥安全和腎功能評(píng)估第29頁P(yáng)’tprofile:56y/oman,underchronichemodialysis.HehospitalizedforanERoperationforableedingulcerofthestomachandduodenum.Afterop,heexperiencedagraduallossofsightoverabout1week.2weeksafterophebecameblind.=>malfunctionofthepigmentedlayeroftheretina.DiscontinuationofTNArapidlyrestoredhissight,withinafewdays.AnoverdoseofTNAinthisdialysispatientcausedthesightdisturbance.CautionisnecessarywhenprescribingTNAforp’twithrenalfailure.Casereport

Tranexamicacid-inducedvisualimpairmentinahemodialysis

p’t

ClinExpNephrology.7(4),311-314臺(tái)灣醫(yī)院用藥安全和腎功能評(píng)估第30頁臺(tái)灣醫(yī)院用藥安全和腎功能評(píng)估第31頁臺(tái)灣醫(yī)院用藥安全和腎功能評(píng)估第32頁臺(tái)灣醫(yī)院用藥安全和腎功能評(píng)估第33頁臺(tái)灣醫(yī)院用藥安全和腎功能評(píng)估第34頁Inpatientswithchronickidneydisease,dosingofrenalexcreteddrugsshouldbebasedoncreatinineclearanceorGFRandadjustedbyreducingthedose,increasingthedosinginterval,orboth.Patientswithchronickidneydiseaserequiredosingadjustmentsforsomeantihypertensiveagents,hypoglycemicagents,antimicrobialagents,analgesicagents,NSAIDs,andherbalproducts.GuidelinesforDrugDosingRegimensinChronicKidneyDiseaseAmFamPhysician.;75:1487-1496臺(tái)灣醫(yī)院用藥安全和腎功能評(píng)估第35頁GFRcanbeestimatedwithCockcroft-Gaultequationor,ifGFRlessthan60mL/minute/1.73m2

orpatientolderwithGFRlessthan90mL/minuteper1.73m2,withMDRDequation.Loadingdosesdonotgenerallyneedadjustment.Dosingadjustmentmethodsincludedosereduction,lengtheningofdosinginterval,orboth.臺(tái)灣醫(yī)院用藥安全和腎功能評(píng)估第36頁Antihypertensiveagents:Thiazidediuretics:notrecommendedifScr>2.5mg/dLorClcr<30mL/min.Loopdiuretics:aremostcommoninCKD.Potassium-sparingdiureticsandaldosteroneblockers:[K+]

ACEinhibitors&ARBs:1stlineforp’twithDMandearlykidneydisease.cancauseGFRandScrespeciallyifCHF,diureticorNSAIDuse,orathighdose;discontinuationifScr>30%or[K+]>5.6mEq/L.Hydrophilicβ-blockersneedadjustment.Noadjustmentneededformetoprololtartrate,metoprololsuccinate,propranolol,labetalol,calciumchannelblockers,clonidine,andα-blockers.臺(tái)灣醫(yī)院用藥安全和腎功能評(píng)估第37頁降血糖藥:Metformin:riskforlacticacidosisandnotrecommendedifScr>1.5mg/dLinmenor1.4mg/dLinwomen,age>80years,CHF.Sulfonylureascancauseseverehypoglycemiaandshouldnotbeusedinstages3to5chronickidneydisease.Noadjustmentneededforglipizide.止痛劑:Meperidine,dextropropoxyphene,morphine,tramadol,andcodeinemetabolitescanaffectcentralnervousandrespiratorysystemsandarenotrecommendedinstage4or5disease.Noadjustmentneededforacetaminophen.臺(tái)灣醫(yī)院用藥安全和腎功能評(píng)估第38頁抗菌製劑:PenicillinGorcarbenicillincancauseneuromusculartoxicity,myoclonus,seizures,orcoma.Imipenem/cilastatincancauseseizures.Aminoglycosidesshouldnotbeusedifpossible.非類固醇性止痛藥:3-times-higherriskforacuterenalfailure.Usecancausenephroticsyndromepotassiumexcretioncanleadtohyperkalemia.sodiumexcretioncanleadtoperipheraledema,elevatedbloodpressure,andexacerbationofheartfailure.Antihypertensiveeffectsofβ-blockers,ACEinhibitors,orARBscanbedecreased.COX2inhibitorshavesimilarrenaleffect.Short-termNSAIDuseiswelltoleratedifpatientiswellhydratedandhasgoodrenalfunctionandabsenceofheartfailure,diabetes,orhypertension.Long-termusenotrecommended.Serumcreatinineshouldbecheckedevery2to4weeksinearlytreatment.臺(tái)灣醫(yī)院用藥安全和腎功能評(píng)估第39頁Statins:Dosingadjustmentisrecommendedexceptforatorvastatin.Herbalproducts:St.John'swortandginkgocanincreasemetabolismofothermedications.Ginkgoincreasesbleedingriskiftakingaspirin,ibuprofen,orwarfarin.Alfalfa,dandelion,andnonijuicecontainpotassium.ProductswithheavymetalsandChineseherbalproductswitharistolochicacidarenephrotoxic.Vasoconstrictiveingredientscancausehypertension.臺(tái)灣醫(yī)院用藥安全和腎功能評(píng)估第4