地方醫(yī)改方案評述（下）

地方醫(yī)改方案評述（下）

初步建立國家基本藥物制度我國1979年已加入世界衛(wèi)生組織(WHO)的基本藥物行動計劃，但直到1996年才首次發(fā)布國家基本藥物中成藥和化學(xué)藥品目錄。相當(dāng)長的一段時間內(nèi)，基本藥物制度在我國僅僅是一個概念，并未作為一種公共政策得到推行。此次新醫(yī)改將基本藥物制度的建立作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革之一，其重要性可見一斑。下文從三個方面就各省份的有關(guān)制度安排進(jìn)行比較。首先，建立基本藥物目錄遴選調(diào)整管理機(jī)制。國家《醫(yī)改實(shí)施方案》要求“制定國家基本藥物遴選和管理辦法?；舅幬锬夸浂ㄆ谡{(diào)整和更新。2009年初，公布國家基本藥物目錄”。衛(wèi)生部等九部門根據(jù)《醫(yī)改實(shí)施方案》要求，于2009年8月18日才發(fā)布《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》，正式啟動了國家基本藥物制度建設(shè)工作。各省份醫(yī)改方案在基本藥物目錄的遴選上做法較統(tǒng)一，均要求根據(jù)國家基本藥物制度實(shí)施意見、基本藥物目錄管理辦法和基本藥物目錄，結(jié)合疾病譜變化和基層臨床用藥需求，制定各省基本藥物目錄，并根據(jù)實(shí)際情況定期調(diào)整。稍有特色的是，青海、西藏分別計劃在該省份將符合國家標(biāo)準(zhǔn)的部分中蒙藥、藏藥納入基本藥物目錄。其次，初步建立基本藥物供應(yīng)保障體系。對于建立基本藥物供應(yīng)保障體系，國家《醫(yī)改實(shí)施方案》分別從兩個方面做出了具體要求。關(guān)于基本藥物的供應(yīng)，國家《醫(yī)改實(shí)施方案》要求：①推動藥品生產(chǎn)流通企業(yè)兼并重組，發(fā)展統(tǒng)一配送，實(shí)現(xiàn)規(guī)模經(jīng)營；②鼓勵零售藥店發(fā)展連鎖經(jīng)營；③完善執(zhí)業(yè)藥師制度，零售藥店必須按規(guī)定配備執(zhí)業(yè)藥師為患者提供購藥咨詢和指導(dǎo)；④政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的基本藥物，由省級人民政府指定的機(jī)構(gòu)公開招標(biāo)采購，并由招標(biāo)選擇的配送企業(yè)統(tǒng)一配送，參與投標(biāo)的生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)應(yīng)具備相應(yīng)的資格條件；⑤招標(biāo)采購藥品和選擇配送企業(yè)，要堅持全國統(tǒng)一市場，不同地區(qū)、不同所有制企業(yè)平等參與、公平競爭，藥品購銷雙方要根據(jù)招標(biāo)采購結(jié)果簽訂合同并嚴(yán)格履約；⑥用量較少的基本藥物，可以采用招標(biāo)方式定點(diǎn)生產(chǎn)；⑦完善基本藥物國家儲備制度；⑧加強(qiáng)藥品質(zhì)量監(jiān)管，對藥品定期進(jìn)行質(zhì)量抽檢，并向社會公布抽檢結(jié)果。關(guān)于基本藥物的定價，國家《醫(yī)改實(shí)施方案》要求：國家制定基本藥物零售指導(dǎo)價格。省級人民政府根據(jù)招標(biāo)情況在國家指導(dǎo)價格規(guī)定的幅度內(nèi)確定本地區(qū)基本藥物統(tǒng)一采購價格，其中包含配送費(fèi)用。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按購進(jìn)價格實(shí)行零差率銷售，鼓勵各地探索進(jìn)一步降低基本藥物價格的采購方式。有26個省份方案內(nèi)容在基本藥物供應(yīng)與定價方面與國家要求大體一致。有兩個省份(廣西、江西)醫(yī)改方案在加強(qiáng)農(nóng)村藥品監(jiān)管、供應(yīng)上提出了新目標(biāo)。有兩個省份(北京、江蘇)在基本藥物的物流信息化管理和基本藥物的生產(chǎn)、監(jiān)管上有進(jìn)一步的提法。最后，建立基本藥物優(yōu)先選擇和合理使用制度。國家《醫(yī)改實(shí)施方案》要求：①所有零售藥店和醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)配備和銷售國家基本藥物，不同層級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物使用率由衛(wèi)生行政部門規(guī)定；②從2009年起，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都必須按規(guī)定使用基本藥物；③衛(wèi)生行政部門制定臨床基本藥物應(yīng)用指南和基本藥物處方集，加強(qiáng)用藥指導(dǎo)和監(jiān)管；④允許患者憑處方到零售藥店購買藥物；⑤基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。在上述方面，所有省份醫(yī)改方案均與國家一致?？傮w來說，在基本藥物制度方面，各省份醫(yī)改方案基本上是照抄國家醫(yī)改方案中的原則性表述，在明確這一制度的具體落實(shí)措施上乏善可陳。在具體的實(shí)踐中，各地普遍反映，基本藥物制度的落實(shí)遭遇重重困難。公正來說，根源在于目前的制度設(shè)計本身存在著大量模糊和不切實(shí)際的內(nèi)容，主要表現(xiàn)在如下幾個方面：首先，基本藥物目錄與基本醫(yī)療保障體系的藥品目錄究竟是什么關(guān)系？醫(yī)改的方向之一就是走向全民醫(yī)保，即“建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系”，為基本醫(yī)療服務(wù)籌資?；踞t(yī)療服務(wù)自然應(yīng)該廣泛而大量地使用基本藥物，因此國家《醫(yī)改方案》明確提出要將基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障體系的藥物報銷目錄?，F(xiàn)行的三大公立醫(yī)療保險制度，其藥品可報銷目錄中均囊括了《國家基本藥物目錄》中所有的治療性用藥。既然如此，各地需要進(jìn)行的，只不過是在各自城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障體系的用藥目錄中進(jìn)行更新調(diào)整。既然各地城鄉(xiāng)醫(yī)保用藥目錄都在更新，還有必要勞民傷財，單獨(dú)編訂基本藥物目錄或?qū)舅幬锬夸涍M(jìn)行更新嗎？其次，有關(guān)基本藥物使用的政策措施不明。事實(shí)上，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在大量使用“基本藥物”，只不過是更多地使用“基本藥物”中價格偏貴的產(chǎn)品而已，而這各種現(xiàn)象的產(chǎn)生正是由于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥補(bǔ)醫(yī)”和“藥價虛高”的制度結(jié)構(gòu)所致。國家《醫(yī)改方案》對根除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的治標(biāo)治本之道均沒有加以明確，而是傾向于采用行政化的方式來“規(guī)范”(其實(shí)是“強(qiáng)制”)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對基本藥物的使用。國家《醫(yī)改方案》第七條明確：“城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)全部配備、使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例?！边@其中，“全部配備、使用”的措辭可有兩種解釋：其一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只能使用(銷售)基本藥物，不能使用(銷售)其他藥品；其二是這些機(jī)構(gòu)應(yīng)全部備齊基本藥物，不能缺貨，但也可以使用(銷售)其他藥品。如果依照第一種解釋來執(zhí)行，而基本藥物目錄中的藥品種類又不夠多的話，那么基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的用藥選擇權(quán)就會降低，這不利于吸引患者“小病進(jìn)社區(qū)”，也不利于調(diào)動基本醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的積極性。除非各地將基本藥物目錄擴(kuò)大，讓基本藥物的品種足夠多，同目前當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的藥品范圍大體一致，第一種解釋方可具有操作性。但如此一來，一切都沒有改變，何必“規(guī)范”(“強(qiáng)制”)呢？實(shí)際上，在如何“規(guī)范”(“強(qiáng)制”)上，各省份有關(guān)方案都沒有或者不可能給出詳細(xì)的說明。至于有關(guān)使用比例這條規(guī)定，國家《醫(yī)改實(shí)施方案》也沒有給出明確的實(shí)施措施。其落實(shí)恐怕要同公立醫(yī)院的改革結(jié)合起來，關(guān)鍵在于比例的高低如何確定。定高了，將極大限制公立醫(yī)院以及患者的用藥選擇權(quán)；定低了，就沒有實(shí)質(zhì)意義。問題的關(guān)鍵不是公立醫(yī)院是不是使用基本藥物，而是公立醫(yī)院究竟使用基本藥物中哪些公司生產(chǎn)的品種?；\統(tǒng)盯住所謂的“使用比例”，并不會帶來實(shí)質(zhì)性的改變。絕大多數(shù)基本藥物都會有多家公司生產(chǎn)，價格自然有高有低；即便是同一家公司生產(chǎn)的產(chǎn)品，其批發(fā)價也會因流通渠道不同而不同。在目前“以藥補(bǔ)醫(yī)”的制度結(jié)構(gòu)中，公立醫(yī)院一來傾向于使用價高的產(chǎn)品，二來情愿從價格較高的渠道進(jìn)貨，這就是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“藥價虛高”的現(xiàn)象。造成這種現(xiàn)象的根本原因，在于政府對公立醫(yī)院實(shí)施藥品加成管制，即規(guī)定其藥品加成率最高只能15％。這項(xiàng)管制造成公立醫(yī)院唯有采購并使用高價藥品，方可獲得一定的收益。如果不解除這項(xiàng)管制，公立醫(yī)院藥價虛高的現(xiàn)象就永遠(yuǎn)不能根除，那么無論如何規(guī)范使用，基本藥物制度都無法落實(shí)。再次，基本藥物的集中招標(biāo)采購如何進(jìn)行，在各省份也是一筆糊涂賬。既然所有的基本藥物都納入了各地城鄉(xiāng)的醫(yī)保用藥目錄，而針對所有公立醫(yī)院(以及民辦非營利性醫(yī)院)，醫(yī)保用藥的使用都必須經(jīng)過集中招標(biāo)，那么是否有必要單獨(dú)針對基本藥物實(shí)行特定的集中招標(biāo)？如果一定要搞基本藥物的單獨(dú)集中招標(biāo)，其制度框架與其他藥品的集中招標(biāo)有何區(qū)別？對此，無論是國家《醫(yī)改方案》還是各省份的醫(yī)改方案，都沒有給出清晰明確的闡述。最后，關(guān)于基本藥物零差率銷售政策的實(shí)施，各省份在醫(yī)改方案中沒有明確的說法，在具體的實(shí)踐中也是舉步維艱。依照這一思路，既然藥品加成政策有問題，那么索性不讓公立醫(yī)院藥品加成，不就萬事大吉了嗎？但是，醫(yī)院進(jìn)了藥，哪怕是拆了封，也付出了勞動，不讓加成，不符合人類勞動的規(guī)律。更何況，由于政府對醫(yī)療服務(wù)的價格實(shí)行管制，對體現(xiàn)人力投入的醫(yī)療服務(wù)都從低定價，藥品收入(尤其是門診藥品)是維持公立醫(yī)院正常運(yùn)行(尤其是支付人力成本)的主要財源之一。在實(shí)施藥品零加成之后，藥品收入一旦喪失，公立醫(yī)院根本無法運(yùn)轉(zhuǎn)，于是政府必須想辦法從其他渠道補(bǔ)償公立醫(yī)院。只不過加成的付賬者從老百姓換成了財政或者醫(yī)?；?。老百姓(和醫(yī)?；?表面上受益了，因?yàn)樗巸r好歹降了15％，但在目前的制度架構(gòu)中，這只是在虛高的價格水平降低了15％。造成公立醫(yī)院藥價虛高的制度結(jié)構(gòu)沒有改變，僅僅實(shí)行藥品零差率，是無濟(jì)于事的。在這樣的情況下，各地政府(尤其是財政)自然會擔(dān)心藥品零差率政策的實(shí)施會給財政挖出一個無底洞。所以即便是財力雄厚的各省份，也不敢在其有關(guān)方案中明確基本藥物零差率政策的實(shí)施步驟，也就再正常不過了。健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系國家《醫(yī)改方案》就健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系提出的要求如下：“加快農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，發(fā)揮縣級醫(yī)院的龍頭作用，用3年時間建成比較完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，特別是全科醫(yī)生的培養(yǎng)培訓(xùn)，著力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)水平和質(zhì)量。轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制和服務(wù)模式，完善補(bǔ)償機(jī)制。逐步建立分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，為群眾提供便捷、低成本的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。在此基礎(chǔ)上，國家《醫(yī)改實(shí)施方案》從四個方面出發(fā)，對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的健全提出了具體舉措。首先，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)。國家《醫(yī)改實(shí)施方案》要求：①三年內(nèi)建設(shè)2000所左右縣級醫(yī)院，使每個縣至少有一所縣級醫(yī)院達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化水平；②完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)；③2009年，全面完成中央規(guī)劃支持的2.9萬所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)任務(wù)，再支持改擴(kuò)建5000所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每個縣1-3所；④支持邊遠(yuǎn)地區(qū)村衛(wèi)生室建設(shè)，三年內(nèi)實(shí)現(xiàn)全國每個行政村都有衛(wèi)生室；⑤三年內(nèi)新建、改造3700所城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和1.1萬個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，中央支持困難地區(qū)2400所城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)；⑥鼓勵社會資本興辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有20個省份醫(yī)改方案將國家要求具體化。這些省份在建設(shè)縣級醫(yī)院、建設(shè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、擴(kuò)建鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、建設(shè)邊遠(yuǎn)地區(qū)鄉(xiāng)村衛(wèi)生室、新建城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等方面提出了符合各省份實(shí)際的量化計劃，其他舉措則與國家基本保持一致。有3個省份(江蘇、北京、湖南)方案在具體化國家要求的同時，在資金的來源、調(diào)配、使用上提出了新的思路。江蘇方案要求利用國債項(xiàng)目資金加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，同時繼續(xù)加大政府投入。北京要求規(guī)范公用經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目與補(bǔ)助辦法，進(jìn)一步完善政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)“收支兩條線”和績效考核制度。湖南計劃通過政府集中采購配置基本醫(yī)療設(shè)備，并設(shè)立購置設(shè)備的資金標(biāo)準(zhǔn)。有兩個省份(安徽、貴州)在具體化國家要求的同時，探索在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行一體化管理。有3個省份(廣西、廣東、山東)的方案除具體化國家要求外，提出了加強(qiáng)中醫(yī)的舉措。黑龍江鼓勵有資質(zhì)的人員開辦診所或個體行醫(yī)，并計劃對社會力量提供基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生服務(wù)采取政府購買服務(wù)等方式給予補(bǔ)償。對其提供的基本醫(yī)療服務(wù)，通過簽訂醫(yī)療保險定點(diǎn)合同等方式，由基本醫(yī)療保障基金等渠道補(bǔ)償。這是非常具有特色的。事實(shí)上，在全國各地，目前存在著一種將城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系全盤國有化的傾向，或者至少各地政府財政“補(bǔ)供方”的資金向公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)傾斜，使所有面向社區(qū)的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)遭遇到前所未有的不公平競爭環(huán)境。如何應(yīng)對這一新的局面，唯有黑龍江省的醫(yī)改方案給予了正視，并提出了值得肯定的探索之道，而其他各省對這一問題的嚴(yán)重性缺乏清醒的認(rèn)識。其次，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)。國家《醫(yī)改實(shí)施方案》要求：①制定并實(shí)施免費(fèi)為農(nóng)村定向培養(yǎng)全科醫(yī)生和招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師計劃；②完善城市醫(yī)院對口支援農(nóng)村制度，每所城市三級醫(yī)院要與3所左右縣級醫(yī)院(包括有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)建立長期對口協(xié)作關(guān)系；③繼續(xù)實(shí)施“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”，采取到城市大醫(yī)院進(jìn)修、參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等方式，提高縣級醫(yī)院醫(yī)生水平；④落實(shí)好城市醫(yī)院和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)醫(yī)生晉升中高級職稱前到農(nóng)村服務(wù)一年以上的政策；⑤鼓勵高校醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，從2009年起，對志愿去中西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作三年以上的高校醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，由國家代償學(xué)費(fèi)和助學(xué)貸款。有18省份與國家要求基本一致，且均具體化了本省份關(guān)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)數(shù)量。有4個省份(甘肅、天津、重慶、寧夏)達(dá)到國家要求的同時，在設(shè)計培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員，鼓勵現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員開展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作的激勵機(jī)制上有新探索。有4個省份(黑龍江、北京、廣西、河南)除滿足國家要求外，在對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)機(jī)制上有新探索。有4個省份也達(dá)到了國家要求，并在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員配置上有新探索。安徽規(guī)定60％的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)1個標(biāo)準(zhǔn)化中醫(yī)科，設(shè)1名以上中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中醫(yī)專業(yè)本科畢業(yè)生。內(nèi)蒙古規(guī)定落實(shí)自治區(qū)關(guān)于城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)配備全科醫(yī)生和公共衛(wèi)生醫(yī)師的有關(guān)要求，全科醫(yī)生與護(hù)士按1：1比例配置。江西規(guī)定2011年，城市每萬人口3名全科醫(yī)生、農(nóng)村每萬人口2名全科醫(yī)生。貴州規(guī)定力爭80％的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心至少有一名全科醫(yī)生。但是，無論是中央的醫(yī)改方案還是地方的醫(yī)改措施，在培訓(xùn)基層和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員方面，都幾乎沒有提到對現(xiàn)有民營診所就業(yè)的醫(yī)衛(wèi)人員的全科化培訓(xùn)。面對民營診所數(shù)量占全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)近60％的事實(shí)，這是非常遺憾的事。再次，改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制。國家《醫(yī)改實(shí)施方案》要求：①基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本通過服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助補(bǔ)償；②政府按定額定項(xiàng)和購買服務(wù)等方式補(bǔ)助基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；③基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)價格，按扣除政府補(bǔ)助后的成本制定，藥品零差價后，取消以藥補(bǔ)醫(yī)，不得收受折扣；④探索對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行收支兩條線等管理方式；⑤政府對鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予合理補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由地方人民政府規(guī)定。各省份醫(yī)改方案與國家方案無較大差異，在補(bǔ)償機(jī)制上基本遵照國家要求，在對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)償數(shù)額上給出了結(jié)合各省份實(shí)際的量化標(biāo)準(zhǔn)。但對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事的基本醫(yī)療服務(wù)，各省份普遍沒有給出任何具體的補(bǔ)償原則。在這一點(diǎn)上，國家《醫(yī)改實(shí)施方案》提出了兩個思路，其一是將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)代表參保者購買服務(wù)；其二是實(shí)施“收支兩條線”、“藥品零差價”，由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財務(wù)管理。這兩種思路是完全不同的思路。即便這兩種思路在中國都有存在的可能性和合理性，但是其適用范圍和情形應(yīng)該是有所不同的。例如，前者應(yīng)該適用于基本醫(yī)療保障體系業(yè)已發(fā)達(dá)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高，人口較稠密，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)較多并且容易展開競爭的地區(qū)。而后者較為適用于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低、人口不密集、交通較為不便、社會資本不愿意進(jìn)入的地區(qū)。值得注意的是，無論是國家版還是地方版的醫(yī)改方案，對這一重要問題都沒有哪怕是原則性的指導(dǎo)意見。最后，轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制。國家《醫(yī)改實(shí)施方案》要求：①基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推廣使用基本藥物；②鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要轉(zhuǎn)變服務(wù)方式，組織醫(yī)務(wù)人員在鄉(xiāng)村開展巡回醫(yī)療，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站對行動不便的患者要實(shí)行上門服務(wù)、主動服務(wù)；③鼓勵地方制定分級診療標(biāo)準(zhǔn)，開展社區(qū)首診制試點(diǎn)，建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度；④全面實(shí)行人員聘用制，建立能進(jìn)能出的人力資源管理制度；⑤完善收入分配制度，建立以服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)數(shù)量為核心、以崗位責(zé)任與績效為基礎(chǔ)的考核和激勵制度。各省份醫(yī)改方案與國家要求一致，在各項(xiàng)制度建設(shè)的細(xì)節(jié)上沒有給出進(jìn)一步的說明。實(shí)際上，無論是社區(qū)首診制還是雙向轉(zhuǎn)診制，各地的試點(diǎn)已經(jīng)多年了，但普遍存在推進(jìn)不力的情形。究竟是新制度的設(shè)計有問題，還是新制度與舊制度的沖突難以解決？如何在這些新制度的實(shí)施上取得突破？對這些問題，各省份醫(yī)改方案不予正視，更談不上加以回答。這里有必要再次重申，依照國家《醫(yī)改方案》的指導(dǎo)性原則落實(shí)各項(xiàng)制度的進(jìn)一步安排，理應(yīng)是各省份政府的職責(zé)，但是在各省份醫(yī)改方案很少能看到這一職責(zé)的履行?；竟残l(wèi)生服務(wù)均等化基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，是指無論性別、年齡、種族、居住地、職業(yè)、收入，城鄉(xiāng)居民都能平等地獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù)。從保障國民健康權(quán)益的角度看，它意味著人人享有相同的權(quán)利。實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，目標(biāo)是保障城鄉(xiāng)居民獲得最基本、最有效的公共衛(wèi)生服務(wù)，縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)差距，最終使廣大居民不得病、少得病、晚得病。國家《醫(yī)改實(shí)施方案》從擴(kuò)大公共服務(wù)覆蓋面，增加公共服務(wù)項(xiàng)目，加強(qiáng)公共服務(wù)能力、保障公共服務(wù)經(jīng)費(fèi)四個角度出發(fā)，對促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化做出了具體要求。首先，基本公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋城鄉(xiāng)居民。國家《醫(yī)改實(shí)施方案》要求：①制定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，明確服務(wù)內(nèi)容；②從2009年開始，逐步在全國統(tǒng)一建立居民健康檔案，并實(shí)施規(guī)范管理；③定期為65歲以上老年人做健康檢查、為3歲以下嬰幼兒做生長發(fā)育檢查、為孕產(chǎn)婦做產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結(jié)核病等人群提供防治指導(dǎo)服務(wù)；④普及健康知識，2009年開設(shè)中央電視臺健康頻道，中央和地方媒體均應(yīng)加強(qiáng)健康知識宣傳教育。各省份方案與國家要求基本保持一致，只是在居民健康檔案建檔率上有數(shù)字差異。其次，增加國家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。國家《醫(yī)改實(shí)施方案》要求：①繼續(xù)實(shí)施結(jié)核病、艾滋病等重大疾病防控和國家免疫規(guī)劃、農(nóng)村婦女住院分娩等重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目；②從2009年開始開展以下項(xiàng)目：為15歲以下人群補(bǔ)種乙肝疫苗，消除燃煤型氟中毒危害；農(nóng)村婦女孕前和孕早期補(bǔ)服葉酸等，預(yù)防出生缺陷；③貧困白內(nèi)障患者復(fù)明；農(nóng)村改水改廁等。各省份醫(yī)改方案在15歲以下人群乙肝疫苗接種數(shù)量、農(nóng)村孕婦服葉酸數(shù)量、為白內(nèi)障者進(jìn)行免費(fèi)康復(fù)手術(shù)的數(shù)量上制定了具體計劃。其中，北京方案將服用葉酸的孕婦對象從農(nóng)村婦女?dāng)U大到全市所有孕婦，并且北京在兒童保健、老年人保健等方面增加8項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目；江西還計劃對唇腭裂患者進(jìn)行免費(fèi)康復(fù)手術(shù)。再次，加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)。國家《醫(yī)改實(shí)施方案》要求：①重點(diǎn)改善精神衛(wèi)生、婦幼衛(wèi)生、衛(wèi)生監(jiān)督、計劃生育等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)施條件，加強(qiáng)重大疾病以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)測預(yù)警和處置能力；②積極推廣和應(yīng)用中醫(yī)藥預(yù)防保健方法和技術(shù)；③落實(shí)傳染病醫(yī)院、鼠防機(jī)構(gòu)、血防機(jī)構(gòu)和其他疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)從事高風(fēng)險崗位工作人員的待遇政策。各省份醫(yī)改方案均與國家要求保持一致。天津方案還要求對承擔(dān)應(yīng)急救治任務(wù)的醫(yī)院給予專項(xiàng)補(bǔ)助。最后，保障公共衛(wèi)生服務(wù)所需經(jīng)費(fèi)。國家《醫(yī)改實(shí)施方案》要求：①專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員經(jīng)費(fèi)、發(fā)展建設(shè)經(jīng)費(fèi)、公用經(jīng)費(fèi)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)由政府預(yù)算全額安排，服務(wù)性收入上繳財政專戶或納入預(yù)算管理；②按項(xiàng)目為城鄉(xiāng)居民免費(fèi)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，提高公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；③2009年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于15元，2011年不低于20元。中央財政通過轉(zhuǎn)移支付對困難地區(qū)給予補(bǔ)助。各省份方案要求與國家基本一致，江蘇、陜西、廣東在經(jīng)費(fèi)安排上略高于國家要求?？傮w來說，在公共衛(wèi)生方面，各省份醫(yī)改方案在如下兩點(diǎn)上有所欠缺。其一，對于推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的理解有欠深入，簡單地理解為在各自省份之內(nèi)整齊劃一地提供公共衛(wèi)生服務(wù)。其實(shí)，公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的關(guān)鍵，在于通過不均等的方式，將公共資源向公共衛(wèi)生服務(wù)薄弱的地方傾斜，最終實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)水平的均等化。其二，各地對于公共衛(wèi)生服務(wù)的體制改革未置一辭。實(shí)際上，目前在不少地方計劃免疫系統(tǒng)頻頻出現(xiàn)問題，恰恰說明公共衛(wèi)生體系的強(qiáng)化，并不僅僅是增加投入的問題。推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)2010年2月21日，《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見》發(fā)布，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)正式啟動。國家已經(jīng)確定了上海、鞍山、鎮(zhèn)江、廈門、濰坊、洛陽等16個城市作為國家聯(lián)系的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市。本文從國家《醫(yī)改實(shí)施方案》要求角度出發(fā)，對三個方面的意見要求做分類對比。首先，改革公立醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制。國家《醫(yī)改實(shí)施方案》要求：①鼓勵各地積極探索政事分開、管辦分開的有效形式，界定公立醫(yī)院所有者和管理者的責(zé)權(quán)；②完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，推進(jìn)人事制度改革；③建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，鼓勵地方探索注冊醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的辦法和形式；④強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，實(shí)行同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)；⑤探索建立由衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、社會評估機(jī)構(gòu)、群眾代表和專家參與的公立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評價制度；⑥嚴(yán)格醫(yī)院預(yù)算和收支管理，加強(qiáng)成本核算與控制，全面推行醫(yī)院信息公開制度，接受社會監(jiān)督。有26個省份醫(yī)改方案要求與國家要求大體一致。有3個省份(云南、福建、黑龍江)除達(dá)到國家要求外，在加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管上做出了新的探索。北京方案首提公立醫(yī)院準(zhǔn)公益性，要求按照公益性、準(zhǔn)公益性和經(jīng)營性三個方向，實(shí)行不同的人事制度、投入機(jī)制、運(yùn)行模式和考核評價制度。值得注意的是，在不少省份中，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革并不是最近的事情。但是，將其最新的醫(yī)改方案與其以前的醫(yī)改文件進(jìn)行比較，也能發(fā)現(xiàn)一些令人深思的現(xiàn)象。早在2003年11月2日，浙江省人民政府就頒發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干意見》(浙政發(fā)[2003]39號)，其中關(guān)于公立醫(yī)院的改革，有很多值得肯定的新穎探索。然而，在2009年9月下旬制定的《中共浙江省委、浙江省人民政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》(浙委[2009]81號)中，卻看不到這些具體而有力的措施，也未看到對6年前醫(yī)改措施實(shí)施情況及其效果的大致評估。其次，推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革。國家《醫(yī)改實(shí)施方案》提出：①逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財政補(bǔ)助三個渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財政補(bǔ)助兩個渠道；②政府負(fù)責(zé)公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和政策性虧損補(bǔ)償?shù)?；③?yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)和貸款行為；④推進(jìn)醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成，不得接受藥品折扣，醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損通過增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑解決，藥事服務(wù)費(fèi)納入基本醫(yī)療保險報銷范圍等9項(xiàng)要求。除福建、北京、天津、寧夏4省份外，其余26省份方案要求與國家要求基本一致。其中，福建醫(yī)改方案在醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制上有特殊要求，即探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品在批零差率不突破15％的前提下實(shí)行差別差率的加價政策，分期分批理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系，適當(dāng)提高床位費(fèi)以及其他體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查和治療價格；北京方案在醫(yī)療服務(wù)評價體系上做出了探索，要求建立以醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用控制、就醫(yī)秩序和患者滿意度等為重要指標(biāo)的評價體系，實(shí)施以公益性為核心的公立醫(yī)院績效考核制度，推進(jìn)實(shí)施以服務(wù)質(zhì)量和崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度。天津2009年的醫(yī)改實(shí)施方案以及寧夏則未對公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革提出要求。最后，加快形成多元辦醫(yī)格局。國家《醫(yī)改實(shí)施方案》要求：①省級衛(wèi)生行政部門會同有關(guān)部門，按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，明確轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)院的設(shè)置數(shù)量、布局、床位規(guī)模、大型醫(yī)療設(shè)備配置和主要功能；②積極穩(wěn)妥地把部分公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制為民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，制定公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制政策措施，確保國有資產(chǎn)保值和職工合法權(quán)益；③鼓勵民營資本舉辦非營利性醫(yī)院。有24個省份在形成多元化辦醫(yī)格局上，與國家《醫(yī)改實(shí)施方案》保持基本一致的措辭。有4個省份(云南、廣東、福建、青海)在鼓勵社會資本辦醫(yī)上提出了新的要求。其中，云南方案要求優(yōu)先扶持到貧困地區(qū)和農(nóng)村舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；廣東方案要求鼓勵社會資源投資辦醫(yī)，鼓