缺血性卒中二級預(yù)防規(guī)范基礎(chǔ)篇

缺血性卒中二級預(yù)防規(guī)范基礎(chǔ)篇第1頁/共44頁我國卒中現(xiàn)狀日益嚴(yán)峻高發(fā)病率高復(fù)發(fā)率高致殘率我國現(xiàn)存卒中患者700余萬人，每年有150萬-200萬新發(fā)卒中病例11.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-1602.中國腦卒中防治.2011;1(1):4-62.衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程工作進(jìn)展匯報會議資料.2011;3:2門診的卒中患者中約40%為復(fù)發(fā)病例2存活者中約3/4喪失勞動能力3第2頁/共44頁面對如此現(xiàn)狀，需遵循“缺血性卒中二級預(yù)防”指南進(jìn)一步強調(diào)規(guī)范化治療*中國132家醫(yī)院11384例缺血性腦血管病患者的中國國家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)顯示，缺血性卒中患者1年累積復(fù)發(fā)率為16%，即每6個患者中就有1人復(fù)發(fā)。MengX,etal.Stroke.2011;42(12):3619-20中國腦卒中防治.2011;1(1):4-61年內(nèi)3-5年25%-33%的卒中患者將在3-5年內(nèi)再次發(fā)作2每6個缺血性卒中患者中就有1人卒中復(fù)發(fā)1第3頁/共44頁二級預(yù)防何時啟動行為學(xué)危險因素調(diào)控非藥物治療二級預(yù)防三大基石第4頁/共44頁卒中二級預(yù)防何時啟動？急性期治療一周 二周 三周 四周二級預(yù)防“二級預(yù)防應(yīng)該從急性期就開始實施”——《2010卒中指南》中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160

.第5頁/共44頁二級預(yù)防何時啟動行為學(xué)危險因素調(diào)控非藥物治療二級預(yù)防三大基石第6頁/共44頁缺血性卒中患者應(yīng)該進(jìn)行生活方式的改變以減少卒中再發(fā)的可能性缺血性卒中生活方式的改變包括：戒煙讓吸煙者增強戒煙意識，提高戒煙率，是預(yù)防卒中的一項重要舉措；對于卒中患者應(yīng)該堅決勸告其戒煙，同時避免被動吸煙；

建議采用綜合性控?zé)煷胧?，包括心理輔導(dǎo)、尼古丁替代療法、口服戒煙藥物等，嚴(yán)格遵守公共場所禁止吸煙的規(guī)定；過量飲酒或酗酒宣教對于過量飲酒或酗酒者應(yīng)戒酒或減少飲酒量；男性每日飲酒的酒精攝入量不應(yīng)超過20-30克，女性不應(yīng)超過12-20克；國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制第7頁/共44頁其他生活方式改變包括體力活動建議與口服避孕藥及雌激素替代治療問題國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制體力活動建議從卒中預(yù)防的角度講，不提倡劇烈的活動；對于能進(jìn)行體力活動的缺血性卒中或TIA患者，建議每周3次以上的至少30分鐘的鍛煉；對于遺留功能殘疾的缺血性卒中患者，建議早期開始體力活動，以預(yù)防及減少并發(fā)癥改善預(yù)后；禁止吸煙的規(guī)定；口服避孕藥及雌激素替代35歲以上，吸煙、高血壓、糖尿病、偏頭痛或既往出現(xiàn)血栓栓塞事件（特別是口服避孕藥期間），應(yīng)該給予關(guān)注；絕經(jīng)后的缺血性卒中或TIA女性通?；颊卟灰思に靥娲委?；第8頁/共44頁二級預(yù)防何時啟動行為學(xué)危險因素調(diào)控非藥物治療二級預(yù)防三大基石第9頁/共44頁大動脈粥樣硬化性卒中患者可以通過非藥物治療方式進(jìn)行二級預(yù)防減少卒中復(fù)發(fā)可能頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）可以降低同側(cè)頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄患者再發(fā)致殘性腦卒中或死亡風(fēng)險，中度同側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄患者也可能從中獲益頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)癥狀性頸動脈狹窄70%-99%的患者，推薦實施CEA癥狀性頸動脈狹窄50%-69%的患者，根據(jù)患者的年齡、性別、伴發(fā)疾病及首發(fā)癥狀嚴(yán)重程度等實施CEA建議在最近一次缺血事件發(fā)生后2周內(nèi)施行CEA不建議給頸動脈狹窄<50%的患者施行CEA建議術(shù)后繼續(xù)抗血小板治療國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160.

第10頁/共44頁頸動脈血管成形及支架植入術(shù)治療癥狀性頸動脈狹窄具有與CEA相似的腦卒中二級預(yù)防有效性顱內(nèi)外動脈狹窄血管內(nèi)治療對于癥狀性頸動脈高度狹窄（>70%）的患者，無條件做CEA時，可考慮行CAS癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者行血管內(nèi)治療可能有效支架植入術(shù)前即給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用，持續(xù)至術(shù)后至少1個月，之后單獨使用氯吡格雷至少12個月國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160.

第11頁/共44頁二級預(yù)防何時啟動行為學(xué)危險因素調(diào)控非藥物治療二級預(yù)防三大基石降壓治療他汀治療抗血小板治療第12頁/共44頁卒中10大可控危險因素：高血壓危害最大卒中危險因素人群歸因危險度（99%CI）OR高血壓史34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸煙18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65飲食18.8%(11.2%-29.7%)1.35規(guī)律體力活動28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36飲酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理應(yīng)激4.6%(2.1%-9.6%)1.30心臟原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89INTERSTROKE研究：約90%的卒中風(fēng)險歸因于10種可控危險因素O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.第13頁/共44頁PROFESS研究證實：

高血壓導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險增高11.21.41.6校正后的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險比1.101.232.081.29對照95%CI:0.95-1.2895%CI:1.07-1.4195%CI:1.83-2.3795%CI:1.07-1.56<120mmHg(n＝1919)120-130mmHg(n＝3982)130-140mmHg(n＝6004)140-150mmHg(n＝4520)≥150mmHg(n＝3905)1.82.02.22.435個國家695個中心20330例患者

OvbiageleB,etal.JAMA.2011;306:2137-44.第14頁/共44頁卒中后長期血壓控制患者會有更好的獲益SPS3研究降壓治療，終點血壓可降至127mmHg，可減少19%的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險PROGRESS研究降壓治療，終點平均收縮壓水平為138mmHg，可減少28%的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險The

SPS3

StudyGroup.Lancet.2013May28.pii:S0140-6736(13)60852-1.

然而，最佳的臨床實踐需要建立血壓目標(biāo)值與臨床獲益和風(fēng)險之間的關(guān)系第15頁/共44頁對于缺血性腦卒中，建議進(jìn)行抗高血壓治療，降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險規(guī)范：

缺血性腦卒中和TIA合并高血壓者，應(yīng)進(jìn)行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他

血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險；在參考發(fā)病年齡、基礎(chǔ)血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該

達(dá)到≤140mmHg/90mmHg，理想應(yīng)達(dá)到≤130mmHg/80mmHg；

存在明顯血管狹窄的患者血壓目標(biāo)值尚不確定，具體藥物的選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個體化；國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制二級預(yù)防高血壓治療方案第16頁/共44頁二級預(yù)防何時啟動行為學(xué)危險因素調(diào)控非藥物治療二級預(yù)防三大基石降壓治療他汀治療抗血小板治療第17頁/共44頁他汀類藥物可以預(yù)防全身動脈粥樣硬化性病變的進(jìn)展，降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險卒中16%P=0.03卒中/TIA23%P<0.001主要冠脈事件35%P=0.003針對卒中二級預(yù)防的他汀研究：他汀顯著降低卒中再發(fā)和其他心血管事件CorvolJC,etal.ArchInternMed,2003,163:669-676.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160.AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-59.第18頁/共44頁他汀治療的目標(biāo)人群2008ESC卒中/TIA防治指南2011ESC/EAS血脂指南非心源性缺血性卒中均推薦使用他汀CerebrovascDis2008;25:457–507EuropeanHeartJournal(2011)32,1769–1818I,A第19頁/共44頁2013AHA/ACC降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）膽固醇治療指南更新StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.第20頁/共44頁新指南以患者為中心，定義“ASCVD”臨床確診的ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾?。┒x為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈或其他血管重建術(shù)動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）動脈粥樣硬化源性周圍動脈疾?。ㄐ略觯㏒toneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.第21頁/共44頁新指南針對4類他汀獲益人群的治療推薦解讀年齡>21歲患者，無心衰（NYHAII-IV級），不伴終末期腎?。ㄍ肝觯┰u估ASCVD風(fēng)險檢測LDL-c基線水平臨床確診的ASCVD患者原發(fā)性LDL–C升高≥190mg/dL患者糖尿病無ASCVD，年齡40-75歲之間，LDL–C70-189mg/dL之間者無ASCVD或糖尿病，年齡40-75歲之間，LDL–C70-189mg/dL之間，10年ASCVD風(fēng)險≥7.5%者高強度他汀治療評估ASCVD10年風(fēng)險評估ASCVD10年風(fēng)險高強度他汀治療ASCVD10年風(fēng)險<7.5%則應(yīng)用中等強度他汀治療ASCVD10年風(fēng)險≥7.5%則應(yīng)用高強度他汀治療ASCVD10年風(fēng)險≥7.5%則應(yīng)用中等-高強度他汀治療KeaneyJF,etal.,NewEnglandJournalofMedicine,Nov.2013.DOI:10.1056/NEJMms1314569新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志：2013膽固醇指南臨床實用解讀第22頁/共44頁膽固醇水平升高的缺血性卒中患者，應(yīng)該進(jìn)行他汀類藥物治療規(guī)范：脂代謝異常管理

存在膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，目標(biāo)LDL-C水平<2.59mmol/L或使LDL-C

下降幅度達(dá)到30%-40%；

伴有多種危險因素的缺血性腦卒中和TIA患者，如果LDL-C>2.07mmol/L，應(yīng)將LDL-C<2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%；

對于有顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和TIA患者，可盡早啟動強化他汀類藥物治療，目標(biāo)LDL-C<2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%；

長期使用他汀類藥物總體上是安全的；

對于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險和獲益，可謹(jǐn)慎使用他汀類藥物；國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制二級預(yù)防他汀治療方案第23頁/共44頁二級預(yù)防何時啟動行為學(xué)危險因素調(diào)控非藥物治療二級預(yù)防三大基石降壓治療他汀治療抗血小板治療第24頁/共44頁血小板是缺血性卒中最重要的罪犯因子血小板聚集形成血栓血流中的正常血小板血小板粘附于損傷的內(nèi)皮表面并被激活血小板內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮下腔血小板粘附到內(nèi)皮下腔血小板血栓第25頁/共44頁抗血小板治療藥物通過阻斷血小板活化通路抑制血栓形成26膠原凝血酶

TXA2ADP纖維蛋白原受體TXA2ADP雙密達(dá)莫、西洛他唑磷酸二酯酶ADPGPIIb/IIIa活化COX氯吡格雷阿司匹林SchaferAI.AmJMed.1996;101:199-209.各類抗血小板藥物的作用機制第26頁/共44頁接受抗血小板治療可顯著減少卒中后死亡和復(fù)發(fā)腦血管事件風(fēng)險。一項多中心、前瞻性登記研究，納入中國23家醫(yī)院的1951例缺血性卒中后1-6個月的成年患者，隨訪12個月。接受抗血小板治療未接受抗血小板治療未接受抗血小板治療接受抗血小板治療P=0.027P=0.018DingD,etal.CircJ2009;73:2342–2347抗血小板治療：已證實的二級預(yù)防有效治療措施第27頁/共44頁國內(nèi)外指南IA類推薦：非心源性缺血性卒中應(yīng)使用抗血小板治療氯吡格雷作為首選推薦1.LansbergMG,etal.Chest2012;141;e601S-e636S2.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160

2010中國缺血性卒中二級預(yù)防指南2對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā)(I,A)?？寡“逅幬锏倪x擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50～325mg/d)都可以做為首選藥物(I,A);有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高?；颊攉@益更顯著(I,A)2012美國ACCP-9缺血性卒中抗栓和溶栓治療指南1

對非心源性缺血性卒中患者，推薦長期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/緩釋雙嘧達(dá)莫(25mg/200mgbid)或西洛他唑(100mgbid)治療優(yōu)于無抗血小板治療(1A)、口服抗凝藥(1B)、聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林(1B)、或三氟柳(2B).

在推薦的抗血小板方案中，推薦氯吡格雷或阿司匹林/緩釋雙嘧達(dá)莫優(yōu)于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2C).第28頁/共44頁如何區(qū)分卒中再發(fā)高?；颊吣?？

通過科學(xué)分層確定高?；颊唢L(fēng)險評估分層合適的預(yù)防措施危險分層是貫穿缺血性卒中二級預(yù)防的核心理念第29頁/共44頁通過卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險評分可以對患者進(jìn)行科學(xué)分層，預(yù)測患者的再發(fā)風(fēng)險卒中再發(fā)風(fēng)險評分包括：基于人群模型的評分Framingham風(fēng)險評分（心血管事件/卒中）SCOREINDIANA項目心血管風(fēng)險評分基于卒中隊列模型的評分StrokePrognosisInstrument

(SPI)IIESSEN評分OxfordTIADutchTIAABCD2評分Circulation.1998;97:1837Stroke.1994;25:40EurHeartJ.2003;24:987BMJ.2001;323:75Stroke.2000;31:456JNNP.1992;55:640Stroke.1993;24:527Lancet.2007;369:283第30頁/共44頁對于缺血性卒中患者可以通過ESSEN評分預(yù)測卒中再發(fā)風(fēng)險*ESSEN評分是基于CAPRIE研究卒中亞組的卒中預(yù)測模型中國門診卒中患者中，既往有卒中史占40%2；全球卒中門診患者中（REACH研究），卒中合并多血管床病變占40%3；中國卒中患者中（CNSR研究），卒中合并糖尿病占27%4

。CAPRIESteeringCommittee.Lancet,1996;348:1329-39中國腦卒中防治,2011;1(1):4-6RotherJ,etal.CerebrovascDis.2008;25:366-374MengX,etal.Stroke.2011;42(12):3619-20ESSEN評分卒中風(fēng)險評分量表1危險因素或疾病分?jǐn)?shù)評分<65歲065-75歲1>75歲2高血壓1糖尿病1既往心肌梗死1其他心臟?。ǔ庑墓；蚍款潱?外周動脈疾病1吸煙1既往TIA或缺血性卒中病史1最高分值9第31頁/共44頁ChristianWeimar,etal.Stroke,2009,40:350-354.REACH登記研究:ESSEN評分越高，

卒中和復(fù)合心血管事件發(fā)生率越高REACH研究入選15,605例病情穩(wěn)定的缺血性卒中/TIA門診患者(排除房顫患者)，隨訪1年

無論住院或門診患者，ESSEN評分有助于識別高?；颊?，評估卒中患者再發(fā)風(fēng)險★★卒中

復(fù)合心血管事件14.012.010.08.06.04.02.00.00123456>6ESSENESSEN<330%ESSEN≥3

70%事件率/年%第32頁/共44頁*血管事件：致死或非致死性缺血性卒中或心梗FitzekS,etal.CerebrovascDis2011;31:400–407德國研究：ESSEN≥3分患者再發(fā)血管事件風(fēng)險顯著高于<3分患者！無血管事件比例*(%)第33頁/共44頁中國驗證：ESSEN≥3分患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險

顯著高于<3分患者M(jìn)engX,etal.Stroke.2011;42(12):3619-20中國國家卒中登記(CNSR)，采用前瞻性隊列研究設(shè)計，納入全國132家醫(yī)院發(fā)病14天內(nèi)的10323例缺血性卒中患者，研究終點是卒中復(fù)發(fā)和聯(lián)合血管事件，評估ESSEN評分對中國卒缺血性中患者再發(fā)風(fēng)險的預(yù)測效度。*聯(lián)合血管事件：卒中復(fù)發(fā)、心?；蛐难芩劳龅?4頁/共44頁ESSEN評分的應(yīng)用9876543210極高危高危，卒中風(fēng)險≥4％中危，卒中風(fēng)險<4％強化抗血小板治療標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療第35頁/共44頁ATC薈萃分析：阿司匹林有效預(yù)防卒中2009年5月30日，Lancet上發(fā)表了ATC2009薈萃分析：共入選16個二級預(yù)防試驗，17000例高?；颊?。共統(tǒng)計43000人年數(shù)、3306個嚴(yán)重的血管事件缺血性腦卒中男性女性總計0.73（0.50-1.06）0.91（0.52-1.57）0.78（0.61-0.99）0.500.751.01.251.5951234553140176P=0.04事件（發(fā)生率/年）阿司匹林組安慰劑組每年事件發(fā)生比率阿司匹林：安慰劑阿司匹林組更佳阿司匹林組更差Lancet2009;373:1849–60第36頁/共44頁CAPRIE研究證實氯吡格雷75mg/天較阿司匹林

顯著降低心梗、卒中或血管性死亡風(fēng)險來自CAPRIE研究，采用前瞻性、隨機、雙盲設(shè)計，共納入19185例近期缺血性卒中、心?；蛲庵軇用}病患者，其中4,496例是既往有缺血性卒中或心梗史的患者，3,866例是合并有糖尿病的患者，隨機接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均隨訪1.9年。*CAPRIE主研究主要終點事件為心梗、卒中或血管性死亡*CAPRIE既往有缺血性事件（缺血性卒中或心梗）亞組研究亞組研究分析采用的終點事件為心梗、卒中或血管性死亡CAPRIE糖尿病亞組研究主要終點事件為心梗、卒中、血管性死亡或因缺血或出血再入院8.7%14.9%p=0.043p=0.045所有CAPRIE患者（n=19185）既往有缺血性卒中或心梗史患者（n=4496）終點事件*相對風(fēng)險降低比例%12.5%p=0.042合并糖尿病患者（n=3866）CAPRIESteeringCommittee.Lancet.1996;348:1329-39RinglebPA,etal.Stroke.2004;35;528-532BhattDL,etal.AmJCardiol.2002;90(6):625-8第37頁/共44頁MATCH研究表明：缺血性卒中高?；颊?，單用氯吡格雷即可預(yù)防卒中再發(fā)7599例近期TIA/缺血性卒中高?；颊甙橛兄辽僖豁椦芪ｋU因素治療18個月RRR:6.4%(p=0.244)波立維75mg/d+ASA75mg/d單用波立維75mg/dIS,MI,VD,因急性缺血性事