RASS評(píng)分表的解讀及常用鎮(zhèn)靜藥物的臨床應(yīng)用

RASS評(píng)分表的解讀及常用鎮(zhèn)靜藥物的臨床應(yīng)用一、Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（RASS）分值分值狀態(tài)臨床癥狀+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)試著拔出氣管插管、胃管、靜脈通路+2躁動(dòng)焦慮身體激烈移動(dòng)無(wú)法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微移動(dòng)0警覺但安靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡10-2輕度鎮(zhèn)靜無(wú)法維持清醒超過(guò)10秒-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對(duì)身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對(duì)聲音及身體刺激均沒有反應(yīng)注：2013年美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和譫妄指南指出：1、躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(RichmondAgitation-SedationScale，RASS)和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SedationAgitationScale,SAS)是評(píng)估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具。2、對(duì)于未昏迷且未接受肌松治療的成年危重病患者，反對(duì)采用腦功能的客觀評(píng)估指標(biāo)(如聽覺誘發(fā)電位[AEPs腦電雙頻指數(shù)[BIS麻醉趨勢(shì)指數(shù)[NIl]、患者狀態(tài)指數(shù)[PSI]及狀態(tài)熵[SE3淺鎮(zhèn)靜的意義（）UICUICU（ABCDE——淺而有效(神智)可喚醒Breathing主動(dòng)呼吸Coordination,Choice合作抉擇能力Deliriummonitoring/managementEarlymobilityand早期活動(dòng)與功能鍛煉）二、RASS評(píng)估步驟RASS評(píng)估步驟RASS評(píng)估步驟得分1．觀察病人a．病人清醒，煩躁不安，躁動(dòng)不安0-42.假設(shè)病人沒有清醒，呼叫病人名字，讓病人睜開眼睛并看著講話者a.病人醒來(lái)，保持眼神接觸-1b.病人醒來(lái)，有眼神接觸，但不能維持-2c.病人在聲音刺激后有反應(yīng)，但沒有眼神接觸-33.如果病人對(duì)聲音刺激無(wú)反應(yīng)，采用輕拍患者肩膀和/或按壓胸骨刺激a.病人在身體刺激后出現(xiàn)任何動(dòng)靜-4b.病人對(duì)任何刺激都沒有反應(yīng)-5三、文獻(xiàn)1、 早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜下不同鎮(zhèn)靜藥物對(duì)譫妄發(fā)生的影響【摘要】目的研究在早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜策略下,右美托咪定、咪達(dá)唑侖、丙泊酚三種藥物對(duì)譫妄發(fā)生的影響。方法選取川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科需要接受鎮(zhèn)靜治療的患者100例(2016年1月至2017年6月),隨機(jī)分配接受右美托咪定(A組)、咪達(dá)唑侖(B組)、丙泊酚(C組)鎮(zhèn)靜治療。躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分量表評(píng)估各組鎮(zhèn)靜的水平,以達(dá)到躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分-2～+1分鎮(zhèn)靜目標(biāo)。用重癥監(jiān)護(hù)病房意識(shí)模糊評(píng)估法評(píng)估患者是否發(fā)生譫妄及持續(xù)時(shí)間。結(jié)果A組能維持更長(zhǎng)時(shí)間的淺鎮(zhèn)靜水平。A兩組,三組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、ICU病死率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。C組的血流動(dòng)力學(xué)變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。咪定能更好的預(yù)防譫妄發(fā)生,減少譫妄持續(xù)時(shí)間,維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,促進(jìn)人文關(guān)懷?！娟P(guān)鍵詞】早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜;譫妄;右美托咪定1資料與方法1.1一般資料:選擇2016年1月至2017年6月收住川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的患者100例,入選標(biāo)準(zhǔn):①需接受鎮(zhèn)靜治療的機(jī)械通氣成年患者;②預(yù)3排除標(biāo)準(zhǔn):2,RASS量表每4h監(jiān)測(cè)記錄一次,調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物用量,使鎮(zhèn)靜目標(biāo)水平維持在RASS評(píng)分的-2～+1動(dòng)脈壓(meanarterialpressure,MAP(heartrate,HR)。研究人員同時(shí)采用簡(jiǎn)體中文版重癥監(jiān)護(hù)病房意識(shí)模糊評(píng)估法(confusionassessmentmethod-inten-sivecareunit,CAM-ICU)每天評(píng)估患者是否發(fā)生譫妄及持續(xù)時(shí)間。鎮(zhèn)靜水平監(jiān)測(cè)時(shí)間為7d,譫妄及其他臨床結(jié)局(機(jī)械通氣時(shí)間等)指標(biāo)監(jiān)測(cè)至患者出科。討論譫妄是以基線心理狀態(tài)的損害或變化,意識(shí)喪失、思維紊亂或意識(shí)水平的改變,所致腦功能障礙急性發(fā)作為特征的一個(gè)綜合征[6]。目前,譫妄在重癥患者中被認(rèn)為是一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題,影響達(dá)80％的ICU成人機(jī)械通氣患者,僅在美國(guó)每年花費(fèi)40億到160億美元[7]。研究表明,30％～40％在ICU發(fā)生譫妄可以預(yù)防,ABCDEF集束策略已被臨床證明為預(yù)防譫妄最佳的非藥理學(xué)治療方案[8-9]。ABCDEF集束策略包含強(qiáng)調(diào)ICU獲得性肌無(wú)力風(fēng)險(xiǎn)增加[10本研究使用早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜策略,更能發(fā)揮右美托咪定維持淺鎮(zhèn)靜的優(yōu)勢(shì),減少譫妄的發(fā)生。同時(shí),隨著用藥經(jīng)驗(yàn)的累積,其對(duì)循環(huán)功能的抑制效應(yīng)也被縮小。譫妄持續(xù)時(shí)間是患者死亡、機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12-20]。本研究顯示右美托咪定組譫妄持續(xù)時(shí)間顯著少于另兩組?；颊吣芫S持在一個(gè)平穩(wěn)的淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)和良好的認(rèn)知水平,所以需要身體約束的比例也更少,有助于患者早期活動(dòng),形成預(yù)防譫妄的良性循環(huán)。參考文獻(xiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì) .重癥加強(qiáng)治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指(2006)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,26(12):893-901.CammaranoWB,PittetJF,WeitzS,etal.Acutewithdrawalsyndromerelatedtotheadministrationofanalgesicandsedativemedicationsina-dultintensivecareunitpatients[J].CriticalCareMedicine,1998,26(4):676-684.PandharipandeP,ShintaniA,PetersonJ,etal.Lorazepamisaninde-pendentrisk factor for transitioning to delirium in intensive care unit Anesthesiology,2006,104(1):21-26.程書立,許繼元,馬麗麗,等.右美托咪定、咪達(dá)唑侖、丙泊酚治療AECOPD伴呼吸衰竭的臨床效果[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志,2016,16(9):1163-1167.性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2017,43(4):762-769.薛銳,夏中元,周斌,等.右美托咪定和咪達(dá)唑侖用于ICU患者鎮(zhèn)靜效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,9(26):89-92.評(píng)價(jià)[J].海南醫(yī)學(xué),2015(2):277-280.2、鎮(zhèn)靜方案選擇對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率的影響分析2019年第25卷第4期《現(xiàn)代儀器與醫(yī)療》[摘要】目的：觀察不同鎮(zhèn)靜藥物方案對(duì)機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的影響。方法：按入組標(biāo)準(zhǔn)篩選2017112018年12ICU且行機(jī)械通(102(73(HR)(RR)、收縮壓(SBP(DBPRamsay分2-4級(jí)。整理患者心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率、血壓降低20％以上發(fā)生率、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率。記錄鎮(zhèn)靜劑持續(xù)使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU留治時(shí)間。結(jié)果：3RRSBPDBP明顯升高o咪達(dá)唑侖組鎮(zhèn)靜時(shí)間和留治ICU時(shí)間均高于其余兩組，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意36_27％，高于丙泊酚組的19．17％和聯(lián)合組的18．75％，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05o結(jié)論：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生受內(nèi)外部多種因素的影[關(guān)鍵詞】鎮(zhèn)靜；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；丙泊酚；咪達(dá)唑侖資料與方法入組標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)入組標(biāo)準(zhǔn)18～65≥48排除標(biāo)準(zhǔn)：1)嚴(yán)重顱腦損失患者；2)使用神經(jīng)肌肉阻滯劑；3)持續(xù)癲癇狀態(tài)。觀察指標(biāo)監(jiān)測(cè)心率(HR)(RR(SBP(DBP20靜劑持續(xù)使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)問、ICU討論呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是指發(fā)生于機(jī)械通氣48h以后的肺部感染，是醫(yī)院獲得性肺炎的特殊類型[1者死亡[11-12]。ICU36．27％，高于丙P3組時(shí)長(zhǎng)數(shù)據(jù)比較結(jié)果：咪達(dá)唑侖組鎮(zhèn)靜時(shí)間和留治ICU這說(shuō)明咪達(dá)唑侖組呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率高可能與該組患者機(jī)械通氣時(shí)問較長(zhǎng)1％～5％[191。機(jī)械通氣需要建立人工氣道，這破壞了呼吸道原有的防御延長(zhǎng)，有可能反復(fù)插管，都導(dǎo)致了呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率增加。3組的鎮(zhèn)靜深度類似，不會(huì)影響撤機(jī)?？傊?，呼吸機(jī)相改善鎮(zhèn)靜方案，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。參考文獻(xiàn)[D軍醫(yī)大學(xué)，2016．張志強(qiáng)．機(jī)械通氣患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)陛肺炎的危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析[D南：山東大學(xué)，2012．[D醫(yī)科大學(xué)，2017．[4】QUENOT，JEAN—PIERRE，LADOIRE，SYLVAIN，DEVOUCOUX，F(xiàn)ABRICE，eta1．Effectofanurse—implementedsedationprotocolontheincidenceofventilator—associatedCare2036．[5】中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)．呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)[J]．中華內(nèi)科雜志，2013，52(6)：524—543．[6]BRUMMELNE，JACKSONJC，PANDHARIPANDEPP．eta1．DeliriumintheICUandSubsequentLong—TermDisabilityAmongSurvivorsofMechanicalVentilation[J]．CriticalCareMedicine，2014，42(2)：369—377．四、知識(shí)拓展腦電雙頻指數(shù)[BIS]定義:是一種腦電信號(hào)分析方法，通過(guò)分析腦電信號(hào)頻率、波幅、頻率與波幅之間的關(guān)系等指標(biāo),通過(guò)雅計(jì)算機(jī)技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個(gè)量化指標(biāo)。BIS值是一個(gè)無(wú)單位的簡(jiǎn)單數(shù)值，范圍0(完全無(wú)腦電活動(dòng))-100（清醒狀態(tài)）65~85:患者處睡眠狀態(tài)40~65:處于全麻狀態(tài)<40:大腦皮層處于抑制狀態(tài)建議:臨床適度鎮(zhèn)靜的BIS值范圍:58.5~82.5ICU（綜述）當(dāng)代醫(yī)學(xué)201962517532摘要ICU關(guān)鍵詞：腦電雙頻指數(shù)；重癥醫(yī)學(xué)；腦電圖1、ICU24h[1ICU醫(yī)師熟練解讀[2]。自從1996（bispectralICU2、近年來(lái)，BIS在ICU中的應(yīng)用進(jìn)展主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。鎮(zhèn)痛：BIS值對(duì)于有害程序的反應(yīng)性增加在ICU患者鎮(zhèn)靜水平較低時(shí)很可能更高。因此，可以進(jìn)一步研究BIS性和特異性。Ramsay，RamsaySAS3～4BIS65～85BISBIS靜、減少鎮(zhèn)靜需求和更快的蘇醒時(shí)間。SaeedMahmood等[8]發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷ICU患者中BIS監(jiān)測(cè)的多個(gè)創(chuàng)傷患者的管理與更好的結(jié)果相關(guān)，BIS監(jiān)測(cè)是調(diào)整鎮(zhèn)靜劑用量的指導(dǎo)，它還可以最大限度地減少躁動(dòng)，拔管失敗和ICU停留時(shí)間。3、討論對(duì)于護(hù)理人員對(duì)BIS的認(rèn)識(shí)，國(guó)外[16]的ICU護(hù)理人員中多數(shù)人（94.44%）了解BIS及其目的，79.62%的受試者知道其在患者護(hù)理中的含義。而國(guó)內(nèi)某三甲醫(yī)院[17]ICU護(hù)理人員的調(diào)查問卷提示評(píng)估工具中Rich-mond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分的使用率最高，作為客觀評(píng)估工具代表的BIS5.5%?？梢哉f(shuō)，作為腦功能的客觀測(cè)量工具BIS在ICUBIS將大腦皮質(zhì)的電生理活動(dòng)通過(guò)傳感器輸入監(jiān)護(hù)儀并轉(zhuǎn)換成數(shù)值，所以在此過(guò)程中影響大腦皮質(zhì)活動(dòng)、神經(jīng)傳導(dǎo)的因素都可能影響B(tài)IS值。放置電極片的部位、肌電圖的信號(hào)干擾皆可使BIS的準(zhǔn)確性受影響。當(dāng)SQI（信號(hào)質(zhì)量指數(shù)肌電圖BISBIS不能代替臨床上患者的舒適，合理的鎮(zhèn)靜終點(diǎn)不是某個(gè)BIS數(shù)值，而是患者的舒適度和安全性[18]。在科技日益發(fā)展的新時(shí)代醫(yī)療中，需要時(shí)刻牢記我們面對(duì)的仍然是患者，而不是某些監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。4、參考文獻(xiàn)RuoxianDeng,WeiXiong,XiaofengJia,etal.Elec-trophysiologicalMonitoringofBrainInjuryandRe-coveryafterCardiacArrest[J].IntJMolSci,2015,16(11)：25999-26018.CACWijman,SMSmirnakis,PVespa,etal.ResearchandTechnologyinNeurocriticalCare[J].NeurocritCare,2012,16(1)：42-54.MahmoudI,Al-Kadi,M