急性白血病的護理查房

急性白血病護理查房顏潔急性白血病的護理查房第1頁病例介紹2床何少貞，女，62歲，因“確診急性髓系白血病1月余，咳嗽伴發(fā)燒2天”于-07-0409:05收入本區(qū)。現(xiàn)病史：患者1月余前因雙下肢水腫，伴發(fā)燒，間中咳嗽、咳痰，到我院就診，查骨髓涂片示“急性髓系白血病骨髓像”。-06-08予TA(吡柔比星30mgd1－3，阿糖胞苷0.2d1－5)方案化療，化療后骨髓抑制，予抗感染、成份輸血等治療，-06-25復(fù)查骨髓涂片示“AML-NR”，未繼續(xù)化療，患者及家眷要求出院。2天前無顯著誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴發(fā)燒，體溫最高39.8℃，無胸悶、氣喘，無嘔吐、腹瀉，無鼻衄及牙齦出血，無濃茶樣尿及血尿，無黑便及血便，為深入診治來我院就診，門診擬“急性髓系白血病”收入我科。起病以來，精神、睡眠、食欲普通，大小便正常，近期體重?zé)o顯著改變。急性白血病的護理查房第2頁病例介紹既往史：平素體健，否定“高血壓病”、“糖尿病”、“冠心病”、“腦梗塞”、“腎病”等病史，否定“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，預(yù)防接種史不詳，否定藥品、食物過敏史，否定外傷史，否定手術(shù)史，有輸血史。個人史：原籍地出生、長大，否定曾到血吸蟲、瘧疾等傳染病疫區(qū)，否定傳染病接觸史，否定腎性毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無嗜煙，無嗜酒，否定吸毒、性病、冶游史。月經(jīng)史：已絕經(jīng)多年，絕經(jīng)后無陰道異常流血、流液。婚育史：已婚，適齡結(jié)婚，配偶體健，已育，家人體健。家族史：家族中無類似病者，否定家族遺傳病史。急性白血病的護理查房第3頁病例介紹體格檢驗：入院體查：T:38.3℃ P:125次/分 R:20次/分 BP:105/56mmHg，其它無特殊，?？企w查：中度貧血貌，皮膚、粘膜稍蒼白、毛發(fā)色澤正常、舌體、甲床無蒼白，無杵狀指。全身皮膚未見瘀點、紫癜、瘀斑，齒齦、口腔粘膜及鼻粘膜無出血，各關(guān)節(jié)無腫痛，眼結(jié)膜無出血，鞏膜無黃染。皮膚、口腔、咽峽及肛門等部位無壞死性潰瘍、膿腫及其它感染灶。各淺表淋巴結(jié)無腫大，肝、脾無腫大，無胸骨及其它骨骼壓痛及腫塊。雙下肢中度水腫。急性白血病的護理查房第4頁病例介紹輔助檢驗：血常規(guī)：白細(xì)胞3.53*10^9/L，中性粒細(xì)胞絕對值0.69 *10^9/L，血紅蛋白47.00g/L，血小板122*10^9/L，急診生化：鈉134.00mmol/L，鈣1.99mmol/L，降鈣素原0.33ng/ml，肝功效：總蛋白47.30g/L，白蛋白24.60g/L，隱血試驗：陽性(+)，腎功效、止凝血功效、術(shù)前四項、尿常規(guī)大致正常。胸部CT：1、“考慮雙肺炎癥，左下肺、右上肺病灶較密實”復(fù)查，與-06-19圖像對比，右中肺、左下肺病灶較前吸收，右下肺病灶較前稍增多；余較前改變不大。2、主動脈及冠狀動脈硬化。3、“心包、左側(cè)胸腔少許積液”復(fù)查，與前片比較，上述積液已吸收。4、心臟稍增大。5、右側(cè)乳腺區(qū)結(jié)節(jié)伴鈣化，雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)稍大，較前改變不大。急性白血病的護理查房第5頁病例介紹診療：1.急性髓系白血病2.肺部感染治療：1.完善三大常規(guī)、肝腎功效、骨髓穿刺等檢驗。2.予抗感染、營養(yǎng)、支持擇期化療。急性白血病的護理查房第6頁病例介紹患者入院后訴間中咳嗽、咳痰，無畏寒、發(fā)燒。予/7/5行骨髓穿刺術(shù)。于/7/9行靜脈化療?；煼桨笧椋篗A方案，詳細(xì)劑量：米托蒽醌10mgd1-3,5mgd4+阿糖胞苷0.2gd1-7急性白血病的護理查房第7頁定義急性白血?。菏枪撬柚挟惓Ｔ技?xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并浸潤各器官、組織，使正常造血受抑制。急性白血病的護理查房第8頁分類急性淋巴細(xì)胞白血?。篖1、L2和L3型急性非淋巴細(xì)胞白血?。篗0、M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7急性白血病的護理查房第9頁一、臨床表現(xiàn)1、與正常造血衰竭相關(guān)表現(xiàn)2、與白血病浸潤相關(guān)急性白血病的護理查房第10頁1、與正常造血衰竭相關(guān)表現(xiàn)貧血發(fā)燒出血急性白血病的護理查房第11頁貧血貧血往往是首發(fā)癥狀，且呈進行性，主要是因為正常紅細(xì)胞生成降低。其特點為：①約半數(shù)病人就診時已經(jīng)有重度貧血；②呈正細(xì)胞正色素性貧血急性白血病的護理查房第12頁貧血返回急性白血病的護理查房第13頁1、與正常造血衰竭相關(guān)表現(xiàn)貧血發(fā)燒出血急性白血病的護理查房第14頁發(fā)燒主要為成熟粒細(xì)胞降低或缺乏，免疫功效降低所致感染而引發(fā)其特點為：①半數(shù)病人以發(fā)燒為早期表現(xiàn)；②熱度：可為低熱、亦可高達39～40℃以上；③感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見，肺部感染、肛周炎和肛周膿腫亦常見；④病原菌：最常見致病菌為G-桿菌，疾病后期常伴真菌感染急性白血病的護理查房第15頁發(fā)燒急性白血病的護理查房第16頁感染（急白）返回急性白血病的護理查房第17頁1、與正常造血衰竭相關(guān)表現(xiàn)貧血發(fā)燒出血急性白血病的護理查房第18頁出血主要為血小板降低引發(fā)，其次為凝血機制障礙其特點為：①近40%患者以出血為早期表現(xiàn)；②部位：全身各部，但以皮膚粘膜、牙齦、鼻腔出血，月經(jīng)過多為主；嚴(yán)重者可致眼底出血和顱內(nèi)出血③急早粒易并發(fā)DIC急性白血病的護理查房第19頁出血急性白血病的護理查房第20頁返回急性白血病的護理查房第21頁1、與正常造血衰竭相關(guān)表現(xiàn)貧血發(fā)燒出血返回急性白血病的護理查房第22頁急性白血病1、與正常造血衰竭相關(guān)表現(xiàn)2、與白血病浸潤相關(guān)急性白血病的護理查房第23頁與白血病浸潤相關(guān)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：多為輕至中度，巨脾罕見。急性白血病的護理查房第24頁淋巴結(jié)腫大急性白血病的護理查房第25頁頸部淋巴結(jié)（急白）急性白血病的護理查房第26頁與白血病浸潤相關(guān)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：2.骨骼和關(guān)節(jié)：胸骨下端局部壓痛也可出現(xiàn)其它骨關(guān)節(jié)疼痛急性白血病的護理查房第27頁胸骨壓痛急性白血病的護理查房第28頁與白血病浸潤相關(guān)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：2.骨骼和關(guān)節(jié)：3.眼部：在眼眶部位可出現(xiàn)粒細(xì)胞肉瘤或綠色瘤，引發(fā)眼球突出、復(fù)視、失明急性白血病的護理查房第29頁與白血病浸潤相關(guān)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：2.骨骼和關(guān)節(jié)：3.眼部：4.口腔和皮膚：齒齦浸潤，增生、腫脹皮膚真皮結(jié)節(jié)急性白血病的護理查房第30頁急性白血病的護理查房第31頁急性白血病的護理查房第32頁急性白血病的護理查房第33頁急性白血病的護理查房第34頁與白血病浸潤相關(guān)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：2.骨骼和關(guān)節(jié)：3.眼部：4.口腔和皮膚：5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L):

頭痛、頭暈，嘔吐、頸項強直，重者抽搐、昏迷，常發(fā)生于緩解期兒童急淋急性白血病的護理查房第35頁與白血病浸潤相關(guān)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：2.骨骼和關(guān)節(jié)：3.眼部：4.口腔和皮膚：5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L):6.睪丸浸潤：一側(cè)無痛性腫大,常發(fā)生于幼兒或青年急淋緩解期。易致髓外復(fù)發(fā)。急性白血病的護理查房第36頁與白血病浸潤相關(guān)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：2.骨骼和關(guān)節(jié)：3.眼部：4.口腔和皮膚：5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L):6.睪丸浸潤：7.肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有臨床表現(xiàn)。急性白血病的護理查房第37頁二、輔助檢驗（一）、血象1.白細(xì)胞：大多數(shù)患者增高，晚期更顯著，也可正?；驕p低。原始和（或）幼稚細(xì)胞30%~90%。2.正細(xì)胞貧血3.不一樣程度血小板降低。急性白血病的護理查房第38頁二、輔助檢驗（一）、血象（二）、骨髓象1.是診療白血病主要依據(jù)2.有核細(xì)胞顯著增生，以原始細(xì)胞為主3.白血病裂孔現(xiàn)象4.正常幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞降低5.急非淋細(xì)胞化學(xué)染色可見Auer小體急性白血病的護理查房第39頁急性白血病的護理查房第40頁急性白血病的護理查房第41頁二、輔助檢驗（一）、血象（二）、骨髓象（三）、血尿酸：化療期間增加，乃因大量白血病細(xì)胞化療破壞所致急性白血病的護理查房第42頁三、處理關(guān)鍵點（一）、對癥支持治療（1）高白細(xì)胞血癥緊急處理白細(xì)胞淤滯癥血細(xì)胞分離機，單采去除過高白細(xì)胞化療藥品和水化預(yù)防高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)平衡紊亂和凝血異常等并發(fā)癥急性白血病的護理查房第43頁三、處理關(guān)鍵點一、對癥支持治療（1）高白細(xì)胞血癥緊急處理（2）防治感染確保病人爭取有效化療或進行骨髓移植、降低死亡率關(guān)鍵之一有效抗生素使用急性白血病的護理查房第44頁三、處理關(guān)鍵點一、對癥支持治療（1）高白細(xì)胞血癥緊急處理（2）防治感染（3）改進貧血吸氧、輸濃縮紅細(xì)胞，維持Hb＞80g/L白細(xì)胞淤積時不宜馬上輸紅細(xì)胞急性白血病的護理查房第45頁三、處理關(guān)鍵點一、對癥支持治療（1）高白細(xì)胞血癥緊急處理（2）防治感染（3）改進貧血（4）防治出血濃縮血小板懸液，血小板＞20×109/L急性白血病的護理查房第46頁三、處理關(guān)鍵點一、對癥支持治療（1）高白細(xì)胞血癥緊急處理（2）防治感染（3）改進貧血（4）防治出血（5）防治尿酸性腎病多飲水或給予靜脈補液堿化尿液和口服別嘌呤醇急性白血病的護理查房第47頁三、處理關(guān)鍵點（一）、對癥支持治療（1）高白細(xì)胞血癥緊急處理（2）防治感染（3）改進貧血（4）防治出血（5）防治尿酸性腎?。?）糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)急性白血病的護理查房第48頁三、處理關(guān)鍵點（一）、對癥支持治療（二）、化學(xué)藥品治療分兩個階段即誘導(dǎo)緩解和緩解后治療急性白血病的護理查房第49頁誘導(dǎo)緩解治療起始階段聯(lián)合化療，在較短時間內(nèi)取得完全緩解方案：VP：長春新堿＋潑尼松（2-3周）DVLP：長春新堿＋柔紅霉素＋門冬酰胺酶＋潑尼松（共4周）DA：阿糖胞苷＋柔紅霉素（7天）急性白血病的護理查房第50頁三、處理關(guān)鍵點（一）、對癥支持治療（二）、化學(xué)藥品治療分兩個階段即誘導(dǎo)緩解和緩解后治療急性白血病的護理查房第51頁緩解后治療目標(biāo)是繼續(xù)毀滅體內(nèi)殘余白血病細(xì)胞，預(yù)防復(fù)發(fā)，延長緩解期，爭取治愈。方法是：用原誘導(dǎo)方案鞏固2～4個療程，以后每個月強化治療一次。急淋和急非淋分別共計治療3～4年和1～2年急淋間歇期維持治療：6-巰基嘌呤和甲氨蝶呤交替長久口服急性白血病的護理查房第52頁三、處理關(guān)鍵點（一）、對癥支持治療（二）、化學(xué)藥品治療分兩個階段即誘導(dǎo)緩解和緩解后治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病防治防治：緩解后鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷可加用地塞米松：防治急性化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎顱部放射線照射和脊髓照射急性白血病的護理查房第53頁護理診療1、活動無耐力：與大量、長久化療白血病引發(fā)代謝增高及貧血相關(guān)。2、體溫過高：與正常粒細(xì)胞降低、腫瘤細(xì)胞代謝亢進或呼吸道感染相關(guān)。3、預(yù)感性悲傷：與擔(dān)心治療效果差、死亡率高相關(guān)。4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與白血病代謝增加，發(fā)燒、化療致消化道反應(yīng)相關(guān)。5、潛在并發(fā)癥：化療藥品不良反應(yīng)。急性白血病的護理查房第54頁護理辦法2、體溫過高：與正常粒細(xì)胞降低、腫瘤細(xì)胞代謝亢進或呼吸道感染相關(guān)。1）病情監(jiān)測：親密觀察患者體溫改變，并注意相關(guān)癥狀，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等2）預(yù)防感染：保持病房空氣清新、物品清潔、定時消毒；注意保暖，限制探視人數(shù)及次數(shù)，如白細(xì)胞≤0.5*109/L，應(yīng)給予保護性隔離，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作標(biāo)準(zhǔn)3）做好基礎(chǔ)護理：保持口腔、皮膚、肛周清潔急性白血病的護理查房第55頁護理診療3、預(yù)感性悲傷：與擔(dān)心治療效果差、死亡率高相關(guān)。1）耐心傾聽患者主訴，勉勵患者表示出內(nèi)心感受2）向患者說明長久負(fù)面情緒會反而會加重疾病，不利于治療與護理3）向患者介紹治愈經(jīng)典病例4）依據(jù)體力做些有益事情，提升生存信心5）囑家眷多關(guān)心、陪同與撫慰病人急性白血病的護理查房第56頁護理辦法4、潛在并發(fā)癥：化療藥品不良反應(yīng)。1）