咳嗽的診斷及處理

咳嗽的診斷及處理1目錄咳嗽的定義與分類咳嗽相關(guān)病史與實驗室檢查咳嗽的常見病因及處理2定義咳嗽是機體保護性反射動作，通過咳嗽可將呼吸道內(nèi)分泌物或異物排出。頻繁的咳嗽可使呼吸道感染擴散，使胸內(nèi)壓升高，加重心臟負擔(dān)，劇烈的咳嗽可致呼吸道出血，自發(fā)性氣胸，嘔吐，尿失禁等，則成為臨床病征3咳嗽反射弧舌咽神經(jīng)，迷走神經(jīng)

感受器鼻、咽、喉、支氣管、肺、橫膈、胸膜咳嗽中樞效應(yīng)器呼氣機，膈肌，氣管平滑肌喉返神經(jīng)，迷走神經(jīng)4咳嗽的分類按持續(xù)時間分為三類急性咳嗽：小于3周亞急性咳嗽：3-8周慢性咳嗽：大于8周按咳嗽的性質(zhì)干性咳嗽和濕性咳嗽：（以每天痰量>10ml作為濕痰的標(biāo)準(zhǔn)）5咳嗽的分類按根據(jù)胸部X線有無異常分為兩類：

X線有明確病變者，如肺炎，肺結(jié)核，肺癌等

X線無異常者，以咳嗽為主要或唯一癥狀者，即通常說的慢性咳嗽（此類咳嗽為本節(jié)課的重點內(nèi)容）。6咳嗽的定義與分類咳嗽相關(guān)病史與實驗室檢查咳嗽的常見病因及處理7病史與實驗室檢查—詢問病史詢問咳嗽的持續(xù)時間，時相，性質(zhì)，以及誘發(fā)或加重的因素，體位，伴隨癥狀等有無吸煙史，職業(yè)或環(huán)境刺激暴露史服用ACEI類藥物或其他藥物有特殊職業(yè)接觸史應(yīng)注意職業(yè)性咳嗽的可能8病史與實驗室檢查—體格檢查包括體型，鼻，咽，喉，氣管，肺等雙肺呼吸音及有無干啰音，濕羅音，爆裂音等肥胖型-OSA/GER此外也應(yīng)注意心界擴大，早搏，器質(zhì)性雜音等注意：多數(shù)慢性咳嗽無異常體征9病史與實驗室檢查—輔助檢查10病史與實驗室檢查—輔助檢查11咳嗽的診斷思路除了按時間來篩選外，也要結(jié)合伴隨癥狀，有無誘發(fā)因素，易感因素及發(fā)病特點來綜合判斷。同時重視病史：除了呼吸系統(tǒng)，也要注意包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病，既往史，家族史，個人過敏史，職業(yè)和環(huán)境因素暴露史，吸煙史及用藥史12咳嗽的定義與分類咳嗽相關(guān)病史與實驗室檢查咳嗽的常見病因及處理13急性咳嗽的病因常見病因普通感冒和流行性感冒急性氣管-支氣管炎其他原有疾病加重：哮喘、慢性支氣管炎，支氣管擴張癥環(huán)境/職業(yè)暴露：有增加趨勢嚴(yán)重疾病早期：

急性心肌梗死，左心功能不全，氣胸，肺栓塞，異物吸入14急性咳嗽診斷流程15急性咳嗽詢問病史/體格檢查/影像學(xué)檢查重癥疾病急性心梗、左心衰、肺栓塞、異物吸入等相關(guān)檢查、治療非重癥疾病感染原有疾病加重環(huán)境\職業(yè)因素感冒急支其他哮喘慢支支擴其他普通感冒和流行性感冒

分類普通感冒流行性感冒病原體上百種普通感冒病毒（鼻病毒）流感病毒（甲，乙型）臨床表現(xiàn)流涕，噴嚏，鼻塞，鼻后滴流感，咽喉刺激感或不適，全身不適感少發(fā)熱，肌肉酸痛，乏力等全身癥狀常見，而鼻塞，流涕，噴嚏癥狀少見。并發(fā)癥輕微（偶爾細菌感染如中耳炎）較重（病毒肺，病毒性心肌炎等）治療對癥治療為主抗病毒治療16急性氣管支氣管炎治療急性氣管支氣管炎伴喘息咳嗽劇烈咳嗽鎮(zhèn)咳劑祛痰劑或者黏液溶解劑痰不易咳出復(fù)方甲氧那明/ICS+β受體激動劑抗菌藥膿痰或WBC↑17亞急性咳嗽：感染后咳嗽定義：呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍遷延不愈，多表現(xiàn)為刺激性干咳或少量白色粘液痰，通常持續(xù)3-8周，胸片檢查未見異常。此為亞急性咳嗽的最常見病因。診斷：發(fā)病前有呼吸道感染急性期癥狀消失后，咳嗽遷延不愈，持續(xù)3-8周，胸片檢查未見異常。排除其他引起咳嗽的原因18感染后咳嗽的治療常為自限性適當(dāng)休息，避免誘發(fā)因素刺激感染后咳嗽不建議抗菌藥物咳嗽明顯者，建議選用復(fù)方甲氧那明或蘇黃止咳膠囊，指南不推薦白三烯受體拮抗劑，吸入性激素。19遷延性感染性咳嗽常見于支原體和肺炎衣原體引起，大環(huán)內(nèi)酯或喹諾酮類；也可由細菌引起，常為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌，阿莫西林或頭孢菌素類藥物，療程2-3周。注意：復(fù)方甲氧那明含有氨茶堿，當(dāng)和大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類聯(lián)用是，會是氨茶堿的排泄減慢，血中藥物濃度增高，可能引起氨茶堿中毒反應(yīng)20慢性咳嗽咳嗽變異性哮喘（CVA）變應(yīng)性咳嗽（AC）嗜酸性支氣管炎（EB）上氣道咳嗽綜合征（UACS）胃食管反流（GERD）其他：氣管支氣管結(jié)核，藥物性咳嗽，心因性咳嗽21慢性咳嗽病因診斷原則1.重視病史耳鼻喉科和消化系統(tǒng)疾病病史/職業(yè)和環(huán)境因素暴露史/吸煙史/用藥史2.根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡單到復(fù)雜通氣功能/支氣管激發(fā)試驗/誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查-一線檢查FENO-誘導(dǎo)痰細胞學(xué)的補充手段3.先考慮常見病，后考慮少見病4.診斷和治療同步進行5.治療有效是明確病因診斷的前提部分有效但未完全緩解，應(yīng)評估影響療效的因素和是否存在其他慢性咳嗽的復(fù)合病因，如上氣道咳嗽綜合征合并胃食管反流性咳嗽。6.治療無效時應(yīng)進行評估22上氣道咳嗽綜合征定義：由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致咳嗽的臨床綜合征。相關(guān)病因：鼻炎，鼻竇炎（主要）慢性咽炎，慢性喉炎，慢性扁桃體炎。23上氣道咳嗽綜合征的癥狀和體征變應(yīng)性鼻炎鼻粘膜-蒼白或水腫鼻道及鼻腔可見清涕或黏涕非變應(yīng)性鼻炎鼻粘膜-肥厚或充血樣改變部分患者口咽部粘膜可呈鵝卵樣改變或咽后壁附著黏膿性分泌物咳嗽，咳痰鼻塞，鼻腔分泌物增加頻繁清嗓、咽后黏液附著及鼻后滴流感變應(yīng)性鼻炎：鼻癢，噴嚏，水樣涕，眼癢鼻-鼻竇炎：鼻塞流涕癥狀外，可伴有面部疼痛，腫脹感或嗅覺異常等24發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天為主，入睡后較少有鼻部或咽喉疾病的臨床表現(xiàn)和病史輔助檢查支持鼻部和咽喉疾病的診斷針對病因治療后咳嗽可緩解上氣道咳嗽綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)25上氣道咳嗽綜合征治療非變應(yīng)性鼻炎：首選第一代抗組胺藥和減充血劑，大多數(shù)2周內(nèi)起效。變應(yīng)性鼻炎：首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和口服第二代、三代抗組胺藥。白三烯受體拮抗劑如孟魯司特鈉有效。癥狀較重，常規(guī)藥物效果不佳時，特異性變應(yīng)原免疫治療可能有效，但起效時間較長。26慢性鼻竇炎抗菌藥物

抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭氏陽性菌、陰性菌及厭氧菌如阿莫西林克拉維酸鉀，頭孢類或喹諾酮類

長期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素不建議作為常規(guī)治療

急性發(fā)作者>2周，慢性的酌情延長使用時間激素伴有鼻息肉的慢性鼻竇炎，鼻用激素療程3個月以上，

合并鼻息肉者，口服激素序貫至吸入激素治療，效果優(yōu)于單用鼻吸入激素上氣道咳嗽綜合征治療27上氣道咳嗽綜合征治療局部減充血劑

減輕鼻粘膜充血水腫，便于分泌物的引流，緩解鼻塞癥狀，

不宜長期應(yīng)用（療程<1周），藥物性鼻炎的出現(xiàn)黏液溶解劑

羧甲司坦等生理鹽水鼻腔沖洗內(nèi)科治療效果不佳時，需?？凭驮\28咳嗽變異性哮喘定義:以慢性咳嗽為其唯一或主要的臨床表現(xiàn)，但有氣道高反應(yīng)性，一種特殊類型的哮喘。診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性咳嗽，常由油煙、灰塵、異味或冷空氣誘發(fā)，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；支氣管激發(fā)試驗陽性，或PEF變異率>10％，或支氣管舒張試驗陽性；抗哮喘治療有效。29咳嗽變異性哮喘的治療首選避免誘發(fā)因素藥物方面：吸入性激素聯(lián)合支氣管舒張劑如信必可，舒利迭，且治療時間要堅持2-3個月以上，部分患者需要長期治療。癥狀或氣道炎癥較重者，可短期口服激素治療，如強的松10-20mg*（3-5天），也可聯(lián)用白三烯受體拮抗劑30嗜酸粒細胞性支氣管炎以慢性刺激性干咳為唯一癥狀，白天為主，常合并過敏性鼻炎，油煙、灰塵、異味或冷空氣易誘發(fā)，X線胸片正常，肺功能、PEF變異率、支氣管激發(fā)試驗正常，但痰細胞學(xué)檢查嗜酸性細胞》2.5%，排除其他嗜酸性細胞增多性疾病。(FeNO可作為其補充檢查手段)治療：吸入性糖皮質(zhì)激素，持續(xù)8周以上，若初始癥狀較重時，強的松10-20mg*3-5天31診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，多為刺激性咳嗽肺功能正常，支氣管激發(fā)試驗陰性.誘導(dǎo)痰嗜酸粒細胞不增高具有下列指征之一：a有過敏性疾病或過敏物質(zhì)接觸史b變應(yīng)原皮試陽性c總IgE升高糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥治療無效。治療吸入糖皮質(zhì)激素治療4周以上，初始癥狀明顯時，可口服強的松10-20mgqd*3-5天變應(yīng)性咳嗽（AC）

32胃食管反流性咳嗽定義：因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食管反流病的一種特殊類型?？砂橛蟹此?，胸骨后燒灼感，噯氣等，大多發(fā)生于日間和直立位以及體位變換時（彎腰），進食酸性，油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽。有研究表明，有70%的胃食管反流病的病人沒有臨床癥狀，這部分患者叫做靜默性無癥狀的反流。發(fā)病機制：食管-支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥。33胃食管反流性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)

慢性咳嗽，以日間咳嗽為主；24h食管pH值監(jiān)測DeMeester積分≥12.70，和（或）反流與咳嗽癥狀的相關(guān)（SAP）≥75%；

抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。治療調(diào)整生活方式：避免