吳易臨床路徑與DRGs管理的問題與對策(精煉)

二級醫(yī)院評審的要求

4.4.1按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質量管理，作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協調工作機制?，F在是1頁\一共有98頁\編輯于星期六

4.4.2根據本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質量管理文件、遵照循證醫(yī)學原則，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓。現在是2頁\一共有98頁\編輯于星期六4.4.3在醫(yī)院信息系統中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應用與變異情況。現在是3頁\一共有98頁\編輯于星期六

4.4.4建立臨床路徑統計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、出院30天內再住院率、非預期再手術率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質量與安全指標進行統計分析。現在是4頁\一共有98頁\編輯于星期六

4.4.5醫(yī)院定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者滿意度調查?？偨Y分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。現在是5頁\一共有98頁\編輯于星期六

4.4.6制定相關的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質量指標信息，做到正確、可靠、及時。現在是6頁\一共有98頁\編輯于星期六內容醫(yī)療質量的現狀與缺陷臨床路徑在醫(yī)療管理中的作用與試點工作臨床路徑管理的關鍵環(huán)節(jié)問題與對策四

DRGS與臨床路徑的一些問題一二三7現在是7頁\一共有98頁\編輯于星期六何為醫(yī)療質量？

WHO:衛(wèi)生服務部門及其機構利用一定的衛(wèi)生資源向居民提供醫(yī)療服務以滿足居民明確和隱含需要的能力的綜合。

JCAHO:在現有醫(yī)學知識基礎上， 醫(yī)療衛(wèi)生服務可以提高滿意結果 可能性的程度和降低不滿意結果 可能性的程度。現在是8頁\一共有98頁\編輯于星期六質量是應對市場競爭的基礎質量是醫(yī)院品牌的標志質量是防范醫(yī)療糾紛的根本現在是9頁\一共有98頁\編輯于星期六易混淆的概念

？水平＝質量現在是10頁\一共有98頁\編輯于星期六水平：能做什么質量：做成、做好什么現在是11頁\一共有98頁\編輯于星期六相當部分質量管理者片面的認為：“質量管理”的關鍵在于疑難雜癥、高新技術、學術論文、儀器設備或者說科研課題等。事實上，這些僅僅代表你的學術水平，并不能代表醫(yī)院的質量管理水平。一個醫(yī)院的質量管理水平往往從闌尾炎、膽囊炎、氣管炎、肺炎等常見的、不為人所重視的疾病的診療過程中得以體現。

質量管理的實質：以最少的支出，獲得最大的客戶滿意度及忠誠度，同時醫(yī)院獲取最大社會及經濟效益?，F在是12頁\一共有98頁\編輯于星期六目前對醫(yī)院醫(yī)療質量評價標準存在共同的缺陷：可比較性差，并不能對醫(yī)院或科室的醫(yī)療質量進行客觀、公正的評價。如診斷符合率、治愈率、搶救成功率等?，F在是13頁\一共有98頁\編輯于星期六醫(yī)療行為可重復性差

疾病的多樣性、個體的差異性及不同醫(yī)務人員的不同認識，導致醫(yī)療行為存在較大的差異性。例如不同的醫(yī)生處理同一個病人、同一種疾病，開出的可能是不同的藥物處方或不同的手術方法。

規(guī)范醫(yī)療行為及操作已經成為醫(yī)療質量控制的重點及難點現在是14頁\一共有98頁\編輯于星期六醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人甲診治方案乙診治方案丙診治方案醫(yī)院質控組織現行診治和臨床路徑的差異15現在是15頁\一共有98頁\編輯于星期六現行診治和臨床路徑的差異醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床路徑方案醫(yī)院質控組織16現在是16頁\一共有98頁\編輯于星期六臨床路徑的概念

臨床路徑是指醫(yī)生、護士及其他專業(yè)人員，針對某個病種或手術，以循證醫(yī)學為基礎，以提高醫(yī)療質量和保障醫(yī)療安全為目的，所制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的程序化、標準化的診療計劃，以減少康復延遲及資源浪費，使患者獲得最佳的醫(yī)療護理服務。17現在是17頁\一共有98頁\編輯于星期六20世紀80年代中期，美國政府為了提高衛(wèi)生資源的利用效率，對政府支付的老年醫(yī)療保險（Medicare）和貧困醫(yī)療補助（Medicaid）實行了以診斷相關分組為付款基礎的定額預付款制（DRGs-PPS）

。該制度下，同一種DRGs病人均按同樣的標準付費，與醫(yī)院實際的服務成本無關。這樣，醫(yī)院承擔了更多的經濟風險，只有當所提供服務花費的成本低于DRGs-PPS的標準時，醫(yī)院才能盈利。臨床路徑的起源與發(fā)展18現在是18頁\一共有98頁\編輯于星期六在這樣的歷史背景下美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心的護士KarenZander和她的助手們運用護理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護理為主的臨床路徑服務計劃，將路徑應用于醫(yī)院的急救護理。

結果發(fā)現這種方式既可縮短住院天數，節(jié)約護理費用，又可以達到預期的治療效果。19現在是19頁\一共有98頁\編輯于星期六實施臨床路徑管理的作用提高醫(yī)療質量

縮短平均住院日；減少治療上不必要的差異；有利于宏觀控制管理；通過多中心變異分析，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進。現在是20頁\一共有98頁\編輯于星期六實施臨床路徑管理的作用控制醫(yī)療成本過快上漲為醫(yī)療機構醫(yī)療成本核算提供客觀的依據；減少不必要的醫(yī)療行為,控制病人就醫(yī)成本上漲；減少醫(yī)務人員時間與勞動的浪費,提高工作效率；減少住院天數及住院治療總費用,降低醫(yī)療成本,促進

醫(yī)院醫(yī)療資源的有效利用。現在是21頁\一共有98頁\編輯于星期六實施臨床路徑管理的作用提高醫(yī)院管理水平促進醫(yī)院內各行政和輔助檢查部門、各臨床專業(yè)人員的溝通合作，培養(yǎng)醫(yī)護人員的自律性；加強醫(yī)院對DRG病種質量的管理職能；

現在是22頁\一共有98頁\編輯于星期六實施臨床路徑管理的作用提高患者滿意度

通過實施臨床路徑管理，加強對患者及其家庭成員的告知與溝通，患者及家屬可以預知所接受的醫(yī)療照顧，主動配合并參與臨床治療與護理，降低醫(yī)療成本，減少相關費用，增加臨床療效，提高住院患者的療效滿意度?，F在是23頁\一共有98頁\編輯于星期六衛(wèi)生部臨床路徑的推動工作現在是24頁\一共有98頁\編輯于星期六成立衛(wèi)生部臨床路徑技術審核專家委員會10位中國工程院及科學院院士22個臨床專家組1個綜合組護理專業(yè)組現在是25頁\一共有98頁\編輯于星期六制定下發(fā)22個專業(yè)112個病種的臨床路徑現在是26頁\一共有98頁\編輯于星期六臨床路徑實施基本工作成立相關領導組織及推進組織；確定臨床路徑推行模式，開發(fā)臨床路徑管理軟件；制定臨床路徑管理辦法，明確相應管理職責；制定臨床路徑申請/實施流程；完善系列培訓及激勵機制；試點先行，經驗分享。現在是27頁\一共有98頁\編輯于星期六臨床路徑基本管理現在是28頁\一共有98頁\編輯于星期六臨床路徑的基本內容臨床路徑醫(yī)囑流程；臨床路徑護理流程；臨床路徑病人版本；臨床路徑變異信息表；臨床路徑效果評估表；現在是29頁\一共有98頁\編輯于星期六臨床路徑設計關鍵點1、病種選擇診斷明確單一病種（合并癥、并發(fā)癥少）治療效果容易控制2、入徑評估門診準備（血壓、血糖、月經史）病人條件（農/醫(yī)保、文化背景等）相關科室條件（輔助檢查、手術室）

3、流程設定標準路徑流程圖備選治療方案預見變異情況護理人員參與現在是30頁\一共有98頁\編輯于星期六主要關鍵環(huán)節(jié)的控制311.可行性分析2.組織管理3.病種選擇4.文本制定5.培訓計劃6.評估方案變異分析與控制1.評估主體2.評估內容3.反饋與改進現在是31頁\一共有98頁\編輯于星期六臨床路徑的培訓臨床路徑是規(guī)范化、標準化的診療計劃，涉及諸多管理和技術要點。這就要求對參與臨床路徑工作的相關人員進行培訓。培訓是貫穿臨床路徑試點階段的一項持續(xù)性的工作，根據實施前、實施中工作的需要有針對性（人員的針對性、培訓內容的針對性）的進行培訓。32現在是32頁\一共有98頁\編輯于星期六

培訓內容主要包括：（1）臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度；（2）臨床路徑主要內容、實施方法和評價制度。33現在是33頁\一共有98頁\編輯于星期六制定臨床路徑的評估方案

依據衛(wèi)生部制定的評估方案，對臨床路徑的實施效果進行評估。根據評估主體（衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、試點醫(yī)院）、評估客體（不同病種）等的情況綜合考慮，確定具體的評估方案。評估時間的核定評估指標的確立與統一評估對象的選定34現在是34頁\一共有98頁\編輯于星期六臨床路徑的

變異分析現在是35頁\一共有98頁\編輯于星期六變異的定義在臨床路徑文本執(zhí)行過程中，由于各種原因出現與ＣＰ文本不符合的情況和問題；一般分為：正常變異和非正常變異；病人變異、醫(yī)生變異和系統變異；現在是36頁\一共有98頁\編輯于星期六

臨床路徑變異的分析（正、負變異）病人需求退出系統醫(yī)護人員疾病轉歸術后使用止痛藥術前使用抗生素關節(jié)腫脹推遲出院增加化驗檢查增加換藥未作部分術前常規(guī)檢查

推遲出院提前出院乙肝表明抗原陽性類風濕因子陽性改變治療方式雙休日不排手術雙休日不作檢查放射檢查沒排上周日不辦理出院圖臨床路徑管理變異因果分析未開放射檢查單提前安排手術提前準備手術未及時安排手術檢查單未及時歸檔術后未及時換藥醫(yī)師未及時完成入院接診病歷書寫未及時完成術后檢查超出常規(guī)范圍術后靜滴抗生素超過三天變異37現在是37頁\一共有98頁\編輯于星期六正常變異是指因患者個體差異、特異體質及病情自然變化而需要采取不同于文本原定醫(yī)療項目的變異；如：月經、病理診斷改變、治療過程中出現意外情況等；可據此對路徑進行微調；現在是38頁\一共有98頁\編輯于星期六非正常變異指無故不執(zhí)行文本規(guī)定的醫(yī)療服務項目，以及診療失誤而背離文本者；如：不合理的檢查和治療、院內感染、違規(guī)操作等；需要個案管理者及時發(fā)現，及時采取糾正措施；現在是39頁\一共有98頁\編輯于星期六病人的變異（patientvariances）

如手術后的并發(fā)癥（post-operativecomplications），病人對于臨床路徑建議的治療方式無效，臨床醫(yī)師必須改變治療計劃（Unresponsive/changeclinicalregimen），或是病人的心理問題，病人回家沒有安全感希望在醫(yī)院多住幾天（psycho/socialdelay）等?，F在是40頁\一共有98頁\編輯于星期六醫(yī)師的變異（physicianvariances）醫(yī)師開醫(yī)囑的延誤（physicianorderingdelay），或是護理師或病房護士執(zhí)行醫(yī)囑的延誤（nursedelay），有時候也會因治療單位的失誤而延長了臨床路徑。

現在是41頁\一共有98頁\編輯于星期六系統的變異（systemvariance）有時候病人治療的延誤是因為醫(yī)院設備不足，如手術室不足或計算機斷層攝影檢查排程太長等等（equipmentworkload）。有時候則因為計算機或治療機器故障（如碎石機故障）等問題（equipmentbreakdown）現在是42頁\一共有98頁\編輯于星期六變異的處理步驟：1.記錄醫(yī)務人員應及時將變異情況記錄在變異分析表里；記錄變異分析表的過程中，必須強調實事求是的科學態(tài)度，記錄須真實、準確、簡明扼要；經治醫(yī)師應主動與責任醫(yī)師、個案管理者交換意見，共同完成變異的分析及制訂處理措施。43現在是43頁\一共有98頁\編輯于星期六2．交班報告（加強溝通）

除進行必要的記錄之外，應積極利用交接班，科室相關人員交換意見，讓科室相關人員能了解病人變異的原因，并提出解決方法。44現在是44頁\一共有98頁\編輯于星期六3.優(yōu)化改進

通過分析變異產生的原因，進行有針對性的改進，不僅可以規(guī)范醫(yī)護人員的合理診療行為和服務意識，還可以提高醫(yī)院的管理水平和系統效率，從而促進整個醫(yī)院醫(yī)療質量水平和工作效率的提高。45現在是45頁\一共有98頁\編輯于星期六二、實施臨床路徑管理情況現在是46頁\一共有98頁\編輯于星期六準備階段1、成立醫(yī)院臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組現在是47頁\一共有98頁\編輯于星期六臨床路徑管理委員會、指導評價小組職責負責制訂審核臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關制度協調臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題確定實施臨床路徑的病種臨床路徑管理委員會下設臨床路徑指導評價小組辦公室，辦公室設在醫(yī)務部現在是48頁\一共有98頁\編輯于星期六2、各科室成立臨床路徑實施小組實行科主任負責制，由科室內一名副高以上職稱醫(yī)師擔任科室臨床路徑實施的個案管理員設有臨床路徑實施記錄本，每月將科室臨床路徑工作的開展情況和存在的問題、改進的建議及醫(yī)院的反饋記錄案現在是49頁\一共有98頁\編輯于星期六3、制訂并修訂相應規(guī)范文件《醫(yī)院臨床路徑實施方案》《臨床路徑實施流程圖》《臨床路徑工作制度》《臨床路徑患者評估表》現在是50頁\一共有98頁\編輯于星期六路徑的選擇和路徑表的制定在各專業(yè)科主任的領導下醫(yī)護人員共同商討本科疾病要建立的臨床路徑根據我院實際情況，結合衛(wèi)生部下發(fā)的路徑單做出各專業(yè)科室的臨床路徑單臨床路徑管理委員會，臨床路徑指導評價小組審核后定稿現在是51頁\一共有98頁\編輯于星期六多部門合作臨床科室醫(yī)務人員行政后勤工作人員醫(yī)技科室醫(yī)務人員??:???????現在是52頁\一共有98頁\編輯于星期六實施階段1、2010年4月8日在醫(yī)務部組織下，組織相關病區(qū)召開臨床路徑推廣會議，正式對上報衛(wèi)生廳試點的15個專業(yè)17個病種實施臨床路徑管理現在是53頁\一共有98頁\編輯于星期六2、醫(yī)務部管理：試點科室每月10日前上交上月臨床路徑患者匯總表由醫(yī)務部組織質控人員評估路徑實施情況將存在的問題報反饋科室，督促改進2012年4月上電子病歷后的再次動員，培訓現在是54頁\一共有98頁\編輯于星期六3、及時調整工作策略針對科室開展臨床路徑管理不力狀況尋找原因選擇的病種住院幾率不高科室不重視無激勵政策，工作積極性不高現在是55頁\一共有98頁\編輯于星期六對策召集相關試點科室開會協調，強調實施臨床路徑管理的必要性選擇實施路徑管理的病種住院病例數少的病區(qū)，增加臨床路徑病種鼓勵各病區(qū)對治療技術成熟的病種實施路徑管理責任落實到個人制定激勵措施，每開展1例臨床路徑，經過審核合格獎勵50元現在是56頁\一共有98頁\編輯于星期六適時增加實施臨床路徑管理的病區(qū)及病種如心內增加了病態(tài)竇房結綜合癥、陣發(fā)性心動過速、心力衰竭等多個病種心內科還新制定并開展了衛(wèi)生部112個臨床路徑病種以外的病種，如房間隔缺損、室間隔缺損等四個先心病介入手術的臨床路徑肝膽外科新制定中小肝癌、原發(fā)性肝癌術后的介入化療的臨床路徑現在是57頁\一共有98頁\編輯于星期六電子化臨床路徑的推進：1.使臨床路徑模塊內功能符合衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳和醫(yī)院的醫(yī)療管理需要。2.各層次動員、培訓，特別是科主任、護士長、個案管理員、各病區(qū)電子病歷高級用戶。現在是58頁\一共有98頁\編輯于星期六3.各病區(qū)重整臨床路徑表單和醫(yī)囑套，定稿后報醫(yī)務部備案。4.各病區(qū)臨床路徑高級用戶，將各專科臨床路徑表單嵌入電子病歷系統中?，F在是59頁\一共有98頁\編輯于星期六實施總體情況（2010.4—至今）30個專業(yè)，76個病區(qū)137個病種26356例現在是60頁\一共有98頁\編輯于星期六（一）開展病種數和入徑數明顯增加現在是61頁\一共有98頁\編輯于星期六開展病種數和入徑數明顯增加現在是62頁\一共有98頁\編輯于星期六現在是63頁\一共有98頁\編輯于星期六現在是64頁\一共有98頁\編輯于星期六現在是65頁\一共有98頁\編輯于星期六現在是66頁\一共有98頁\編輯于星期六現在是67頁\一共有98頁\編輯于星期六現在是68頁\一共有98頁\編輯于星期六現在是69頁\一共有98頁\編輯于星期六現在是70頁\一共有98頁\編輯于星期六現在是71頁\一共有98頁\編輯于星期六現在是72頁\一共有98頁\編輯于星期六從我院開展平均住院日整體來看平均住院日縮短的病種占了91%，費用減少的病種占了76%，其它費用持平或少許增加。總體上減輕了患者和醫(yī)保的壓力，實現了通過精細化的臨床路徑管理來實現患者、醫(yī)保、醫(yī)院的三贏。

現在是73頁\一共有98頁\編輯于星期六病案編碼技術、方法介紹目錄什么是DRGs、DRGs-PPSDRGs的應用工作方向1234現在是74頁\一共有98頁\編輯于星期六DRGs系統的發(fā)展1920s

DRGs系統出現，凸現在管理上的優(yōu)勢DRGs國際化發(fā)展，自美國擴展至世界各國在中國的相關研究，從爭論到開發(fā)到初步應用1960s1980s1990s1970s應用于醫(yī)療付費（美國）北京2003年啟動,2008年完成北京版DRGs現在是75頁\一共有98頁\編輯于星期六DRGs的概念DRGs（DiagnosisRelatedGroups）譯作“按疾病診斷相關分組”；“診斷相關疾病組”根據疾病診斷、治療方式、年齡、合并癥、并發(fā)癥、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。分組基本依據：診斷、操作個體特征：年齡、合并癥、并發(fā)癥現在是76頁\一共有98頁\編輯于星期六DRGs分類原則現在是77頁\一共有98頁\編輯于星期六DRGs分組模型

DRGs分組的一般過程模型外科部分非外科、非內科部分內科部分手術室手術、操作（ICD-9-CM3）手術分級、診斷診斷或治療性操作（非手術室手術）（ICD-9-CM3）主要診斷或癥狀、腫瘤及其他情況年齡、并發(fā)癥及合并癥DRGs(P)DRGs(O)DRGs(M)29個診斷類目及類目以外的DRGs(MDC)主要診斷（ICD-10CM）現在是78頁\一共有98頁\編輯于星期六DRGs-PPS的概念DRGs-PPS（ProspectivePaymentSystem）

“按疾病診斷相關分組預付費制”。即對各DRGs診斷組制定支付標準，以“每次住院”為定價單元，預付醫(yī)療費用的管理機制?；具壿嫞和愋图膊〉姆諒姸群蛷碗s程度相近、成本相近、付費額度一致現在是79頁\一共有98頁\編輯于星期六DRGs綜合考慮了疾病嚴重度和復雜性，同時考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強度，因此被認為是一種“以病人為中心”的病例組合系統。DRGs的應用：醫(yī)療費用管理醫(yī)院醫(yī)療服務質量績效評價現在是80頁\一共有98頁\編輯于星期六

DRGs應用于醫(yī)療付費現在是81頁\一共有98頁\編輯于星期六不同醫(yī)療費用支付方式的比較支付方式一覽單病種付費現在是82頁\一共有98頁\編輯于星期六DRGs的優(yōu)勢醫(yī)

院醫(yī)保患者費用質量DRGs-PPS現在是83頁\一共有98頁\編輯于星期六醫(yī)療費用管理DRGs-PPS在醫(yī)療保險部門和醫(yī)院之間實現了風險的分擔。實現了真正意義上的“總量控制”，并激勵醫(yī)院自覺地進行“結構調整”。有效控制費用的過快增長，明顯縮短住院時間。現在是84頁\一共有98頁\編輯于星期六DRGs應用于醫(yī)院質量、績效評價現在是85頁\一共有98頁\編輯于星期六DRGs將不同的病例按照臨床過程同質、資源消耗相近的原則，將不同的病例分門別類；利用DRGs可以進行不同服務提供者之間同質病例服務質量、績效的比較，大大提高了評估結果的可靠性?，F在是86頁\一共有98頁\編輯于星期六

醫(yī)療服務質量、績效評估內容和指標現在是87頁\一共有98頁\編輯于星期六

醫(yī)療服務評估內容和指標現在是88頁\一共有98頁\編輯于星期六指標計算方法1、病例組合指數（CMI）