AECOPD的抗生素選擇演示文稿

AECOPD的抗生素選擇演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有62頁\編輯于星期日AECOPD的抗生素選擇現(xiàn)在是2頁\一共有62頁\編輯于星期日COPD嚴重影響人類健康COPD在非傳染性公眾疾病中排第二位，全球約有6億患病人口COPD每年造成的死亡病例高達300萬（WHO，1997）全球因COPD帶來的社會負擔將從1990年第12位上升到2020年的第5位中國呼吸病死亡城市第4位(13.89%)農(nóng)村第一位(20.04%)全國每年因COPD死亡100萬人,COPD致殘500萬-1000萬人Murray&LopezScience1996;174:740-3現(xiàn)在是3頁\一共有62頁\編輯于星期日經(jīng)過年代校正的主要致死疾病的死亡率比較,U.S.,1965-1998,Source:NHLBI/NIH/DHHS00.51.01.52.02.53.0與1965的死亡率之比

1965-19981965-19981965-19981965-19981965-1998–59%–64%–35%+163%–7%冠心病腦血管意外其他心血管疾病COPD所有其他原因COPD死亡率逐年升高現(xiàn)在是4頁\一共有62頁\編輯于星期日美國前6位死因中，唯有COPD的死亡率自1970年以來穩(wěn)步升高Source:

JemalA.etal.JAMA2005COPD死亡率逐年升高現(xiàn)在是5頁\一共有62頁\編輯于星期日COPD不同性別患者的死亡率比較

Source:USCentersforDiseaseControlandPrevention,2002死亡率1/1000現(xiàn)在是6頁\一共有62頁\編輯于星期日COPD的易患因素營養(yǎng)不良感染社會經(jīng)濟狀況低下社會老齡化現(xiàn)在是7頁\一共有62頁\編輯于星期日COPD的易患因素Basesinbrackets:allpatients現(xiàn)在是8頁\一共有62頁\編輯于星期日兒童期下呼吸道感染對成年后肺功能影響Studyauthor/yrnLRTIinChildhoodAgeatfollow-upEffectonFEV1Barker/1991639(male)BronchitisorPneumoniain1styr59-67yr↓200mlShaheen/1994618PneumoniaorBronchitisin1st2yr67-74yr↓650Johnston/19981392PneumoniaorWhoopingcoughin1st7yr34-35yr↓102mlShaheen/1998239Pneumonia/Bronchitisin1st14yr57.6±4.3yr↓390/130mlSethiS.Chest2000;117:286s-291s現(xiàn)在是9頁\一共有62頁\編輯于星期日COPD發(fā)病率隨年齡增長顯著升高5個拉丁美洲國家肺功能檢測結(jié)果顯示：不同年齡人群中符合COPD診斷標準（

FEV1/FVC<70%）的檢出率隨年齡增長顯著升高。Source:MenezesAMetal.Lancet2005現(xiàn)在是10頁\一共有62頁\編輯于星期日COPD患者肺功能持續(xù)下降從不吸煙，對煙霧不敏感FEV1(%25歲時FEV1)0255075100經(jīng)常吸煙，對煙霧敏感45歲前戒煙

(輕度COPD)65歲前戒煙(重度COPD)255075年齡(歲)現(xiàn)在是11頁\一共有62頁\編輯于星期日氣道炎癥的主要病因慢性支氣管炎單純型復雜型加危險因素

復雜型

急性支氣管炎腸桿菌科假單胞菌革蘭陰性耐藥菌卡他莫拉菌流感嗜血桿菌,肺炎鏈球菌,

革蘭陽性球菌肺炎支原體,肺炎衣原體,病毒,變態(tài)反應,污染,吸煙FEV1%pred現(xiàn)在是12頁\一共有62頁\編輯于星期日COPD患者下氣道可能持續(xù)存在致病原流感嗜血桿菌1外膜蛋白核酸序列測定痰培養(yǎng)低估了病原菌的存在但AECB致病菌(H.flu)較定植菌產(chǎn)生更明顯炎癥2呼吸道合胞病毒332.8%痰標本RSVRNA陽性RSVRNA陽性FEV1%下降更快RSVRNA陽性炎癥細胞因子水平更高腺病毒隱性感染4炎癥放大1.MurphyTF,etal.Am.J.Respir.Crit.CareMed.,2004;170(3):266–2722.Chinetal.Am.J.Respir.Crit.CareMed..2005;172:85-913.Wilkinsonetal.Am.J.Respir.Crit.CareMed..2006;173:871-8764.HayashiS.Chest.2002;121:183S-187S現(xiàn)在是13頁\一共有62頁\編輯于星期日COPD肺功能和痰分離的細菌學差別

I期FEV1

>預期的50%>35%-50%<35%II期III期EllerJetal.Chest1998;113:1542-1548肺炎鏈球菌和革蘭陽性球菌流感嗜血桿菌/卡他莫拉氏菌腸桿菌/銅綠假單胞菌現(xiàn)在是14頁\一共有62頁\編輯于星期日COPD“惡性循環(huán)”吸煙病毒感染局部防御功能破壞組織損傷氣道炎癥微生物定植細菌產(chǎn)物細菌產(chǎn)物纖毛脫失上皮損傷sIgA和SC下降黏液改變現(xiàn)在是15頁\一共有62頁\編輯于星期日慢性阻塞性肺疾病COPD肺氣腫小氣道的改變現(xiàn)在是16頁\一共有62頁\編輯于星期日BarnesPJ.NEnglJMed2000;343:269COPD患者小氣道結(jié)構(gòu)的改變

現(xiàn)在是17頁\一共有62頁\編輯于星期日COPD患者粘液纖毛系統(tǒng)受損正常COPD現(xiàn)在是18頁\一共有62頁\編輯于星期日吸煙伴重度COPD者氣道內(nèi)白細胞增加對照吸煙者重度COPDTuratoetal.AJRCCM2002現(xiàn)在是19頁\一共有62頁\編輯于星期日COPD支氣管壁厚度與GOLD分期的關系HoggJC,etal.NEnglJMed2004;350;26支氣管壁厚度＝容積和截面積比(V:SA)現(xiàn)在是20頁\一共有62頁\編輯于星期日2004年ERS/ATS的COPD定義COPD是一種可以預防和治療的疾病狀態(tài)，以不完全可逆性氣流限制為特征氣流限制常為進行性，且伴有肺臟對有害顆粒和氣體，主要為香煙的異常炎癥反應COPD常伴有明顯的全身癥狀CelliBRetal.ERJ.2004;23;932-46現(xiàn)在是21頁\一共有62頁\編輯于星期日COPD診斷具備以下癥狀的患者，應考慮COPD

咳嗽咯痰或呼吸困難或有暴露于導致COPD危險因素的病史診斷COPD應依據(jù)肺功能測定COPD判斷標準：吸沙丁胺醇200mg后，F(xiàn)EV1/FVC<70%(不完全可逆性氣流限制)CelliBRetal.ERJ.2004;23;932-46現(xiàn)在是22頁\一共有62頁\編輯于星期日GOLD2005年COPD程度分級*0:高危.肺功能正常.慢性癥狀(咳嗽、咳痰）I:輕度COPD.FEV1/FVC<70%.FEV1≥80%預計值.合有/不合有慢性癥狀(咳嗽、咳痰)II:中度COPD.FEV1/FVC<70%.50%≤FEV1<80%預計值.合有/不合有慢性癥狀(咳嗽、咳痰)III:重度COPD.FEV1/FVC<70%.30%≤FEV1<50%預計值.合有/不合有慢性癥狀(咳嗽、咳痰)IV:極重度COPD.FEV1/FVC<70%.FEV1<30%預計值orFEV1<50%預計值＋慢性呼吸衰竭*依據(jù)用支氣管擴張劑后的FEV1分級現(xiàn)在是23頁\一共有62頁\編輯于星期日中國40歲以上人群COPD平均患病率1.劉升明,等.中華醫(yī)學雜志,2005;185:747-7522.姚婉貞,等.北京大學學報(醫(yī)學版),2005;121-1253.中華醫(yī)學會第六次全國呼吸病學術(shù)會議論文集。2004.9.沈陽地區(qū)患病率COPD數(shù)/流調(diào)人數(shù)北京(延慶縣)19.11%1624廣東(韶關、廣州)29.40%3286天津市310.52%1131中國總體9.53%6041現(xiàn)在是24頁\一共有62頁\編輯于星期日AECOPD的定義：（中華醫(yī)學會呼吸病學分會）COPD急性加重期是指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。慢性阻塞性肺疾病診治指南中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組中華結(jié)核和呼吸雜志2002年8月第25卷第8期456現(xiàn)在是25頁\一共有62頁\編輯于星期日AECOPD共識定義Rodriguez-RoisinR.Chest2000;117:398–401S.具有COPD基礎疾病急性出現(xiàn)癥狀持續(xù)加重，超出日常變化范圍需要改變常規(guī)的治療方案時間臨床緩解期急性發(fā)作期功能現(xiàn)在是26頁\一共有62頁\編輯于星期日JadwigaAWedzicha,TerenceARSeemungalCOPDexacerbations:definingtheircauseandprevention.Lancet2007;370:786–96COPD患者活動能力、癥狀改變與急性發(fā)作的關系現(xiàn)在是27頁\一共有62頁\編輯于星期日AECOPD頻發(fā)增加臨床治療失敗率DewanNA,etal.Chest.2000;117:662-671n=107至少有一次治療失敗的病例數(shù)

(%)24個月內(nèi)急性發(fā)作的次數(shù)1234567802040608010027現(xiàn)在是28頁\一共有62頁\編輯于星期日AECOPD頻繁發(fā)作的后果肺功能迅速減退AECOPD頻繁發(fā)作的患者生活質(zhì)量減退死亡率增高顯著的氣道炎癥JadwigaAWedzicha,TerenceARSeemungalCOPDexacerbations:definingtheircauseandprevention.Lancet2007;370:786–96現(xiàn)在是29頁\一共有62頁\編輯于星期日經(jīng)典的RCT研究：Anthonisen1987Anthonisenetal.AnnInternMed1987;106:196-204PlaceboAntibioticp<0.01AllTypeITypeIITypeIII55436070025507568637074Success(%)現(xiàn)在是30頁\一共有62頁\編輯于星期日Anthonisen’sAECOPD分類Ⅰ型：①呼吸困難加重；②咯痰量增加；以及③新出現(xiàn)膿痰和痰的膿性增加Ⅱ型：包括以上任2種狀況Ⅲ型：包括以上任1種狀況，且合并有至少1項下列額外異常①近5天內(nèi)咽痛、流涕；②無法解釋的發(fā)燒；③喘息加重；④咳嗽加重；⑤與基線相比，呼吸率或心率增加20％或以上AnthonisenNR,,etal.AnnInternMed1987;106:196–204.現(xiàn)在是31頁\一共有62頁\編輯于星期日細菌感染在AECOPD中的作用1950和1960年代“BritishHypothesis”細菌感染是導致AECOPD的主要原因1970和1980年代細菌感染只不過是表面現(xiàn)象當今細菌感染是AECOPD的主要原因SethiS.ProcAmThoracSoc2004;1:109–114現(xiàn)在是32頁\一共有62頁\編輯于星期日病原學檢查方法比較傳統(tǒng)的方法痰培養(yǎng)細菌血清學抗生素療效細菌感染與AECOPD關系未定現(xiàn)代檢查技術(shù)支氣管鏡+PSB細菌分子流行病學特異性免疫測定呼吸道炎癥檢測50%AECOPD由細菌感染導致SethiS,etal.InfectDisClinNAm.2004;18:861-882SethiS,MurphyTF.ClinMicroRev2001;118:204-9現(xiàn)在是33頁\一共有62頁\編輯于星期日AECOPD的主要原因Sethietal.Chest2000;117:380s-385s80%感染20%非感染細菌病原體40-50%病毒感染30-40%非典型致病菌5-10%環(huán)境因素服藥的依從性差現(xiàn)在是34頁\一共有62頁\編輯于星期日AECOPD常見病原菌Obaji&Sethi.DrugsandAging2001;18:1-1114.2%31.2%14.0%6.4%34.2%肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌金黃色葡萄球菌其他

流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌是AECOPD最常見的病原菌現(xiàn)在是35頁\一共有62頁\編輯于星期日AECOPD常見病原菌329patientswith418episodesofAECOPDKoFW,etal.RespirMed.2005;99::454-60KoFW,etal.InternMedJ.2005,35:661-7現(xiàn)在是36頁\一共有62頁\編輯于星期日AECOPD患者痰分離菌株與肺功能的關系p<0.05MiravitllesMetal.Chest1999;116:40現(xiàn)在是37頁\一共有62頁\編輯于星期日AECOPD期細菌感染與炎癥、臨床癥狀的關系SethiS,etal.Chest2000;118;1557-1565現(xiàn)在是38頁\一共有62頁\編輯于星期日%PSB取樣致病菌濃度P<0.04SethiS.InfectDisClinPract1998;7:S300–S308AECOPD急性加重期細菌陽性率高

（氣管鏡檢查的結(jié)果）P<0.03現(xiàn)在是39頁\一共有62頁\編輯于星期日PPMs：potentiallypathogenicmicroorganisms

細菌感染導致AECOPD與肺功能的關系MiravitllesM,etal.Chest1999;116:40–46***%現(xiàn)在是40頁\一共有62頁\編輯于星期日AECOPD流感嗜血桿菌培養(yǎng)與肺功能關系KoFW,etal.RespirMed.2005;99::454-60P=0.02現(xiàn)在是41頁\一共有62頁\編輯于星期日流感嗜血桿菌新血清型細菌導致AECOPDTimelines,witheachnumberindicatingaclinicvisit.Arrowsindicateexacerbations.firstisolateassignedtheletterA,aswereallsubsequentisolateswithanidenticalbandingpattern.Subsequentisolateswithdifferentbandingpatternswereassignedconsecutiveletters(B,C,D,andsoforth).SethiA,etal.NEnglJMed2002;347:465-71.新血清型導致AECOPD現(xiàn)在是42頁\一共有62頁\編輯于星期日同種新型流感嗜血桿菌株感染與AECOPDSethi.S,etal.AmJRespirCritCareMed,2004;169:448–453newstrainspreexistingstrains50%kill現(xiàn)在是43頁\一共有62頁\編輯于星期日卡他莫拉菌新血清型細菌導致AECOPD

現(xiàn)在是44頁\一共有62頁\編輯于星期日細菌感染在COPD的惡性循環(huán)刺激因子(吸煙、兒童呼吸道病變)纖毛清除氣道被損傷細菌產(chǎn)物細菌定植COPD進展炎癥反應(細胞因子、酶)肺彈力溶解活性彈力酶抗彈力酶失衡44現(xiàn)在是45頁\一共有62頁\編輯于星期日AECOPD是否需要應用抗菌藥物？

現(xiàn)在是46頁\一共有62頁\編輯于星期日AECOPD痰性狀和細菌學(MiravitllesM.EurRespirJ.2002,20:9s)膿性粘液性可能細菌可能非細菌FEV1％55.9±2266.8±23痰顏色黃/綠白色痰培養(yǎng)陽性（％)9033痰細菌>107（％)8317未用抗生素是否恢復不確定是現(xiàn)在是47頁\一共有62頁\編輯于星期日-1.0-0.50.00.51.01.5Effectsize(SD)OverallJorgensenetal,1992Anthonisenetal,1987Nicotraetal,1982Pinesetal,1972Petersenetal,1967Elmesetal,1965FearandEdwards,1962Berryetal,1960Elmesetal,1957Saintetal.JAMA1995;273:957meta分析的結(jié)果：抗生素改善臨床療效現(xiàn)在是48頁\一共有62頁\編輯于星期日AECOPD中細菌負荷的“閾值理論”

Miravitlles.EurRespirJ2002;20(Suppl36):9-19復發(fā)時間修正因子細菌負荷量(CFU/ml)時間(天)臨床閾值抗生素1抗生素2抗生素3急性發(fā)作抗生素治愈治愈治愈急性發(fā)作終止48現(xiàn)在是49頁\一共有62頁\編輯于星期日AECOPD的抗生素治療指征2005ERSAnthonisenⅠ

型；包括膿性痰的AnthonisenⅡ型；需要有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣的嚴重AECOPD患者?，F(xiàn)在是50頁\一共有62頁\編輯于星期日抗生素治療AECOPD的潛在益處急性期縮短AECOPD的病期及減輕其癥狀嚴重度避免住院治療提前恢復工作防止氣道感染進展為肺實質(zhì)感染急性發(fā)作時常存在大量細菌，而抗生素治療能減輕細菌負荷。預防病毒感染繼發(fā)細菌性感染打破感染惡性循環(huán)，使氣道免于進一步損傷50現(xiàn)在是51頁\一共有62頁\編輯于星期日抗生素預防病毒感染繼發(fā)細菌感染CB在流感病毒感染后流感嗜血桿菌增加，第7天 開始，持續(xù)30天CB在皰疹和鼻病毒感染細菌亦增加，而皰疹病毒 與肺炎球菌定植相關抗生素預防作用及其臨床意義尚待進一步實踐支持AECB抗菌治療51現(xiàn)在是52頁\一共有62頁\編輯于星期日抗菌藥物選擇單純性(<65歲，年發(fā)作<4次)

覆蓋流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌、非典型病原體復雜型(65歲，年發(fā)作4次，F(xiàn)EV1<50%)

針對G-桿菌抗生素細菌因素宿主因素AECB抗菌治療52現(xiàn)在是53頁\一共有62頁\編輯于星期日應用抗菌藥物可以減少AECOPD的復發(fā)

%ad.AdamsSGetal.Chest2000;117:1345現(xiàn)在是54頁\一共有62頁\編輯于星期日組別定義病原體A組無需住院輕度COPD流感嗜血桿菌；肺炎鏈球菌；卡他莫拉菌；肺炎支原體；肺炎衣原體；病毒B組需要住院治療II-IV中－極重度COPD中等/嚴重COPD,無銅綠假單胞菌的危險因素A組病原體+耐藥病原菌（PRSP）;腸桿菌科(肺炎克雷白菌、大腸埃希菌等）C組需要住院治療II-IV中－極重度COPD中等/嚴重COPD，伴有銅綠假單胞菌的危險因素B組病原體+銅綠假單胞菌GOLD(2008)對AECOPD需抗生素治療的患者分層和各層可能的致病原現(xiàn)在是55頁\一共有62頁\編輯于星期日GOLD(2008)推薦AECOPD抗生素方案口服治療一線推薦替代治療非口服治療A組b-內(nèi)酰胺類四環(huán)素類SMZcoβ-內(nèi)酰胺/酶抑制劑第二、三代頭孢酮內(nèi)酯類B組氟喹諾酮類（吉米、莫西、左氧）β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑第二、三代頭孢氟喹諾酮類（莫西、左氧）C組氟喹諾酮類（環(huán)丙，高劑量左氧）氟喹諾酮類（環(huán)丙，高劑量左氧）有抗假單胞菌作用的b-內(nèi)酰胺現(xiàn)在是56頁\一共有62頁\編輯于星期日>64歲>4次加重/年長期口服激素需要家庭氧療過去3個月內(nèi)曾經(jīng)使用抗生素FEV1<50%加拿大胸科學會guidelineforAECB任何年齡<4次加重/年沒有心臟疾病FEV1>50%復雜型中伴有膿痰的患者伴有支擴的患者多重危險因素（例如FEV1<50%及頻繁加重的患者FEV1<35%單純型復雜型化膿型(riskforP.aeruginosa)氟喹諾酮類或β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑環(huán)丙沙星或?qū)賳伟谢钚缘乃幬顱alteretal2003新大環(huán)內(nèi)酯類或第二、三代頭孢，多西環(huán)素阿莫西林,TMP/SMX現(xiàn)在是57頁\一共有62頁\編輯于星期日AECOPD患者分組潛在的病原體2005ERS組別定義病原體A組輕度COPD流感嗜血桿菌；肺炎鏈球菌；卡他莫拉菌；肺炎支原體；肺炎衣原體B組中等/嚴重COPD無銅綠假單胞菌的危險因素A組病原體+腸科桿菌肺炎克雷白菌、大腸桿菌、變形桿菌C組中等/嚴重COPD伴有銅綠假單胞菌的危險因素B組病原體+銅綠假單胞菌現(xiàn)在是58頁\一共有62頁\編輯于星期日AECOPD分組及抗生素選擇

2005ERS組別定義口服抗生素口服替代藥靜脈用抗生素A組輕度COPD，無合并癥通常不需要，如需要：阿莫西林、四環(huán)素阿莫西林/克拉維酸，大環(huán)內(nèi)酯類，左旋氧氟沙星，莫昔沙星B組中、重度COPD，無銅綠假單胞菌的危險因素阿莫西林、克拉維酸左旋氧氟沙星、莫昔沙星阿莫西林、克拉維酸、2或3代頭孢菌素＊、左旋氧氟沙星、莫昔沙星C組中、重度COPD，伴有銅綠假單胞菌的危險因素環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星或?qū)︺~綠假單胞菌有活性的β－內(nèi)酰胺類±氨基糖甙類現(xiàn)在是59頁\一共有62頁\編輯于星期日AECOPD-國際指南推薦抗感染治療歐洲美國加拿大最初痰分析不需要不需要FEV1<50%,a>65,或>4次發(fā)作/年痰分析對初始治療反應不佳嚴重加重、用過抗生素、住護理院、或住院無改善或惡化主要細菌鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌，葡萄球菌增加，耐藥性增加鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌，耐藥性增加什么時候治療加重時痰變膿性痰顏色改變或與加重一致咳嗽/痰增加，膿痰、氣促，≥2初始抗生素阿莫西林、四環(huán)素衍生物、阿莫/棒酸四環(huán)素、多西環(huán)素、阿莫西林、紅霉素、TMP-SMZ、二代頭孢氨基青霉素、四環(huán)素、TMP-SMZ次選抗生素二、三代頭孢、大環(huán)內(nèi)酯、喹諾酮類廣譜青霉素、頭孢菌素第二、三代頭孢、阿莫西林