衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書填寫模板

中華人民共和國衛(wèi)生監(jiān)督文書

衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書

申請(qǐng)單位××股份有限公司××購物中心

申請(qǐng)日期2007年9月24日

中華人民共和國衛(wèi)生部制

申請(qǐng)單位××股份有限公司××購物中心經(jīng)濟(jì)性質(zhì)有限公司分公司

單位負(fù)責(zé)人×××法人及法人代表×××

單位地址寶雞市經(jīng)二路134號(hào)電話0917—3201234

職工人數(shù)57應(yīng)體檢人數(shù)53

固定資產(chǎn)使用面積

78050

(萬元）（M2）

竣工驗(yàn)收寶市（2005）衛(wèi)監(jiān)

無原衛(wèi)生許可證號(hào)

認(rèn)可書號(hào)準(zhǔn)字第11號(hào)

申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目:

定型包裝食品、酒、飲料銷售。

申報(bào)材料及保密要求：

編號(hào)材料名稱頁數(shù)

1、衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書1

2、企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件1

3、法人代表身份證復(fù)印件1

4、經(jīng)營場所平面圖1

5、衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備清單1

6、衛(wèi)生管理制度3

7、房屋租賃協(xié)議1

8、法人委托書1

9從業(yè)人員健康體檢和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證明

10、董事會(huì)決議1

衛(wèi)生設(shè)施：主管部門意見

場所公用垃圾桶34個(gè);水龍頭12（公章)

個(gè)；洗手池24個(gè);拖把池20；蹲便器年月日

10個(gè)；小便池2個(gè)（7樓男廁使用)；

便池21個(gè)(1—7樓女廁使用)；榨水車

一臺(tái)；中央空調(diào)等。

（以上由申請(qǐng)單位填寫)

收到申請(qǐng)書日期經(jīng)辦監(jiān)督員意見

衛(wèi)生監(jiān)督人員衛(wèi)生監(jiān)督人員

年月日年月日

發(fā)證日期及編號(hào)

衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)審批許可項(xiàng)目年月日

核發(fā)人員編號(hào)

年月日

衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)（公章）有效期限:年月日至年月日

備注:

填寫說明

1。本書由申請(qǐng)者填寫后交指定衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。

2.填寫時(shí)要用毛筆或鋼筆，文字要求簡練，清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”

字填寫。

3.“申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目”填寫申請(qǐng)生產(chǎn)經(jīng)營范圍和種類。

4.呈報(bào)申請(qǐng)書時(shí)，必須提交下列材料：

（１)建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)衛(wèi)生審查認(rèn)可書,竣工衛(wèi)生驗(yàn)收認(rèn)