糖尿病伴血脂異?；颊叩纳鐓^(qū)治療策略

糖尿病伴血脂異?；颊叩纳鐓^(qū)治療策略第1頁(yè)/共54頁(yè)糖尿病及冠心病的流行病學(xué)糖尿病脂質(zhì)異常與冠心病的關(guān)系糖尿病血脂干預(yù)治療的必要性及效果糖尿病血脂異常的防治策略主要內(nèi)容第2頁(yè)/共54頁(yè)USA2000:15M2025:21.9MJAPAN2000:6.9M2025:8.5MEUROPE2000:30.8M2025:38.5MAMERICAS(Ex-US)2000:20M2025:42MAFRICA2000:9.2M2025:21.5MASIA2000:71.8M2025:165.7MOCEANIA2000:0.8M2025:1.5MAdaptedfromKingHetalDiabetesCare1998;21:1414-1431.

2000-2005年全球2型糖尿病的患病率2000年全球有1.55

億成年人診斷糖尿病--女性8千3百萬(wàn)，男性7千2百萬(wàn)1995-2025,成年人糖尿病的患病率將增加35%，糖尿病人數(shù)將增加122%2005年糖尿病人數(shù)將達(dá)到3億第3頁(yè)/共54頁(yè)第4頁(yè)/共54頁(yè)AdaptedfromAlexanderCM,AntonelloSPractDiabet2002;21:21-28.糖尿病人的主要死亡原因三分之二的糖尿病人死于心血管疾病糖尿病人中，大血管并發(fā)癥包括心血管疾病、腦卒中和外周血管疾病是主要的致殘、致死原因67%CHD,stroke,andperipheralvasculardiseaseOtherCausesofmortalityinpeoplewithdiabetes第5頁(yè)/共54頁(yè)ManypatientswithdiabeteswillnotsurvivetheirfirstMI糖尿病與非糖尿病人發(fā)生第一次心梗的死亡率MI=myocardialinfarction*p<0.001AdaptedfromMiettinenHetalDiabetesCare1998;21:69-75.Timepost-firstMIMortalityrate(%)WithdiabetesWithoutdiabetes0102030405044%*33%37%*20%MenWomen1Year,hospitalizedandnonhospitalizedn=437n=2699n=183n=743第6頁(yè)/共54頁(yè)

糖尿病人與心梗病人再發(fā)心梗的危險(xiǎn)比較AdaptedfromHaffnerSMetalNEnglJMed1998;339:229-234.20%19%0510152025Diabetes(nopriorMI)(n=890)PriorMI(nodiabetes)(n=69)Incidenceoffatal

ornonfatalMI(%)PatienttypePatientswithdiabeteswithoutpreviousMIhaveashighofariskofMIasnondiabeticpatientswithpreviousMI.ThesedataprovidearationalefortreatingcardiovascularriskfactorsindiabeticpatientsasaggressivelyasinnondiabeticpatientswithpriorMI.第7頁(yè)/共54頁(yè)第8頁(yè)/共54頁(yè)冠心病患者的糖代謝狀況歐洲心臟研究包括2107急性冠心病住院患者和2854例穩(wěn)定性冠心病門診患者BartnikMetal.EurHeartJ.2004;25:1880-90.Total

patients

(%)OGTT**n=1920withoutknowndiabetesOGTT=oralglucosetolerancetest;IGT=impairedglucosetolerance;IFG=impairedfastingglucose糖尿病病史5851IGTIFGNewDMPatients*

(%)無(wú)論是冠心病住院患者還是門診患者，2個(gè)中約1個(gè)是糖尿病.第9頁(yè)/共54頁(yè)中國(guó)冠心病住院患者的糖代謝異常

冠心病住院患者中糖尿病檢出率為52.9%

糖調(diào)節(jié)受損檢出率為24.0%

總的糖代謝異常檢出率為76.9%

單純FPG檢測(cè)的漏診率:糖尿病80.5%,IGT:87.4%中華內(nèi)分泌和代謝雜志.2006,22(1)7-10調(diào)查包括中國(guó)7大城市共52所三級(jí)醫(yī)院3513例冠心病患者全體3513例：過(guò)去確診糖尿病1153例；入院后2次FPG確診糖尿病97例；其余2263例中通過(guò)OGTT發(fā)現(xiàn)糖尿病609例；所有糖尿病患者為1859例。第10頁(yè)/共54頁(yè)糖尿病及冠心病的流行病學(xué)糖尿病脂質(zhì)異常與冠心病的關(guān)系糖尿病血脂干預(yù)治療的必要性及效果糖尿病血脂異常的防治策略主要內(nèi)容第11頁(yè)/共54頁(yè)糖尿病顯著增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)BellDSH.DiabetesCare.2003;26:2433-41.CentersforDiseaseControl(CDC)..2型糖尿病的心血管并發(fā)癥~65%的患者死于CV冠心病死亡

2-4倍中風(fēng)2-4倍心衰

2-5倍第12頁(yè)/共54頁(yè)糖尿病是冠心病的等危癥

(EastWestStudy)p<0.001p<0.001Nodiabetes

(n=1373)Diabetes(n=1059)AdaptedfromHaffnerSMetal.NEnglJMed1998;339:229–234第13頁(yè)/共54頁(yè)2型糖尿病血脂異常的特點(diǎn)TG30～40％，其中10％>4.5mmol/L

(400mg/dl)HDL-CVLDL(TC)/磷脂比率顯著增高LDL-C－或，但微密小顆粒LDL第14頁(yè)/共54頁(yè)糖尿病患者混合型血脂異常與

心血管危險(xiǎn)顯著相關(guān)TG水平上升

LDL-C在平均水平至中度上升低水平HDL-C

小而密的顆粒

UKPDS心血管危險(xiǎn)因素回歸分析

CHD危險(xiǎn)％

LDL-C1mmol/L 57HDL-C0.1mmol/L –15SBP10mmHg 15HbA1c1% 11“Triglycerideconcentrationwasariskfactorforcoronaryarterydiseaseafteradjustmentforageandsex,butitwasnotanindependentriskfactorwhentheothervariableswereincludedinthemodel.”TurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.第15頁(yè)/共54頁(yè)糖尿病患者的預(yù)后與HDL顯著相關(guān)DiabetesCare28:108–114,2005HDL相關(guān)因素與糖尿病患者的心血管預(yù)后顯著相關(guān)第16頁(yè)/共54頁(yè)糖尿病及冠心病的流行病學(xué)糖尿病脂質(zhì)異常與冠心病的關(guān)系糖尿病血脂干預(yù)治療的必要性及效果糖尿病血脂異常的防治策略主要內(nèi)容第17頁(yè)/共54頁(yè)糖尿病血脂干預(yù)治療的必要性在無(wú)心血管疾病病史的糖尿病中患心血管疾病危險(xiǎn)性與巳有心血管疾病病史的非糖尿病患者相等僅僅血糖控制未能完全地消除糖尿病患者過(guò)高的冠心病危險(xiǎn)性血脂治療對(duì)降低糖尿病及非糖尿病患者的心血管危險(xiǎn)性同樣有效第18頁(yè)/共54頁(yè)糖尿病血脂異常主要研究研究藥物及劑量糖尿病患者數(shù)隨訪時(shí)糖尿病患者CVD危險(xiǎn)降低二級(jí)預(yù)防4SCARELIPIDVA-HIT辛伐他汀20-40mg/日普伐他汀40mg/日普伐他汀40mg/日吉非羅齊1200mg/日2025867826275.4年5.0年6.0年7.0年主要冠心病事件降55%主要冠心病事件降25%

冠心病事件降低19%

24%一級(jí)預(yù)防WOSCOPSAFCAPS/TexCAPSSENDCAP

DAISCARDS普伐他汀40mg/日洛伐他汀20-40mg/日苯扎貝特400mg/日非諾貝特400mg/日阿托伐他汀10mg/日76155541828384.9年2.0年3.0年3年多2.0年31%顯著降低不能肯定統(tǒng)計(jì)學(xué)效能不夠分析臨床終點(diǎn)顯著降低一級(jí)/二級(jí)預(yù)防HPS辛伐他汀40mg/日59635.0年22%第19頁(yè)/共54頁(yè)P(yáng)I=placebo;Rx=treatmentShepherdJetal.NEnglJMed.1995;333:1301-1307.4SStudyGroup.Lancet.1995;345:1274-1275.SacksFMetal.NEnglJMed.1996;335:1001-1009.DownsJRetal.JAMA.1998;279:1615-1622.TonkinA.PresentedatAHAScientificSessions,1997.

他汀類研究顯示LDL-C水平與冠心病事件的關(guān)系MeanLDL-Clevelatfollow-up(mg/dL)11013015017019021005101520253090%withCHDeventCARE-RxLIPID-Rx4S-RxCARE-PILIPID-PI4S-PI二級(jí)預(yù)防WOSCOPS-PI一級(jí)預(yù)防WOSCOPS-RxAFCAPS/TexCAPS-RxAFCAPS/TexCAPS-PI第20頁(yè)/共54頁(yè)ATPIII建議:

首要目標(biāo):降低LDL-C

LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dL)重點(diǎn)對(duì)象:冠心病和冠心病等危癥JAMA2001;285:2486-2497第21頁(yè)/共54頁(yè)入選亞組CHD事件/患者數(shù)(%)OddsRatio及研究名稱他汀類安慰劑(&CI)只有CHD4S

407/2116578/2126CARE

162/1799

212/1774LIPID

481/4116

627/4116亞組1050/80311417/8016

30%±

4下降(13%)(18%)CHD+糖尿病4S

24/

105

44/

97CARE

50/

282

62/304LIPID

76/

396

88/

386亞組

150/

783

194/

787

29%±

10下降(19%)(25%)所有CHD患者1200/88141611/8803

30%±

3下降(14%)(18%)(2P<0.00001)

1.25

1.0

0.75

0.5

0.25在他汀類進(jìn)行的二級(jí)預(yù)防研究中

主要冠心病事件發(fā)生情況第22頁(yè)/共54頁(yè)降脂研究薈萃分析

（主要為他汀研究）CostaJetal.BMJ.2006;332:1115-24.二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防N=80,862withandwithoutdiabetes,12trialsNNT糖尿病非糖尿病NNT=numberneededtotreat，需要治療多少例患者才能避免一次事件糖尿病患者降脂治療獲益顯著大于非糖尿病患者第23頁(yè)/共54頁(yè)UKPDS

降低冠心病(CHD)危險(xiǎn)性LDL膽固醇舒張壓吸煙HDL膽固醇糖基化血紅蛋白(HbA1C)TurnerRCetal.BMJ1998;316:823-828第24頁(yè)/共54頁(yè)

%IncreaseinCHDrisk

LDL-Cof1mmol/L 57HDL-Cof0.1mmol/L –15Systolicbloodpressureof10mmHg 15HbA1clevelof1% 11SmokingwasalsoamajorcontributortoCHDriskAdaptedfromTurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.ThesedatasupporttheneedforreducingLDL-CtolowerCHDrisk

inpeoplewithdiabetesmellitus.Glucosecontrolisalsoimportantinreducingtheriskofmicrovascularcomplications.UKPDS:LDL-C是糖尿病人心血管危險(xiǎn)的最主要標(biāo)志第25頁(yè)/共54頁(yè)4S:根據(jù)血糖水平各治療組主要心血管事件

相對(duì)危險(xiǎn)性下降率HaffnerSM,etal.ArchInternMed.1999;159:2661–2667.第26頁(yè)/共54頁(yè)2004年ATPIII新報(bào)告對(duì)高?；颊咛岢龈e極的LDL-C治療目標(biāo)

HPS研究證明對(duì)廣泛的高?；颊邚?qiáng)化降脂的益處對(duì)各類高?；颊撸练ニ【C明有顯著的益處HPS研究第27頁(yè)/共54頁(yè)HPS研究--辛伐他汀治療主要血管事件危險(xiǎn)性下降率(糖尿病與非糖尿病)危險(xiǎn)性比值和95%可信區(qū)間他汀安慰劑基線特征(10,269)(10,267)他汀更好他汀更差糖尿病Hetc21=0.0HbA1c<7.0%297365HbA1c7.0%298374非糖尿病Hetc21=0.1代謝綜合征271359其它11621487所有患者20422606(19.9%)(25.4%)24%SE2.6reduction(2P<0.00001)0.40.60.81.01.21.4第28頁(yè)/共54頁(yè)HPS研究：辛伐他汀治療糖尿病患者的益處相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降P值40單純糖尿病單純阻塞性動(dòng)脈病變兼有糖尿病與阻塞性動(dòng)脈病變

SSSPPP302010

0發(fā)生首次主要心血管事件的比例(%)32.9%0.000324.5%<0.000118.4%0.002S=辛伐他汀組

P=安慰劑組

9%13%

20%25%31%36%Lancet.2003;361:2005-2016.-18.4%-32.9%第29頁(yè)/共54頁(yè)SILHOUETTE研究：辛伐他汀可以有效升高對(duì)心血管具有更好保護(hù)作用的HDL2SILHOUETTE研究CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINIONVOL.20,NO.7,2004,1087–1094第30頁(yè)/共54頁(yè)既往他汀類藥物在2型糖尿病患者中的研究既往他汀類在2型糖尿病患者治療的益處僅來(lái)源于他汀類藥物一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)的亞組分析除心臟保護(hù)試驗(yàn)(HPS)外,在其它試驗(yàn)中只有極少數(shù)糖尿病患者的數(shù)據(jù)用于分析評(píng)估需要專門在大范圍糖尿病患者中進(jìn)行降脂治療試驗(yàn)，來(lái)更好地評(píng)估他汀類藥物對(duì)糖尿病病人的益處第31頁(yè)/共54頁(yè)入選時(shí)無(wú)任何血管疾病的糖尿病患者研究結(jié)束時(shí)的主要血管事件辛伐他汀

安慰劑(n=1455) (n=1457)133 197(9.1%) (13.5%)危險(xiǎn)性下降率:34%(95%CI:19-47%),P<0.0001第32頁(yè)/共54頁(yè)糖尿病及冠心病的流行病學(xué)糖尿病脂質(zhì)異常與冠心病的關(guān)系糖尿病血脂干預(yù)治療的必要性及效果糖尿病血脂異常的防治策略主要內(nèi)容第33頁(yè)/共54頁(yè)

中國(guó)糖尿病預(yù)防和治療指南中2型患者的目標(biāo)值(mmol/L)良好較好差TC<4.5≥4.5≥6.0HDL-C>1.11.1~0.9<0.9TG<1.5<2.2≥2.2LDL-C<2.62.6~4.0>4.0第34頁(yè)/共54頁(yè)目前臨床上對(duì)于2型糖尿病的治療指南JointEuropeanTaskForce“...糖尿病患者的總CHD風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于其它情況相似的非糖尿病患者”“糖尿病患者的血壓和脂質(zhì)紊亂的治療目標(biāo)通常都更嚴(yán)格”

美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）鼓勵(lì)應(yīng)用他汀治療，在“…40歲以上的糖尿病患者…不需考慮基線LDL水平”美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃（NCEP）ATPIII“…糖尿病被認(rèn)為是冠心病等危癥，因?yàn)樘悄虿∮?0年內(nèi)新發(fā)冠心病的風(fēng)險(xiǎn)很高…”“…由于發(fā)生過(guò)心梗的糖尿病患者，不論在近期還是遠(yuǎn)期，都具有非常高的死亡率，因此應(yīng)用更積極的預(yù)防策略是合理的”第35頁(yè)/共54頁(yè)對(duì)糖尿病人篩查和檢測(cè)的新建議建議最好檢測(cè)全套脂蛋白水平空腹總膽固醇、LDL-C、HDL-C、甘油三酯次選非空腹總膽固醇和HDL-C若TC200mg/dL或HDL-C<40mg/dL，則檢測(cè)脂蛋白水平美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃(NCEP)：ATPIII2001第36頁(yè)/共54頁(yè)

冠心病或冠心病危險(xiǎn)性等同患者

(糖尿病)美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃(NCEP)：ATPIII2001LDL-膽固醇目標(biāo):

<100mg/dL(2.6mmol/L)

大部分患者需進(jìn)行藥物治療首要達(dá)到

LDL-膽固醇目標(biāo)水平繼而調(diào)節(jié)其它血脂及非血脂危險(xiǎn)因素第37頁(yè)/共54頁(yè)美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃(NCEP):ATPIII2001突出多種危險(xiǎn)因素糖尿?。号c冠心病危險(xiǎn)性等同F(xiàn)ramingham10年冠心病危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)對(duì)多種危險(xiǎn)因素的患者采取更強(qiáng)化的治療多重代謝性危險(xiǎn)因素(代謝綜合征)給予積極的治療性生活方式改變第38頁(yè)/共54頁(yè)成年糖尿病脂質(zhì)紊亂的治療選擇(ADA)1、降低LDL-c

首選HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類）

次選膽酸螯合劑（樹脂）2、升高HDL-c

首先進(jìn)行行為干預(yù)，如減肥，活動(dòng)，戒煙可考慮貝特類或煙酸類，選擇煙酸類應(yīng)監(jiān)測(cè)對(duì)糖代謝相對(duì)不利的影響第39頁(yè)/共54頁(yè)3、降低TG

首選控制血糖

纖維酸衍生物（貝特類）同時(shí)伴有LDL增高者，大劑量他汀類有中等療效。4、混合性高脂血癥

首選控制血糖＋他汀類次選控制血糖＋他汀類*＋貝特類*再其次控制血糖＋他汀類*＋煙酸*(注意血糖)

*合用時(shí)可增加肌炎的危險(xiǎn)性成年糖尿病脂質(zhì)紊亂的治療選擇(ADA)

ADADiabetesCare1998;21(1):179-182第40頁(yè)/共54頁(yè)不同危險(xiǎn)性分層的LDL-C目標(biāo)值和

治療性生活方式改變的分隔界限190

(160–189:可考慮用藥)160<1600–1危險(xiǎn)因素10-年危險(xiǎn)性10–20%:130130<1302+危險(xiǎn)因素

(10-年危險(xiǎn)性20%)130

(100–129:可考慮用藥)100<100冠心病或其等危癥

(10-年危險(xiǎn)性>20%)考慮藥物治療的LDL水平

(mg/dL)啟用（TLC）的LDL-C水平(mg/dL)LDL-C目標(biāo)值（mg/dL）危險(xiǎn)分層10-年危險(xiǎn)性<10%:160

NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497第41頁(yè)/共54頁(yè)冠心病或冠心病等危癥患者

的降LDL治療基線LDL-C：130mg/dL強(qiáng)化生活方式治療最大程度地控制所有其他危險(xiǎn)因素在生活方式改變的同時(shí)考慮開始降LDL藥物治療NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497第42頁(yè)/共54頁(yè)冠心病或冠心病等危癥患者的

降LDL-C治療基線LDL-C(或治療中)：100-129mg/dL治療選擇：降LDL治療開始或強(qiáng)化生活方式治療開始或強(qiáng)化降LDL-C藥物治療代謝綜合征的治療強(qiáng)調(diào)減輕體重和增加運(yùn)動(dòng)其它脂質(zhì)危險(xiǎn)因素的藥物治療高TG/低HDL-C貝特類或煙酸類NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497第43頁(yè)/共54頁(yè)新近的臨床試驗(yàn)對(duì)NCEPATPIII指南的影響

2004年7月12日CirculationGrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239第44頁(yè)/共54頁(yè)降脂治療目標(biāo)LDL-C：是降脂治療的首要目標(biāo)過(guò)去及新的研究都已證明了：有效地降低LDL-C水平可持續(xù)降低CHD的危險(xiǎn)其他降脂目標(biāo)TG>200mg/dL時(shí)非HDL-C為次要目標(biāo)非HDL-C目標(biāo)值應(yīng)較LDL-C目標(biāo)值高30mg/dLGrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239第45頁(yè)/共54頁(yè)降LDL-C的百分?jǐn)?shù)與危險(xiǎn)的關(guān)系:

對(duì)治療的意義ATPIII重視達(dá)到目標(biāo)LDL-C值近來(lái)臨床試驗(yàn)顯示降脂程度與危險(xiǎn)下降程度有關(guān)：LDL-C每下降1%，主要冠心病事件相對(duì)危險(xiǎn)性下降約1%HPS顯示此關(guān)系在LDL-C低于100mg/dL時(shí)仍存在臨床試驗(yàn)中用的標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀可使LDL-C下降30-40%，5年危險(xiǎn)也降低30-40%由于已有較安全有效的治療選擇，合理的治療使主要事件降低30-40%。用小劑量小幅度降脂達(dá)到目標(biāo)值并非謹(jǐn)慎之道。用藥至少要達(dá)到中度危險(xiǎn)降低GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239第46頁(yè)/共54頁(yè)ATPIII對(duì)LDL-C的

治療方案修改建議的一些注釋治療性生活方式改變(TLC)仍是臨床處理的必要方式，具有降脂以外的多種機(jī)制來(lái)減低心血管危險(xiǎn)的能力對(duì)高危者，推薦的LDL-C目標(biāo)值為<100mg/dL<70mg/dL為一種推薦治療，尤其為極高危病人如LDL-C≥100mg/dL，適應(yīng)藥物治療與TLC同時(shí)應(yīng)用如基線LDL-C<100mg/dL，用藥物使LDL-C達(dá)到<70mg/dL為一種治療選擇如高危病人TG高而HDL-C低，考慮合并用一種貝特類或煙酸。若TG>200mg/dL，非HDL-C為次級(jí)目標(biāo)，比LDL-C目標(biāo)值高30mg/dL

GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239第47頁(yè)/共54頁(yè)ATPIII對(duì)LDL-C的