糖尿病與冠心病新研究新啟示

糖尿病與冠心病新研究新啟示第1頁/共76頁糖尿病與冠心病

——新研究，新啟示第2頁/共76頁前言

糖尿病（DM）與冠心?。–HD）的聯系已引起內分泌及心血管醫(yī)師的廣泛興趣，1998年7月，《新英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表了一項芬蘭研究（East-West研究），提出“糖尿病是心血管疾?。–VD）等危癥”的概念。1999年美國心臟學會（AHA）提出“糖尿病是心血管疾病”，2001年美國膽固醇教育計劃成人組第3次指南（ATPIII）提出糖尿病是冠心病的“等危癥”（CHDriskeguiualents）之后，內分泌醫(yī)師與心內科醫(yī)師的交流更日趨密切。在2004年召開的歐洲心臟病學會（ESC）和歐洲糖尿病研究會（EASD）年會上更將糖尿病心血管并發(fā)癥、代謝綜合征及冠心病的聯合防治推向了前沿。

第3頁/共76頁糖尿病合并冠心病的現狀糖尿病合并冠心病的預后糖尿病合并冠心病的臨床特點糖尿病合并冠心病的防治主要內容第4頁/共76頁高血糖與心血管疾病關系密切2型糖尿病是冠心病的等危癥芬蘭East－West研究冠心病患者高發(fā)高血糖Navigator研究GAMI研究歐洲心臟調查（EuroHeartSurvey）中國心臟調查（ChinaHeartSurvey)第5頁/共76頁糖尿病-,心肌梗死-

冠心病累積生存率20年15年10年501.00.80.60.40.20.0糖尿病+,心肌梗死

+

糖尿病+,心肌梗死-糖尿病-,心肌梗死+年2型糖尿病是冠心病的等危癥EAST-WEST研究：18年隨訪結果第6頁/共76頁Navigator研究：迄今在全球范圍內最大規(guī)模糖尿病預防研究

高血糖者約占總人數的2/3

在43,509例心血管高危人群中進行OGTT檢測：合并高血糖（糖尿病前期和糖尿?。┑娜巳杭s占總人數的“2/3”（62.5%）第7頁/共76頁Navigator研究：

心血管高危人群高發(fā)高血糖（近2/3）NGTI-IFGIGTT2DM心血管高危人群

n=43,509

相對比例(%)第8頁/共76頁Navigator研究：

接受冠脈再血管化治療患者高發(fā)高血糖接受冠脈再血管化治療的患者,n=2,830相對比例(%)67.7%NGTI-IFGIGTT2DM第9頁/共76頁IGT34%DM33%NGT33%GAMI研究：

AMI患者伴發(fā)高血糖（近2/3）IGT40%DM25%NGT35%出院n=168IGT41%DM25%NGT34%高血糖67%3個月n=1451年后n=124高血糖66%高血糖65%急性心梗患者OGTT結果第10頁/共76頁GAMI研究結論2002年發(fā)表的GAMI研究首次證實，急性心肌梗死患者中大約2/3同樣存在高血糖在GAMI研究中，急性心肌梗死患者分別在出院時、出院3個月和12個月時接受OGTT檢測，高血糖人群的比例分別占總人數的67％、66％和65％急性心肌梗死時診斷的高血糖，有（近2/3）相當比例是由于代謝紊亂引起的慢性高血糖，而不是由于應激狀態(tài)引起的一過性高血糖第11頁/共76頁25個國家110個中心n=4961中心類型：47%醫(yī)院心內科病房45%以門診部為基礎的醫(yī)院8%門診部每中心觀察2-6周2003年2月到2004年1月歐洲心臟調查

（EuroHeartSurvey）第12頁/共76頁n=5377（冠心病就診）未確診冠心病(75)原發(fā)病為糖尿病(341)4961急性入院(n=2,107)門診患者(n=2,854)總數(n=4,961)已診斷DM6648601524僅測FPG5209971517OGTT9239971920不滿足調查設計要求n=416調查設計第13頁/共76頁第14頁/共76頁空腹血糖受損0102030405060708090100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院人群比例(%)正常血糖糖耐量低減2型糖尿病漏診漏診不進行OGTT檢查，

新診斷的糖尿病和糖尿病前期人群中有2/3漏診第15頁/共76頁歐洲心臟調查結論高達2/3

的冠心病患者合并高血糖冠心病患者是糖尿病的高危人群第16頁/共76頁中國心臟調查中國7城市52家醫(yī)院2005年6月1日—8月31日冠心病患者3513人穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死急性冠脈綜合征第17頁/共76頁OGTT：口服葡萄糖耐量試驗了解冠心病患者高血糖的情況目的：確定冠心病患者糖代謝狀況應用病例記錄表(CRF)收集數據未診斷過糖尿病的患者均進行OGTT檢查第18頁/共76頁已知糖尿病新診斷糖尿病（經空腹血糖診斷）新診斷糖尿?。ń浛崭寡窃\斷）773接受OGTT檢查420已知糖尿病411,234急診入院2,279擇期入院3,513入組3,687篩選733561,490

接受OGTT檢查入組人群第19頁/共76頁已知的糖尿病新診斷的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新診斷的糖尿病(OGTT)33%3%23%24%17%36%37%27%OGTT人群

(n=2,263)全部入組人群

(n=3,513)大約2/3存在高血糖大約3/4存在高血糖冠心病患者常合并高血糖,且多被漏診第20頁/共76頁OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院人群比例(%)

0102030405060708090100正常血糖空腹血糖受損糖耐量低減2型糖尿病漏診漏診不進行OGTT檢查，新診斷的糖尿病

和糖尿病前期人群中有81%和87%漏診第21頁/共76頁空腹血糖<6.1mmol/L人群中仍有2/3血糖異常n＝2157第22頁/共76頁空腹血糖<7.0mmol/LOGTT檢測冠心病患者第23頁/共76頁中國心臟調查結論：

OGTT對診斷冠心病患者血糖異常十分重要在冠心病患者中：53%合并糖尿病，24%屬于糖尿病前期僅檢測空腹血糖，新診斷的糖尿病和糖尿病前期人群中80%被漏診第24頁/共76頁中國心臟調查結果的意義與西方研究結果一致的是：

多數冠心病患者合并高血糖冠心病患者合并的高血糖存在大量漏診既往單純檢測FPG（空腹血糖），大多數高血糖個體漏診與西方研究結果不一致的是：中國冠心病人群的高血糖比例更高中國患者負荷后高血糖的比例更高第25頁/共76頁糖尿病合并冠心病的現狀糖尿病合并冠心病的預后糖尿病合并冠心病的臨床特點糖尿病合并冠心病的防治主要內容第26頁/共76頁East-West研究：

合并糖尿病患者CVD發(fā)生率明顯偏高非糖尿病2型糖尿病心血管事件發(fā)生率(%)05101520253035404550心肌梗死卒中-+-+-+-+7年隨訪結果第27頁/共76頁18年隨訪結果冠心病界定標準:心肌梗死、心電圖缺血改變、心絞痛（DM+/MI-）vs（DM-/MI+）冠心病死亡HR1.9(1.4-2.6)男性冠心病死亡HR1.5(1.0-2.2)女性冠心病死亡HR3.5(1.8-6.8)East-West研究：

冠心病合并糖尿病死亡率明顯增高第28頁/共76頁（DM+/MI-）vs（DM-/MI+）心肌梗死死亡

HR0.9(0.6-1.5)男性心肌梗死死亡

HR0.9(0.5-1.4)女性心肌梗死死亡

HR1.9(0.6-6.1)East-West研究：

心肌梗死合并糖尿病死亡率明顯增高18年隨訪結果第29頁/共76頁隨訪2.8±0.8年復合終點：心血管病死亡非致死性心肌梗死卒中嚴重的心衰第30頁/共76頁GAMI研究：

糖耐量異?；颊咝难苁录l(fā)生率顯著增高主要心血管事件發(fā)生率（p=0.003）第31頁/共76頁PCI

治療后，糖尿病患者遠期生存率顯著低于非糖尿病人群累積生存率出院后隨訪時間(天)P=0.001第32頁/共76頁1年隨訪結果第33頁/共76頁糖尿病合并冠心病的現狀糖尿病合并冠心病的預后

糖尿病合并冠心病的臨床特點糖尿病合并冠心病的治療主要內容第34頁/共76頁

糖尿病冠心病的臨床特點

一.糖尿病冠心病發(fā)病年齡較輕，冠心病可發(fā)生在DM之前，也可與DM同時診斷或發(fā)生在DM之后。隨DM病程的延長冠心病的發(fā)生率增加，病情較重，發(fā)展快，病死率高第35頁/共76頁

糖尿病冠心病的臨床特點

二.女性的保護作用消失，非糖尿病患者中絕經前婦女的冠心病發(fā)病率顯著低于同年齡的男性，而在糖尿病患者中這種性別差異消失，女性糖尿病的心血管病變的發(fā)生率較非糖尿病高4倍左右，國內一研究同樣發(fā)現冠心病組中，男性病例明顯高于女性，但糖尿病合并冠心病組則是女性病例多于男性；而單純糖尿病組男女比例無明顯差異，冠心病組和糖尿病>60歲的患者比例均高于<60歲者，且以高齡女性占多數.第36頁/共76頁

糖尿病冠心病的臨床特點

三.非典型臨床表現多見，由于糖尿病自主神經病變，心肌缺血時病人喪失疼痛感覺，無癥狀性心肌缺血的發(fā)生率高達50%-65%，臨床上常被忽視易發(fā)生猝死。1、心律失常發(fā)生率高且較為嚴重，原因：DM致代謝紊亂；兒茶酚胺、腎上腺皮質激素及游離脂肪升高；心肌營養(yǎng)障礙。第37頁/共76頁

2、心力衰竭增多、病情嚴重，原因：冠脈廣泛血管病變，致廣泛性灶性缺血、壞死、纖維化；糖蛋白沉著、鈣化，使心肌收縮力與順應性明顯減低，CO。3、心絞痛不典型或不明顯，易發(fā)生無痛性心肌梗死原因：心臟痛覺傳入神經受損；CA處于低氧狀態(tài)、無足夠代謝產物釋放4、MI累及范圍大、合并癥多，再梗率高、死亡率高。

糖尿病冠心病的臨床特點

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糖尿病冠心病的臨床特點

四.糖尿病患者是急性冠狀動脈綜合征（acutecoronarysyndrome,ACS）的高危人群，較非糖尿病患者死亡率高2-3倍，其在急性期的預后差，ACS是糖尿病患者主要的致死原因，ACS發(fā)生機理源于冠狀動脈內粥樣斑塊破裂出血，血栓形成，而糖尿病易引起凝血異常：a血小板凝集性增高，部分原因是血糖升高和血胰島素升高；b纖維蛋白原濃度升高；c纖維蛋白溶酶原激活物的抑制物（PAI）增加，是由于甘油三酯升高和高胰島素血癥。第39頁/共76頁

糖尿病冠心病的臨床特點

五.

糖尿病患者合并ACS不同于非糖尿病者的特點是冠脈粥樣病變廣泛，常多支受累，粥樣斑塊嚴重，常有潰瘍，鈣化等，而右冠狀動脈和左冠狀動脈前降支更易受累。心肌梗塞以前壁和多發(fā)梗塞及大面積梗塞多見，且死亡率高，再灌注治療在糖尿病患者的療效不滿意，尤其是PTCA在糖尿病的效果差，再閉塞的發(fā)生率高。第40頁/共76頁

糖尿病冠心病的臨床特點

六.

多合并有高血壓，血脂異常，高尿酸血癥，高同行半胱氨酸血癥，凝血異常等，更加劇ACS的發(fā)生發(fā)展。第41頁/共76頁

糖尿病冠心病的臨床特點

七.常合并有糖尿病性心肌病變：左室肥厚（LVH）被認為是心血管病發(fā)病和死亡的獨立危險因子，超聲心動圖檢查發(fā)現，DM患者LVH發(fā)生頻率高，尤其在DM伴無癥狀心肌缺血和冠狀動脈狹窄更是如此。第42頁/共76頁糖尿病合并冠心病的現狀糖尿病合并冠心病的預后糖尿病合并冠心病的臨床特點糖尿病合并冠心病的診療主要內容第43頁/共76頁冠心病患者合并高血糖診治中國專家共識診療流程圖2009.6冠心?。–AD）已診斷糖尿?。―M）

未診斷糖尿病（DM）每個月至少檢測一次：空腹血糖與餐后2小時血糖每三個月檢測一次：HbA1c急性冠脈綜合征入院后病情穩(wěn)定時，常規(guī)行OGTT檢測出院三個月后，病情穩(wěn)定時，復查OGTT有DM癥狀：一次測空腹血糖≥7.0mmol/L，可確診為DM無DM癥狀：兩次測空腹血糖≥7.0mmol/L，可確診為DM空腹血糖<7.0mmol/L，常規(guī)行OGTT檢測血糖異常血糖目標：6.1mmol/L靜脈應用胰島素咨詢內分泌科IFG：生活方式干預IGT：生活方式干預，也可藥物干預，如拜唐蘋?，必要時內分泌科會診血糖正常半年查一次OGTT穩(wěn)定型冠心病新診斷DM：內分泌科會診第44頁/共76頁糖尿病心血管病變的防治A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、擴血管藥物治療B-Bloodpressure：抗高血壓治療C-Cholesterin：調脂治療D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干預：飲食、運動、心理、戒煙

綜合治療綜合治療第45頁/共76頁……A-A1CB-BPC-Cholesterol糖尿病心血管病變的綜合控制目標大多數非妊娠成年患者HbA1C<7.0%BP<140/80mmHgHDL-C(mmol/L)

男性>1.0(38.7mg/dl)；女性>1.3(50.3mg/dl)TG(mmol/L)）<1.7(150mg/dl)LDL-C(mmol/L)

未合并冠心病<2.6(100.5mg/dl)；合并冠心病<2.07(80mg/dl)第46頁/共76頁強化血糖控制降低心腦血管事件發(fā)生ACCORDADVANCEVADT糖尿病患者人數10251111401791平均年齡(歲)626660糖尿病病程(年)10811.5心血管病史(%)353240基線平均HbA1C(%)8.17.29.4治療后平均HbA1C(%)強化組vs.標準治療組6.4vs.7.56.3vs.7.06.9vs.8.5基本結局定義非致死性心肌梗塞,卒中,心血管死亡微血管合并大血管病變(非致死性心肌梗塞,卒中,心血管死亡)非致死性心肌梗塞,卒中,心血管死亡,因心臟病住院,血管再通術基本結局的風險比(95%CI)0.90(0.78-1.04)0.9(0.82-0.98)大血管0.94(0.84-1.06)0.88(0.74-1.05)ADA和AHA共識總結三個大樣本的臨床研究，血糖控制對終點事件(非致死性心肌梗塞、腦卒中、大血管死亡)的影響，強化血糖控制可降低這些終點事件的發(fā)生風險第47頁/共76頁糖尿病患者嚴格控制血壓可降低大血管病變風險UKPDS研究入組1148例合并高血壓的2型糖尿病患者，使用卡托普利或者阿替洛爾控制血壓，嚴格控制血壓組(＜150/85mmHg)比非嚴格控制血壓組(<180/105mmHg)的大血管并發(fā)癥風險降低37%年非嚴格控制血壓組嚴格控制血壓組201001234567890發(fā)生大血管事件幾率(%)第48頁/共76頁發(fā)生主要心血管事件幾率(%)年LDL＜2.6mmol/l組LDL＜2.0mmol/l組血脂控制有益于降低糖尿病心血管疾病風險美國TNT研究：1501例LDL-C＜3.4mmol/L糖尿病患者，口服阿托伐他汀降脂治療，隨訪4.9年后：LDL＜2.0mmol/L的患者發(fā)生心血管事件風險低于LDL＜2.6mmol/L的患者主要心血管事件：冠心病死亡，非致命性手術后心肌梗塞，心臟驟停后復蘇，致死或非致死卒中第49頁/共76頁抗血小板治療降低糖尿病心血管疾病風險ADA薈萃分析多個糖尿病患者口服阿司匹林抗血小板治療的研究，抗血小板治療可以降低心血管疾病風險

研究風險比(95%CI)%權重風險比PHS醫(yī)師健康研究ETDRS糖尿病視網膜病變早期治療研究PPP一級預防計劃WHS婦女健康研究JPAD日本糖尿病阿司匹林預防動脈粥樣硬化研究POPADAD預防動脈疾病和糖尿病進展研究TPT預防血栓試驗BMD英國醫(yī)療機構醫(yī)生HOT高血壓選擇性治療研究第50頁/共76頁多重危險因素綜合控制可降低心腦血管復合事件發(fā)生率綜合控制指生活方式干預，及高血糖、高血壓、血脂紊亂、微量白蛋白尿的藥物治療和阿司匹林作為心血管疾病二級預防的綜合治療STENO-2研究結果：第51頁/共76頁2型糖尿病降壓治療的臨床決策路徑*健康教育、合理飲食、規(guī)律運動、戒煙限鹽、控制體重、限酒、心理平衡等BP＜140/80mmHgBP≥140/80mmHg生活方式干預*藥物治療(首選ACEI/ARB)，并注意禁忌癥糖尿病患者是否在服用降壓藥物否是繼續(xù)治療測量血壓不了解血壓＜140/80mmHg是暫不考慮降壓治療否第52頁/共76頁2型糖尿病降脂治療的臨床決策路徑生活方式干預↓

飽和脂肪、反式脂肪和和膽固醇攝入↑n-3脂肪酸、黏性纖維、植物固醇/甾醇攝入減重、增加體力活動他汀藥物治療糖尿病患者是否在服用他汀藥物否是繼續(xù)治療檢查血脂不了解LDL-C＜2.6mmol/L否他汀藥物適應證心腦血管病史年齡>40歲，合并≥1項危險因素

√高血壓、吸煙史、蛋白尿、心血管病家族史他汀藥物禁忌證否是禁用他汀藥物是若TG＞11.0mmol/L，需使用貝特類、煙酸或魚油治療，以減少急性胰腺炎發(fā)生危險第53頁/共76頁2型糖尿病抗血小板治療的臨床決策路徑糖尿病患者是否在服用阿司匹林否是繼續(xù)治療否阿司匹林禁忌證是禁用阿司匹林常規(guī)小劑量阿司匹林：75～100mg/d是已發(fā)生過血管病變

心梗

心絞痛

缺血性腦卒中

外周動脈疾病心血管病變中高危人群男性＞50歲或女性＞60歲合并至少一項危險因素：

血脂紊亂，高血壓，吸煙史，CVD家族史,蛋白尿是第54頁/共76頁糖尿病心血管病變的防治降糖治療要點1早期干預與平穩(wěn)降糖應成為穩(wěn)定性冠心病患者血糖管理的核心策略2糾正各時段血糖異常與持續(xù)達標（FBG+PBG、HbA1c）3降糖治療利于糾正胰島素抵抗及多重危險因素4注意低血糖與心血管事件癥狀的鑒別與合并存在第55頁/共76頁糖尿病心血管病變的防治調脂治療要點1關注全血脂譜變化（TG、TC、LDL-C、HDL-C）2強調優(yōu)先達標次序（LDL-C、HDL-C、TG）3血脂變化一般規(guī)律（TG與體重攝食血糖更密切）4兼顧全面選擇藥物（優(yōu)先達標低密度盡量減少聯合）5高危人群進行調脂干預治療第56頁/共76頁糖尿病心血管病變的防治降壓治療要點

強調24小時平穩(wěn)控制血壓首選ACEI類/ARB類降壓藥提倡小劑量聯合降壓治療預防與改善體位性低血壓積極治療單純的收縮壓增高第57頁/共76頁糖尿病合并冠心病再血管化治療

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CABGorPCI?

CABG治療受患者血管病變特點影響小動脈橋10年通暢率在90%以上CABG圍手術期并發(fā)癥往往較高，住院時間長患者痛苦較大CABG的腦卒中和房顫發(fā)生率較高CABG優(yōu)劣之處第58頁/共76頁糖尿病合并冠心病再血管化治療

------CABGorPCI?

PCI治療患者痛苦小，住院時間短、圍手術期并發(fā)癥少多支血管病變合并有左主干或CTO，很難實現完全血運重建，影響遠期預后糖尿病患者DES再狹窄率仍較高，且存在晚期支架內血栓形成的風險PCI優(yōu)劣之處第59頁/共76頁CABGPCI糖尿病合并冠心病再血管化治療

------CABGorPCI?第60頁/共76頁糖尿病合并冠心病再血管化治療

------CABGorPCI?若患者存在復雜病變，PCI實現完全血運重建困難時，可考慮行CABG若患者全身狀況差，不能耐受全麻手術，則應考慮行PCI若患者預期壽命較短或高齡，PCI亦是較佳選擇1.充分評估患者病變和狀況第61頁/共76頁糖尿病合并冠心病再血管化治療

------CABGor

PCI?糖尿病患者術后血栓風險較高，需堅持雙聯抗血小板治1年以上，對不能耐受雙聯抗血小板治療者，應該建議其行CABG2.充分評價患者接受雙聯抗血小板治療耐受性第62頁/共76頁小結糖尿病增加心血管疾病風險，合并心血管疾病增加糖尿病死亡率高血糖是促進大動脈粥樣硬化進展，加重心肌缺血，增加心血管疾病風險的主要原因之一與糖尿病相關的心血管危險因素有高血糖、高血壓、血脂紊亂、凝血因素增加等，故應對多重危險因素進行早期干預和長期治療：早期積極控糖并維持長期的良好控制能降低心血管病變發(fā)生率，帶來長期獲益嚴格控制血壓不超過140/80mmHg調脂及適當抗血小板治療第63頁/共76頁患者系68歲男性，以“惡心嘔吐2小時”為主訴來診?；颊?小時前無誘因下出現惡心嘔吐，無腹痛、腹瀉無暈厥及肢體活動障礙，伴全身乏力，氣短，無胸痛及放射痛，無呼吸困難及心悸。在當地給胃復安等藥物治療，效果欠佳，遂來診。既往有高血壓病史5年，最高達180/100mmHg平素口服硝苯地平控釋片等藥物，血壓控制在140/80mmHg左右。有糖尿病病史3年，間斷口服降糖藥物，血糖控制欠佳。無冠心病史，無腦梗塞，腦出血等病史。無手術及外傷史，無藥物過敏史。有吸煙史40年，20支/日，未戒煙。病例分享第64頁/共76頁查體：BP150/80mmHg，R20次/min，神志清，精神萎靡，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。口唇無紫紺，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清晰，未及干濕啰音。HR80bpm，心律齊，未及病理性雜音。腹部柔軟，莫菲征陰性，麥氏點無壓痛，雙下肢無浮腫。雙側巴氏征陰性。腦膜刺激征陰性。第65頁/共76頁病例分享結合患者有糖尿病病史，惡心嘔吐需警惕糖尿病酮癥酸中毒；同時要注意“糖尿病是冠心病等危癥”，警惕無痛性心肌梗死1.心電圖；2.完善血糖、心肌酶譜、肝腎功能、淀粉酶等血生化；第66頁/共76頁第67頁/共76頁病例解析ECG提示竇性心律，HR80bpm，I、aVL、V1-V5導聯ST段弓背向上抬高約0.2-0.4mV。血糖23.6mmol/l.尿常規(guī)：Glu（4+）、尿酮體（3+）；

心肌損傷標記物：肌鈣蛋T223pg/ml.(0-100)血氣分析：PH7.25，(7.35-7.45)氧分壓90mmHg，BE-10mmol/l.(剩余堿）+-3第68頁/共76頁病例解析診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性廣泛前壁心肌梗死，心功能I級（killip分級）2.2型糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒3.高血壓病3級，極高危組第69頁/共76頁立即給予擴冠、抗凝、抗血小板聚集、胰島素靜滴等治療，請心內科會診。2h后患者血糖水平降至13.2mmol/l,給予改用葡萄糖注射液加胰島素靜滴維持，在生命體征穩(wěn)定情況下行急診PCI，于左前