VTE的預(yù)防和治療演示文稿

VTE的預(yù)防和治療演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有117頁\編輯于星期一內(nèi)容提要概念理解VTE的流行病學(xué)情況醫(yī)院內(nèi)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估醫(yī)院內(nèi)患者VTE預(yù)防的路徑及策略醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防措施DVT臨床表現(xiàn)DVT診斷DVT治療建立醫(yī)院內(nèi)VTE綜合預(yù)防體系的必要性VTE的防治和管理現(xiàn)在是2頁\一共有117頁\編輯于星期一概念理解現(xiàn)在是3頁\一共有117頁\編輯于星期一靜脈血栓栓塞癥（VenousThromboEmbolism,VTE）是一種多基因缺陷、多因素參與的高發(fā)病率、高病死率的疾病，其兩種重要的臨床表現(xiàn)形式為：深靜脈血栓形成(DeepVenousThromboEmbolism,DVT)：約占VTE的2/3，指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)，導(dǎo)致靜脈回流障礙的病癥。好發(fā)于下肢深靜脈，可以無癥狀或出現(xiàn)局部疼痛、壓痛和遠(yuǎn)端肢體水腫。發(fā)生于腘靜脈以上部位的近端DVT是肺栓塞栓子的重要來源。肺血栓栓塞癥(PulmonaryThromboEmbolism,PTE)：約占VTE的1/3，指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支致肺循環(huán)和呼吸功能障礙，常表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、胸痛，大面積PTE可發(fā)生低血壓、休克甚至死亡。參考文獻(xiàn)《中國(guó)血栓之窗》專家論壇：VTE的流行病學(xué)與危險(xiǎn)因素現(xiàn)在是4頁\一共有117頁\編輯于星期一PTE是肺栓塞(PulmonaryEmbolism,PE)的最常見類型，引起PTE的血栓主要來源于DVT。DVT與PTE是同一種疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式。血栓后綜合征(postthromboticsyndrome,PTS)：DVT慢性期可發(fā)生PTS，主要癥狀是下肢腫脹、疼痛(嚴(yán)重程度隨時(shí)間的延長(zhǎng)而變化)，體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。現(xiàn)在是5頁\一共有117頁\編輯于星期一VTE的流行病學(xué)情況現(xiàn)在是6頁\一共有117頁\編輯于星期一普通人群中VTE的發(fā)病率為1~3/1000。美國(guó)VTE的發(fā)生例數(shù)＞90萬∕年，其中有29.64萬例死亡，23.60萬例PTE和37.64萬例癥狀性DVT。PE在美國(guó)是第三位常見的死亡原因，僅次于缺血性心臟病及腦卒中。歐盟6個(gè)主要國(guó)家VTE的發(fā)生例數(shù)＞100萬∕年，其中有37.0萬例死亡，29.59萬例PTE和46.57萬例癥狀性DVT?，F(xiàn)在是7頁\一共有117頁\編輯于星期一國(guó)內(nèi)流行病學(xué)研究資料顯示:腦卒中住院患者DVT發(fā)生率21.7%；ICU患者DVT發(fā)生率15.12%；關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率20.6%-58.2%；股骨干骨折術(shù)后DVT發(fā)生率30.6%；髖部骨折術(shù)后DVT發(fā)生率15.7%?，F(xiàn)在是8頁\一共有117頁\編輯于星期一VTE是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因，已經(jīng)成為醫(yī)院管理和臨床醫(yī)務(wù)人員面臨的嚴(yán)峻的問題。發(fā)生PE若不及時(shí)搶救，大部分患者在30min內(nèi)死亡；發(fā)病率高、死亡率高、漏診率高。早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是降低VTE發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵。HeitJA.Theepidemiologyofvenousthromboembolisminthecommunity.ArteriosclerThrombVascBiol,2008,28:370-372.現(xiàn)在是9頁\一共有117頁\編輯于星期一所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半1約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT現(xiàn)在是10頁\一共有117頁\編輯于星期一醫(yī)院內(nèi)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估現(xiàn)在是11頁\一共有117頁\編輯于星期一DVT發(fā)生的三要素血液瘀滯，流速減慢；高凝狀態(tài)；血管壁受損。血流淤滯血管壁損傷凝血功能改變血液循環(huán)流速減慢。血流淤滯同時(shí)發(fā)生在術(shù)中和術(shù)后的臥床時(shí)間發(fā)生在術(shù)側(cè)肢體的操作過程中會(huì)扭折血管，如全膝或全髖成型術(shù),靜脈血液郁積也會(huì)造成靜脈擴(kuò)張和內(nèi)皮細(xì)胞損傷。術(shù)后血液中促凝血酶原激酶和纖維蛋白原水平升高，組織損傷處表面凝結(jié)被激活都導(dǎo)致了血液的高凝狀態(tài)?，F(xiàn)在是12頁\一共有117頁\編輯于星期一對(duì)每位入院患者應(yīng)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估發(fā)生VTE危險(xiǎn)因素包括：患者因素：臥床≥3d、既往VTE病史、＞40歲、脫水、肥胖[體重指數(shù)(BMI)＞30kg/m2]、遺傳性或獲得性易栓癥、妊娠及分娩等；外科因素：手術(shù)、創(chuàng)傷等；內(nèi)科因素：惡性腫瘤、危重疾病、腦卒中、腎病綜合征、骨髓異常增多綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、靜脈曲張、炎性腸病等；治療相關(guān)因素：腫瘤化療或放療、中心靜脈置管、介入治療、雌激素或孕激素替代治療、促紅細(xì)胞生成素、機(jī)械通氣等。醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議———中華醫(yī)學(xué)會(huì)血栓栓塞性疾病防治委員會(huì)（2012）現(xiàn)在是13頁\一共有117頁\編輯于星期一ICU患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素：原發(fā)性危險(xiǎn)因素：遺傳變異引起，V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等。繼發(fā)性危險(xiǎn)因素：后天獲得的易發(fā)生VTE的多種病理生理異常，包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥物等。可單獨(dú)存在，亦可同時(shí)存在、協(xié)同作用。增加患者VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素：高齡、既往DVT病史、惡性腫瘤、嚴(yán)重創(chuàng)傷、APACHERⅡ＞12分、機(jī)械通氣、留置中心靜脈導(dǎo)管、CRRT、使用肌松和鎮(zhèn)靜藥物、應(yīng)用縮血管藥物等。推薦意見：ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群，應(yīng)重視其危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(1A)。ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南(2009)———中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)現(xiàn)在是14頁\一共有117頁\編輯于星期一《內(nèi)科學(xué)》第八版現(xiàn)在是15頁\一共有117頁\編輯于星期一骨科大手術(shù)是靜脈血栓栓塞癥的高危因素之一全身麻醉癱瘓制動(dòng)術(shù)中應(yīng)用止血帶骨科大手術(shù)：特指人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalhipreplacement,THR)、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalkneereplacement,TKR)和髖部周圍骨折手術(shù)(hipfracturessurgery,HFS)。中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南(2009)———中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)現(xiàn)在是16頁\一共有117頁\編輯于星期一注：危險(xiǎn)因素指既往靜脈血栓栓塞癥病史、腫瘤、肥胖等。危險(xiǎn)度判斷指標(biāo)低度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間＜45min，年齡＜40歲，無危險(xiǎn)因素中度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間＜45min，年齡40~60歲，無危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間＜45min，有危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間＞45min，年齡＜40歲，無危險(xiǎn)因素高度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間＜45min，年齡＞60歲，有危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間＞45min，年齡40~60歲，有危險(xiǎn)因素極高度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間＞45min，年齡＞40歲，有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素骨科大手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷骨科手術(shù)的靜脈血栓栓塞癥危險(xiǎn)度中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南(2009)———中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)現(xiàn)在是17頁\一共有117頁\編輯于星期一RAPT≤5分為低風(fēng)險(xiǎn)，DVT的發(fā)生率為3.6%；5~14分為中等風(fēng)險(xiǎn)，DVT的發(fā)生率為16.1%；＞14分位高風(fēng)險(xiǎn)，DVT的發(fā)生率為40.7%。靜脈血栓形成的三要素常同時(shí)存在于創(chuàng)傷患者現(xiàn)在是18頁\一共有117頁\編輯于星期一出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：患者因素：年齡≥75歲；凝血功能障礙；血小板＜100×109/L等；基礎(chǔ)疾?。夯顒?dòng)性出血，如未控制的消化性潰瘍，出血性疾病或出血素質(zhì)等；既往顱內(nèi)出血史或其他大出血史；未控制的高血壓，收縮壓＞180mmHg，或舒張壓＞110mmHg；可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血的顱內(nèi)疾病，如急性腦卒中(3個(gè)月內(nèi))，嚴(yán)重顱腦或急性脊髓損傷；糖尿??；惡性腫瘤；嚴(yán)重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等。合并用藥：正在使用抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等。侵入性操作：接受手術(shù)、腰穿和硬膜外脊髓麻醉之前4小時(shí)和之后12小時(shí)等。醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議———中華醫(yī)學(xué)會(huì)血栓栓塞性疾病防治委員會(huì)（2012）現(xiàn)在是19頁\一共有117頁\編輯于星期一醫(yī)院內(nèi)患者VTE預(yù)防的路徑及策略現(xiàn)在是20頁\一共有117頁\編輯于星期一針對(duì)每一位住院患者在住院期間應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)患者發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)情況制定適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議———中華醫(yī)學(xué)會(huì)血栓栓塞性疾病防治委員會(huì)（2012）現(xiàn)在是21頁\一共有117頁\編輯于星期一需要進(jìn)行VTE預(yù)防性治療的內(nèi)科患者：40歲以上因急性內(nèi)科疾病住院患者，臥床≥3天，同時(shí)合并下列病癥或危險(xiǎn)因素之一：呼吸衰竭、COPD急性加重、急性腦梗死、心力衰竭(NYHAⅢ或Ⅳ級(jí))、急性感染性疾病(重癥感染或感染中毒癥)、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、VTE病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖(體質(zhì)指數(shù)＞30kg/m2)及高齡(年齡≥75歲)?，F(xiàn)在是22頁\一共有117頁\編輯于星期一鑒于VTE的嚴(yán)重性以及預(yù)防本身可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)對(duì)患者和(或)家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)教育與病情告知。醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議———中華醫(yī)學(xué)會(huì)血栓栓塞性疾病防治委員會(huì)（2012）現(xiàn)在是23頁\一共有117頁\編輯于星期一醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防措施現(xiàn)在是24頁\一共有117頁\編輯于星期一(一)一般預(yù)防措施現(xiàn)在是25頁\一共有117頁\編輯于星期一醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防措施：下肢主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)；盡早下床活動(dòng)；避免脫水；手術(shù)者操作精細(xì)微創(chuàng)。骨科大手術(shù)基本預(yù)防措施：手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷；規(guī)范使用止血帶；術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；術(shù)中術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水；建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等?，F(xiàn)在是26頁\一共有117頁\編輯于星期一(二)物理預(yù)防措施現(xiàn)在是27頁\一共有117頁\編輯于星期一分級(jí)壓力力襪（又稱梯度壓力襪，GCS，GradedCompressionSocking）自下而上對(duì)下肢產(chǎn)生循序遞減的壓力，促進(jìn)下肢淺靜脈向深靜脈回流；明顯提高下肢靜脈血流速度，減輕靜脈淤血；可降低DVT風(fēng)險(xiǎn)12%；與抗凝藥物合用，進(jìn)一步提高療效。現(xiàn)在是28頁\一共有117頁\編輯于星期一LegwithoutT.E.D.Stocking不使用T.E.D.壓力帶Valves靜脈瓣Thrombus血栓LegwithT.E.D.Stocking使用壓力帶Increaseofvenousbloodflow增加靜脈血液流動(dòng)現(xiàn)在是29頁\一共有117頁\編輯于星期一梯度壓力襪類型Knee-length膝長(zhǎng)型Thigh-lengthwithbelt

連腰大腿長(zhǎng)型Thigh-length大腿長(zhǎng)型現(xiàn)在是30頁\一共有117頁\編輯于星期一Measurethighgirth-Ifcircumferenceisunder<63.5cmnormalsizingapplies,ifgreaterthan>81cm,use測(cè)量大腿根圍長(zhǎng)-如果<63.5cm,使用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格，如果63.5-81cm,則使用：x-largesizesthighlength&thighlengthwithbelt,orkneelengthstocking.

特大號(hào)大腿長(zhǎng)型&連腰大腿長(zhǎng)型,或膝長(zhǎng)型Measurecalfgirthatwidestpoint=size在最寬處測(cè)量小腿圍長(zhǎng)=規(guī)格Measurelengthbetweenbaseofheelandglutealfurrow=Length

測(cè)量從腳后跟到臀溝的長(zhǎng)度=長(zhǎng)度尺寸Takecorrectsize選用正確規(guī)格測(cè)量及型號(hào)選擇現(xiàn)在是31頁\一共有117頁\編輯于星期一梯度壓力襪“盡管梯度壓力彈力襪外表看上去很簡(jiǎn)單，但是其中的設(shè)計(jì)卻很復(fù)雜，對(duì)于技術(shù)細(xì)節(jié)的關(guān)注可以得到有效的預(yù)防方法。” ——J.CapriniMD.現(xiàn)在是32頁\一共有117頁\編輯于星期一間隙氣泵壓力裝置（IPC，IntermittentPneumaticCompression）模擬骨骼肌的泵血功能；對(duì)于禁忌使用抗凝藥物的患者，聯(lián)合使用GCS和IPC比單獨(dú)使用GCS，可降低70%的DVT發(fā)生率?，F(xiàn)在是33頁\一共有117頁\編輯于星期一T.E.D構(gòu)造的方法對(duì)抗血栓壓力帶的表現(xiàn)至關(guān)重要UsingtheKendallTEDstockingswhichapplythecorrectpressureprofile,Holford(B.M.J.1976,2969-970)showedthatTEDstockingsreducedtheincidenceofdeepveinthrombosisinsurgicalpatientsfrom49%to23%andconcluded”…improperdesign,constructionorfitcanbedangerous.”T.E.D.AntiembolismStockingT.E.D.抗血栓壓力帶OtherAntiembolismStocking其它抗血栓壓力帶Inlaycircumferentialknit圓周鑲嵌編織法horizontalstretchkeepsstockinginplace單向水平伸展確?？寡▔毫У墓潭–ircumferentialknitdeliversone-waystretchtoensurecorrectpositioningofpressureprofile圓周編織提供單向伸展確保壓力分布正確定位Verticalstretchcausesnylonstockingstocreepdown垂直伸展使尼龍襪滑落Verticalstretchcausesnylonstockingstocreepdown垂直伸展使尼龍襪滑落現(xiàn)在是34頁\一共有117頁\編輯于星期一Sigel1973Used7recumbentvolunteersandwatermanometerswith5inflatablecuffstolookatbloodflowvelocity.7位半臥位自愿者，5個(gè)帶水壓計(jì)的可充氣套觀察血流速度DefinedOptimalcompressionprofile18,14,8,10,8mmHg.確定理想的壓力分布18，14，8，10，8mmHg.“Atthiscompression,averagefemoralveinbloodflowvelocityisincreasedby138.4%ofbaseline.”相對(duì)與基線，平均股靜脈血流速度增加138.4%。TheSigelprofilehasremainedthe“Goldstandard”forGCSsincethen.Sigel壓力分布仍然被認(rèn)為是GCS的“金標(biāo)準(zhǔn)”現(xiàn)在是35頁\一共有117頁\編輯于星期一8mmHg10mmHg8mmHg14mmHg18mmHgThighgusset大腿三角緩沖繃帶Poplitealbreak腘靜脈的壓力釋放CompressionProfile,3styles壓力分布現(xiàn)在是36頁\一共有117頁\編輯于星期一間隙氣泵壓力裝置（IPC）SCDSEQUEL

SCDRESPONSESCDEXPRESS現(xiàn)在是37頁\一共有117頁\編輯于星期一38現(xiàn)在是38頁\一共有117頁\編輯于星期一IPC裝置連續(xù)——從踝關(guān)節(jié)到大腿，波浪型壓縮靜脈，徹底清空靜脈；梯度——多腔壓縮，由踝關(guān)節(jié)往上遞減，最大化減少返流；圓周——擠壓更多量的肌肉，并且可以保持相對(duì)高血流；血管再充盈檢測(cè)(VRD)——評(píng)估不同患者血管再充盈的時(shí)間自動(dòng)調(diào)整，將血液量排空達(dá)到最大化；8小時(shí)鋰電池——方便移動(dòng)。量身定做，小巧輕便，隨時(shí)隨地預(yù)防深靜脈血栓現(xiàn)在是39頁\一共有117頁\編輯于星期一

Duringimmobilisation制動(dòng)期間Pre-,intra-andpost-operative術(shù)前，術(shù)中和術(shù)后24hours(dayandnight)24小時(shí)（白天和夜間）全天侯使用現(xiàn)在是40頁\一共有117頁\編輯于星期一足底靜脈泵(venousfootpumps,VFPs):是一種模仿“生理性足泵”的能有效預(yù)防深靜脈血栓(DVT)等疾病的空氣脈沖物理治療儀現(xiàn)在是41頁\一共有117頁\編輯于星期一對(duì)于出血或有大出血高風(fēng)險(xiǎn)及一旦出血后果特別嚴(yán)重的VTE患者可給予物理預(yù)防。機(jī)械預(yù)防方法可增加靜脈血流和(或)減少腿部靜脈血流瘀滯。機(jī)械預(yù)防方法對(duì)骨科、產(chǎn)科、神經(jīng)科、脊髓損傷和普外科患者有效，可減少DVT的發(fā)生?，F(xiàn)在是42頁\一共有117頁\編輯于星期一機(jī)械預(yù)防方法最突出的優(yōu)點(diǎn)是不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者具有很大的優(yōu)勢(shì)。推薦意見：對(duì)存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者，應(yīng)采用機(jī)械方法預(yù)防DVT(1B)；一旦高出血風(fēng)險(xiǎn)降低，應(yīng)開始藥物預(yù)防或聯(lián)合機(jī)械預(yù)防方法(1C)。物理預(yù)防措施的禁忌癥：充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；下肢深靜脈血栓癥、血栓(性)靜脈炎或肺栓塞；間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù))、下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形?，F(xiàn)在是43頁\一共有117頁\編輯于星期一(三)藥物預(yù)防措施現(xiàn)在是44頁\一共有117頁\編輯于星期一對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)低的VTE患者，可根據(jù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、病因、體重、腎功能選擇藥物。對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊。低分子肝素(LMWH)，依諾肝素，達(dá)肝素磺達(dá)肝葵鈉(fondaparinux)普通肝素(UFH)華法林LMWH和UFH是臨床最常用的預(yù)防DVT發(fā)生的藥物。現(xiàn)在是45頁\一共有117頁\編輯于星期一普通肝素(UFH)：可以降低DVT的發(fā)生，但治療窗窄；5000U，2次/d；常規(guī)監(jiān)測(cè)活化部分凝血酶原時(shí)間，以調(diào)整劑量；監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，預(yù)防肝素相關(guān)性血小板減少癥引起的出血；長(zhǎng)期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。現(xiàn)在是46頁\一共有117頁\編輯于星期一低分子肝素(LMWH)：可根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射，使用方便；嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全；一般無需常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測(cè)；依諾肝素：40mg，皮下注射，1次/天；達(dá)肝素：5000U，皮下注射，1次/天；現(xiàn)在是47頁\一共有117頁\編輯于星期一Xa因子抑制劑：治療窗寬，劑量固定，無需常規(guī)血液監(jiān)測(cè)，可用于肝素誘發(fā)的血小板減少癥；間接Xa因子抑制劑：磺達(dá)肝葵鈉，2.5mg,皮下注射；直接Xa因子抑制劑：利伐沙班，應(yīng)用方便，口服1次/日，與藥物和食物相互作用少；與低分子肝素相比，能顯著降低靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)在是48頁\一共有117頁\編輯于星期一維生素K拮抗劑：華法林價(jià)格低廉，可用于DVT的長(zhǎng)期預(yù)防；主要缺點(diǎn)：治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，需常規(guī)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）,調(diào)整劑量控制INR在2.0~2.5，INR＞3會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)；易受藥物和食物的影響?，F(xiàn)在是49頁\一共有117頁\編輯于星期一推薦意見：對(duì)存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者，應(yīng)采用機(jī)械方法預(yù)防DVT(1B)；一旦發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)降低，應(yīng)開始藥物預(yù)防或聯(lián)合機(jī)械預(yù)防方法(1C)。推薦意見：對(duì)存在中度DVT風(fēng)險(xiǎn)并除外高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)采用LMWH或UFH預(yù)防(1A)。推薦意見：對(duì)存在DVT高風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者，宜采用LMWH預(yù)防(2B)。推薦意見：不斷推薦阿司匹林用于ICU患者DVT的預(yù)防(1B)?，F(xiàn)在是50頁\一共有117頁\編輯于星期一藥物預(yù)防的注意事項(xiàng)：由于作用機(jī)制、分子質(zhì)量、單位、劑量以及抗Xa和抗Ⅱa因子活性等存在差異，因此，藥物預(yù)防過程中只能使用一種藥物，不能換用。對(duì)存在腎功能、肝功能損害的患者，應(yīng)注意藥物劑量。低分子肝素、磺達(dá)肝葵鈉不適用于嚴(yán)重腎損傷患者。行椎管內(nèi)操作(手術(shù)、穿刺)前、后的短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)避免使用抗凝藥物。對(duì)使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛(腰叢)者，應(yīng)注意用藥、停藥及拔管時(shí)間。神經(jīng)阻滯前7天停用氯吡格雷；術(shù)前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，應(yīng)于末次給藥18小時(shí)后拔管；若使用肝素，應(yīng)于末次給藥8~12小時(shí)后拔管，拔管2~4小時(shí)候再次給藥；如使用華法林，不建議采用硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48小時(shí)后拔管；磺達(dá)肝葵鈉半衰期長(zhǎng)，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用?，F(xiàn)在是51頁\一共有117頁\編輯于星期一藥物預(yù)防禁忌證絕對(duì)禁忌證：近期有活動(dòng)性出血及凝血障礙；骨筋膜間室綜合征；嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20×109/L；肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林。相對(duì)禁忌證：既往顱內(nèi)出血；既往胃腸道出血；急性顱內(nèi)損害或腫物；血小板減少至(20~100)×109/L；類分濕視網(wǎng)膜病患者?，F(xiàn)在是52頁\一共有117頁\編輯于星期一(四)腔靜脈濾器現(xiàn)在是53頁\一共有117頁\編輯于星期一不建議常規(guī)置入下腔靜脈濾器作為VTE醫(yī)院內(nèi)預(yù)防措施。對(duì)存在抗凝禁忌癥、抗凝治療并發(fā)癥的高危VTE風(fēng)險(xiǎn)患者，或髂靜脈、下腔靜脈血栓，存在發(fā)生高危PTE風(fēng)險(xiǎn)的患者，可考慮置入可回收下腔靜脈濾器?，F(xiàn)在是54頁\一共有117頁\編輯于星期一“時(shí)間差”1.O’Meara,P.M.,andKaufman,E.E.ProphylaxisforVenousThromboembolisminTotalHipArthroplasty:AReview.ORTHOPEDICS.1990;13(2):173–178.2.Maynard,M.J.,Sculco,T.P.,andGhelman,B.ProgressionandRegressionofDeepVeinThrombosisafterTotalKneeArthroplasty.CLINICALORTHOPAEDICSANDRELATEDRESEARCH.1991;273:125–130.現(xiàn)在是55頁\一共有117頁\編輯于星期一Agnelli,G.PreventionofVenousThromboembolisminSurgicalPatients.Circulation.2004;110(supplIV):IV-4–IV-12.時(shí)間差機(jī)械（物理）預(yù)防的空窗期現(xiàn)在是56頁\一共有117頁\編輯于星期一現(xiàn)在是57頁\一共有117頁\編輯于星期一現(xiàn)在是58頁\一共有117頁\編輯于星期一現(xiàn)在是59頁\一共有117頁\編輯于星期一現(xiàn)在是60頁\一共有117頁\編輯于星期一現(xiàn)在是61頁\一共有117頁\編輯于星期一DVT臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是62頁\一共有117頁\編輯于星期一主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病1~2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征和Neuhof征呈陽性(患肢伸直，足突然背曲時(shí)引起小腿深部肌肉疼痛，為Homans征；壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為Neuhof征)。現(xiàn)在是63頁\一共有117頁\編輯于星期一嚴(yán)重的下肢DVT患者可出現(xiàn)股白腫或股青腫。股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛、股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。股青腫是下肢DVT最嚴(yán)重的情況，由于髂股靜脈及其側(cè)枝全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力極高，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈痙攣，肢體缺血；臨床表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，體溫升高?，F(xiàn)在是64頁\一共有117頁\編輯于星期一靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動(dòng)脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。DVT的慢性期可發(fā)生PTS。主要癥狀是下肢腫脹、疼痛(嚴(yán)重程度隨時(shí)間的延長(zhǎng)而變化)，體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。現(xiàn)在是65頁\一共有117頁\編輯于星期一DVT診斷現(xiàn)在是66頁\一共有117頁\編輯于星期一輔助檢查：血漿D-二聚體測(cè)定：D-二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，診斷急性DVT的敏感度較高(＞99%)，＞500ug/L(ELISA法)有重要參考價(jià)值。可用于急性VTE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評(píng)價(jià)、VTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度評(píng)估。多普勒超聲檢查：靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，DVT診斷的首選方法。適用于對(duì)患者的篩查和監(jiān)測(cè)。在超聲檢查之前，按照DVT診斷的臨床可能性分為高、中、低度。如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對(duì)于低度可能的患者可以排除診斷，對(duì)于高、中度可能的患者，建議行血管造影等影像學(xué)檢查?，F(xiàn)在是67頁\一共有117頁\編輯于星期一現(xiàn)在是68頁\一共有117頁\編輯于星期一螺旋CT靜脈成像：準(zhǔn)確性高，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。MRI靜脈成像：能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意的顯示小腿靜脈血栓。無需使用造影劑。靜脈造影：準(zhǔn)確性高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來鑒定其他方法的診斷價(jià)值?，F(xiàn)在是69頁\一共有117頁\編輯于星期一臨床可能性評(píng)估：現(xiàn)在是70頁\一共有117頁\編輯于星期一DVT診斷流程：現(xiàn)在是71頁\一共有117頁\編輯于星期一現(xiàn)在是72頁\一共有117頁\編輯于星期一DVT治療現(xiàn)在是73頁\一共有117頁\編輯于星期一一、早期治療現(xiàn)在是74頁\一共有117頁\編輯于星期一抗凝治療：是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。但是單重抗凝治療不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率?，F(xiàn)在是75頁\一共有117頁\編輯于星期一普通肝素：治療個(gè)體差異大，使用時(shí)需要監(jiān)測(cè)凝血功能；一般采用靜脈給藥；起始劑量為80~100U/kg靜脈注射，之后以10~20U/(kg.h)靜脈泵入，以后再根據(jù)APTT再作調(diào)整；APTT國(guó)際比值(INR)保持在1.5~2.5；可引起HIT；HIT一旦診斷成立，應(yīng)停用普通肝素。現(xiàn)在是76頁\一共有117頁\編輯于星期一低分子肝素：出血副作用??；HIT發(fā)生率低于普通肝素；使用是大多數(shù)患者不需要監(jiān)測(cè)凝血功能；臨床按體質(zhì)量給藥，每次100U/kg，每12小時(shí)1次，皮下注射；腎功能不全慎用?，F(xiàn)在是77頁\一共有117頁\編輯于星期一直接Ⅱa因子抑制劑(如阿加曲班)：相對(duì)分子量低，能進(jìn)入血栓內(nèi)部；對(duì)血栓中凝血酶的抑制能力強(qiáng)于普通肝素；HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者更適合使用。現(xiàn)在是78頁\一共有117頁\編輯于星期一間接Xa因子抑制劑(如磺達(dá)肝葵鈉)：治療劑量個(gè)體差異??；每日一次；無需監(jiān)測(cè)凝血功能；對(duì)腎功能影響小于低分子肝素?，F(xiàn)在是79頁\一共有117頁\編輯于星期一維生素K拮抗劑(如華法林)：是長(zhǎng)期抗凝的主要口服藥物；效果評(píng)價(jià)需要監(jiān)測(cè)INR；治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大；藥物易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用；2.5~6.0mg/d，2~3d后開始監(jiān)測(cè)INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0~3.0并維持24小時(shí)后停低分子肝素，維持華法林治療?，F(xiàn)在是80頁\一共有117頁\編輯于星期一直接Xa因子抑制劑(如利伐沙班)：治療劑量個(gè)體差異小；無需監(jiān)測(cè)凝血功能；單藥治療DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療(低分子肝素與華法林)療效相當(dāng)?，F(xiàn)在是81頁\一共有117頁\編輯于星期一推薦：急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子量肝素或普通肝素；在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24小時(shí)后，停用低分子肝素或普通肝素。也可選用直接(或間接)Xa因子抑制劑。高度懷疑DVT者，如無抗凝治療禁忌癥，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝?，F(xiàn)在是82頁\一共有117頁\編輯于星期一溶栓治療：溶栓藥物：尿激酶最為常用，對(duì)急性期血栓起效快，溶栓效果好，過敏反應(yīng)少；治療劑量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般首劑4000U/kg，30分鐘內(nèi)靜脈注射；維持量60~120萬U/d，維持48~72小時(shí)，必要時(shí)持續(xù)5~7天。重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過敏反應(yīng)多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用。現(xiàn)在是83頁\一共有117頁\編輯于星期一溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓；系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。導(dǎo)管接觸性溶栓具有一定的優(yōu)勢(shì)，能提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少。系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較導(dǎo)管接觸性溶栓低，但對(duì)早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能，減少PTS發(fā)生?，F(xiàn)在是84頁\一共有117頁\編輯于星期一溶栓治療過程中須監(jiān)測(cè)血漿纖維蛋白原(FG)和凝血酶時(shí)間(TT)，F(xiàn)G<1.0g／L應(yīng)停藥，TT的INR應(yīng)控制在2.0~3.0。推薦：對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。現(xiàn)在是85頁\一共有117頁\編輯于星期一手術(shù)取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腡靜脈血栓。推薦：出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對(duì)于發(fā)病7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好。無重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓?，F(xiàn)在是86頁\一共有117頁\編輯于星期一合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理：髂靜脈狹窄或閉塞在DVT的發(fā)病中起重要作用，導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓后同時(shí)矯正髂靜脈狹窄或閉塞。可以提高通暢率，改善治療效果，減少PTS的發(fā)生。推薦：成功行導(dǎo)管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50％，建議首選球囊擴(kuò)張和(或)支架置入術(shù)，必要時(shí)采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞?，F(xiàn)在是87頁\一共有117頁\編輯于星期一下腔靜脈濾器置入指征：下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生，長(zhǎng)期置入導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關(guān)注。推薦：對(duì)多數(shù)DVT患者，不椎薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對(duì)于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器?，F(xiàn)在是88頁\一共有117頁\編輯于星期一下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者；具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)?，F(xiàn)在是89頁\一共有117頁\編輯于星期一二、長(zhǎng)期治療現(xiàn)在是90頁\一共有117頁\編輯于星期一DVT患者需長(zhǎng)期行抗凝等治療以防止血栓蔓延和(或)血栓復(fù)發(fā)?，F(xiàn)在是91頁\一共有117頁\編輯于星期一抗凝治療：抗凝的藥物及強(qiáng)度：維生素K拮抗劑(如華法林)、直接Xa因子抑制劑(如利伐沙班)等對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有效。低標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療(INR1.5~1.9)效果有限，而且不能減少出血的發(fā)生率。高標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療(INR3.1~4.0)并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。推薦：如果使用維生素K拮抗荊，治療過程中應(yīng)使INR維持在2.0~3.0，需定期監(jiān)測(cè)。現(xiàn)在是92頁\一共有117頁\編輯于星期一抗凝的療程：根據(jù)DVT的發(fā)生情況，抗凝的療程也隨之不同：繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)因素(如外科手術(shù))的首次發(fā)生的DVT患者，3個(gè)月的抗凝治療已經(jīng)足夠；對(duì)危險(xiǎn)因素不明的情況下首次發(fā)生DVT的患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較療程為l~2年與3~6個(gè)月的抗凝治療效果，發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)療程能夠有效地降低VTE的復(fù)發(fā)率，但出血的危險(xiǎn)性增加；對(duì)于此類DVT患者是否進(jìn)行長(zhǎng)療程的抗凝治療應(yīng)充分考慮其利弊后再?zèng)Q定；現(xiàn)在是93頁\一共有117頁\編輯于星期一伴有癌癥的首次發(fā)生DVT的患者，應(yīng)用低分子肝素3~6個(gè)月后．長(zhǎng)期口服維生素K拮抗劑治療；具有血栓形成的原發(fā)性危險(xiǎn)因素的首次發(fā)生DVT的患者，復(fù)發(fā)率較高，長(zhǎng)期口服維生素K拮抗劑的治療是有益的；反復(fù)發(fā)病的DVT患者，長(zhǎng)期抗凝治療對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)和控制血栓蔓延也是有益的?，F(xiàn)在是94頁\一共有117頁\編輯于星期一推薦：對(duì)于繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)因素的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑3個(gè)月：危險(xiǎn)因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑6~12個(gè)月或更長(zhǎng)：伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT，應(yīng)用低分予肝素3~6含月后．長(zhǎng)期使用維生素K拮抗劑。對(duì)于反復(fù)發(fā)病的DVT患者和易栓癥患者，建議長(zhǎng)期抗凝．但需定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估。現(xiàn)在是95頁\一共有117頁\編輯于星期一其他治療:靜脈血管活性藥物：如黃酮類、七葉皂甙類等。前者可以促進(jìn)靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛，從而改善癥狀。后者具有抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循環(huán)、保護(hù)血管壁等作用。物理治療：包括加壓彈力襪和間歇?dú)鈮褐委?又稱循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療)。兩者均可促進(jìn)靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預(yù)防DVT發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要措施?，F(xiàn)在是96頁\一共有117頁\編輯于星期一現(xiàn)在是97頁\一共有117頁\編輯于星期一投入效益比現(xiàn)在是98頁\一共有117頁\編輯于星期一防血栓的成本高嗎？外科病人住院10天來來算物理預(yù)防抗血栓壓力帶400元+氣壓治療（96元/日BIDX10=960）藥物預(yù)防低分子肝素或其他抗凝（約90元/日QDX10=900）總計(jì)約2200或1300元如果DVT形成……如果PTE了……如果死亡了……？現(xiàn)在是99頁\一共有117頁\編輯于星期一構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治和管理體系現(xiàn)在是100頁\一共有117頁\編輯于星期一我國(guó)在VTE診治研究方面起步較晚，目前仍有相當(dāng)一部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)VTE的預(yù)防認(rèn)識(shí)不足。多數(shù)高危人群未采取有效措施預(yù)防。2011年2月衛(wèi)生部：《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》，將DVT和PTE的兩項(xiàng)指標(biāo)納入七大類監(jiān)控指標(biāo)中的手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)中?，F(xiàn)在是101頁\一共有117頁\編輯于星期一衛(wèi)生部：《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》明確指出：要求具有評(píng)估大型手術(shù)和高危手術(shù)VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)采取VTE預(yù)防常規(guī)措施降低PTE、DVT的發(fā)生率和病死率將VTE預(yù)防提高到醫(yī)院管理、醫(yī)院質(zhì)量管理的高度。現(xiàn)在是102頁\一共有117頁\編輯于星期一建立醫(yī)院內(nèi)VTE綜合預(yù)防體系。醫(yī)院組成多學(xué)科專家參與的醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防管理組。根據(jù)各醫(yī)院情況，制定綜合有效的醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防與處理方案并推進(jìn)實(shí)施。醫(yī)院應(yīng)定期或根據(jù)需要對(duì)VTE預(yù)防與管理方案的實(shí)施進(jìn)行督導(dǎo)，評(píng)估實(shí)施效果并作出改進(jìn)。定期對(duì)醫(yī)院內(nèi)各科各級(jí)醫(yī)務(wù)人員舉辦VTE知識(shí)培訓(xùn)，提高全院醫(yī)務(wù)人員對(duì)VTE的防治意識(shí)與能力?，F(xiàn)在是103頁\一共有117頁\編輯于星期一關(guān)于啟用《靜脈血栓栓塞癥分險(xiǎn)評(píng)估與防范措施表》和《靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防性抗凝治療知情同意書》的通知

各臨床科室：

為進(jìn)一步規(guī)范、科學(xué)地防范我院靜脈血栓栓塞癥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)護(hù)人員靜脈血栓栓塞癥的防治水平。醫(yī)務(wù)處制定了《靜脈血栓栓塞癥分險(xiǎn)評(píng)估與防范措施表》（附件1）和《靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防性抗凝治療知情同意書》（附件2）。請(qǐng)各科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)并遵照?qǐng)?zhí)行。未規(guī)范執(zhí)行相關(guān)評(píng)估或知情告知的，每發(fā)現(xiàn)一處，按一類缺陷處罰。本文自下發(fā)之日起執(zhí)行。

醫(yī)務(wù)處

2015年6月10日現(xiàn)在是104頁\一共有117頁\編輯于星期一現(xiàn)在是105頁\一共有117頁\編輯于星期一現(xiàn)在是106頁\一共有117頁\編輯于星期一VTE的防治和管理——國(guó)外現(xiàn)在是107頁\一共有117頁\編輯于星期一美國(guó)骨外科醫(yī)生學(xué)會(huì)（AAOS）美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（ACOG）美國(guó)手術(shù)室注冊(cè)護(hù)師協(xié)會(huì)（AORN）英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署（NICE）均已出相關(guān)VTE預(yù)防指南現(xiàn)在是108頁\一共有117頁\編輯于星期一Manageme