影像麻醉眼外傷專家講座

福建醫(yī)科大學從屬第一醫(yī)院何青眼外傷影像麻醉眼外傷第1頁概述何謂眼外傷機械性、物理性和化學性等原因直接作用于眼部，引發(fā)眼結(jié)構(gòu)和功效損害單眼失明首要原因多見于男性、兒童或青壯年人影像麻醉眼外傷第2頁病因分類影像麻醉眼外傷第3頁

眼外傷閉合性眼外傷開放性眼外傷鈍挫傷板層裂傷破裂傷裂傷穿通傷貫通傷眼內(nèi)異物國際眼外傷學會分類法影像麻醉眼外傷第4頁

眼外傷檢驗普通注意事項全方面問詢病史檢驗時注意防止再次損傷查雙眼視力，瞳孔（大小、對光反射）

裂隙燈下檢驗檢眼鏡檢驗眼底疑有異物或眼球破裂

CT、B超等影像麻醉眼外傷第5頁眼外傷處理和預防正確診療＋早期縫合＋后繼治療→盡可能挽救視力散瞳、控制炎癥、降低并發(fā)癥等預防——關(guān)鍵加強衛(wèi)生安全宣傳教育，嚴格執(zhí)行操作規(guī)章制度，完善防護辦法，能有效降低眼外傷戴防護面罩或眼鏡禁止兒童玩弄危險玩具、放鞭炮、射彈弓等影像麻醉眼外傷第6頁ConjuntivaCorneaIrisandciliarybodyLensVitreousandretinaOpticNerve

第二節(jié)鈍挫傷由機械性鈍力引發(fā)外傷，可造成眼從屬器或眼球損傷，引發(fā)眼內(nèi)各種結(jié)構(gòu)和組織病變影像麻醉眼外傷第7頁生產(chǎn)、生活和體育運動中，磚石、土塊、拳頭、球類、跌撞、交通事故、爆炸（如鞭炮）產(chǎn)生沖擊波鈍力可產(chǎn)生直接損傷和間接損傷致傷原因影像麻醉眼外傷第8頁影像麻醉眼外傷第9頁一、角膜挫傷角膜上皮擦傷癥狀：視力減退，顯著疼痛、畏光、流淚體征：

Fl（＋）治療：抗生素眼膏，包扎角膜基質(zhì)層水腫、增厚及混濁后彈力層皺褶治療：局部用皮質(zhì)類固醇，必要時散瞳影像麻醉眼外傷第10頁二、虹膜睫狀體挫傷

Iris-ciliarybodycontusions影像麻醉眼外傷第11頁虹膜與瞳孔異常因虹膜瞳孔緣及瞳孔括約肌斷裂，出現(xiàn)不規(guī)則裂口，或虹膜基質(zhì)縱形裂口治療：無特殊處理影像麻醉眼外傷第12頁虹膜根部離斷虹膜根部有半月形缺損，瞳孔呈“D”字形可出現(xiàn)單眼復視治療：虹膜根部離斷伴復視→可行虹膜根部縫合術(shù)將離斷虹膜縫合于角鞏膜緣內(nèi)側(cè)虹膜與瞳孔異常影像麻醉眼外傷第13頁瞳孔括約肌受損外傷性瞳孔擴大，對光反射遲鈍治療：輕者→可能恢復或部分恢復重者→不能恢復虹膜與瞳孔異常影像麻醉眼外傷第14頁睫狀肌或支配神經(jīng)受損調(diào)整麻痹，近視力障礙治療：伴調(diào)整麻痹時→配眼鏡矯正近視力虹膜與瞳孔異常影像麻醉眼外傷第15頁前房積血

多為虹膜血管破裂引發(fā)分級——

據(jù)積血占前房容積分gradeⅠ≤1/3gradeⅡ1/3~2/3gradeⅢ≥2/3影像麻醉眼外傷第16頁前房積血前房積血多能自行吸收微量出血僅見房水中出現(xiàn)紅細胞出血較多時，血液積于前房呈一水平面嚴重時前房完全充滿血液，可呈黑色繼發(fā)性出血→多在傷后1周內(nèi)發(fā)生大量出血→繼發(fā)性青光眼角膜內(nèi)皮損害＋高眼壓＋出血多→角膜血染角膜基質(zhì)棕黃色，中央盤狀混濁，后漸變?yōu)辄S白色，長久不消退影像麻醉眼外傷第17頁治療雙眼遮蓋半臥位臥床休息，適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用止血劑，可聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不擴瞳、不縮瞳，出現(xiàn)虹膜刺激癥狀時，及時散瞳監(jiān)測眼壓，眼壓升高時，應(yīng)用降眼壓藥品積血多，吸收慢，尤其有暗黑色血塊，伴眼壓升高，經(jīng)藥品治療眼壓仍不能控制，應(yīng)作前房沖洗術(shù)。有較大凝血塊，可切除，以防止角膜血染影像麻醉眼外傷第18頁發(fā)生機制睫狀肌環(huán)形纖維與縱行纖維分離，虹膜睫根部向后移位臨床表現(xiàn)前房角加寬、加深可發(fā)展為房角后退性青光眼少數(shù)房角后退較廣泛者，傷后數(shù)月或多年，因房水排出受阻發(fā)生繼發(fā)性青光眼大范圍房角后退→定時觀察眼壓房角后退影像麻醉眼外傷第19頁治療不急于手術(shù)?？上扔盟幤方笛蹓?月后如眼壓藥品控制不良，且連續(xù)升高，按開角青光眼處理，普通需行球外濾過術(shù)影像麻醉眼外傷第20頁發(fā)生機制因睫狀體分離引發(fā)臨床表現(xiàn)視力下降，視物變形前房變淺，視盤水腫，視網(wǎng)膜靜脈擴張，黃斑水腫及星狀皺紋眼球變短，加用正球鏡片可能提升視力治療散瞳激素治療手術(shù)：藥品無效外傷性低眼壓

影像麻醉眼外傷第21頁三、晶狀體挫傷晶狀體脫位或半脫位懸韌帶全部或部分斷裂所致半脫位晶狀體向懸韌帶斷裂相對方向移位，瞳孔區(qū)見部分赤道部虹膜震顫，散光，單眼復視

治療：試用眼鏡矯正散光，但效果差影像麻醉眼外傷第22頁全脫位向前脫入前房或嵌頓于瞳孔區(qū)→急性繼發(fā)性青光眼和角膜內(nèi)皮損傷治療：急需手術(shù)摘除向后前房加深、虹膜震顫散光、或單眼復視治療：晶體切除或玻璃體手術(shù)三、晶狀體挫傷影像麻醉眼外傷第23頁三、晶狀體挫傷挫傷性白內(nèi)障形態(tài)多樣治療：依據(jù)視力需要手術(shù)治療影像麻醉眼外傷第24頁由睫狀體、視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜血管損傷引發(fā)少許出血，開始局限，而后散開若介質(zhì)混濁，應(yīng)做B超檢驗，可判斷視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜脫離、裂孔與玻璃體后脫離有黃斑損傷、脈絡(luò)膜破裂或視網(wǎng)膜脫離時影響視力恢復治療禁用止血劑可用中藥制劑、血管性止血藥四、玻璃體積血影像麻醉眼外傷第25頁五、脈絡(luò)膜破裂可單一，或多發(fā)多位于后極部及視盤周圍，呈弧形，凹面對向視盤延伸到黃斑中心破裂嚴重影響視力破裂處可發(fā)生脈絡(luò)膜新生血管治療無有效治療方法對于脈絡(luò)膜新生血管可行TTT治療影像麻醉眼外傷第26頁后極部一過性視網(wǎng)膜水腫、變白，視力下降結(jié)局①3～4周水腫消退后，視力恢復很好→視網(wǎng)膜震蕩②視網(wǎng)膜外層變性壞死，黃斑部色素紊亂，視力顯著減退→視網(wǎng)膜挫傷嚴重者可伴視網(wǎng)膜出血、增殖性網(wǎng)膜病變治療傷后早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，減輕視網(wǎng)膜水腫引發(fā)損害神經(jīng)營養(yǎng)藥、血管擴張劑、維生素類療效還未必定六、視網(wǎng)膜震蕩與挫傷影像麻醉眼外傷第27頁七、視網(wǎng)膜裂孔與脫離因局部挫傷壞死和玻璃體牽拉所致表現(xiàn)外傷性黃斑裂孔為全層裂孔馬上出現(xiàn)，或發(fā)生在黃斑水腫、脈絡(luò)膜破裂、視網(wǎng)膜下出血、或玻璃體分離之后少數(shù)病例會引發(fā)視網(wǎng)膜脫離影像麻醉眼外傷第28頁外傷性黃斑裂孔臨床觀察一旦出現(xiàn)脫離，應(yīng)手術(shù)治療，但術(shù)后視力多無顯著改進鋸齒緣離斷或周圍部裂孔行鞏膜外墊壓術(shù)復雜病例——合并巨大裂孔、玻璃體積血需行玻璃體手術(shù)治療影像麻醉眼外傷第29頁八、視神經(jīng)撕脫視神經(jīng)受強力從鞏膜管向后脫位所致致病機制：眼球受力極度旋轉(zhuǎn)，向前移位擠壓使眼內(nèi)壓突然升高→篩板破裂眶穿通傷使視神經(jīng)向后牽拉表現(xiàn)視盤處呈坑狀凹陷，后部出血，挫傷樣壞死通常視力完全喪失無有效治療影像麻醉眼外傷第30頁九、眼球破裂

由嚴重鈍挫傷所致表現(xiàn)常見部位：角鞏膜緣；鞏膜破裂可在直肌下眼壓多降低，也可正常或升高前房或玻璃體積血，球結(jié)膜出血水腫，角膜可變形眼球運動在破裂方向上受限視力光感以下診療外傷史＋綜合以上表現(xiàn)隱匿性鞏膜破裂→直肌下或后部鞏膜破裂不易發(fā)覺影像麻醉眼外傷第31頁角鞏膜破裂傷虹膜脫出、晶體丟失、玻璃體脫出術(shù)后影像麻醉眼外傷第32頁治療二步手術(shù)——可能保留眼球，甚至有用視力先做早期縫合術(shù)，2周左右行玻璃體手術(shù)除非眼球不能縫合，不應(yīng)做早期眼球摘出影像麻醉眼外傷第33頁第三節(jié)眼球穿通傷定義由銳器刺入、切割造成眼球壁全層裂開，伴或不伴有眼內(nèi)損傷或組織脫出常見——刀、針、剪刺傷等預后取決于傷口部位、范圍和損傷程度，有否感染等并發(fā)癥，以及治療辦法是否及時適當影像麻醉眼外傷第34頁眼球穿通傷按傷口部位分三類角膜穿通傷角鞏膜穿通傷鞏膜穿通傷影像麻醉眼外傷第35頁1.角膜穿通傷

瞳孔呈梨形，虹膜嵌頓單純性復雜性影像麻醉眼外傷第36頁2.鞏膜穿通傷

小傷口：結(jié)膜下出血，易忽略

大傷口常伴多處組織損傷脈絡(luò)膜、玻璃體和視網(wǎng)膜損傷及出血預后差影像麻醉眼外傷第37頁眼球穿通傷臨床表現(xiàn)

疼痛感覺刺激癥狀視力障礙眼球創(chuàng)口前房變淺瞳孔變形虹膜創(chuàng)口眼壓降低晶狀體混濁眼內(nèi)容脫出視網(wǎng)膜損傷異物存留影像麻醉眼外傷第38頁治療傷后馬上包扎，送眼科急診處理治療標準①早期縫合傷口②防治感染等并發(fā)癥③必要時行二期手術(shù)影像麻醉眼外傷第39頁單純角膜裂傷處理≤3mm，整齊，無眼內(nèi)組織嵌頓，前房存在，可不縫合＞3mm，縫合影像麻醉眼外傷第40頁虹膜嵌頓→抗生素溶液沖洗后，爭取還納眼內(nèi)器械幫助恢復虹膜粘彈劑使用影像麻醉眼外傷第41頁角鞏膜裂傷處理先對合角膜緣部影像麻醉眼外傷第42頁鞏膜裂傷處理自前向后暴露，邊縫合術(shù)后點散瞳劑和抗生素眼水影像麻醉眼外傷第43頁傷口處理復雜病例——二步手術(shù)早期縫合傷口，恢復前房，控制感染1～2周內(nèi)再行內(nèi)眼或玻璃體手術(shù)貫通傷前部入口縫合后部出口可在傷后1～2周行玻璃體手術(shù)治療外傷后炎癥和防治感染常規(guī)注射TAT全身用抗生素＋激素局部抗生素眼液頻點眼＋散瞳劑治療影像麻醉眼外傷第44頁外傷后眼內(nèi)炎常見致病菌：綠膿桿菌、葡萄球菌表現(xiàn)發(fā)展快眼痛、頭痛猛烈，刺激癥狀顯著，視力嚴重下降，甚至無光感球結(jié)膜高度水腫、充血，角膜混濁，前房纖維蛋白炎癥或積膿，玻璃體雪球樣混濁或膿腫形成并發(fā)癥及處理影像麻醉眼外傷第45頁眼內(nèi)炎影像麻醉眼外傷第46頁充分散瞳局部和全身應(yīng)用大劑量抗生素和糖皮質(zhì)激素玻璃體內(nèi)注藥——提供有效藥品濃度可靠方法慶大霉素0.4mg或萬古霉素1mg或氯林可霉素0.2mg地塞米松1mg抽取房水及玻璃體液作細菌培養(yǎng)和藥敏試驗必要時做玻璃體切割術(shù)＋玻璃體內(nèi)藥品灌注治療影像麻醉眼外傷第47頁定義指一眼球受穿通傷或內(nèi)眼手術(shù)，經(jīng)過一段時間非化膿性葡萄膜炎后，而在另一眼也發(fā)生一樣性質(zhì)炎癥原受傷眼或手術(shù)眼稱誘發(fā)眼，另一眼稱交感眼。發(fā)生率——外傷后約為0.2%，內(nèi)眼手術(shù)后約0.07%潛伏期——外傷后2～8周遲發(fā)本身免疫性疾病，主要與細胞免疫相關(guān)抗原成份黑色素、視網(wǎng)膜色素上皮、光感受器外節(jié)感染可能參加抗原激活交感性眼炎

影像麻醉眼外傷第48頁表現(xiàn)傷眼（誘發(fā)眼）葡萄膜炎癥狀連續(xù)不退，并逐步加重，出現(xiàn)KP，瞳孔緣可有小珍珠樣灰白色結(jié)節(jié)經(jīng)過2～8周潛伏期，另一眼（交感眼）突然出現(xiàn)類似葡萄膜炎，視力急劇下降，甚至失明眼底周圍部黃白色點狀滲出（Dalen－Fuchs結(jié)節(jié)）病程長，重復發(fā)作，晚期晚霞狀眼底治療不妥或病情不能控制→繼發(fā)青光眼、RD、眼球萎縮交感性眼炎

影像麻醉眼外傷第49頁

右交感眼

左受傷眼Dalen-Fuchs結(jié)節(jié)影像麻醉眼外傷第50頁III級—

→Ⅰ級6-8mm

↓

II級III級發(fā)生交感性眼炎三級危險帶ZoneⅠ：局限于角膜，包含角鞏膜緣ZoneⅡ：局限于角鞏膜緣后6～8mm內(nèi)ZoneⅢ：ZoneⅡ以外鞏膜影像麻醉眼外傷第51頁傷后盡早縫合傷口、切除或還納脫出葡萄膜組織，預防感染，可能對預防本病有作用一旦發(fā)覺本病，應(yīng)按葡萄膜炎治療對不顯效病例可選取免疫抑制劑，多數(shù)經(jīng)治療可恢復一定視力摘除誘發(fā)眼多不能終止病程有些誘發(fā)眼經(jīng)治療后也可取得一定視力治療影像麻醉眼外傷第52頁因為傷口或眼內(nèi)過分修復反應(yīng),纖維組織增生引發(fā)牽拉性視網(wǎng)膜脫離治療適時行玻璃體手術(shù)，以挽救視力有些傷眼最終萎縮外傷性PVR

影像麻醉眼外傷第53頁較常見異物種類金屬異物鐵類磁性金屬——大多數(shù)非磁性金屬異物（如銅和鉛）非金屬異物玻璃、碎石及植物性（如木刺、竹簽）和動物性（如毛、刺）異物等不一樣性質(zhì)異物引發(fā)損傷及處理有所不一樣第四節(jié)眼異物傷影像麻醉眼外傷第54頁一、眼球外異物眼瞼異物

多見于爆炸傷表現(xiàn)：眼瞼充滿細小火藥渣、塵土及沙石治療：較大異物可用鑷子夾出影像麻醉眼外傷第55頁常見有灰塵、煤屑等表現(xiàn)多隱藏在瞼板下溝、穹窿部及半月皺襞異物磨擦角膜會引發(fā)剌激癥狀治療表麻下用無菌濕棉簽拭出異物點抗生素滴眼液結(jié)膜異物影像麻醉眼外傷第56頁常見有鐵屑、煤屑表現(xiàn)顯著剌激癥狀多鐵質(zhì)異物可形成銹斑植物性異物輕易引發(fā)感染治療淺層異物表麻下用鹽水濕棉簽拭去較深異物表麻下用無菌注射針頭剔除銹斑盡可能一次刮除潔凈多個異物可分期取出取出異物后局部抗炎治療角膜異物影像麻醉眼外傷第57頁眶內(nèi)異物常見金屬彈片、氣槍彈或木、竹碎片表現(xiàn)局部腫脹、疼痛合并化膿性感染時，可引發(fā)眶蜂窩組織炎或瘺道治療眶內(nèi)金屬異物多被軟組織包裹，可無須勉強摘出植物性異物會引發(fā)慢性化膿性炎癥，應(yīng)盡早完全取出影像麻醉眼外傷第58頁嚴重危害視力一類眼外傷任何眼部或眶外傷，都應(yīng)懷疑并排除異物異物損傷原因機械性破壞化學及毒性反應(yīng)繼發(fā)感染表現(xiàn)除穿通傷之外，還有異物特殊損害二、眼內(nèi)異物影像麻醉眼外傷第59頁球內(nèi)異物常見位置角膜異物前房、虹膜異物晶狀體異物玻璃體異物視網(wǎng)膜異物影像麻醉眼外傷第60頁病理和臨床表現(xiàn)眼內(nèi)反應(yīng)取決于異物化學成份、部位、有沒有感染不活潑無菌異物普通能耐受石、沙、玻璃、瓷器、塑料、睫毛反應(yīng)性異物（鐵、銅、鋁、鋅）鋁、鋅輕微炎癥，可包裹異物很大→剌激炎癥細胞增生→牽拉性RD→眼球萎縮異物可移位影像麻醉眼外傷第61頁純銅→急性銅質(zhì)從容癥和嚴重炎癥→馬上摘除銅合金（銅含量<85%）→慢性銅質(zhì)從容癥經(jīng)典表現(xiàn)——銅離子親合膜性結(jié)構(gòu)后彈力層從容綠色房水顆粒虹膜變綠色向日葵樣白內(nèi)障棕紅玻璃體混濁，條索形成視網(wǎng)膜血管上和黃斑區(qū)有金屬斑金屬彌散后，摘除異物不能減輕損傷銅質(zhì)從容癥影像麻醉眼外傷第62頁鐵易從容在上皮組織、虹膜括約肌和開大肌、無色素睫狀上皮、晶狀體上皮、視網(wǎng)膜光感受器和RPE對鐵質(zhì)從容最敏感ERG有利于診療及指導治療鐵質(zhì)從容癥影像麻醉眼外傷第63頁癥狀夜盲向心性視野缺損失明體征角膜基質(zhì)、虹膜、晶體前棕褐色鐵銹從容瞳孔擴大及反應(yīng)遲鈍白內(nèi)障、玻璃體混濁視網(wǎng)膜色素增生（周圍→彌漫），網(wǎng)膜血管變狹窄視盤色淡、萎縮繼發(fā)性青光眼鐵質(zhì)從容癥影像麻醉眼外傷第64頁外傷史敲擊金屬、爆炸傷等高速小金屬片可由錘子和機械上飛出→易被忽略臨床表現(xiàn)常伴有穿通傷體征傷口、裂隙燈、眼底鏡檢驗、ERG影像學檢驗X線攝片、超聲波、CT掃描等MRI不能用于磁性異物檢驗診療影像麻醉眼外傷第65頁球內(nèi)異物普通應(yīng)及早手術(shù)摘出手術(shù)方法取決于異物位置、磁性、可否看見、是否包裹、或位于玻璃體、視網(wǎng)膜及其它結(jié)構(gòu)內(nèi)眼內(nèi)并發(fā)癥治療影像麻醉眼外傷第66頁前房及虹膜異物磁性異物→用電磁鐵吸出非磁性異物→用鑷子夾出晶狀體異物若晶狀體大部分透明→可無須馬上手術(shù)若晶狀體已混濁→可連同異物摘出眼后段異物磁性，小，未包裹→用磁鐵經(jīng)睫狀體扁平部摘除非磁性，大，包裹，粘連→玻璃體手術(shù)摘除＋處理并發(fā)癥治療影像麻醉眼外傷第67頁眼瞼外傷眼瞼挫傷眼瞼裂傷提上瞼肌斷裂淚小管斷裂等眼眶外傷眼眶骨折、眶內(nèi)出血、視神經(jīng)挫傷眼眶銳器切割或穿刺傷第五節(jié)眼從屬器外傷影像麻醉眼外傷第68頁眼瞼及結(jié)膜挫傷出血傷后48h內(nèi)冷敷，之后熱敷影像麻醉眼外傷第69頁眼瞼裂傷影像麻醉眼外傷第70頁眼瞼裂傷

——清創(chuàng)縫合（注意對合）眼瞼裂傷伴淚小管斷裂影像麻醉眼外傷第71頁概述化學性燒傷由化學物品溶液、粉塵或氣體接觸眼部所致多發(fā)生在化工廠、試驗室或施工場所酸、堿燒傷常見第六節(jié)酸堿化學傷影像麻醉眼外傷第72頁致傷原因組織損傷程度：堿燒傷>>酸燒傷酸蛋白質(zhì)凝固屏障病變局限堿＋脂類皂化作用雙相溶解進行性病變影像麻醉眼外傷第73頁臨床分度眼瞼

結(jié)膜

角膜

輕度

輕度充血水腫

輕度充血水腫

點狀上皮脫落或水腫

中度

水皰或糜爛

水腫，小片缺血壞死

顯著混濁水腫，上皮完全脫落或形成凝固膜重度

II°以上

廣泛缺血壞死，呈灰白色混濁全層灰白或瓷白色，潰瘍穿孔，嚴重累及眼內(nèi)

影像麻醉