臨床護士病情觀察技巧

臨床護士病情觀察技巧一.概念統(tǒng)工程，它貫穿于護理的全過程。二.護理人員應具備的條件廣博的醫(yī)學知識；(2)嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L;(3)高度的責任心；(4)勤思考、勤記錄三.病情觀察的方法a直接觀察法:利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法.b:心電監(jiān)護儀血糖檢測儀.視診: 定義：是用視覺來觀察病人的全身或局部表現(xiàn)的方法方法: 通過醫(yī)務人員的眼睛直接觀察，特殊部位借助儀器進行內容：病人的外觀、行為、意識、各系統(tǒng)的生理、病理變化聽診: 定義：用聽覺聽取身體各部發(fā)出的聲音而判斷正常與否的一種方法方法：用耳或聽診器擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身體所能發(fā)出的任何聲音3觸診: 定義：通過手的感覺進行判斷的一種診方法：淺部觸診法、深部觸診法內容：體表溫濕度、彈性、光滑度、臟器外形、軟硬度、移動度叩診: 定義：用手指叩擊身體表面某部，使之震動而產生音響，根據(jù)震動音響的特點來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常方法：間接叩診法，直接叩診法。內容：常用于對胸腹部做評估，如心界大小、腹水檢測等。嗅診: 定義：以嗅覺判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病的關系的方法內容：皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、分泌物、膿液與血液等.四.病情觀察的內容一般情況的觀察；生命體征的觀察；意識狀態(tài)的觀察；瞳孔的觀察；心理狀態(tài)的觀察；特殊檢查或藥物治療的觀察。(一)一般情況的觀察1度約等于身高。均稱型：身體各部分勻稱適中瘦長型：身體瘦長，頸長肩窄，胸廓扁平，腹上角<90o矮胖型：身短粗壯，頸短肩寬，胸廓寬厚，腹上角>90o2、飲食與營養(yǎng)：飲食對疾病的診斷、治療有重要意義。機體的需要。3、面容與表情常見的幾種典型面容:a.呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結核病等病人。無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人。型血病人。體位疾病可影響患者的姿勢體位。及韌帶退化、關節(jié)強直等。常見體位：自動體位、被動體位、強迫體位姿勢與步態(tài)疾病可引起異常的姿勢和步態(tài)；常見典型異常步態(tài)：蹣跚步態(tài)（鴨步）醉酒步態(tài)皮膚與黏膜觀察的方法主要靠視診，有時需配合觸診。完整性等。瞼、顏面水腫。排泄物與嘔吐物1）次數(shù)及伴隨癥狀等。2）觀察排泄物（糞、尿、汗液、痰液等）以及有無尿潴留、便秘、大小便失禁等。時間：清晨—妊?嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。方式：中樞性嘔吐—膜炎等顱內壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內壓升高的病人；反射性嘔吐（疾病所致）—與進食有關，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂，、副霍亂—米泔。顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內容物有腐敗性改變且滯留在胃內時間較長。氣味：普通嘔吐物酸味； 胃內出血者—堿味含有大量膽汁苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味； 有機磷農藥中毒—大蒜味。——顱內高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。（二）生命體征的觀察生命體征是機體內在活動的一種客觀反映，是衡量機體健康狀況的指標。正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內相對穩(wěn)定;當病情危重時，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化1.體溫:應觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。35℃40℃以上提示病情嚴重。脈搏:應觀察頻率、節(jié)律和強弱。60次/min140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。呼吸:吸道梗阻等。呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸40次/min8次/min，都是病情嚴重的征象。.血壓應注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg (12.6Kpa) 以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg (12.0Kpa)以下或血壓時高時低，均為異常的表現(xiàn)。(三)意識障礙:是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。意識障礙的程度可分為：嗜睡意識模糊昏睡昏迷嗜睡:回答問題，但反應遲鈍，停止刺激后很快入睡。意識模糊對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙?；杷粏拘眩押蟠鸱撬鶈?，且很快又入睡昏迷是嚴重的意識障礙，也是病情危急的信號。按其程度可分為：淺昏迷深昏迷(四)瞳孔察瞳孔的大小、形狀、對光反應與對稱性。光反應靈敏。在自然光線下直徑約為2.5mm~4mm。瞳孔直徑>5mm，稱瞳孔散大顱內壓增高、常見于 顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)瞳孔直徑<2mm，稱瞳孔縮小有機磷農藥中毒、常見于 氯丙嗪中毒、嗎啡等藥物中毒。兩側瞳孔大小不等:瞳孔對光反應消失常見于危重或深昏迷患者五．心理反應：認知能力的觀察情緒狀態(tài)的觀察壓力及應對的觀察社會狀況的觀察特殊檢查或藥物治療的觀察特殊檢查后的觀察：防止并發(fā)癥的發(fā)生；一些治療方法時病人的觀察：觀察治療是否有效、有無并發(fā)癥；六．夜間觀察技巧：衰竭病人的夜尿，老年病人的腦血管以外等也常發(fā)生在夜間。一、夜間護理觀察的要點注意病情惡化或者好轉，并作出數(shù)量或性質的對比心力衰竭病人原來需端坐位，夜間轉為平臥，說明心力衰竭在改善注意有無新的病情變化，并判斷其嚴重程度現(xiàn)新的變化。是否并發(fā)腦出血，對新出現(xiàn)的疑點無論是異常的鼾聲還是特別的氣味或輕微的呻吟聲，都是夜晚值班護士應密切關注的內容。對重點病人因時制宜 夜間護士值班時應把新入院病人暫時診斷不明病人，危重病人，心血管疾患及術后病人作為重點觀察對象。1）對老年冠心病病人，應特別注意其意識脈搏的變化，在午夜至凌晨這段時間病人最易發(fā)生心律失常，必要時應對病人做連續(xù)心電監(jiān)護。肺源性心臟病（簡稱肺心?。?-3意其呼吸頻率，節(jié)律，及深淺度變化。對睡眠中打鼾，肥胖，及伴有高血壓的病人，應觀察有無鼾聲如雷，間歇對失眠的觀察抑郁或睡眠環(huán)境改變所引起。值班護士應注意自身的著裝符合規(guī)范，動作輕穩(wěn)，暗示熄燈注意觀察其睡眠障礙的形成，如睡不深，易醒，醒后長久不能入睡，并記錄下來，以供醫(yī)師選擇和調整藥物時參考。二、夜間護理觀察的技巧提高警覺性夜間護理觀察效果的重要手段。仔細推敲，提高判讀和處理能力這是做好夜間護理觀察的關鍵，護士應具備廣泛的醫(yī)學知識和訓練有素的觀察能力，熟嗅覺獲得的資料加以綜合分析，估計疾病的性質，為診斷、治療、護理及預防并發(fā)癥的發(fā)生提供依據(jù)。3、聽聲音3(1)自然聲音：是均勻而有節(jié)奏的呼吸聲、輕咳等。異常聲音：是出乎病人正常能力所及，與聲等。病態(tài)聲音：是各類疾病致使病人產生相應改變而發(fā)出的聲音，如精神病人的哭笑無常，支氣管病人的喘鳴聲等。夜間護士值班時，無論在護理站，還是在巡視病房的過程中，對聽到的不同聲音必須做出正確的判斷，并引起高度重視如突然聽到一聲尖叫或沉悶的喊聲必須立即循聲了解，有可能是病人出現(xiàn)意外或病情突然發(fā)生變化，切不可隨意放過，如聽到重物落地或暖水瓶、水杯等物品的異常聲音，常提示病人有呼救可能或需要生活上的護理協(xié)助；夜間護士突然發(fā)現(xiàn)患者有節(jié)奏的喉鳴聲沒有了，應警惕有無窒息的發(fā)生。4、看體位睡眠中病人姿勢千姿百態(tài)，如何在不同的睡姿中發(fā)現(xiàn)異常，又不驚嚇病人，全靠護士的觀察能力，因為病人的體位和疾病有密切關系，不同疾病使病人采取不同的體位。心、肺功能不全病人多采取端坐位或半臥位，發(fā)熱初期的病人一般愛屈膝抱胸，縮