醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險管理制度

醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險管理制度醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險是指醫(yī)療技術(shù)實施過程中存在或出現(xiàn)可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理安康受損等擔(dān)憂全事務(wù)緊急因素，不管不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴，均屬醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。為了及早發(fā)覺醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險隱患，通過風(fēng)險預(yù)警監(jiān)控機(jī)制，削減醫(yī)療技術(shù)損害事務(wù)發(fā)生,確保醫(yī)療平安，特制定本制度。1、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警分級醫(yī)療技術(shù)平安預(yù)警工作要遵守“以病人為中心”效勞宗旨，以衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)為準(zhǔn)繩，以深挖細(xì)找醫(yī)療質(zhì)量和平安各環(huán)節(jié)平安隱患為主要手段，到達(dá)剛好消退平安隱患并警示責(zé)任人，從而確保醫(yī)療平安目。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能管理部門、各科室、各級各類專業(yè)技術(shù)人員，按職責(zé)和分工，各司其職，各負(fù)其責(zé)，做好預(yù)警工作。依據(jù)工作和醫(yī)療活動中因失誤造成醫(yī)療缺陷性質(zhì)、程度及后果，將醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警分為三級。1.1一級預(yù)警工程指違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，但尚未給患者或醫(yī)院造成損害或招致患者投訴等不良后果情形。1.1.1違反工作法律1.1.1.1上班或值班期間擅自離崗、脫崗，班前班中飲酒以致影響正常工作；1.1.1.2為患者進(jìn)展診療效勞過程中，不遵守職業(yè)禮儀，及旁人閑聊、嬉戲或打手機(jī)；1.1.1.3違反職業(yè)道德和醫(yī)療愛惜原那么，不負(fù)責(zé)任地透露或散布患者相關(guān)信息；1.1.1.4對醫(yī)院相關(guān)規(guī)定及其他科室、其他醫(yī)務(wù)人員工作做出不負(fù)責(zé)任隨意說明，造成患方誤會或引發(fā)不滿心情；1.1.1.5醫(yī)務(wù)人員在日常診療中違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定；1.1.1.6違反醫(yī)德標(biāo)準(zhǔn)，以醫(yī)謀私，收受紅包。1.1.2違反診療標(biāo)準(zhǔn)1.1.2.1違反首診負(fù)責(zé)制有關(guān)規(guī)定；1.1.2.2危重患者來診后，未在規(guī)定時間內(nèi)實施搶救工作；1.1.2.3門診、急診醫(yī)師對連續(xù)3次來院就診但仍未能確診患者未支配相關(guān)科室會診或請上級醫(yī)師復(fù)診；1.1.2.4門診、急診醫(yī)師或住院會診時，未在規(guī)定時限內(nèi)到達(dá)，或未診查患者只看病歷進(jìn)展“書面會診”或“電話會診”；1.1.2.5門急診醫(yī)師不見病人即開具“住院通知單”；病房醫(yī)師不查看病人狀況即開具醫(yī)囑；1.1.2.6三級醫(yī)師查房不剛好，不謹(jǐn)慎，記錄、簽名、審簽不標(biāo)準(zhǔn)，不剛好；1.1.2.7住院患者病情惡化處理效果不佳時，未剛好請上級醫(yī)師會診指導(dǎo)；1.1.2.8疑難病例未剛好提請科內(nèi)、科間或院外會診；1.1.2.9對須要立刻執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)師未通知護(hù)理人員從而導(dǎo)致執(zhí)行延遲；1.1.2.10對危重患者未進(jìn)展床頭交接班，或未按規(guī)定書寫交班記錄；1.1.2.11臨床醫(yī)師發(fā)覺傳染病患者未按要求進(jìn)展報告，出現(xiàn)遲報、漏報；1.1.2.12麻醉醫(yī)師對手術(shù)患者術(shù)前未查房，或術(shù)后內(nèi)未在規(guī)定時限內(nèi)隨訪；1.1.2.13手術(shù)科室對重大手術(shù)未按手術(shù)分級管理權(quán)限履行報批手續(xù)；1.1.2.14手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)后未剛好診查患者，患者手術(shù)后規(guī)定時限內(nèi)無上級醫(yī)師查房；1.1.2.15錯發(fā)，漏發(fā)藥品，但未造成不良后果，尚未引起患者投訴；1.1.2.16因醫(yī)方對擇期手術(shù)準(zhǔn)備缺乏，延誤手術(shù)進(jìn)展；1.1.2.17供應(yīng)或運用過期失效滅菌器械或不合格材料，尚未造成不良后果；1.1.2.18護(hù)理環(huán)節(jié)未正確執(zhí)行醫(yī)囑；1.1.2.19錯采標(biāo)本，錯貼標(biāo)簽，錯用抗凝劑等導(dǎo)致不能正常檢驗；1.1.2.20違反處方管理規(guī)定，藥物適應(yīng)證、禁忌證、劑量、用法、配伍等方面出現(xiàn)錯誤，尚未造成不良后果；1.1.2.21發(fā)生緊要工傷、重大事故、傳染病爆發(fā)流行等事務(wù)時，未剛好上報；1.1.2.22患者轉(zhuǎn)科過程中，轉(zhuǎn)出科室未提前聯(lián)系妥當(dāng)或轉(zhuǎn)入科室借故拒絕或拖延轉(zhuǎn)入。1.1.3醫(yī)療保障缺陷1.1.3.1搶救藥品器材質(zhì)量不合格，過期失效，供應(yīng)、補(bǔ)充、更換不剛好，賬物不符；1.1.3.2設(shè)備、器材出現(xiàn)故障，修理不剛好影響正常運用；1.1.3.3醫(yī)技科室對儀器設(shè)備疏于維護(hù)，違規(guī)操作，導(dǎo)致結(jié)果失真；1.1.3.4醫(yī)技科室疏于查對，弄錯標(biāo)本、工程或檢查部位；1.1.3.5遺失檢查化驗標(biāo)本；1.1.3.6特殊標(biāo)本、病理標(biāo)本保存時間不符合相關(guān)規(guī)定；1.1.3.7檢查檢驗結(jié)果出現(xiàn)可疑、沖突或意外陽性結(jié)果時，未進(jìn)展復(fù)核、主動報告或未通知臨床科室剛好復(fù)查；1.1.3.8藥劑科未能剛好發(fā)覺處方中用藥不當(dāng)、用法錯誤、配伍禁忌、違規(guī)超量等風(fēng)險；1.1.3.9調(diào)配中藥處方時，對須要先煎、后下、沖服等特殊處理藥物未單包注明；1.1.3.10調(diào)配中草藥不運用計量器具；1.1.3.11養(yǎng)分餐內(nèi)有異物或質(zhì)量、衛(wèi)生達(dá)不到規(guī)定要求；1.1.3.12劃價收費錯誤，導(dǎo)致患方投訴；1.1.3.13計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)疏于修理和管理，導(dǎo)致運行障礙，影響正常工作。1.1.4診療記錄缺陷1.1.4.1門急診醫(yī)師未剛好、標(biāo)準(zhǔn)書寫門急診病歷；1.1.4.2門急診病歷、住院病歷中未記錄藥物過敏史及輸血史；1.1.4.3未在規(guī)定時限內(nèi)完成入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄及規(guī)定應(yīng)當(dāng)記錄其他資料；1.1.4.4對轉(zhuǎn)科患者，未書寫轉(zhuǎn)科記錄；1.1.4.5對意外死亡病例，未剛好報告醫(yī)務(wù)科或總值班；1.1.4.6大中型手術(shù)未按手術(shù)分級管理規(guī)定進(jìn)展術(shù)前探討并完成探討記錄；1.1.4.7未謹(jǐn)慎履行知情同意手續(xù)，未剛好、標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睾炇鹬橥馕臅?.1.4.8診療資料記錄不真實、不完善、不剛好、不標(biāo)準(zhǔn)，造成平安隱患；1.1.4.9出具各種虛假診斷證明，或超越專業(yè)權(quán)限出具醫(yī)學(xué)證明；1.1.4.10各種診療記錄和資料書寫不標(biāo)準(zhǔn)、字跡潦草、簽名不標(biāo)準(zhǔn)、越權(quán)或未進(jìn)展審核；1.1.4.11以刮、涂、擦等違規(guī)方式修改病歷資料；1.1.4.12診療科室、病案室保管不善，造成病歷丟失、損壞或違規(guī)復(fù)制。1.2二級預(yù)警工程指違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，引起患者投訴或給醫(yī)院造成必需程度經(jīng)濟(jì)損失或名譽損害等不良后果情形。1.2.1因發(fā)生一級風(fēng)險預(yù)警引起患方投訴；1.2.2一年內(nèi)累計發(fā)生兩次及兩次以上一級風(fēng)險預(yù)警；1.2.3由于責(zé)任者過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失〔經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決〕，金額低于5000元。1.3三級預(yù)警工程指違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，出現(xiàn)醫(yī)療事務(wù)釀成醫(yī)療糾紛、由于醫(yī)務(wù)人員過失造成非事故性醫(yī)療缺陷或發(fā)生緊要違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事務(wù)，從而給醫(yī)院帶來較為緊要經(jīng)濟(jì)損失或聲譽損害情形。1.3.1一年內(nèi)發(fā)生兩次及兩次以上二級風(fēng)險預(yù)警；1.3.2由于責(zé)任者過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失〔經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決〕，金額高于5000元；1.3.3出現(xiàn)醫(yī)療事務(wù)釀成醫(yī)療糾紛，雖未認(rèn)定為醫(yī)療事故，但責(zé)任者過失緊要，情節(jié)惡劣，緊要損害了醫(yī)院聲譽；1.3.4發(fā)生緊要違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事務(wù)，被上級通報或新聞媒體曝光，造成較壞社會影響。2醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警信息來源2.1各級各類查房：臨床醫(yī)師三級查房、護(hù)理查房、臨床藥師查房、院長查房等；2.2相關(guān)職能管理部門如醫(yī)務(wù)科、投訴管理辦公室、感控科、護(hù)理部等日常檢查、監(jiān)視、考核、評價、分析、反應(yīng)；2.3各級各類專業(yè)技術(shù)人員日常工作中反映和積累；2.4衛(wèi)生行政部門和上級領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)監(jiān)視檢查結(jié)果或通報；2.5患方反映、投訴、舉報；2.6醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等方面信息等。3醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警處置程序3.1立案3.1.1自查立案醫(yī)務(wù)股、護(hù)理部、門診辦公室、臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科及其他有關(guān)部門日常工作中檢查發(fā)覺預(yù)警工程內(nèi)容，均有權(quán)利義務(wù)立案處理。3.1.2投訴立案投訴管理辦公室、門診辦公室、醫(yī)務(wù)股、護(hù)理部等職能管理部門接到投訴，經(jīng)核實確系風(fēng)險預(yù)警內(nèi)容時，應(yīng)在48小時內(nèi)立案，緊急狀況應(yīng)盡快立案。3.2處理程序3.2.1屬于自查立案，應(yīng)當(dāng)限期整改并做好記錄。24小時內(nèi)填寫《霍邱二院醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警處置登記表》，及醫(yī)療不良事務(wù)同時上報。3.2.2屬于投訴立案，應(yīng)在受理投訴后24小時內(nèi)通知被投訴科室并限期整改。3.2.3被二、三級醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警警示當(dāng)事科室或當(dāng)事人，接到通知后最遲在48小時內(nèi)必需主動作出說明或檢討，依據(jù)情節(jié)、后果、看法和整改結(jié)果，當(dāng)月內(nèi)作出處理。3.2.4經(jīng)依法鑒定認(rèn)定為醫(yī)療事故、醫(yī)療損害醫(yī)療事務(wù)，遵照處理醫(yī)療事故相關(guān)規(guī)定以及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。3.3懲處3.3.1依據(jù)警示等級、情節(jié)輕重及后果，參照看法和一貫表現(xiàn)，確定懲處額度。3.3.2對于受到風(fēng)險警示部門和個人，堅持教化為主、懲處為輔原那么；對于剛好發(fā)覺風(fēng)險、努力補(bǔ)救、幸免重大事故發(fā)生工作人員，應(yīng)當(dāng)賜予必需嘉獎。3.3.3做出懲處確定時，要區(qū)分干脆責(zé)任及間接責(zé)任，合理地確定責(zé)任者在綜合緣由中應(yīng)負(fù)責(zé)任比重。3.3.4做出懲處確定時，由醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會評析，對評析出醫(yī)療糾紛進(jìn)展責(zé)任追究。4醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案4.1醫(yī)療技術(shù)損害一般處置原那么立刻消退致害因素。技術(shù)損害一旦發(fā)生，首先發(fā)覺者應(yīng)當(dāng)立刻設(shè)法終止致害因素，當(dāng)致害因素識別和判定有困難時，應(yīng)當(dāng)立刻匯報請示上級醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)處理，不行遲疑拖延。快速接受補(bǔ)救措施。密切留意患者生命體征和病情變更，想方設(shè)法接受有效補(bǔ)救措施，降低技術(shù)損害后果，愛惜患者生命安康。盡快報告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。技術(shù)損害一旦發(fā)生，都必需立刻照實報告。首先報告上級醫(yī)師和科主任，情節(jié)緊要者應(yīng)當(dāng)同時報告醫(yī)務(wù)科〔或者總值班〕、主管院領(lǐng)導(dǎo)，重大技術(shù)損害必需同時報告院長，任何人不得瞞報或遲報。4.2醫(yī)療技術(shù)損害處置流程當(dāng)發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害時，應(yīng)密切關(guān)注患者生命體征及病情變更，對患者所受到損害程度進(jìn)展初步判定，并依據(jù)損害程度進(jìn)展相應(yīng)流程處置。4.2.1患者損害較輕、未造成緊要后果狀況首先，應(yīng)立刻暫停原醫(yī)療技術(shù)操作，當(dāng)事科室要酌情組織科內(nèi)會診，妥當(dāng)處理〔由科主任或三級醫(yī)師或現(xiàn)場高年資醫(yī)師主持〕并依據(jù)當(dāng)時詳細(xì)狀況接受適宜應(yīng)急補(bǔ)救措施。隨后，應(yīng)立刻上報科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)科，同時做好患者愛惜性醫(yī)療措施，防止再次或接著發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害?？剖邑?fù)責(zé)人接到報告后應(yīng)剛好組織相關(guān)技術(shù)專家會診探討，探究進(jìn)一步補(bǔ)救處理對策和是否接著進(jìn)展原醫(yī)療技術(shù)操作，同時向醫(yī)務(wù)科匯報進(jìn)展?fàn)顩r，醫(yī)務(wù)科依據(jù)進(jìn)展?fàn)顩r選派技術(shù)專家參及補(bǔ)救對策剛好處理患者，治療過程中應(yīng)盡量幸免或削減其他并發(fā)癥。治療時須嚴(yán)密視察患者病情，防止發(fā)生其他意外狀況。剛好按規(guī)定整理材料，保存標(biāo)本并報醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門。4.2.2患者損害較重，有生命緊急狀況首先，應(yīng)立刻以搶救患者生命為主。在搶救患者生命同時立刻上報科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)?？剖邑?fù)責(zé)人或醫(yī)務(wù)科接到報告后，應(yīng)立刻趕往事發(fā)地點組織相關(guān)技術(shù)專家搶救患者生命，探討并接受補(bǔ)救處理對策同時報告醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)；必要時由醫(yī)務(wù)科邀請上級醫(yī)院專家會診指導(dǎo)〔醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)主持〕。隨后，待患者生命緊急解除后，進(jìn)一步會診探討、探究詳細(xì)補(bǔ)救處理對策。補(bǔ)救對策應(yīng)防止患者發(fā)生進(jìn)一步損害，盡量削減損害和幸免發(fā)生其他損害后果。補(bǔ)救對策完畢后，必需派專人嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者病情，防止發(fā)生其他意外狀況。剛好按規(guī)定整理材料、保存標(biāo)本報醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科。4.3醫(yī)療技術(shù)損害相關(guān)處置4.3.1原始證據(jù)收集。發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害時應(yīng)快速收集并妥當(dāng)保管有關(guān)原始證據(jù)，包括實物、標(biāo)本、手術(shù)切除組織器官、剩余藥品、材料、試劑、攝像和錄音資料、各種原始記錄等。4.3.2爭取患方理解及協(xié)作。發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害時，應(yīng)踴躍妥當(dāng)做好及患方溝通工作，盡力穩(wěn)定患方心情，爭取患方協(xié)作，防止干擾搶救和發(fā)生沖突。4.3.3如患者已經(jīng)死亡，必要時應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)向其親屬正式提出并送達(dá)書面尸檢建議，并力爭得到患方書面答復(fù)。4.3.4全面檢查、總結(jié)教訓(xùn)，找出技術(shù)損害發(fā)生緣由，制定改良措施，修訂制度剛好完善相關(guān)記錄。4.3.5如屬醫(yī)療過失，應(yīng)當(dāng)區(qū)分主要責(zé)任和次要責(zé)任，依照法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度對責(zé)任者做出合理處理。4.3.6隨時做好醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、醫(yī)療過失損害鑒定或應(yīng)訴準(zhǔn)備。4.3.7因技術(shù)損害構(gòu)成醫(yī)療事故者，遵照《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定程序進(jìn)展處理。患方以不正值手段過度維權(quán)、聚眾滋事、擾亂醫(yī)療秩序時，在耐性勸導(dǎo)和向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門、公安部門報警同時，組織力氣維