關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建湖光版

關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建

AnteriorCruciateLigament（ACL）ReconstructionWithArthroscopy海口市人民醫(yī)院骨科中心關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建湖光版第1頁(yè)ACL損傷概述當(dāng)前在美國(guó)每年大約有25萬(wàn)人ACL損傷，每年發(fā)病率高達(dá)0.6‰次，要進(jìn)行5-7.5萬(wàn)例ACL重建手術(shù)。ACL損傷病例有逐年增加趨勢(shì)，20世紀(jì)80年代末與90年代初相比較高山滑雪造成ACL損傷增加了30倍，同時(shí)手術(shù)治療ACL損傷增加了2.5倍。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建湖光版第2頁(yè)ACL解剖起點(diǎn)位于股骨外側(cè)髁髁間內(nèi)側(cè)面之后部、止于脛骨上端髁間隆起前部稍內(nèi)側(cè)及外側(cè)半月板前角，呈扇形，長(zhǎng)31-35mm，寬約11mm橫截面積為31.3mm2.解剖束支：普通認(rèn)為分為長(zhǎng)而細(xì)小前內(nèi)側(cè)束和大而粗短后外側(cè)束。而Norwood在研究了各束功效解剖后，將其分為三束：即前內(nèi)、中間和后外側(cè)束。曲膝90°時(shí)前內(nèi)側(cè)束擔(dān)心，曲膝30°時(shí)后外側(cè)束擔(dān)心。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建湖光版第3頁(yè)解剖圖示關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建湖光版第4頁(yè)受傷機(jī)制（一）

接觸性損傷1．外翻損傷2.內(nèi)翻損傷3.過(guò)伸損傷4.前—后損傷關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建湖光版第5頁(yè)受傷機(jī)制（二）

非接觸性損傷這是滑雪、網(wǎng)球、排球運(yùn)動(dòng)中常見(jiàn)損傷機(jī)制。發(fā)生于球員切割或移動(dòng)、跑步者急停、改變方向、或在跳躍中落地。在這些類型運(yùn)動(dòng)中，膝關(guān)節(jié)屈曲，股骨—脛骨之間發(fā)生突然旋轉(zhuǎn)，從而產(chǎn)生了損傷。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建湖光版第6頁(yè)癥狀關(guān)節(jié)內(nèi)撕裂聲，隨即膝關(guān)節(jié)軟弱無(wú)力，疼痛猛烈，快速腫脹，關(guān)節(jié)功效障礙。陳舊性損傷者可出現(xiàn)股四頭肌萎縮，打軟腿或錯(cuò)動(dòng)感，運(yùn)動(dòng)能力下降。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建湖光版第7頁(yè)體征1.關(guān)節(jié)腫脹，皮下淤斑，觸痛，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性等。2.前抽屜試驗(yàn)（ADT）3.Lachmann試驗(yàn)4.軸移試驗(yàn)（PT)5.KT-1000檢驗(yàn)Lachmann試驗(yàn)軸移試驗(yàn)關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建湖光版第8頁(yè)輔助檢驗(yàn)1.影像學(xué)檢驗(yàn)：X-ray、應(yīng)力X-ray、膝關(guān)節(jié)造影、B超、CT、MRI。2.關(guān)節(jié)鏡檢驗(yàn)。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建湖光版第9頁(yè)ACL損傷治療方法選擇

1.保守治療：用于愿意改變生活方式和能夠防止造成活動(dòng)不穩(wěn)患者。2.修復(fù)與重建：患者年紀(jì)較輕、損傷前運(yùn)動(dòng)水平較高、強(qiáng)烈要求恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)水平和主動(dòng)要求進(jìn)行手術(shù)重建患者。3.重建方法：?jiǎn)问亟?、雙束重建、扭轉(zhuǎn)重建、等距重建等。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建湖光版第10頁(yè)術(shù)前準(zhǔn)備1.急性損傷者需度過(guò)急性期，膝關(guān)節(jié)曲伸功效改進(jìn)后，可能要2-3周時(shí)間。2.術(shù)前對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行全方面評(píng)定，詳細(xì)采集病史和體檢，經(jīng)過(guò)影像學(xué)確認(rèn)ACL撕裂、半月板撕裂、骨挫傷和其它韌帶損傷。3.制訂完善手術(shù)方案。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建湖光版第11頁(yè)ACL重建外科技術(shù)

SurgicalTechniqueofACLReconstructionHarvestingtheGraftPreparingtheGraftDrillingthetibialtunnelDrillingtheFemoraltunnelPullingthegraftinplaceFemoralFixationTibialFixation關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建湖光版第12頁(yè)移植材料1.自體組織骨-髕腱-骨腘繩肌腱股四頭肌腱2.異體組織髕腱跟腱ACL半腱肌脛前肌腱闊筋膜3.合成材料永久型加強(qiáng)型支架型（LARS人工韌帶現(xiàn)應(yīng)用較廣泛）

關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建湖光版第13頁(yè)骨—髕腱—骨

Bone-Tendon-Bone關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建湖光版第14頁(yè)腘繩肌腱

Hamstrings關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建湖光版第15頁(yè)股四頭肌腱關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建湖光版第16頁(yè)合成材料支架型

LARS人工韌帶

關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建湖光版第17頁(yè)移植物制備和測(cè)量關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建湖光版第18頁(yè)脛骨隧道制作1.確定脛骨隧道內(nèi)口：依據(jù)PCL、外側(cè)半月板前角和脛骨棘確定關(guān)節(jié)內(nèi)隧道內(nèi)口標(biāo)識(shí)點(diǎn)。2.調(diào)整導(dǎo)向器，確定滿意脛骨隧道長(zhǎng)度和角度。3.植入導(dǎo)針，依據(jù)移植物粗細(xì)用空心環(huán)鉆制作脛骨隧道。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建湖光版第19頁(yè)脛骨隧道內(nèi)口定位定位點(diǎn)位于外側(cè)半月板前角后緣、PCL前方7mm位置，或外側(cè)半月板前角與內(nèi)側(cè)髁間棘之間中點(diǎn)。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建湖光版第20頁(yè)脛骨隧道導(dǎo)向器調(diào)整導(dǎo)向器經(jīng)前內(nèi)側(cè)口插入，上端固定于內(nèi)口定位點(diǎn)，脛骨導(dǎo)針設(shè)置為60°，進(jìn)針點(diǎn)靠近脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)10mm，關(guān)節(jié)面下25-30mm。TibialPlateau10mm.medial25-30mm.distal關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建湖光版第21頁(yè)脛骨隧道鉆取經(jīng)導(dǎo)向器植入導(dǎo)針，依據(jù)移植物粗細(xì)選擇空心環(huán)鉆制作脛骨隧道。移植物總長(zhǎng)度（以毫米計(jì)）減去50mm，大約就是所希望脛骨隧道長(zhǎng)度。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建湖光版第22頁(yè)股骨隧道制作1.確定定位點(diǎn)。2.股骨隧道要求：深度因移植物及固定方式不一樣而異，通常為25-30mm。隧道直徑應(yīng)依據(jù)所測(cè)得移植物直徑為依據(jù)，若采取10mm粗自體髕腱移植物，股骨隧道直徑制作成10mm/9mm，后方皮質(zhì)骨厚度為2mm/2.5mm。3.注意事項(xiàng):制作隧道前股骨外髁后面軟組織要清理潔凈，制作后需用關(guān)節(jié)鏡確認(rèn)隧道后壁完整性。術(shù)中保持屈膝位85°—90°，以確保隧道長(zhǎng)度及完整性，并可減小腘窩張力，預(yù)防血管神經(jīng)損傷。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建湖光版第23頁(yè)股骨隧道定位點(diǎn)確實(shí)定以髁間窩后上頂點(diǎn)代表12點(diǎn)位置，內(nèi)口位置應(yīng)在右膝11點(diǎn)和左膝1點(diǎn)位置。側(cè)位觀位于股骨后1/4位置。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建湖光版第24頁(yè)股骨隧道制作示意圖Femoralguide關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建湖光版第25頁(yè)移植物植入關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建湖光版第26頁(yè)移植物固定方式1.直接固定：界面螺釘

（鈦合金型、可吸收型）、齒壓釘（washers）、U型釘?shù)取?.間接固定：微型鋼板尼龍盤（Endobutton）與肌腱固定、縫線與螺釘栓柱（suturepost）。3.嵌壓固定：腘繩肌腱結(jié)、骨栓腘繩肌腱結(jié)、帶髕骨塊股四頭肌腱。

關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建湖光版第27頁(yè)移植物界面螺釘固定圖示關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建湖光版第28頁(yè)ACL重建術(shù)后鏡下和影像所見(jiàn)關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建湖光版第29頁(yè)自體腘繩肌腱移植單股單隧道前交叉韌帶重建

動(dòng)畫演示關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建湖光版第30頁(yè)ACL重建康復(fù)訓(xùn)練國(guó)外康復(fù)方案國(guó)內(nèi)術(shù)后康復(fù)方案保守訓(xùn)練和激進(jìn)訓(xùn)練開(kāi)鏈、閉鏈訓(xùn)練本體感覺(jué)訓(xùn)練關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建湖光版第31頁(yè)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥術(shù)中移植物大小不適當(dāng)、移植物污染、骨栓骨折、髕骨骨折、導(dǎo)針斷裂、股骨錁髁后壁爆裂等。術(shù)后傷口感染、裂開(kāi)，慢性滲出，化膿性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)僵硬，關(guān)節(jié)纖維化，殘余關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，伸膝裝置破壞及對(duì)線不良等。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建湖光版第32頁(yè)ACL重建失敗原因關(guān)節(jié)纖維化關(guān)節(jié)囊炎、低位髕骨綜合癥、髁間窩瘢痕、獨(dú)眼畸形、伴隨韌帶手術(shù)、手術(shù)技術(shù)、反應(yīng)性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良、固定、康復(fù)、感染。伸膝裝置障礙移植物本身取材問(wèn)題（髕骨骨折、肌腱炎癥或斷裂、殘余髕腱