診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛專家講座

診療學(xué)基礎(chǔ)－疼痛廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第1頁疼痛病例呂××，女，55歲，因重復(fù)全身疼痛不適2年，加重2周入院。年輕時(shí)，就有間歇發(fā)作頭痛，以單側(cè)為主，似與月經(jīng)周期相關(guān)。近2年開始，周身酸痛，倦怠乏力。頭部、胸部、腰部、臀部時(shí)有猛烈疼痛，按壓該部位疼痛更顯著。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，以往使用止痛藥可暫時(shí)緩解，近2周止痛藥無效，詳細(xì)用藥不祥。（MM)診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第2頁疼痛定義疼痛：損害性刺激作用于人體產(chǎn)生一個(gè)復(fù)雜感覺，常伴有不愉快情緒活動和機(jī)體防衛(wèi)反應(yīng)。痛覺是機(jī)體避開或除去損傷一個(gè)信號。強(qiáng)烈而持久疼痛又會造成生理功效紊亂甚至休克。診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第3頁疼痛分類皮膚痛：定位明確，雙重痛感刺痛——快痛燒灼樣痛——慢痛內(nèi)臟痛：定位不確切，慢而持久內(nèi)臟器官過分膨脹受到牽拉；平滑肌痙攣或強(qiáng)烈收縮，尤其伴局部缺血時(shí)化學(xué)刺激和機(jī)械性刺激診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第4頁疼痛分類牽涉痛：患病內(nèi)臟傳入神經(jīng)纖維與被牽涉部位神經(jīng)傳入纖維由同一后根進(jìn)入脊髓。心絞痛——左上肢內(nèi)側(cè)/牙痛/上腹痛；膽囊疾病——右肩；腎絞痛——會陰部；闌尾炎——轉(zhuǎn)移性右下腹痛。

診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第5頁疼痛分類頭痛胸痛腹痛其它部位疼痛等

診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第6頁頭痛從眉毛以上向后到枕骨粗隆范圍疼痛。包含額、頂、顳、枕部診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第7頁分類

按緩急：急性頭痛（2周內(nèi)）；亞急性頭痛（3月內(nèi)）；慢性頭痛（大于3月）按病因：原發(fā)性頭痛（偏頭痛、叢集性頭痛、擔(dān)心性頭痛）;繼發(fā)性頭痛（外傷、感染、腫瘤）診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第8頁病因顱內(nèi)疾病感染：腦炎、腦膜炎、腦膿腫等血管?。杭毙?、慢性、先天性占位：寄生蟲、腫瘤等顱腦外傷其它：偏頭痛、叢集性頭痛等診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第9頁病因顱外疾病頸部疾?。侯i椎病等五官科病：眼、耳、鼻、牙等神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)痛等診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第10頁病因全身疾病感染性疾?。撼０橛邪l(fā)燒；高血壓、心力衰竭中毒：外源性、內(nèi)源性其它：尿毒癥、低血糖、中暑、貧血、肺性腦病、SLE、經(jīng)期頭痛等。與內(nèi)分泌及代謝紊亂相關(guān)。診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第11頁病因神經(jīng)癥癔病神經(jīng)衰弱診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第12頁問診關(guān)鍵點(diǎn)頭痛發(fā)生緩急急性頭痛：急性腦血管病、感染性疾病、急性青光眼等亞急性頭痛：腦外傷、亞急性腦膜炎、腦瘤等慢性頭痛：血管性、擔(dān)心性頭痛等，大多是良性。診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第13頁問診關(guān)鍵點(diǎn)頭痛部位全頭痛：顱內(nèi)或全身急性感染性疾病，常彌漫與深在；一側(cè)頭痛：偏頭痛、叢集性頭痛等頸項(xiàng)痛：頸椎病、蛛網(wǎng)膜下腔出血等淺表性頭痛：三叉神經(jīng)痛、鼻竇炎等診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第14頁診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第15頁問診關(guān)鍵點(diǎn)頭痛性質(zhì)脹痛、搏動性痛：高血壓、血管性疾病、偏頭痛活動后爆裂樣劇痛：蛛網(wǎng)膜下腔出血鈍痛：顱腦損傷重壓感、緊箍感：擔(dān)心性頭痛電擊樣或刺痛：三叉神經(jīng)痛、叢集性頭痛診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第16頁問診關(guān)鍵點(diǎn)頭痛程度重：三叉神經(jīng)痛、腦膜刺激征、偏頭痛、嚴(yán)重高血壓等中：鼻源性、耳源性、頸源性等輕：腦腫瘤早期與患者對痛覺敏感性相關(guān)，與病情輕重并無平行關(guān)系診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第17頁問診關(guān)鍵點(diǎn)頭痛發(fā)生時(shí)間與規(guī)律清晨：顱內(nèi)占位、高血壓、鼻竇炎夜間：叢集性頭痛長時(shí)間閱讀后：眼源性經(jīng)期：女性偏頭痛慢性進(jìn)行性：腦腫瘤顯著波動性與易變性：神經(jīng)性頭痛診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第18頁問診關(guān)鍵點(diǎn)激發(fā)、加重或緩解頭痛原因搖頭、噴嚏、用力排便后加重：顱內(nèi)病變精神擔(dān)心等誘發(fā)加重：神經(jīng)性頭痛頸部運(yùn)動加?。侯i部病變組胺試驗(yàn)誘發(fā)：叢集性頭痛麥角胺治療緩解：偏頭痛診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第19頁問診關(guān)鍵點(diǎn)頭痛伴隨癥狀伴體溫升高：急性感染、中暑等伴猛烈嘔吐：顱內(nèi)感染、中風(fēng)、腦腫瘤伴猛烈眩暈：小腦腫瘤、椎基動脈供血不足伴意識障礙：顱內(nèi)感染、中風(fēng)、中毒等伴視力障礙：青光眼、腦腫瘤伴癲癇發(fā)作：腦腫瘤、寄生蟲、中風(fēng)伴腦膜刺激征：腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第20頁檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)觀察病人普通情況：面容、意識狀態(tài)、氣味等；測量生命體征：BP、T、R、P內(nèi)科常規(guī)體檢：注意有沒有偏癱、腦膜刺激征、出血情況、齲齒、頸淋巴結(jié)腫大等神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)與五官科檢驗(yàn)診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第21頁檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)試驗(yàn)室與器械檢驗(yàn)血液檢驗(yàn)：血常規(guī)、生化、電解質(zhì)、血?dú)夥治瞿X脊液檢驗(yàn)免疫學(xué)檢驗(yàn)：腦寄生蟲病、SLE等腦電圖：癲癇、腦腫瘤等影像檢驗(yàn)：X-RAY、CT、MRI、造影、彩超等病理檢驗(yàn)；腫瘤診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第22頁胸痛主要由胸部疾病所引發(fā)，有時(shí)腹腔疾病也可引發(fā)胸痛。診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第23頁病因一：非心源性胸內(nèi)非心臟結(jié)構(gòu)主動脈肺動脈肺支氣管樹胸膜縱隔食管膈診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第24頁病因一：非心源性頸部或胸部組織皮膚胸部肌肉頸、胸椎肋軟骨交接處乳房感覺神經(jīng)脊髓診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第25頁病因一：非心源性膈下臟器:胃十二指腸胰膽囊肝功效性疼痛或人為疼痛診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第26頁病因二：心源性缺血性胸痛：心絞痛AMI心包、心肌病變：心包炎、肥厚性心肌病二尖瓣脫垂診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第27頁問診關(guān)鍵點(diǎn)發(fā)病年紀(jì)與病史胸痛部位胸痛性質(zhì)胸痛連續(xù)時(shí)間胸痛誘發(fā)與緩解原因胸痛伴隨癥狀診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第28頁發(fā)病年紀(jì)與病史青壯年：結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、流行性胸痛等40歲以上：心絞痛、心梗、肺癌等病史：吸煙、生活方式、糖尿病、高血壓、家族史等診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第29頁胸痛部位固定有壓痛：胸壁疾病沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布：帶狀皰疹等胸骨后或心前區(qū)：缺血性胸痛（可有牽涉痛）、食管、膈和縱隔腫瘤等患側(cè)腋前線、腋中線附近：氣胸、胸膜炎等診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第30頁心絞痛診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第31頁心絞痛累及部位診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第32頁

帶狀皰疹診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第33頁假如魯迅不被誤診？診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第34頁胸痛性質(zhì)陣發(fā)性灼痛或刺痛：帶狀皰疹酸痛：肌痛壓榨樣痛：心絞痛猛烈胸痛或絞痛、瀕死感：心梗、肺梗死、主動脈夾層悶痛：腫瘤診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第35頁胸痛連續(xù)時(shí)間陣發(fā)性：心絞痛連續(xù)性：心梗、炎癥、腫瘤、肺栓塞診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第36頁胸痛誘發(fā)與緩解原因體力活動后、擔(dān)心、嚴(yán)寒、飽食后加重：心絞痛；體力活動后緩解：心臟神經(jīng)癥含服硝酸甘油緩解：心絞痛：無效：心肌梗死呼吸或咳嗽時(shí)顯著：胸膜炎、氣胸吞咽食物時(shí)出現(xiàn)：食道疾病服用抗酸劑后減輕：反流性食管炎診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第37頁伴隨癥狀出汗：心絞痛大汗、低血壓：AMI，肺栓塞，主動脈夾層惡心和嘔吐：AMI、膈下病變咳嗽、呼吸短促：氣胸，肺栓塞，肺氣腫咯血：肺栓塞，肺腫瘤發(fā)燒：肺炎，胸膜炎，心包炎嘆氣樣呼吸，焦慮或抑郁：功效性疼痛診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第38頁檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)體格檢驗(yàn)四大生命體征胸、腹部詳細(xì)體查其它：如淋巴結(jié)、脊椎診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第39頁檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)試驗(yàn)室及器械檢驗(yàn)心電圖、胸片血常規(guī)、血沉、心肌酶學(xué)（尤CK、CK-MB）、肌鈣蛋白必要時(shí)查心臟彩超、胸腹部B超、脊椎片、胸部CT介入及放射性核素檢驗(yàn)診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第40頁檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)治療性診療局部封閉——胸部局部病變硝酸甘油——心絞痛診療性穿刺——?dú)庑兀ňo急狀態(tài)下使用）診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第41頁腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病所引發(fā)，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引發(fā)。診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第42頁分類

普通分為急性、慢性腹痛。急性腹痛內(nèi)、外、婦、兒科均可引發(fā)。急腹癥：屬外科范圍急性腹痛。

發(fā)展急，進(jìn)展快，改變多，病情重；需要早期診療和緊急處理；誤診、誤治會給病人帶來嚴(yán)重?fù)p害。診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第43頁病因腹部疾病腹膜炎癥

多由胃腸穿孔引發(fā)，少部分為自發(fā)性腹膜炎。腹痛、腸鳴音減弱、膈下游離氣體腹腔臟器急性炎癥急性或慢性胃、腸、胰腺炎、出血壞死性腸炎、膽囊炎、盆腔炎、闌尾炎等。腹痛部位普通與其臟器體表投影相符。診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第44頁胃肝、膽盲腸、闌尾病變臟器體表投影（一）診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第45頁腎臟輸尿管附件病變臟器體表投影（二）診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第46頁病因空腔臟器梗阻擴(kuò)張

如腸梗阻、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結(jié)石梗阻等。臟器扭轉(zhuǎn)或破裂

如腸扭轉(zhuǎn)、腸絞榨、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝脾破裂、異位妊娠破裂等猛烈絞痛或連續(xù)性疼痛診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第47頁病因腹膜或臟器包膜牽張如腸粘連、肝炎、肝瘀血、肝癌等腹腔內(nèi)血管梗阻如腸系膜上動脈栓塞、夾層動脈瘤化學(xué)性刺激：消化性潰瘍腫瘤壓迫與浸潤診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第48頁病因胸腔疾病牽涉痛如肺炎、肺梗阻、心絞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎疾病等。中毒與代謝障礙如糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、鉛中毒、血卜啉病等診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第49頁病因神經(jīng)精神原因如腹痛型癲癇、胃腸神經(jīng)癥其它如過敏性紫癜、蕁麻疹引發(fā)胃腸水腫診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第50頁問診關(guān)鍵點(diǎn)既往史及年紀(jì)既往史：腹部臟器炎癥、結(jié)石、手術(shù)史等年紀(jì)易發(fā)疾病小兒：腸道蛔蟲癥、腸套疊青壯年：消化性潰瘍、闌尾炎老年：注意惡性腫瘤育齡女性：月經(jīng)史、性生活史診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第51頁問診關(guān)鍵點(diǎn)腹痛部位普通腹痛部位多為病變所在部位也可因病變刺激對應(yīng)脊髓節(jié)段傳入神經(jīng)纖維出現(xiàn)牽涉性腹痛診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第52頁胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹急性闌尾炎痛在右下腹McBurney點(diǎn)小腸疾病疼痛多在臍部或臍周結(jié)腸疾病疼痛多在左下腹部膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂疼痛在下腹部急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機(jī)械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、血卟啉病、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等疼痛多為彌漫性或部位不定診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第53頁問診關(guān)鍵點(diǎn)疼痛性質(zhì)與程度突發(fā)中上腹猛烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。中上腹連續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇應(yīng)考慮急性胃炎、急性胰腺炎。胃腸痙攣，膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛，相當(dāng)猛烈，致使患者輾轉(zhuǎn)不安。診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第54頁陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥經(jīng)典表現(xiàn)。連續(xù)性、廣泛性猛烈腹痛伴腹壁肌擔(dān)心或板樣強(qiáng)直，提醒為急性彌漫性腹膜炎。隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力改變或輕度炎癥引發(fā)。脹痛可能為實(shí)質(zhì)臟器包膜牽張所致。診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第55頁問診關(guān)鍵點(diǎn)誘發(fā)、加劇或緩解腹痛原因與飲食或外力關(guān)系膽囊炎或膽石癥發(fā)作——進(jìn)油膩食物急性胰腺炎發(fā)作——酗酒、暴飲暴食。部分機(jī)械性腸梗阻——腹部手術(shù)。腹部受暴力作用引發(fā)劇痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第56頁問診關(guān)鍵點(diǎn)與發(fā)作時(shí)間關(guān)系餐后痛可能因?yàn)槟懸燃膊?、胃部腫瘤或消化不良所致；饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者見于胃竇、十二指腸潰瘍；宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)周期相關(guān)；卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第57頁問診關(guān)鍵點(diǎn)與體位關(guān)系胃粘膜脫垂——左側(cè)臥位疼痛減輕。十二指腸壅滯癥——膝胸或俯臥位緩解。胰體癌——仰臥位時(shí)疼痛顯著，而前傾位或俯臥位時(shí)減輕。反流性食管炎——燒灼痛在軀體前屈時(shí)顯著，而直立位時(shí)減輕。診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第58頁問診關(guān)鍵點(diǎn)腹痛伴隨癥狀發(fā)燒寒戰(zhàn)——急性炎癥存在，見于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫等。黃疸者——肝膽胰疾病、急性溶血。嘔吐——食管、胃腸病變，嘔吐量大、腹脹、便秘提醒胃腸道梗阻；反酸、噯氣——胃、十二指腸潰瘍或胃炎；

診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第59頁問診關(guān)鍵點(diǎn)反酸、噯氣——胃、十二指腸潰瘍或胃炎；腹瀉——消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或瘤。血便——（急性）菌痢、腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、過敏性紫癜；（慢性）腸結(jié)核、結(jié)腸癌等血尿——泌尿系統(tǒng)疾?。ㄈ缑谀蛳到y(tǒng)結(jié)石）所致。診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第60頁檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)測量生命體征及檢驗(yàn)普通情況心、肺檢驗(yàn)腹部檢驗(yàn)：腹部外形、壓痛、反跳痛、腸鳴、包塊、移動性濁音、肝濁音界等直腸指診腹腔穿刺診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛第61頁檢