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手足口病治療與防控鄭大三附院賈天明1手足口病培訓(xùn)專題知識(shí)講座第1頁(yè)手足口病定義

手足口病(Hand-foot-mouthdiseaseHFMD)是腸道病毒引發(fā)常見(jiàn)傳染病之一多發(fā)生于5歲以下嬰幼兒發(fā)燒和手、足、口腔等部位皮疹、潰瘍個(gè)別患者可引發(fā)心肌炎、肺水腫、無(wú)菌性腦膜腦炎等致命性并發(fā)癥無(wú)合并癥患兒預(yù)后良好,普通5~7d自愈2手足口病培訓(xùn)專題知識(shí)講座第2頁(yè)流行概況全球性傳染病,世界大部分地域都有此病流行報(bào)道:1957年在加拿大首次匯報(bào)新西蘭Seddon于1957年最早加以描述1958年加拿大Robinson從患者糞便和咽拭中分離出CoxA16,同時(shí)患者血清抗體有四倍增加,初步查明CoxA16為本病病原1959年提出HFMD命名1972年美國(guó)首次分離出EV71病毒3手足口病培訓(xùn)專題知識(shí)講座第3頁(yè)國(guó)內(nèi)流行情況11981年起,在上海、北京、福建等地有少數(shù)病例零星報(bào)道,但缺乏病原學(xué)支持1983年天津發(fā)生CoxA16引發(fā)手足口病暴發(fā)流行,5-10月間發(fā)生了7000余病例,經(jīng)過(guò)兩年散發(fā)流行,1986年又出現(xiàn)暴發(fā)。兩次暴發(fā)發(fā)病率分別達(dá)2.3%和1.9%1999年5-9月,深圳南山區(qū),59例(臨床診療)、7例(PCR+)4手足口病培訓(xùn)專題知識(shí)講座第4頁(yè)年5-8月煙臺(tái)招遠(yuǎn)市立醫(yī)院匯報(bào)1698例,6月15-7月15發(fā)病高峰,3例死亡。年秋季新加坡疫情涉及到蘇州市,蘇州新加坡工業(yè)園區(qū)某幼稚園也因新加坡生病兒童返回蘇州引發(fā)暴發(fā)疫情年4月,北京昌平區(qū)某幼稚園手足口病暴發(fā),患病率達(dá)6.65%。國(guó)內(nèi)流行情況25手足口病培訓(xùn)專題知識(shí)講座第5頁(yè)國(guó)內(nèi)流行情況3年3月,安徽省阜陽(yáng)市發(fā)生了較大規(guī)模手足口病疫情,累計(jì)匯報(bào)手足口病4929例,其中22例死亡.安徽、廣東、山東、浙江、上海等省市都有匯報(bào)6手足口病培訓(xùn)專題知識(shí)講座第6頁(yè)病原學(xué)腸道病毒共72型,包含脊灰病毒、??刹《尽⒖滤_奇病毒、EV68—EV72。能引發(fā)手足口病有20多型最常見(jiàn)為CoxA16及EV71型7手足口病培訓(xùn)專題知識(shí)講座第7頁(yè)腸道病毒生物特征屬于RNA病毒對(duì)75%酒精及5%來(lái)蘇不敏感。對(duì)熱敏感,在50℃可被快速滅活,對(duì)紫外線及干燥敏感,各種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能滅活㎜8手足口病培訓(xùn)專題知識(shí)講座第8頁(yè)流行步驟傳染源傳輸路徑易感人群9手足口病培訓(xùn)專題知識(shí)講座第9頁(yè)傳染源人是本病傳染源糞便排毒3~5周,咽部排毒1~2周10手足口病培訓(xùn)專題知識(shí)講座第10頁(yè)傳輸路徑主要是經(jīng)過(guò)人群間親密接觸進(jìn)行傳輸?;颊哐屎矸置谖锛巴僖褐胁《究山?jīng)過(guò)空氣飛沫傳輸。唾液、皰疹液、糞便污染手、毛巾、手絹、牙具、玩具、餐具、奶具以及床上用具、內(nèi)衣等經(jīng)過(guò)日常接觸,經(jīng)口傳輸。接觸被病毒污染水源常造成流行。門診交叉感染和醫(yī)療器械消毒不嚴(yán)也可造成醫(yī)源性傳輸。11手足口病培訓(xùn)專題知識(shí)講座第11頁(yè)易感人群人群普遍易感,受感染后可取得免疫力各年紀(jì)組均可感染發(fā)病,但成人感染極少見(jiàn)病毒隱性感染與顯性感染之比為100∶1HFMD患者主要為學(xué)齡前兒童,尤以≤3歲年紀(jì)組發(fā)病率最高,4歲以內(nèi)占發(fā)病數(shù)85%~95%國(guó)外觀察匯報(bào):在人群中,每隔2~3年流行一次

非流行期間新生兒出世,易感者逐步積累,到達(dá)一定數(shù)量時(shí),便為新流行提供先決條件12手足口病培訓(xùn)專題知識(shí)講座第12頁(yè)表現(xiàn)臨床1一。普通病例起病急,發(fā)燒,口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹,手、足及臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹,皰疹周圍繞有炎癥紅暈,皰內(nèi)液體少。可有輕咳、流涕、食欲不振等癥狀。部分患兒能夠不發(fā)燒。普通病例預(yù)后良好13手足口病培訓(xùn)專題知識(shí)講座第13頁(yè)14手足口病培訓(xùn)專題知識(shí)講座第14頁(yè)15手足口病培訓(xùn)專題知識(shí)講座第15頁(yè)16手足口病培訓(xùn)專題知識(shí)講座第16頁(yè)17手足口病培訓(xùn)專題知識(shí)講座第17頁(yè)臨床表現(xiàn)2二。重癥病例表現(xiàn)少數(shù)病例(尤其是小于3歲者)可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等,病情兇險(xiǎn)。 1。神經(jīng)系統(tǒng):精神差、嗜睡或煩躁、頭痛、嘔吐、肢體抖動(dòng)或震顫、無(wú)力、眼震、共濟(jì)失調(diào)、肢體麻痹、驚厥、腦膜刺激征、昏迷等,重者可出現(xiàn)腦疝。18手足口病培訓(xùn)專題知識(shí)講座第18頁(yè)臨床表現(xiàn)32.呼吸系統(tǒng):呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律不整,紫紺,口吐白色、粉紅色或血性泡沫;肺部可聞及干濕羅音,出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫。

神經(jīng)源性肺水腫(NeurogenicpulmonaryedemaNPE)概念:在無(wú)心、肺、腎等疾病情況下,因?yàn)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)損傷造成急性肺水腫。機(jī)制:1、顱內(nèi)壓增高→交感神經(jīng)興奮→體循環(huán)血管收縮→血壓升高→肺循環(huán)容量負(fù)荷增加→肺間質(zhì)水腫。2、炎性介質(zhì)損傷肺毛細(xì)血管床,使其通透性增加。3、神經(jīng)肽釋放:腎上腺素、去甲腎上腺素釋放增加,肺內(nèi)α受體興奮,β受體相對(duì)受抑制,血管通透性增加,肺表面活性物質(zhì)分泌降低,肺組織液去除障礙。19手足口病培訓(xùn)專題知識(shí)講座第19頁(yè)臨床表現(xiàn)43.循環(huán)系統(tǒng):面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼、指端發(fā)紺,出冷汗、心率增快或減慢、血壓升高或下降。4.其它系統(tǒng)也可受累而出現(xiàn)對(duì)應(yīng)癥狀。20手足口病培訓(xùn)專題知識(shí)講座第20頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)血常規(guī)血生化CSF病原學(xué)檢驗(yàn)及血清學(xué)檢驗(yàn)21手足口病培訓(xùn)專題知識(shí)講座第21頁(yè)物理學(xué)檢驗(yàn)胸片可表現(xiàn)為肺紋理增重,網(wǎng)格狀、班片狀陰影,重癥病例可出現(xiàn)肺水腫、肺出血征象。多以右肺為著。MRIECG22手足口病培訓(xùn)專題知識(shí)講座第22頁(yè)診療(一)臨床診療標(biāo)準(zhǔn)1。普通病例:發(fā)燒伴手、足、口、臀部皮疹,部分病例能夠不發(fā)燒。2.重癥病例:出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)系統(tǒng)功效障礙等表現(xiàn),試驗(yàn)室檢驗(yàn)可有WBC增高、CSF異常、血糖升高。胸片、MRI、EEG、ECG可有異常。極少數(shù)重癥病例皮疹不經(jīng)典,臨床診療困難,需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行診療。

若無(wú)皮疹,臨床不宜診療為手足口病23手足口病培訓(xùn)專題知識(shí)講座第23頁(yè)確診病例具備以下條件之一即可確診1。病毒特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性2。分離出腸道病毒3。急性期與恢復(fù)期腸道病毒中和抗體滴度4倍升高。24手足口病培訓(xùn)專題知識(shí)講座第24頁(yè)判別診療1。普通病例2。重癥病例25手足口病培訓(xùn)專題知識(shí)講座第25頁(yè)重癥病例早期識(shí)別含有以下特征,尤其3歲以下患者,有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例,應(yīng)親密觀察病情改變,進(jìn)行必要輔助檢驗(yàn),有針對(duì)性地作好救治工作1。連續(xù)高熱2。精神差、嘔吐、肢體肌陣攣(驚跳)、肢體無(wú)力、抽搐3。呼吸、心率快4。出冷汗、末梢循環(huán)不良5。血壓升高或降低6。WBC顯著升高7。血糖高

26手足口病培訓(xùn)專題知識(shí)講座第26頁(yè)留觀條件連續(xù)發(fā)燒、精神差、嘔吐、病程在5天以內(nèi)27手足口病培訓(xùn)專題知識(shí)講座第27頁(yè)住院條件具備以下條件之一者應(yīng)住院治療1。嗜睡、易驚、煩躁、抽搐2。肢體肌陣攣、無(wú)力或癱瘓3。呼吸淺促、困難4。面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢(與發(fā)燒程度不相當(dāng))、末梢循環(huán)不良注:具備第3、4條之一者應(yīng)收入ICU病房28手足口病培訓(xùn)專題知識(shí)講座第28頁(yè)治療1(一)普通病例1.普通治療:注意隔離,防止交叉感染。適當(dāng)休息,清淡飲食,做好口腔及皮膚護(hù)理。2.對(duì)癥治療3.利巴韋林10-15mg/kg.d,更昔洛韋(?)

29手足口病培訓(xùn)專題知識(shí)講座第29頁(yè)治療2(二)重癥病例1。親密觀察病情改變,有條件時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)2。神經(jīng)系統(tǒng)受累治療(1)限制液體入量,以50—60ml/kg.天為宜(2)降顱壓:甘露醇0。5—1g/kg.次,每4—6小時(shí)一次靜推,必要時(shí)加用速尿及糖皮質(zhì)激素。(3)IVIG,總量2g/kg30手足口病培訓(xùn)專題知識(shí)講座第30頁(yè)治療3(4)酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)源素治療:參考劑量:甲基潑尼松龍1~2mg/(kg·d);氫化可松3~5mg/(kg·d);地塞米松0.2~0.5mg/(kg·d),病情穩(wěn)定后,盡早減量或停用。個(gè)別病例進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)可考慮加大劑量,如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10-20mg/kg·d(單次最大劑量不超出1g)或地塞米松0.5~1.0mg(kg·d)。(5)其它對(duì)癥治療:降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。31手足口病培訓(xùn)專題知識(shí)講座第31頁(yè)治療43、呼吸循環(huán)衰竭治療(1)保持呼吸道通暢,吸氧。(2)確保兩條靜脈通道。(3)監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。(4)呼吸功效障礙時(shí),及時(shí)氣管插管上機(jī),初始以使用壓力模式通氣為宜。呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù):FiO280%~100%,PIP20~30cmH2O,PEEP4~8cmH2O(必要時(shí)10~12cmH2O),f(R)20~40次/分,潮氣量6~8ml/kg左右。依據(jù)氣血、X線胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。病情穩(wěn)定后改為SIMV+PSV模式。32手足口病培訓(xùn)專題知識(shí)講座第32頁(yè)治療5(5)在維持血壓穩(wěn)定情況下,限制液體入量(有條件者依據(jù)中心靜脈壓測(cè)定調(diào)整液量)。(6)頭肩抬高15-30度。留置胃管、導(dǎo)尿管。(7)藥品應(yīng)用:依據(jù)血壓、循環(huán)改變可選取米力農(nóng)(0.25-0.75μg/kg.min)、多巴胺(2-20μg/kg.min)、多巴酚丁胺(2-20μg/kg.min)等藥品;酌情應(yīng)用利尿藥品治療。33手足口病培訓(xùn)專題知識(shí)講座第33頁(yè)治療6(8)保護(hù)主要臟器功效,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。(9)監(jiān)測(cè)血糖改變,嚴(yán)重高血糖時(shí)可應(yīng)用胰島素。(10)抑制胃酸分泌:可應(yīng)用西咪替丁、奧美拉唑等。(11)有效抗生素防治繼發(fā)肺部細(xì)菌感染。34手足口病培訓(xùn)專題知識(shí)講座第34頁(yè)治療74、休克治療(1)快速擴(kuò)容,20ml/kg等張含鈉液30分鐘至60分鐘內(nèi)快速靜點(diǎn),必要時(shí)重復(fù)給予。(2)東莨菪鹼0.01-0.03mg/kg/次,10到15分鐘一次,或654-20.3-2mg/kg/次,10到30分鐘一次,莨菪化后,逐步拉長(zhǎng)時(shí)間間隔。(3)肝素鈉5-15u/kg/次,q6h。35手足口病培訓(xùn)專題知識(shí)講座第35頁(yè)治療85、恢復(fù)期治療(1)防止繼發(fā)呼吸道等感染。(2)促進(jìn)各臟器功效恢復(fù)。(3)功效康復(fù)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療。36手足口病培訓(xùn)專題知識(shí)講座第36頁(yè)預(yù)防控制辦法手足口病傳輸路徑多,嬰幼兒和兒童普遍易感。做好兒童個(gè)人、家庭和托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生是預(yù)防本病感染關(guān)鍵。勤洗手

喝開(kāi)水

吃熟食

常通風(fēng)

曬被褥37手足口病培訓(xùn)專題知識(shí)講座第37頁(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防控制辦法預(yù)防院內(nèi)交叉感染是關(guān)鍵!1.實(shí)施預(yù)檢分診,專辟診室(臺(tái)),引導(dǎo)發(fā)燒出疹患兒就診,候診及就診等區(qū)域應(yīng)增加清潔消毒頻次,室內(nèi)清掃時(shí)應(yīng)采取濕式清潔方式;2.醫(yī)務(wù)人員診療、護(hù)理每一位病人前后,應(yīng)認(rèn)真洗手或?qū)﹄p手消毒;3.診療、護(hù)理病人過(guò)程中所使用非一次性儀器、物品等要擦拭消毒;

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