糖尿病腎病患教專(zhuān)家講座

糖尿病腎病懷柔區(qū)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科

楊正強(qiáng)糖尿病腎病患教第1頁(yè)什么是糖尿病腎??？糖尿病腎病患教第2頁(yè)糖尿?。―M）患者出現(xiàn)連續(xù)白蛋白尿（>200μg/min或300mg/24h）；且伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變，臨床及試驗(yàn)室檢驗(yàn)排除腎臟或尿路其它疾病。簡(jiǎn)言之，糖尿病腎病就是高血糖引發(fā)糖尿病患者特有腎臟損害。糖尿病腎病患教第3頁(yè)糖尿病腎病危害是什么？糖尿病腎病患教第4頁(yè)糖尿病腎病危害就是終末期腎病，也就是我們?nèi)粘Ｋf(shuō)腎衰！糖尿病腎病患教第5頁(yè)有多少患者會(huì)得糖尿病腎?。刻悄虿∧I病患教第6頁(yè)1型糖尿病患者DN患病率為33～40％2型糖尿病患者DN患病率為20％-25%左右。此百分比不是指腎衰！糖尿病腎病患教第7頁(yè)糖尿病腎病分期糖尿病腎病患教第8頁(yè)糖尿病腎病分期糖尿病腎病患教第9頁(yè)分為5期，1型DM腎損害約每3～5年進(jìn)展一期，而2型DM進(jìn)展更加快。糖尿病腎病患教第10頁(yè)1期高功效/腎肥大期2期正常白蛋白尿期3期早期糖尿病腎病（10年）

（微量蛋白尿期）4期蛋白尿、高血壓—臨床糖尿尿病腎病期（15年）5期終末期腎衰--晚期糖尿病腎病4-6年1-3年終末期腎病可治療糖尿病腎病患教第11頁(yè)糖尿病腎病診療主要依據(jù)尿白蛋白排除率早期靠尿微量白蛋白金標(biāo)準(zhǔn)是腎穿糖尿病腎病患教第12頁(yè)尿白蛋白排除率早期靠尿微量白蛋白金標(biāo)準(zhǔn)是腎穿糖尿病腎病患教第13頁(yè)尿白蛋白排出率分級(jí)：正常(<20μg/min或<30mg/24h)，微量白蛋白尿(20-200μg/min或30-300mg/24h)或ACR在30～300mg/g大量蛋白尿：(>200μg/min或>300mg/24h)，或ACR>300mg/g糖尿病腎病患教第14頁(yè)早期糖尿病腎病診療

(ADA,)同時(shí)排除腎臟或尿路其它疾病有沒(méi)有糖尿病視網(wǎng)膜病變？？糖尿病（DM）+連續(xù)微量白蛋白尿DM+蛋白尿

DN！糖尿病腎病患教第15頁(yè)早期糖尿病腎病診療

(ADA,)同時(shí)排除腎臟或尿路其它疾病有沒(méi)有糖尿病視網(wǎng)膜病變？？糖尿?。―M）+連續(xù)微量白蛋白尿DM+蛋白尿

DN！糖尿病腎病患教第16頁(yè)糖尿病腎病診療

（diabeticnephropathy，DN）糖尿病腎病(DN）診療依據(jù)：

糖尿病（DM）患者出現(xiàn)連續(xù)白蛋白尿（>200μg/min或300mg/24h）且伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床及試驗(yàn)室檢驗(yàn)排除腎臟或尿路其它疾病DM+蛋白尿DN！糖尿病腎病患教第17頁(yè)控制高血糖治療高血壓控制高血脂飲食療法降低蛋白尿腎臟替換治療

DN防治辦法糖尿病腎病患教第18頁(yè)控制高血糖空腹血糖應(yīng)＜6.1mmol/L（110mg/dl）餐后血糖應(yīng)＜8.0mmol/L（144mg/dl）糖化血紅蛋白應(yīng)＜6.2%從糖尿病發(fā)生起即應(yīng)認(rèn)真控制血糖靶目標(biāo)值以下：糖尿病腎病患教第19頁(yè)控制高血壓1型糖尿病患者高血壓多系潛在糖尿病腎病所致，通常在出現(xiàn)微量白蛋白尿后開(kāi)始逐步升高；2型糖尿病中約1/3患者在糖尿病診療之時(shí)已經(jīng)有高血壓，可能與糖尿病腎病、原發(fā)性高血壓、或其它繼發(fā)性原因如腎血管疾患等相關(guān)

糖尿病腎病患教第20頁(yè)問(wèn)題糖尿病腎病患者血壓控制在控制在120/80mmHg控制在130/80mmHg控制在140/90mmHg控制在125/75mmHg糖尿病腎病患教第21頁(yè)1型糖尿病收縮壓＞140mmHg，腎功效下降速度為每年6%收縮壓＜140mmHg，腎功效下降速度為每年1%2型糖尿病收縮壓＞140mmHg，腎功效下降速度為每年13.5%收縮壓＜140mmHg，腎功效下降速度為每年1%糖尿病腎病患教第22頁(yè)從高血壓出現(xiàn)即應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行降壓治療靶目標(biāo)值以下：無(wú)腎損害時(shí)控制達(dá)130/80mmHg有腎損害時(shí)控制達(dá)125/75mmHg糖尿病腎病患教第23頁(yè)ADA指南糖尿病腎病治療提議除妊娠期間，ACEI或ARBs應(yīng)該用于治療微量和大量白蛋白盡管尚無(wú)ACEI和ARBs二者直接合理比較，已經(jīng)有臨床試驗(yàn)支持下屬觀點(diǎn)：對(duì)于T1DM伴有高血壓和任何程度白蛋白尿患者，ACEI顯示能夠延緩腎病進(jìn)展。對(duì)于T2DM伴有高血壓、微量白蛋白尿患者，ACEI和ARBs均顯示能夠延緩向大量白蛋白進(jìn)展。對(duì)于T2DM伴有高血壓、大量白蛋白尿和腎功效不全（血肌酐>1.5mg/dl）患者，ARBs顯示能夠延緩腎病進(jìn)展。假如ACEI和ARBs有任何一個(gè)不能耐受，則應(yīng)該用另一個(gè)替換糖尿病腎病患教第24頁(yè)控制高血脂也是防治DN主要辦法靶目標(biāo)值以下：

TCHDL-CTGLDL-C理想<4.5>1.1<1.5<2.5尚可≥4.51.1～0.9<2.2

2.5～4.5差≥6.0<0.9≥2.2>4.5

*單位：mmol/L控制高血脂糖尿病腎病患教第25頁(yè)高脂血治療辦法

——治療高脂血癥需藥療配合食療高膽固醇血癥為主者選取羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑高甘油三脂血癥為主者選取纖維酸衍生物糖尿病腎病患教第26頁(yè)飲食治療糖尿病腎病患者應(yīng)進(jìn)低蛋白飲食低蛋白飲食實(shí)施方案：腎功效正常0.8～1.0g/kg/dCCr＞25ml/min0.6g/kg/dCCr＜25ml/min0.3g/kg/d+開(kāi)同

——熱量均需達(dá)30～35kcal/kg/dCCr正常值：80～120mL／min

糖尿病腎病患教第27頁(yè)食物中蛋白含量常見(jiàn)蛋白質(zhì)含量(每100克食物)以下：大米7克、面粉9克、黃豆36克、綠豆24克、豆腐7.4克、白菜2克、茄子2.3克、蘋(píng)果0.4克、花生27克、豬肉9.5克、牛肉20克、人乳1.5克、牛乳3.3克、雞蛋15克、鯉魚(yú)17克、對(duì)蝦21克。CCr正常值：80～120mL／min

糖尿病腎病患教第28頁(yè)降低尿蛋白降低蛋白尿越快越好，用藥開(kāi)始即出現(xiàn)效果者，以后延緩GFR下降效果也好ACEI/ARB，控制蛋白攝入糖尿病腎病患教第29頁(yè)替換治療開(kāi)始要早，指征以下：

SCr＞530μmol/L(6mg/dl)CCr＜15～20ml/min替換治療效果較非糖尿病腎病差腎臟替換治療糖尿病腎病患教第30頁(yè)英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)顯示強(qiáng)化控制血糖能夠到達(dá)效果微白蛋白尿發(fā)生率下降33%臨床蛋白尿發(fā)生率下降56%微血管并發(fā)癥下降35%糖尿病腎病患教第31頁(yè)糖尿病控制與并發(fā)癥研究(DCCT)研究血糖控制對(duì)1型糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展影響病人被隨機(jī)分配至傳統(tǒng)治療組或使用胰島素(屢次注射、滴注泵）并進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)強(qiáng)化治療組1441例1型糖尿病人,平均隨訪6.5年目標(biāo)設(shè)計(jì)病人糖尿病腎病患教第32頁(yè)DCCT:強(qiáng)化血糖控制

降低了糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和進(jìn)展

并發(fā)癥 危險(xiǎn)性下降(%) 可信區(qū)間(95%)視網(wǎng)膜病變出現(xiàn) 7662-85(一級(jí)預(yù)防)視網(wǎng)膜病變進(jìn)展 54 39-66(二級(jí)預(yù)防)尿白蛋白排泄(mg/24hr)40 39 21-52300 54 19-745年中臨床腎病* 60 38-74*除外了開(kāi)始時(shí)就患有臨床期腎病病人,N＝1441

HoodwertBJetal,CleveGlinJMed,1994;61:34-37糖尿病腎病患教第33頁(yè)UKPDS

嚴(yán)格控制高血糖能使微量白蛋白尿發(fā)生率降低33%，降低2型糖尿病患者DN發(fā)生DCCT

強(qiáng)化胰島素治療在初級(jí)預(yù)防中可使微量白蛋白尿發(fā)生率降低34%，但仍有16%病人發(fā)生微量白蛋白尿，這些病人血糖控制仍不理想（150±30mg/dl），未到達(dá)126mg/dl，也與遺傳原因相關(guān)糖尿病腎病患教第34頁(yè)對(duì)象：糖尿病早期腎病患者66例，男32例，女34例年紀(jì)31～75歲，平均（54.6±8.9）歲糖尿病病史6個(gè)月～12年，平均5.9年診療標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病診療符合1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)；（2）早期糖尿病腎病診療符合1997年WHO診療分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)；

早期糖尿病腎病屬微量白蛋白尿期

尿白蛋白20～200ug/min

Cr≤132.6umol/LBUN≤7.1mmol/L（3）排除高血壓、肝膽疾病、泌尿系感染、糖尿病酮癥酸中毒、心力衰竭、腎小球腎炎、發(fā)燒等引發(fā)蛋白尿其它原因

胰島素強(qiáng)化治療對(duì)早期糖尿病腎病影響吳大方，閆自強(qiáng)，李潔等，《實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志》，糖尿病腎病患教第35頁(yè)方法：A組胰島素強(qiáng)化治療組（31例）

B組口服藥品治療組（35例）留過(guò)夜8h尿液檢測(cè)尿白蛋白排泄率（UAER）及β2-MG排泄率每日測(cè)4～7次血糖，F(xiàn)BG控制在4.4～7.0mmol/L，PBG控制在4.4～8.8mmol/L

血糖穩(wěn)定3個(gè)月后，再次留過(guò)夜8h尿液測(cè)定UAER、β2-MG排泄率糖尿病腎病患教第36頁(yè)組別例數(shù)FBGPBG尿β2-MG（ug/L)UAER(ug/min)治療前A組319.12±2.3712.65±3.61229.7±72.655.3±33.1B組358.87±2.4313.06±3.87237.6±84.461.5±36.3治療后A組315.43±0.61*6.63±0.68*119.2±43.1*27.6±17.7*B組356.39±0.64*#7.74±0.71*#189.7±46.3*#41.5±19.2*#注：與治療前對(duì)應(yīng)組比較，*P＜0.05;治療后與A組相比較，#P＜0.05結(jié)果：糖尿病腎病患教第37頁(yè)糖尿病腎病早期胰島素強(qiáng)化治療使血糖得到有效平穩(wěn)控制，能夠降低尿蛋白漏出，延緩早期糖尿病腎病發(fā)展糖尿病腎病患教第38頁(yè)胰島素強(qiáng)化治療對(duì)中期糖尿病腎病尿蛋白影響對(duì)象：98例2型糖尿病患者，男43例，女55例年紀(jì)（58±5.5）歲，病程（11.6±2.75）年診療標(biāo)準(zhǔn)：符合糖尿病腎病分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

UAER:200～400ug/min

排除糖尿病酮癥酸中毒、心力衰竭、泌尿系感染、腎炎、前列腺炎以及應(yīng)用腎毒性藥品等影響蛋白尿原因兩組治療前年紀(jì)、病程、血糖水平、血壓、血脂無(wú)顯著性差異，含有可比性。合并高血壓、高血脂患者均采取同類(lèi)降壓、降脂藥品任風(fēng)東，范小芳，任國(guó)光等，《中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué)》，糖尿病腎病患教第39頁(yè)方法：A組胰島素治療組（32例）

B組口服藥品治療組（32例）治療前4周檢測(cè)24小時(shí)尿微量白蛋白排泄率（UAER）、肌酐（Cr）改變

每日監(jiān)測(cè)3餐前及餐后2h血糖，血糖控制在餐前5～7mmol/L，餐后2h小于8.0mmol/L

治療后4周檢測(cè)