ERCP圍手術(shù)期處理演示文稿

ERCP圍手術(shù)期處理演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有44頁\編輯于星期日ERCP圍手術(shù)期處理現(xiàn)在是2頁\一共有44頁\編輯于星期日ERCPERCP是一項高風(fēng)險的內(nèi)鏡操作現(xiàn)在是3頁\一共有44頁\編輯于星期日病例選擇（嚴格掌握適應(yīng)癥）避免不必要的ERCP是減少ERCP并發(fā)癥的最有效方法“最不能從ERCP中獲益者，最容易發(fā)生胰腺炎”----P.B.Cotton

現(xiàn)在是4頁\一共有44頁\編輯于星期日常規(guī)檢查并發(fā)癥預(yù)防術(shù)前談話簽字鎮(zhèn)靜與監(jiān)護術(shù)前準(zhǔn)備現(xiàn)在是5頁\一共有44頁\編輯于星期日血液學(xué)檢查血常規(guī)肝腎功能凝血功能：Vitk1血淀粉酶心肺功能評價心電圖心彩超肺功能影像檢查CTMRCP一、常規(guī)檢查現(xiàn)在是6頁\一共有44頁\編輯于星期日現(xiàn)在是7頁\一共有44頁\編輯于星期日避免不必要的診斷性ERCP現(xiàn)在是8頁\一共有44頁\編輯于星期日預(yù)防胰腺炎？預(yù)防膽道感染？預(yù)防出血？二、并發(fā)癥預(yù)防現(xiàn)在是9頁\一共有44頁\編輯于星期日PEP危險因素確定因素（經(jīng)多數(shù)研究證實）可能因素（僅少數(shù)研究證實）無關(guān)因素（全部研究均排除）SOD年輕患者女性有PEP病史復(fù)發(fā)性胰腺炎胰管括約肌切開胰管顯影困難插管預(yù)切開乳頭擴約肌氣囊擴張膽管未發(fā)現(xiàn)結(jié)石膽紅素正常胰腺腺泡顯影胰管細胞刷檢操作中患者疼痛內(nèi)鏡醫(yī)生技術(shù)Oddi括約肌測壓術(shù)前膽總管無擴張膽管括約肌切開乳頭周圍憩室胰腺分裂造影劑過敏治療或診斷性ERCPGastrointestinslendoscopy,2004;59(7)現(xiàn)在是10頁\一共有44頁\編輯于星期日I、預(yù)防胰腺炎藥物預(yù)防生長抑素及類似物（奧曲肽）蛋白酶抑制劑（加貝酯）皮質(zhì)類固醇激素別嘌呤醇硝酸甘油NASID現(xiàn)在是11頁\一共有44頁\編輯于星期日JGastroenterology(2010)45:885–895生長抑素及類似物結(jié)論：生長抑素和大劑量奧曲肽可能預(yù)防PEP，但仍需更多研究來證實現(xiàn)在是12頁\一共有44頁\編輯于星期日副作用現(xiàn)在是13頁\一共有44頁\編輯于星期日結(jié)論：加貝酯在PEP發(fā)生率、死亡率、術(shù)后腹痛、高淀粉酶血癥等方面無明顯作用GastrointestEndosc2011;73:700-6.蛋白酶抑制劑（加貝酯）現(xiàn)在是14頁\一共有44頁\編輯于星期日Pancreatology.2008;8(4-5):504-9結(jié)論：皮質(zhì)類固醇激素不能預(yù)防性降低PEP發(fā)生率結(jié)論：別嘌呤醇不能預(yù)防性降低PEP發(fā)生率AlimentPharmacolTher.2008:1;28現(xiàn)在是15頁\一共有44頁\編輯于星期日硝酸甘油Endoscopy.2009Aug;41(8):690-5結(jié)論:硝酸甘油有助于預(yù)防PEP，但是使用劑量、使用途徑、使用時間仍需更多研究來進一步明確現(xiàn)在是16頁\一共有44頁\編輯于星期日GUT.2008,57:1262-1267結(jié)論：預(yù)防性應(yīng)用NASID能預(yù)防PEP，仍需更多研究來明確NASID現(xiàn)在是17頁\一共有44頁\編輯于星期日藥物預(yù)防生長抑素及類似物硝酸甘油NASID蛋白酶抑制劑（加貝酯）皮質(zhì)類固醇激素別嘌呤醇可能有效無效現(xiàn)在是18頁\一共有44頁\編輯于星期日II、預(yù)防膽道感染詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)？應(yīng)用藥物及方法現(xiàn)在是19頁\一共有44頁\編輯于星期日Pancreas.2009;38(2):126-30現(xiàn)在是20頁\一共有44頁\編輯于星期日預(yù)防性抗生素（ASGE）1C+：證據(jù)力度強；1C：證據(jù)力度一般；

2C+3：療效不明確，證據(jù)力度弱；GastrointestEndosc2008;67:791現(xiàn)在是21頁\一共有44頁\編輯于星期日ERCP前無須常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素以下情況建議術(shù)前抗生素PSC或肝門膽管狹窄患者；一次操作很難實現(xiàn)完全膽管引流者；有肝移植病史患者；胰腺假性囊腫患者；嚴重中性粒細胞減少癥（<0.5×109/L）和（或）晚期血液腫瘤患者；預(yù)防性抗生素（BSG）Gut2009;58:869-80現(xiàn)在是22頁\一共有44頁\編輯于星期日Gut2009,58:869-80有心臟危險因素患者不再推薦預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生現(xiàn)在是23頁\一共有44頁\編輯于星期日國內(nèi)ERCP指南ERCP學(xué)組；ERCP診治指南：2010版不建議術(shù)前常規(guī)抗生素治療特殊情況已發(fā)生膽道感染/膿毒血癥肝門部腫瘤器官移植/免疫抑制者胰腺假性囊腫的介入治療原發(fā)性硬化性膽管炎中高度風(fēng)險的心臟病患者現(xiàn)在是24頁\一共有44頁\編輯于星期日指南建議（BSG）術(shù)前90分鐘口服環(huán)丙沙星或靜脈慶大霉素國內(nèi)ERCP指南術(shù)前30min-1h（靜滴）抗菌譜：涵蓋革蘭氏陰性菌、腸球菌及厭氧菌常規(guī)喹諾酮類+甲硝唑藥物及使用方法現(xiàn)在是25頁\一共有44頁\編輯于星期日III、預(yù)防出血乳頭切開出血的風(fēng)險因素服用阿司匹林凝血功能異常/血透壺腹部腫瘤肝硬化Zipper-切開AlimentPharmacolTher2002;16:929Endoscopy2007;39:631

現(xiàn)在是26頁\一共有44頁\編輯于星期日心腦血管疾病患者長期服用抗血小板藥物術(shù)前停藥時間？術(shù)后服藥時間？現(xiàn)在是27頁\一共有44頁\編輯于星期日抗血小板藥物阿司匹林：1周雙嘧達莫：6小時前列腺素（I2/E2）：10分鐘氯吡格雷：5-6天GPIIb/IIIa受體拮抗劑Abciximab：短Integrelin：短現(xiàn)在是28頁\一共有44頁\編輯于星期日Digestion.2007;75:36藥物使用建議AspirinNSAIDClopidogrel術(shù)前初級預(yù)防5-7d8h5d次級預(yù)防3-4d急診（膽管炎）不停亞急診（無膽管炎）3-4d術(shù)后初級預(yù)防10d7-14d次級預(yù)防<1w現(xiàn)在是29頁\一共有44頁\編輯于星期日病例1患者，女性，皮膚鞏膜黃染1周MRCP：壺腹部占位3月前因急性心梗行PTCA+支架植入術(shù)一直服用阿司匹林、氯吡格雷輔檢：凝血功能正常

術(shù)前停藥時間？術(shù)后恢復(fù)時間？術(shù)前3天停用；術(shù)后第5天開始服用

現(xiàn)在是30頁\一共有44頁\編輯于星期日病例2男性，51歲，肝移植術(shù)后吻合口狹窄長期服用（西洛他唑）ERCP術(shù)前未停藥行ERCP+EST+3ERBD術(shù)中乳頭切開無明顯出血術(shù)后第2天出現(xiàn)嘔血現(xiàn)在是31頁\一共有44頁\編輯于星期日西洛他唑血小板抑制藥物西洛他唑口服100mg對血小板體外聚集的抑制較相應(yīng)量Aspirin強7～78倍現(xiàn)在是32頁\一共有44頁\編輯于星期日三、鎮(zhèn)靜及監(jiān)護淺度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛地西泮、哌替啶靜脈麻醉（麻醉醫(yī)生）＞90%患者麻醉禁忌：血壓異常、COPD、哮喘、肺功能中度下降、心肌缺血、呼吸暫停綜合癥等丙泊酚麻醉意外（≤0.5%）現(xiàn)在是33頁\一共有44頁\編輯于星期日氣管插管不采用氣管插管特殊患者可以插管麻醉（肥胖）監(jiān)護持續(xù)吸氧心肺功能監(jiān)測（血壓、脈搏、SPO2）氣道管理現(xiàn)在是34頁\一共有44頁\編輯于星期日

ERCP不是簡單的內(nèi)鏡檢查

ERCP是微創(chuàng)治療技術(shù)

ERCP風(fēng)險不比外科手術(shù)低

四、術(shù)前談話簽字現(xiàn)在是35頁\一共有44頁\編輯于星期日ERCP操作操作必要性可能的治療結(jié)果明確表述手術(shù)風(fēng)險及可能的并發(fā)癥告知可替換的治療手段現(xiàn)在是36頁\一共有44頁\編輯于星期日不同病情不同對待常規(guī)患者特殊患者簽字：患者或患者指定的委托人簽署書面知情同意書，但以委托人為佳現(xiàn)在是37頁\一共有44頁\編輯于星期日術(shù)后處理報告書寫麻醉患者復(fù)蘇術(shù)后并發(fā)癥防治鼻膽管的處理膽道支架的處理胰管支架的處理現(xiàn)在是38頁\一共有44頁\編輯于星期日操作完畢后，操作者或助手及時書寫報告詳細描述影像特點及影像診斷描述采取的治療方法及結(jié)果對于操作中出現(xiàn)的異常情況、可能發(fā)生的并發(fā)癥給予處理建議一、報告書寫現(xiàn)在是39頁\一共有44頁\編輯于星期日二、麻醉患者復(fù)蘇采用麻醉的患者應(yīng)在專設(shè)復(fù)蘇區(qū)由專人照看密切監(jiān)察生命體征變化，直至患者意識清醒、肌力完全恢復(fù)患者轉(zhuǎn)出前應(yīng)交待相應(yīng)注意事項現(xiàn)在是40頁\一共有44頁\編輯于星期日三、并發(fā)癥防治ERCP術(shù)后24h（并發(fā)癥最易發(fā)生的時段）生命體征監(jiān)測腹部體征：有無壓痛、反跳痛、腸鳴音、腎區(qū)叩痛禁食、抑酸、抑酶、抗感染、補充所需水電解質(zhì)術(shù)后3h血淀粉酶、術(shù)后24h血常規(guī)及淀粉酶并發(fā)癥急性胰腺炎、出血、穿孔、膽道感染心、腦血管風(fēng)險現(xiàn)在是41頁\一共有44頁\編輯于星期日觀察膽汁顏色、量鼻膽管沖洗？放置2-3天造