中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)部分理解準(zhǔn)備

中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)部分理解準(zhǔn)備2發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施（30分）隊(duì)伍建設(shè)（95分）臨床科室建設(shè)（160分）重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)(105分)中藥藥事管理（80分）中醫(yī)護(hù)理（60分）文化建設(shè)（60分）預(yù)防保?。?0分）中醫(yī)特色檢驗(yàn)服務(wù)評(píng)審內(nèi)容第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）

3基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分）患者安全（30分）醫(yī)療質(zhì)量（190分）

臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）藥事管理（30分）護(hù)理質(zhì)量管理（30分）醫(yī)院管理（30分）

評(píng)審內(nèi)容第二部分綜合服務(wù)能力（350分）

41.臨床檢驗(yàn)部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要。（4分）2.有實(shí)驗(yàn)室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。（7分）3.由具備臨床檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。（1分）4.檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（5分）5.實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式，為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。（1分）6.成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開(kāi)展質(zhì)量管理工作。所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評(píng)。（2分）中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審：臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）5【評(píng)價(jià)指標(biāo)】

3.3.1.1.1符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。（1分）3.3.1.1.2臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床需要，對(duì)本院臨床診療臨時(shí)需要，而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他三級(jí)甲等醫(yī)院提供服務(wù)或多院聯(lián)合開(kāi)展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。（1分）3.3.1.1.3提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。（1分）3.3.1.1.4檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)的要求。（1分）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)3.3.1.1臨床檢驗(yàn)部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。（4分）

6【評(píng)價(jià)方法】查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。資料舉例：臨床、醫(yī)技科室行政組織圖（電話(huà)表），病歷（檢驗(yàn)報(bào)告單），檢驗(yàn)申請(qǐng)單、取報(bào)告單考察舉例：抽血室，檢驗(yàn)咨詢(xún)臺(tái)（發(fā)報(bào)告處）【評(píng)分細(xì)則】抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專(zhuān)業(yè)項(xiàng)目。未集中設(shè)置、統(tǒng)一管理，不得分。理解準(zhǔn)備：臨床實(shí)驗(yàn)室整合，檢驗(yàn)項(xiàng)目歸順，統(tǒng)一質(zhì)量安全管理。

【評(píng)價(jià)指標(biāo)】3.3.1.1.1符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。（1分）72012年4月19日下午醫(yī)務(wù)科組織，在我院三樓會(huì)議室召開(kāi)了關(guān)于“醫(yī)院部分科室小實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目與檢驗(yàn)科檢驗(yàn)項(xiàng)目重復(fù)檢查問(wèn)題和實(shí)施集中統(tǒng)一管理”協(xié)調(diào)會(huì)議。參會(huì)科室有：醫(yī)務(wù)科、微機(jī)室、檢驗(yàn)科、腎內(nèi)科、生殖醫(yī)學(xué)科、皮膚科、心內(nèi)科、病理科、核醫(yī)學(xué)科、護(hù)理部、考核辦、監(jiān)察科、質(zhì)控科、信息中心、后勤中心耗材負(fù)責(zé)人。根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》的要求：1、全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。2、具體的評(píng)審要求在《實(shí)施細(xì)則》里都有，請(qǐng)大家認(rèn)真學(xué)習(xí)，逐條落實(shí)。3、檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書(shū)寫(xiě)制度。報(bào)告單提供中文或中英文對(duì)照的檢測(cè)項(xiàng)目名稱(chēng)，項(xiàng)目符合相關(guān)規(guī)定。4、儀器、試劑三證均在有效期內(nèi)，全部符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，獲得相應(yīng)的批準(zhǔn)文號(hào)，包括耗材。5、所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控并參加室間質(zhì)評(píng)，查看POCT同大型儀器檢測(cè)結(jié)果的對(duì)比資料。6、實(shí)驗(yàn)室信息管理完善：Lis系統(tǒng)和His系統(tǒng)的配置和運(yùn)行情況。

全院檢驗(yàn)項(xiàng)目統(tǒng)一管理協(xié)調(diào)會(huì)某醫(yī)院為方便搶救病人，為血?dú)鈽?biāo)本量大的各臨床科室分別配備了5臺(tái)血?dú)夥治鰞x，有血?dú)鈨x器的臨床科室可以為無(wú)血?dú)鈨x器的科室代做標(biāo)本，檢驗(yàn)科不再開(kāi)展血?dú)鈾z查。但在夜班、節(jié)假日期間，有血?dú)鈨x器的科室因工作量大，人員緊張，都不愿為無(wú)血?dú)鈨x器的科室代做標(biāo)本。醫(yī)院要求檢驗(yàn)科也開(kāi)展血?dú)鈾z查，檢驗(yàn)科因成本核算問(wèn)題未開(kāi)展。不符合案例【評(píng)價(jià)指標(biāo)】3.3.1.1.1符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。（1分）【評(píng)價(jià)方法】查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查?！驹u(píng)分細(xì)則】抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專(zhuān)業(yè)項(xiàng)目。未集中設(shè)置、統(tǒng)一管理，不得分。9臨床科室與檢驗(yàn)科開(kāi)展有相同檢驗(yàn)項(xiàng)目，如快速血糖、早孕等。臨床科室在節(jié)假日或因故要停做時(shí)就臨時(shí)將標(biāo)本送至檢驗(yàn)科，時(shí)常造成標(biāo)本接收、收費(fèi)核算、檢驗(yàn)結(jié)果不一致等混亂問(wèn)題發(fā)生。不符合案例【評(píng)價(jià)指標(biāo)】3.3.1.1.1符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。（1分）【評(píng)價(jià)方法】查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查?！驹u(píng)分細(xì)則】抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專(zhuān)業(yè)項(xiàng)目。未集中設(shè)置、統(tǒng)一管理，不得分。10某臨床科室在治療室開(kāi)展糖化血紅蛋白等檢驗(yàn)項(xiàng)目。檢驗(yàn)報(bào)告方式是直接將檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)寫(xiě)在申請(qǐng)單；因?yàn)獒t(yī)生都非常熟悉，就不注明參考區(qū)間等信息；因?yàn)槎鄶?shù)報(bào)告都當(dāng)面交給了病人，就不用記錄留存檢驗(yàn)結(jié)果；為保持治療室桌面清潔，標(biāo)本檢測(cè)完即棄至黃色垃圾袋內(nèi)。不符合案例【評(píng)價(jià)指標(biāo)】3.3.1.1.1符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。（1分）【評(píng)價(jià)方法】查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查?！驹u(píng)分細(xì)則】抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專(zhuān)業(yè)項(xiàng)目。未集中設(shè)置、統(tǒng)一管理，不得分。11【評(píng)價(jià)方法】查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。資料舉例：檢驗(yàn)標(biāo)本采集手冊(cè)，各專(zhuān)業(yè)組檢驗(yàn)申請(qǐng)單，檢驗(yàn)臨床溝通記錄，委托檢驗(yàn)服務(wù)協(xié)議考察舉例：醫(yī)生訪(fǎng)談，檢驗(yàn)與臨床座談會(huì)，檢驗(yàn)值班崗位職責(zé)【評(píng)分細(xì)則】臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目不能滿(mǎn)足臨床需要，不得分；委托服務(wù)不符合要求，扣0.5分；微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)院感控制及合理用藥不能提供充分支持，扣0.5分。理解準(zhǔn)備：檢驗(yàn)項(xiàng)目服務(wù)清單，新項(xiàng)目開(kāi)展記錄，定期細(xì)菌分布趨勢(shì)及耐藥報(bào)告，委托檢驗(yàn)服務(wù)協(xié)議?！驹u(píng)價(jià)指標(biāo)】3.3.1.1.2臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床需要，對(duì)本院臨床診療臨時(shí)需要，而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他三級(jí)甲等醫(yī)院提供服務(wù)或多院聯(lián)合開(kāi)展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。（1分）12不符合案例在征求某三甲醫(yī)院重點(diǎn)專(zhuān)科風(fēng)濕病科對(duì)檢驗(yàn)新項(xiàng)目需求意見(jiàn)時(shí)，有醫(yī)生抱怨：提出開(kāi)展抗ENA抗體、HLA-B27，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）等要求3年多了，檢驗(yàn)科至今仍不給做，常因介紹病人到外院檢測(cè)而流失病人。【評(píng)價(jià)指標(biāo)】3.3.1.1.2臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床需要，對(duì)本院臨床診療臨時(shí)需要，而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他三級(jí)甲等醫(yī)院提供服務(wù)或多院聯(lián)合開(kāi)展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。（1分）13不符合案例住院病人因肺部嚴(yán)重感染死亡，家屬起訴醫(yī)院誤診誤治。訴由之一是痰培養(yǎng)標(biāo)本留取送檢不及時(shí)而延誤了診療。醫(yī)生申辯：病人入院是周六上午，當(dāng)時(shí)與檢驗(yàn)科聯(lián)系過(guò)痰培養(yǎng)，檢驗(yàn)人員說(shuō)細(xì)菌室常規(guī)周末不收標(biāo)本，讓周一送檢。【評(píng)價(jià)指標(biāo)】3.3.1.1.2臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床需要，對(duì)本院臨床診療臨時(shí)需要，而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他三級(jí)甲等醫(yī)院提供服務(wù)或多院聯(lián)合開(kāi)展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。（1分）14不符合案例在檢驗(yàn)與臨床溝通記錄上發(fā)現(xiàn)：每年都有內(nèi)分泌科醫(yī)生詢(xún)問(wèn)何時(shí)能開(kāi)展腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺等檢驗(yàn)項(xiàng)目的記錄。檢驗(yàn)科說(shuō)：這些項(xiàng)目采用同位素方法檢測(cè)，檢驗(yàn)科做不了?！驹u(píng)價(jià)指標(biāo)】3.3.1.1.2臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床需要，對(duì)本院臨床診療臨時(shí)需要，而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他三級(jí)甲等醫(yī)院提供服務(wù)或多院聯(lián)合開(kāi)展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。（1分）15【評(píng)價(jià)方法】實(shí)地考查，并抽查3個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目（臨檢、生化、免疫各1項(xiàng)）。實(shí)地考察：儀器試劑，值班人員，抽查報(bào)告單?！驹u(píng)分細(xì)則】不能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，不得分；檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間不符合要求，每項(xiàng)扣0.5分。理解準(zhǔn)備：檢驗(yàn)項(xiàng)目滿(mǎn)足危急情況下診療需求，開(kāi)展必須的常規(guī)檢查。急診檢驗(yàn)項(xiàng)目清單，公示告知報(bào)告時(shí)限；心肌損傷標(biāo)志物、凝血功能、D-二聚體和C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)的測(cè)定。【評(píng)價(jià)指標(biāo)】

3.3.1.1.3提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。（1分）16不符合案例某醫(yī)院檢驗(yàn)科急診為單人值班，急診化驗(yàn)室只能做血尿便常規(guī)，有生化標(biāo)本需拿到病房去做。生化項(xiàng)目中有CK，就未開(kāi)展心肌損傷標(biāo)志物，暫未開(kāi)展D-二聚體、C反應(yīng)蛋白等項(xiàng)目。因?yàn)橹挥幸粋€(gè)人值班，標(biāo)本多時(shí)要急診、病房?jī)商幣?，難免有急診報(bào)告2小時(shí)以上情況發(fā)生?！驹u(píng)價(jià)指標(biāo)】

3.3.1.1.3提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。（1分）17【評(píng)價(jià)方法】查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查?！驹u(píng)分細(xì)則】檢驗(yàn)項(xiàng)目不符合衛(wèi)生行政部門(mén)準(zhǔn)入范圍，檢驗(yàn)設(shè)備、試劑三證不齊全或不在有效期內(nèi)，或校準(zhǔn)品不符合法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，不得分。理解準(zhǔn)備：依法執(zhí)業(yè)，技術(shù)準(zhǔn)入。檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政、物價(jià)、FSDA等管理要求檢驗(yàn)項(xiàng)目能驗(yàn)證報(bào)告記錄。

【評(píng)價(jià)指標(biāo)】

3.3.1.1.4檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)的要求。（1分）18不符合案例為滿(mǎn)足內(nèi)鏡檢查及門(mén)診手術(shù)前快速傳染標(biāo)志物檢驗(yàn)需求，某醫(yī)院門(mén)急診化驗(yàn)室開(kāi)展了用進(jìn)口金標(biāo)試條檢測(cè)乙肝、丙肝標(biāo)志物檢驗(yàn)項(xiàng)目，其中澳抗收費(fèi)5元。因?yàn)橛玫氖沁M(jìn)口試劑，就未做性能驗(yàn)證。因公司并購(gòu)，某國(guó)外廠商的儀器試劑注冊(cè)證未及時(shí)更換而過(guò)期。因產(chǎn)品質(zhì)量一直沒(méi)問(wèn)題，某檢驗(yàn)科就照舊使用?！驹u(píng)價(jià)指標(biāo)】

3.3.1.1.4檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)的要求。（1分）19【評(píng)價(jià)指標(biāo)】3.3.1.2有實(shí)驗(yàn)室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。（7分）

【略】20【評(píng)價(jià)方法】查閱相關(guān)資料。【評(píng)分細(xì)則】資質(zhì)不符合要求，每人扣0.2分；分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員、大型生化分析儀操作人員未持證上崗，每人扣0.2分。無(wú)具有相關(guān)資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)人員負(fù)責(zé)結(jié)果解釋工作，扣0.5分。理解準(zhǔn)備：資質(zhì)證書(shū)，授權(quán)要求及授權(quán)【評(píng)價(jià)指標(biāo)】3.3.1.3由具備臨床檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。（1分）

21不符合案例大型生化分析儀操作人員經(jīng)廠商和內(nèi)部培訓(xùn)后能熟練使用，就認(rèn)為沒(méi)有必要參加全國(guó)報(bào)名考試，也就沒(méi)有考取資格證。有檢驗(yàn)人員聲稱(chēng)檢驗(yàn)科只對(duì)送檢標(biāo)本負(fù)責(zé)，不予解釋檢驗(yàn)結(jié)果?！驹u(píng)價(jià)指標(biāo)】3.3.1.3由具備臨床檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。（1分）

22【評(píng)價(jià)方法】查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查并抽查10份檢驗(yàn)報(bào)告單。【評(píng)分細(xì)則】未采用量值溯源、校準(zhǔn)驗(yàn)證、能力驗(yàn)證、室內(nèi)質(zhì)控或室間質(zhì)評(píng)進(jìn)行質(zhì)控，扣2分；未按照檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間（臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日出報(bào)告，微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日）出具報(bào)告，每份扣0.5分；報(bào)告格式不規(guī)范，每份扣0.2分；檢驗(yàn)報(bào)告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外），每份扣0.5分。【評(píng)價(jià)指標(biāo)】3.3.1.4檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（5分）23理解準(zhǔn)備準(zhǔn)確

量值溯源：配套系統(tǒng)向廠家可索要證明材料，非配套系統(tǒng)可采用方法比對(duì)記錄；校準(zhǔn)驗(yàn)證：參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的酶類(lèi)、脂類(lèi)和小分子校準(zhǔn)驗(yàn)證計(jì)劃記錄；能力驗(yàn)證：參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心開(kāi)展經(jīng)CNAS能力驗(yàn)證認(rèn)可的能力驗(yàn)證記錄；室間質(zhì)評(píng)：參加衛(wèi)生部、北京市臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)記錄；室內(nèi)質(zhì)控：室內(nèi)質(zhì)控記錄；及時(shí)按要求加快檢驗(yàn)報(bào)告周轉(zhuǎn)時(shí)間；規(guī)范修訂報(bào)告格式內(nèi)容；雙簽字授權(quán)與實(shí)施?！驹u(píng)價(jià)指標(biāo)】3.3.1.4檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（5分）

【評(píng)價(jià)方法】查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查并抽查10份檢驗(yàn)報(bào)告單。

【評(píng)分細(xì)則】未采用量值溯源、校準(zhǔn)驗(yàn)證、能力驗(yàn)證、室內(nèi)質(zhì)控或室間質(zhì)評(píng)進(jìn)行質(zhì)控，扣2分；未按照檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間（臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日出報(bào)告，微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日）出具報(bào)告，每份扣0.5分；報(bào)告格式不規(guī)范，每份扣0.2分；檢驗(yàn)報(bào)告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外），每份扣0.5分。24不符合案例生化檢驗(yàn)有些項(xiàng)目尚無(wú)儀器配套試劑，比如同型半胱氨酸、腺苷脫氨酶等，就不應(yīng)過(guò)多要求質(zhì)量控制了。三級(jí)醫(yī)院檢驗(yàn)科為節(jié)省支出，有的只參加北京市質(zhì)控，有的只參加衛(wèi)生部質(zhì)控。某檢驗(yàn)科的尿分析儀等小型儀器及手工項(xiàng)目尚未接入LIS，就采用貼原始熱敏打印條或手寫(xiě)結(jié)果方式發(fā)報(bào)告。?！驹u(píng)價(jià)指標(biāo)】3.3.1.4檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（5分）

【評(píng)價(jià)方法】查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查并抽查10份檢驗(yàn)報(bào)告單。

【評(píng)分細(xì)則】未采用量值溯源、校準(zhǔn)驗(yàn)證、能力驗(yàn)證、室內(nèi)質(zhì)控或室間質(zhì)評(píng)進(jìn)行質(zhì)控，扣2分；未按照檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間（臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日出報(bào)告，微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日）出具報(bào)告，每份扣0.5分；報(bào)告格式不規(guī)范，每份扣0.2分；檢驗(yàn)報(bào)告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外），每份扣0.5分。25【評(píng)價(jià)指標(biāo)】3.3.1.4檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（5分）

【評(píng)價(jià)方法】查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查并抽查10份檢驗(yàn)報(bào)告單。

【評(píng)分細(xì)則】未采用量值溯源、校準(zhǔn)驗(yàn)證、能力驗(yàn)證、室內(nèi)質(zhì)控或室間質(zhì)評(píng)進(jìn)行質(zhì)控，扣2分；未按照檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間（臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日出報(bào)告，微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日）出具報(bào)告，每份扣0.5分；報(bào)告格式不規(guī)范，每份扣0.2分；檢驗(yàn)報(bào)告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外），每份扣0.5分。不符合案例某醫(yī)院的臨床實(shí)驗(yàn)室已經(jīng)通過(guò)了CNAS醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可，激素等自動(dòng)化免疫檢驗(yàn)項(xiàng)目使用的是化學(xué)發(fā)光儀器。抽查檢驗(yàn)報(bào)告單發(fā)現(xiàn)，報(bào)告時(shí)間為標(biāo)本采集時(shí)間后的1天、2天或3天。檢驗(yàn)科聲稱(chēng)：我們使用的都是最先進(jìn)的自動(dòng)化檢驗(yàn)設(shè)備，半天就能搞定檢驗(yàn)報(bào)告，CNAS專(zhuān)家都認(rèn)可了我們的服務(wù)。某三級(jí)醫(yī)院門(mén)診，抽血后給病人的取報(bào)告回執(zhí)單上標(biāo)注的是，生化項(xiàng)目次日下午3點(diǎn)，自動(dòng)化免疫項(xiàng)目3天、手工或核醫(yī)學(xué)科免疫項(xiàng)目4天，如果生化、免疫項(xiàng)目同時(shí)采血?jiǎng)t報(bào)告時(shí)間以最長(zhǎng)的為準(zhǔn)。抽血室工作時(shí)間為7:30-10:30，采血工作結(jié)束標(biāo)本集中送檢驗(yàn)科。發(fā)報(bào)告人員每工作日到檢驗(yàn)科取報(bào)告，只取次日應(yīng)發(fā)的檢驗(yàn)報(bào)告，不取提前完成的報(bào)告。26不符合項(xiàng)案例某檢驗(yàn)科檢驗(yàn)標(biāo)本量大，日常工作中做不到檢驗(yàn)完成后，再請(qǐng)另一人來(lái)簽報(bào)告，就只好實(shí)際上檢驗(yàn)與審核為同一人，只是在報(bào)告單上顯示2個(gè)人的名字?！驹u(píng)價(jià)指標(biāo)】3.3.1.4檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（5分）

【評(píng)價(jià)方法】查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查并抽查10份檢驗(yàn)報(bào)告單。

【評(píng)分細(xì)則】未采用量值溯源、校準(zhǔn)驗(yàn)證、能力驗(yàn)證、室內(nèi)質(zhì)控或室間質(zhì)評(píng)進(jìn)行質(zhì)控，扣2分；未按照檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間（臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日出報(bào)告，微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日）出具報(bào)告，每份扣0.5分；報(bào)告格式不規(guī)范，每份扣0.2分；檢驗(yàn)報(bào)告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外），每份扣0.5分。27【評(píng)價(jià)方法】查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)談1名相關(guān)人員并實(shí)地考查?！驹u(píng)價(jià)方法】無(wú)實(shí)驗(yàn)室與臨床有效咨詢(xún)、溝通記錄，不得分；溝通方式和途徑不通暢，扣0.5分。理解準(zhǔn)備：檢驗(yàn)與臨床日常溝通記錄、會(huì)議記錄【評(píng)價(jià)指標(biāo)】3.3.1.5實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢(xún)及時(shí)受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。（1分）28不符合案例某檢驗(yàn)科解釋說(shuō)，我們檢驗(yàn)人員與臨床保持著高效率的溝